Введение к работе
Актуальность работы. Исследования последних лет показали, что, несмотря на очевидные изменения в лечении ХСН, летальность этих больных продолжает оставаться угрожающе высокой.
К началу 90-х годов сформировался принцип "тройной" терапии ХСН, предполагающий использование комбинаций мочегонных препаратов, сердечных гликозидов и ингибиторов АПФ (В.Ю.-Мареев, 1998). Положительное влияние последних на ХСН оказалось настолько высоким, что их стали называть "золотым стандартом" (В.Ю.Мареев, 1990) или "краеугольным камнем" в лечении ХСН (E.Braunwald, 1992),.
Возобновился интерес к применению b-блокаторов при этом синдроме (Ю.Н.Беленков, Ф.Т.Агеев, 1997; В.Ю.Мареев. 1998-1998), чему способствовало их очевидное воздействие на нейрогуморальную регуляцию (А.А.Кедров, 1975; Ф.Т.Агеев, 1995; А.И.Дя-дык, 1995; А.И.Зотов, 1998; В.Ю.Мареев, 1998; CIBIS, 1990; Waagstein, Swedberg, 1991).
Большинство исследований, с применением препаратов нового направления, таких как ингибиторы АПФ, средства миокарди-альной разгрузки (b-блокаторы) проведено у пациентов ИБС и артериальной гипертензией, осложненной ХСН.
Клапанные пороки в этиологии ХСН в США стоят на 4 месте, в странах Европы — наЗ месте (J.Parameshwar, G.Sutton, 1992).
Целенаправленного изучения влияния ингибиторов АПФ и Ь-блокаторов на больных с ХСН, осложняющей ревматические пороки сердца, практически не проводилось.
В последние годы все чаще встречается латентное течение ревматизма, приводящее к формированию комбинированных и сочетан-ных пороков сердца (В.А.Насонова, 1991; В.Н.Анохин, 1996). Нередко больные обращаются к врачу уже с выраженной ХСН.
Неблагоприятная социально-экономическая ситуация в стране существенно затрудняет проведение своевременных оперативных вмешательств на сердце. Поэтому таким больным необходима не только патогенетическая терапия, но и коррекция показателей гемодинамики.
В литературе не встречаются сведения о влиянии и.АПФ и Ь-блокаторов на гемодинамику у пациентов с различными видами ревматических пороков сердца. Не проводилось так же и сравнения эффективности этих препаратов при ОЛТ и курсовом применении у данной категории больных.
До сих пор не ясно, какой из препаратов лучше влияет на разгрузку малого и большого кругов кровообращения.
Цель и задачи исследования. Целью настоящей работы стало обоснование целесообразности использования ингибитора АПФ (капотена) и b-блокатора (атенолола) при различных пороках сердца ревматической этиологии, осложненных ХСН I-IIА стадиями.
Для достижения этой цели поставлены следующие задачи:
-
Оценить эффективность лечения атенололом и капотеном больных ревматизмом в зависимости от вида порока и его гемоди-намических особенностей.
-
Сравнить динамику изучаемых показателей под влиянием атенолола и капотена в условиях ОЛТ и при курсовом применении их для оценки информативности ОЛТ и уточнения возможности прогнозирования лечебной эффективности препарата.
-
Провести сравнительную оценку влияния атенолола и капотена в условиях монотерапии на состояние сократительной способности левого желудочка, ТФН и гемодинамику малого и большого кругов кровообращения.
-
Сопоставить клинические и гемодинамические эффекты при применении капотена и эднита у больных с пороками сердца ревматической этиологии.
Научная новизна исследования. Впервые целенаправленно проведено сравнение эффективности атенолола, капотена и эднита при лечении ХСН у больных с различными видами РПС с учетом их влияния на клинические проявления, показатели сократительной способности сердца и ТФН.
Уточнена целесообразность использования ОЛТ для выбора препарата у больных различными видами РПС, осложненными ХСН I-IIА стадиями.
Определены показания к дифференцированному назначению атенолола, капотена и эднита в исследуемых группах больных.
Практическая ценность. Практическое значение работы заключается в выявлении различий в клинической эффективности капотена и атенолола у больных различными пороками сердца ревматической этиологии, осложненными ХСН I-IIА стадиями.
На основании результатов изучения внутрисердечной и центральной гемодинамики разработан дифференцированный подход к назначению и.АПФ и атенолола у данной категории больных.
Положения, выносимые на зашиту;
1. Положительная динамика клинических и ЭХОКГ показателей при лечении капотеном отмечается, главным образом, при
наличии изолированной недостаточности митрального или аортального клапанов, а также при сочетанных пороках сердца с преобладанием недостаточности того или иного клапана, атено-лол же действует при сочетанных митральных пороках и комбинированных митрально-аортальных пороках с преобладанием недостаточности МК или АК при наличии ХСН I-II А ст.
-
В условиях ОЛТ имеются различия в гемодинамических эффектах капотена її атенолола.
-
При курсовом применении капогена и атенолола имеются различия в частоте регистрации положительного клинического и гемодинамического эффектов. По данным ЭХОКГ в основном отмечаются однонаправленные изменения, свидетельствующие об улучшении сократительной способности сердца, однако капотен уменьшает также ОПСС и давление в малом круге.
-
Капотен и атенолол как при однократном, так и при курсовом применении увеличивают переносимостьфизических нагрузок.
-
Гемодинамические эффекты капотена и эднита при курсовом применении различной длительности идентичны.
Внедрение работы. Результаты исследований используются в кардиологическом отделении муниципальной 1-ой городской больницы скорой помощи г.Оренбурга, а также ревматологами поликлиник МГКБ № 5 и ММУЗ "Автотранс" при диспансерном наблюдении за данной категорией больных.
Апробация. Основные положения работы обсуждались на конференции молодых ученых (Оренбург, 1997, 1999), Международной конференции по ХСН (Оренбург, 1998).
Публикации. По теме научного исследования опубликовано 12 печатных работ в центральной и местной печати.
Объем и структура диссертации. Диссертация представляет собой 206 страниц машинописного текста и состоит из введения, пяти глав, выводов и практических рекомендаций. Указатель литературы содержит 163 отечественных и 137 иностранных источников. Работа иллюстрирована 6 клиническими примерами, 91 таблицами, 12 рисунками.
