Введение к работе
Актуальность проблемы
Хроническое нарушение висцерального кровообращения в литературе известно под термином «angina abdominalis» и впервые предложено G. Bacelli в 1905 г. А в 1979 году А.В. Покровский предложил термин «синдром хронической абдоминальной ишемии» [Лазебник Л.Б., 2003]. Хроническая ишемия органов пищеварения возникает вследствие нарушения кровотока по непарным висцеральным ветвям брюшной аорты, развивается в связи с дефицитом кровотока в том или ином отделе желудочно-кишечного тракта, приводя к органическим и морфологическим изменениям органов в виде дистрофии, атрофии, эрозии, язвы [Баешко А.Л., 2001; Щетинин В.В., Берестень Н.Ф., 2002; Губергриц Н.Б., 2007]. Механизм происхождения болей при синдроме хронической абдоминальной ишемии (ХАИ) аналогичен стенокардии напряжения и связан с дефицитом притока крови к органам брюшной полости [Альхимович В.Л., 2009; Patel В., Widdowson J., Smith R.C. 2000].
Больные с синдромом ХАИ встречаются значительно чаще, чем диагностируется эта патология, так как неопределенная клиническая картина болезни затрудняет ее изучение и диагностику [Ковалев А.Н., 2009]. Это объясняется как тяжестью самого синдрома ХАИ, так и наличием тяжелой сопутствующей патологии, как хроническая сердечная недостаточность, ише-мическая болезнь сердца (ИБС), хроническое обезвоживание [Джалилова Д.А., 2009]. Усугубляют ситуацию нарушения в системе гемостаза (гиперкоагуляция, угнетение фибринолиза, повышение гематокрита, активация процессов пероксидации) приводящие к повышению вязкости крови [Акберов Р.Ф., Акберова P.P., Сахипова М.К., 2009].
Результатами аутопсийных исследований многочисленных авторов доказано, что при различных клинических проявлениях поражения желудка, кишечника, поджелудочной железы, печени до 75% встречается ате-росклеротическое поражение брюшной аорты (БА) и ее непарных висцеральных ветвей (НВВ). Установлено, что при синдроме ХАИ средняя частота поражения НВВ БА: верхняя брыжеечная артерия (ВБА) - 30-33%, нижняя брыжеечная артерия (НБА) - 21-23%, чревный ствол (ЧС) - 17-20%, селезеночная артерия (СА) - 13-16% [Гавриленко А.В., 2000; Баешко А.Л., 2005; Szilvas A., Szekely G., 2006]. Имеются исследования, указывающие на то, что поражение НВВ БА наблюдается в 73,5% случаев у лиц с атеросклерозом венечных артерий сердца, артерий головного мозга, а так,-ч
3 ^-
же у лиц с артериальной гипертензией [Кунцевич Г.И. 1999; Адашев В.Н., 2002]. Однако в то же время при интерпретации синдрома абдоминальной боли мало кто из клиницистов связывает ХАИ с сосудистыми нарушениями [Джалилова Д.А., 2009].
По литературным данным известно, что синдром ХАИ устанавливается только у 16,6% больных, и то только после повторных и длительных обследований. При этом для того, чтобы установить висцеральную ишемию, обычно больные до поступления в специализированный стационар проходят многочисленные, иногда повторные, обследования с различной трактовкой их результатов [Ковалев А.Н., 2009]. Нередко в таких случаях прибегают к пробной лапаротомии по поводу предполагаемого злокачественного новооб-разования органов желудочно-кишечного тракта, однако даже во время операции ревизия состояния висцеральных артерий не производится, и диагноз хронической абдоминальной ишемии органов пищеварения остается неустановленным, что ведет к прогрессу течения болезни [Миронен-коД.А., 2010].
У 60% больных с синдромом ХАИ развивается острая мезентериальная недостаточность, и диагноз абдоминальной ишемии устанавливается только при развитии осложнений, угрожающих жизни больного. Редкие заболевания органов пищеварения имеют такие высокие показатели смертности, как острая мезентериальная ишемия, смертность при которой составляет 85-100% [Кохан Е.П., 2010].
Сложность своевременной диагностики синдрома ХАИ объясняется так же и тем, что на современном этапе недостаточно изучены и не установлены ультразвуковые допплерографические показатели и характерные гемо-динамически значимые нарушения кровотока в НВВ БА при их атероскле-ротическом поражении, стенозе и других органических нарушениях, способствующих развитию этой болезни. Роль и значение комплексной эхографии в установлении синдрома ХАИ на сегодняшний день в литературе освящены недостаточно, а имеющиеся исследования неоднозначны по своим результатам.
