Введение к работе
Актуальность проблемы.
Ревматоидный артрит (РА) является центральной проблемой современной ревматологии, актуальность которой определяется прежде всего повсеместной, значительной и возрастающей распространенностью, поражением людей всех возрастных групп, тяжестью болезни, неуклонным прогрессированием. В связи с этим одной из основных задач фармакотерапии РА является поиск препаратов, способных быстро и стойко подавлять воспаление а суставах, а также предотвращать его дальнейшее тгрогрессирование.
Современный уровень знаний о патогенезе РА позволяет отнести данное заболевание к иммунологической патологии, клиническим отражением которой является выраженный экссудзтивный полисиновит с автономно прогрессирующей деструкцией суставов. В таком понимании происхождения РА заложена основа требований, предъявляемых к современным антиревматоидным базисным средствам (БС): наличие иммуномодулирующего, противовоспалительного и антидеструктивного действия. Глкжокортикоиды (ГК) как нельзя лучше удовлетворяют первым двум требованиям. Тем не менее, на сегоднящшш день ГК при РА принято относить к "средствам последней надежды", что объясняется не только их побочным действием, но и существующим мнением об их неспособности тормозить прогрессирование заболевания и прежде всего костно-хрящевую деструкцию суставов, являющуюся основной причиной инвалцдизащи больных.
Анаши тех немногих клинических исследований, которые были посвящены изучению влияния ГК на ревматоидную деструкцию суставов, свидетельствует о неоднозначности данного утверждения. Более того, резюмируя результаты большинства из этих работ, Weis М.М. [1989], вопреки общераспространенному мнению о неспособности стероидов тормозить костно-хрящевую деструкцию суставов при РА, считает, что ГК достоверно обладают данной способностью, что позволяет отнести их к числу БС. Кроме того, современный уровень знаний о механизмах действия ПС на патогенетические звенья РА, прямо или косвенно связанные с костно-хрящевой деструкцией суставов, позволяет предполагать способность стероидов тормозить ее прогрессирование. Мнение об их свойстве даже в малых поддерживающих дозах усугублять остеопороз, свойственный РА на сегодняшний день также не имеет убедительного клинического подтверждения. Механизмы развігшя ГК-ішдуцированного остеопороза принципиально отличаются от механизмов развития ревматоидного остеопороза.
Несмотря на четко очерченные ограниченные показания к применению ПС и возможность развития выраженных побочных эффектов, стероиды по-прежнему продолжают широко использоваться в повседневной практике лечения РА. Частота их применения при данном
2 заболевании составляет 24% протав 5% прогнозируемых, в том числе в начальных стадияз заболевания и особенно у лиц старше 60 лет. По-видимому, это обусловленс безальтернативностью терапевтического действия ГК при РА.
Все это, наряду с происходящей сегодня переоценкой способностей традиционных БС модифицировать течение РА, привело нас к выводу о необходимости проведения специальной целенаправленного исследования по изучению возможностей ГК-терапии влиять н< прогресснрование данного заболевания. Причину этой необходимости мы видим прежде всего j противоречивости результатов работ, которые были посвящены изучению данного вопроса и те? их недостатках, которые способны были повлиять на исход исследований. Актуальность такогх направления в изучении антиревматоидной активности ПС обусловлена тем, что несмотря на ю выраженное иммунодепрессивное и противовоспалительное действие остается неясным вопрос с влиянии данной группы препаратов на активность агрессивно растущего паннуса, определяющей деструкцию суставов и принципиально отличающего ревматоидный синовит от друпк видої артрита.
Решению данного вопроса посвящено настоящее исследование.
Цель работы: оценить влияние долговременной кортикостероидной терапии н; прогресснрование деструкции суставов у больных ревмзтодным артритом.
Задачи исследования:
1. Изучить сравнительную клиническую эффективность ГК и нестероидньЕ
противовоспалительных средств (НПВС) при их длительном назначении больным РА.
-
Оценить влияние ГК и НПВС на деструкцию суставного хряща при РА.
-
Проанализировать влияние ГК и НПВС на костную деструкцию при РА.
-
Сопоставить клинический лечебный эффект рассмотренной терапии и ее влияние т прогресснрование суставной деструкции.
Научная новизна:
Показано, что длительная стероидотерапия обладает способностью тормозил прогресснрование костной и хрящевой деструкции. Это позволило поставить вопрос о наличии j ПС "базисного" антиревматондного эффекта. Данный эффект не обнаружил прямого параллелизм: с клиническим терапевтическим эффектом. Полученные результаты позволяют предполагать, чте тормозящее влияние ПС на ревматоидное воспаление и на паннус может быть обусловленс разными механизмами.
Практическое значение:
Результаты работы позволяют рекомендовать раннее назначение ГК больным РА с клигагческими и рентгенологическими признаками быстрого прогрессирования. Установлено, чте
з назначение небольших поддерживающих доз ГК (5-15 мг в сутки) достоверно уменьшает развитие деструктивных изменении в суставах. Большая длительность РА не является противопоказанием к назначению ПС, поскольку и при многолетнем течении заболевания эти препараты проявляют антидеструктивкьш эффект. Следует ушпывать, что даже при отсутствии очевидного клинического улучшения ПС могут оказать тормозящее влияние на развитее костной и хрящевой деструкции суставов.
Основные положения выносимые на защиту:
ГК, примененные в умеренных дозах, проявляют достоверное антидеструктивное влияние у больных РА. Этот эффект не обнаруживает прямого параллелизма с клиническими результатами.
Публикации:
Материалы диссертации отражены в 3 опубликованных работах.
Апробация работы:
Материалы работы были представлены на 26 Скандинавском ревматологическом конгрессе (31 мая - 3 июня 1996 г.), доложены на врачебной конференции Республиканской больницы республіки Марий Эл (19 июня 1996 г.) и Взвнловских чтеюшх (17-18 декабря 1996 г.).
Внедрение в практику:
Назначение небольших доз ГК при быстром прогрессированин РА используется в Республиканской больнице республики Марий Эл.
Объем и структура диссертации:
