Введение к работе
Актуальность темы. Косвенным признаком, отражающим состояние суставного хряща тазобедренных суставов на рентгенограммах и компьютерно-томографических срезах, является ширина рентгеновской суставной щели. Это основной показатель в диагностике коксартроза (КА), который определяется измерением расстояния между суставными поверхностями. В неизмененных суставах щель остается равномерной по всей длине и имеет дугообразные очертания. Соответственно, деформация, выражающаяся в том или ином изменении ее высоты, является косвенным рентгеновским симптомом, указывающим на поражение хрящей. Ширина суставной щели нормального тазобедренного сустава (ТБС) определяется разными авторами от 2 до 7 мм (Трофимова Т.Н., 2005; Lanyon P., Muir К., 2003; Lequesne М., Malghem J., 2004). При КА объем суставного хряща уменьшается неравномерно, и суставная щель рентгенологически в разных отделах сустава имеет различную ширину. Авторами указывалось на возможность неравномерного сужения суставной щели, но так как все исследования проводились на основе рентгенограмм, это не позволило указать точную локализацию наиболее нагружаемого участка (Рейнберг С.А., 1964; Корнилов, Н.М., 1997; Altaian R., Alarcon G., 1991). Дегенеративно-дистрофические изменения в ТБС сопровождаются нарушением топографических взаимоотношений, структурных характеристик и функциональных особенностей мышц тазовой области. Возникает атрофия мышц с уменьшением их объема, увеличиваются и утолщаются соединительнотканные прослойки, мышечная ткань замещается жировой (Васильев А.Ю., Семизоров А.Н., 2009). Это способствует развитию контрактур и деформаций суставов, затрудняет лечение и процесс реабилитации больных. При КА болевой синдром наиболее выражен при осуществлении функции наружной ротации бедра, поэтому, по данным литературы, мышцы, поворачивающие бедро кнаружи, одними из первых подвергаются дегенеративным изменениям (Плющев А.Л., 2007; Зайцева О.П., 2009).
Компьютерная томография (КТ) области ТБС является наиболее удобной методикой в повседневной практике для оценки состояния костных структур ТБС, суставной щели и окружающих мышц (Романов СВ.,. Семизоров А.Н, 2009; Preidler K.W., Resnick D., 1996). Однако, несмотря на большое количество исследований, изучающих ширину рентгеновской суставной щели в нормальных ТБС, данных о сужении суставной щели в разных ее отделах в зависимости от стадии КА ранее в литературе представлено не было. Также не было предложено методики, позволяющей достоверно оценить состояние суставной щели с помощью КТ, а разработанные методики исследования мышц у пациентов с КА обладали недостаточной чувствительностью и не всегда были воспроизводимы в практической деятельности (Воронов А.В., 2003; Дьячкова Г.В., Корабельников М.А., 2006; Кузнецов СВ., Мазуркевич Е.А., 2007).
Цель работы: улучшить лучевую диагностику изменений тазобедренных суставов и мышц тазовой области у пациентов с коксартрозом с помощью компьютерной томографии.
Задачи исследования:
Разработать комплексную методику исследования костно-хрящевых структур ТБС и мышц тазовой области с помощью КТ.
Обследовать и изучить с помощью КТ патологические изменения ТБС и мышц тазовой области у больных КА
Разработать дифференциально-диагностические критерии, пригодные для оценки морфологических изменений ТБС и мышц тазовой области при КА.
Изучить корреляционную зависимость изменений рентгеновской суставной щели и мышц тазовой области от стадии КА, сопоставить изменения в мышцах с данными патоморфологического исследования.
Научная новизна исследования:
Впервые разработана методика комплексного рентгенологического исследования костно-хрящевых структур ТБС и мышц тазовой области с помощью КТ.
Впервые разработаны дифференциально-диагностические критерии оценки степени морфологических изменений ТБС и мышц тазовой области при КА.
Впервые изучена и патоморфологически подтверждена корреляционная зависимость изменений костно-хрящевой и мышечной тканей от стадии КА.
Впервые разработан способ диагностики локальных участков компрессии ТБС.
Впервые разработан способ определения ротации таза и плечевого пояса у больных тяжелой формой КА по данным КТ.
Впервые разработан способ определения показаний к эндопротезированию у пациентов со 2-й стадией КА.