Таким образом, своевременная диагностика синдрома ХАИ является актуальной научной проблемой, имеющей важное клиническое значение. Для решения данной проблемы в диагностический алгоритм исследования органов пищеварения должны быть включены современные усовершенствованные технологии комплексной эхографии, как ультразвуковая допплерогра-фия, расширенная объемной реконструкцией ультразвукового изображения брюшного отдела аорты и ее артерий, позволяющая прижизненно изучить
качественные и количественные показатели кровотока в НВВ БА для своевременного установления синдрома ХАИ.
Цель исследования: изучить эффективность и обосновать целесообразность использования комплексной эхографии непарных висцеральных ветвей брюшного отдела аорты в диагностическом алгоритме синдрома хронической абдоминальной ишемии.
Задачи исследования
-
Усовершенствовать методику комплексной эхографии непарных висцеральных ветвей брюшного отдела аорты с использованием современ-ных технологий ультразвуковой допплерографии и объемной реконструкции ультразвукового изображения.
-
Изучить и установить нормальные количественные и качественные показатели кровотока в бассейнах чревной, верхней брыжеечной, нижней брыжеечной артерий.
-
Определить характерные гемодинамические изменения НВВ БА, разработать, апробировать и предложить ультразвуковые допплерографиче-ские критерии синдрома ХАИ в зависимости от характера их поражения.
4. Обосновать целесообразность использования комплексной эхогра
фии НВВ БА в диагностическом алгоритме синдрома ХАИ.
Научная новизна
Внедрена усовершенствованная методика комплексной эхографии непарных висцеральных ветвей брюшного отдела аорты с использованием современных технологий ультразвуковой допплерографии и объемной реконструкции ультразвукового изображения для изучения нормальной эхо-анатомии, показателей кровотока и спектрограмм в бассейнах чревной, верхней брыжеечной, нижней брыжеечной артерий в зависимости от возрастных и половых (мужского и женского) признаков у взрослых здоровых лиц, а также - с проведением функционального теста с пищевой нагрузкой.
Установлены наиболее информативные параметры показателей артериального кровотока в непарных висцеральных ветвях брюшной аорты при синдроме ХАИ, при этом проведена сравнительная интерпретация скоростных показателей в них с кровотоком в брюшном отделе аорты.
Систематизированы эхографические критерии клинических форм синдрома ХАИ и определены типы спектральных и гемодинамических нарушений в непарных висцеральных ветвях брюшной аорты с установлением локализации, характера их поражения.
Обоснована целесообразность комплексной эхографии непарных висцеральных ветвей брюшного отдела аорты в диагностическом алгоритме синдрома хронической абдоминальной ишемии.
Практическая значимость
Усовершенствована, апробирована и внедрена в клиническую практику методика комплексного УЗИ НВВ БА с использованием трехмерной объемной реконструкции ультразвукового изображения и допплеровских методик, которая позволит не только определить причину синдрома ХАИ, но и оценить степень гемодинамических нарушений в бассейнах НВВ БА, определить клиническую форму ХАИ в зависимости от характера поражения НВВ БА.
Усовершенствованная методика комплексного УЗИ с использованием допплеровских методик и трехмерной объемной реконструкции ультразвукового изображения, обладая высокой информативностью, неивазивностью и отсутствием лучевой нагрузки может использоваться не только для диагностики причин развития синдрома ХАИ, но и определить пациентов с высоким риском его развития, применима в амбулаторных условиях и дает возможность получать ценную дополнительную информацию в течение самого исследования, проводить динамическое наблюдение за эффективностью проводимых лечебных мероприятий.
Внедрение результатов работы
Результаты диссертационного исследования и основные положения работы внедрены в клиническую практику отделений ультразвуковой диагностики ГБУЗ «Республиканская клиническая больница», МБУЗ «Городская клиническая больница № 1», МБУЗ «Центральная городская больница» г. Чебоксары, а также в учебный процесс кафедры пропедевтики внутренних болезней с курсом лучевой диагностики медицинского факультета ФГБОУ ВПО «Чувашский государственный университет имени И.Н.Ульянова».
Апробация диссертации
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: научно-практической конференции «Актуальные проблемы и новые технологии ультразвуковой диагностики в онкологии» (г. Чебоксары, 2011 г.); Республиканском научно-практическом семинаре «Актуальные вопросы лучевой диагностики» (г. Чебоксары, 20011г.); VI съезде Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине (Москва, 2011г.); научно-практической конференции Чувашского регионального отделения
Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине (г. Чебоксары, 2011г.); совместном заседании кафедр пропедевтики внутренних болезней с курсом лучевой диагностики и общей хирургии ФГБОУ ВПО «Чувашский государственный университет имени И.Н. Ульянова» (г. Че-боксары, 2011г.); совместном заседании кафедр лучевой диагностики и терапии ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития РФ (г. Казань, 2011г.).
Публикации