Впервые разработан способ определения показаний к выбору ТБС для эндопротезирования.
Практическая значимость.
Разработанная методика исследования костно-хрящевых структур ТБС и мышц тазовой области позволяет более полно использовать возможности КТ в обследовании больных КА.
Уточненные рентгенологические признаки изменений костно-хрящевой и мышечной ткани позволят практическому врачу более полно отражать их степень выраженности при разных стадиях КА.
Предложенная методика обследования выявляет участки наибольшего сужения рентгеновской суставной щели (участки локальной компрессии) ТБС, что позволит интерпретировать определенную рентгенологически стадию КА как стадию с более выраженными изменениями костно-хрящевых структур.
Диагностика с помощью КТ участков наибольшего сужения рентгеновской суставной щели (участков локальной компрессии) позволяет
практическому врачу-клиницисту дать объяснение выраженному болевому синдрому у больных КА, в более ранние сроки выявить признаки инвалидности и выставить показания к эндопротезированию, а у больных двусторонним КА с одинаковой рентгенологической стадией более рационально определить сустав для назначения оперативного лечения.
Определение степени дегенеративно-дистрофического изменения мышц тазовой области по данным КТ с учетом выполняемой ими функции позволяет назначать своевременное и целенаправленное восстановительное лечение, с последующей оценкой его эффективности.
Предложенный способ определения ротации таза и плечевого пояса по данным КТ у больных КА в предоперационном периоде позволяет врачу травматологу-ортопеду правильно выполнить укладку пациента на операционном столе, провести правильную навигацию и корректно произвести имплантацию тазового компонента эндопротеза, что предупреждает возникновение ранних послеоперационных осложнений, таких как нестабильность, и неправильного перераспределения сил нагрузки в модуле эндопротеза ТБС.
Внедрение в практику. Результаты работы внедрены в практическую деятельность отделения компьютерной томографии, травматолого-ортопедического отделения Курской областной клинической больницы. Материалы используются при обучении студентов и врачей на кафедре лучевой диагностики и терапии, кафедре травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии Курского государственного медицинского университета.
Положения, выносимые на защиту:
КТ области ТБС у пациентов с КА расширяет возможности лучевой диагностики в определении анатомо-морфологических изменений ТБС и мышц тазовой области.
Наиболее удобным и статистически значимым признаком морфологических изменений ТБС при КА является площадь поперечного сечения рентгеновской суставной щели.
Средняя денситометрическая плотность мышц объективно отражает степень вовлечения в дегенеративный процесс мышц тазовой области и статистически значимо изменяется в зависимости от стадии КА.
Апробация работы. Результаты исследования неоднократно
докладывались на заседании научно-практического общества врачей-
рентгенологов в г. Курске (2009 г., 2010 г.). Материалы диссертации были
представлены в докладах на 73-й, 74-й и 75-й итоговых межвузовских
конференциях студентов и молодых ученых Курского государственного
медицинского университета (г. Курск, 2008 - 2010 гг..), на IV Международной
научной конференции молодых ученых-медиков (г.Курск, 20 Юг), IX Съезде
травматологов-ортопедов (г. Саратов, 2010 г.), Межрегиональной юбилейной
научно-практической конференции, посвященной 40-летию кафедры
травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии «Современные технологии лечения и реабилитации повреждений и заболеваний опорно-двигательной системы» (г. Курск, 2010 г).
Апробация диссертации состоялась на межкафедральной научно-практической конференции кафедр лучевой диагностики и терапии, клинической иммунологии и аллергологии, хирургических болезней №1, травматологии, ортопедии, военно-полевой хирургии, патологической анатомии и кафедр хирургических болезней и внутренних болезней факультета постдипломного образования Курского государственного медицинского университета 28 сентября 2010 г. (протокол № 3).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 16 научных работ, получено 4 патента РФ на изобретения, 2 статьи опубликованы в журналах, рекомендованных ВАК МОиН РФ.
Объем и структура диссертации. Работа изложена на 125 страницах машинописного текста и состоит из введения, трех глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Указатель литературы включает 170 источников, из них 101 - отечественный и 69 - иностранных. Диссертация иллюстрирована 9 таблицами и 27 рисунками.
