Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Ультразвуковая оценка течения острой и хронической почечной недостаточности (современное состояние проблемы).. 9
МАТЕРИАЛЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ. ...37
ГЛАВА 2. Состав больных и методики исследования —.—37
2.1. Состав больных 37
2.2. Методики исследований — 43
ГЛАВА 3. Динамика ультразвуковой картины почек и допплерографических параметров почечного кровотока в течение острой почечной недостаточности 52,
ГЛАВА 4. Особенности ультразвуковой картины почек и внутрипочечной гемодинамики у больных с острой почечной недостаточностью различного генеза 80
ГЛАВА 5. Ультразвуковые критерии тяжести ОПН и прогнозирования течения острой почечной недостаточности 91
ГЛАВА 6 Динамика ультразвуковой картины почек в разные стадии хрони ческой почечной недостаточности 124
ГЛАВА 7 Допплерографические критерии прогрессирования хронической почечной недостаточности 145
Заключение... 178
Выводы.. 208
Практические рекомендации ...210
Список литературы 211
- Состав больных
- Особенности ультразвуковой картины почек и внутрипочечной гемодинамики у больных с острой почечной недостаточностью различного генеза
- Ультразвуковые критерии тяжести ОПН и прогнозирования течения острой почечной недостаточности
- Динамика ультразвуковой картины почек в разные стадии хрони ческой почечной недостаточности
Введение к работе
Проблема оценки стадии, тяжести течения и прогрессирования почечной недостаточности, осложняющей очень многие заболевания и состояния, по-прежнему актуальна в современной нефрологии, несмотря на достигнутые в последние десятилетия успехи в ее диагностике и лечении. Актуальность обусловлена распространенностью, тяжестью этого состояния и высокой летальностью (23,40,47, 50,121,218).
Имеющиеся критерии течения острой и хронической почечной недостаточности основаны преимущественно на клинико-лабораторных данных (40, 42, 47, 49, 50) и не всегда являются достаточно информативными. Такие общеизвестные лабораторные показатели, как скорость клубочковой фильтрации (СКФ), уровень креатинина и мочевины крови зависят от целого ряда факторов (мышечная масса, особенности питания, уровень катаболизма в организме и др.) и поэтому не являются абсолютными. Весьма ограничены способы оценки нарушений внутрипочечной гемодинамики, являющихся одним из основных патогенетических компонентов развития и прогрессирования почечной недостаточности.
Использование традиционных рентгенологических и радиоизотопных методов оценки состояния почек в условиях сниженной почечной функции также бывает недостаточно информативно и небезопасно (11,16,183,201).
Ультразвуковые (УЗ) критерии оценки тяжести и прогноза острой почечной недостаточности (ОПН) и критерии прогрессирования хронической почечной недостаточности (ХПН) разработаны недостаточно, хотя ультразвуковое исследование (УЗИ) в последние десятилетия широко используется в нефрологической практике и зарекомендовало себя, как высокоинформативный и безвредный метод.
Внедрение в широкую врачебную практику допплерографии (ДГ) позволило расширить возможности ультразвуковой диагностики (УЗД) и пе-
5 рейти от анализа структурных изменений паренхимы почек к изучению функционального компонента - характеристики почечного кровотока.
Интерес к ДГ, как к методу неинвазивной оценки внутрипочечной гемодинамики в последние годы существенно возрос. Кроме многочисленных работ по диагностике стенозов почечных артерий (3, 12, 37, 193, 208, 217, 259, 261) появились публикации, посвященные изучению почечного кровотока при острых и хронических заболеваниях почек. Большинство исследователей указывают на значимость допплерографической оценки нарушений почечной функции (235,295,298).
Наиболее многочисленны работы по оценке изменений почечного кровотока при диабетической нефропатии (33, 176, 221, 244, 275, 295 и др.). Публикации, посвященные оценке внутрипочечной гемодинамики у больных с хроническим гломерулонефритом (ХГН) и системной красной волчанкой единичны (15, 196, 245, 296). Большинство исследований неполны, изучение почечного кровотока чаще ограничивается только оценкой значения индекса резистентности (117, 242, 246, 249, 275, 291). Малочисленны работы по оценке изменения скоростных показателей и соотношение скоростей кровотока на различных уровнях. Недостаточно изучены возможности цветового допплеровского картирования (ЦДК) в оценке нарушений кровоснабжения почечной паренхимы при различных ее заболеваниях. Мнения о возможности допплерографической диагностики различных поражений почечной паренхимы разноречивы. В имеющихся работах не отражена динамика изменений параметров почечного кровотока на разных стадиях хронической почечной недостаточности. Не разработаны УЗ критерии тяжести нарушения внутрипочечной гемодинамики.
Возможности применения комплексного ультразвукового исследования у больных с острой почечной недостаточностью еще менее изучены. Публикации о применении ДГ у больных с ОПН немногочисленны (100,113, 177, 204, 312). Несколько глубже проработаны вопросы использования УЗИ при острой и хронической почечной недостаточности у детей (52, 56, 57, 67,
68). Единичны попытки использования допплерографии для прогнозирования исходов ОПН (22).
Таким образом, возможности комплексного ультразвукового исследования в оценке течения острой и хронической почечной недостаточности остаются недостаточно изученными. Необходимо исследование данных ультразвуковой картины и параметров внутрипочечного кровотока на всех стадиях острой и хронической почечной недостаточности, которое позволило бы предоставить клиницистам дополнительные критерии оценки и прогнозиро-вания течения почечной недостаточности и внести вклад в понимание механизмов развития и прогрессирования этой патологии.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: оценка тяжести и прогнозирование течения острой и хронической почечной недостаточности в различных нозологических группах больных с использованием ультразвуковых методов исследования.
Исходя из намеченной цели, были поставлены следующие задачи:
1. Изучить в динамике ультразвуковую картину почек и состояние внутрипочечного кровотока на разных стадиях острой почечной недостаточности различной этиологии.
2.. Провести сопоставление ультразвуковых, допплерографических, кли-нико-лабораторных и морфологических изменений в течение ОПН.
Выявить возможные особенности изменения ультразвуковых параметров в течение ОПН различного генеза.
Изучить ультразвуковую картину почек и состояние почечного кровотока на разных стадиях хронической почечной недостаточности.
Установить общие закономерности и определить особенности изменения ультразвуковой картины почек и параметров почечного кровотока на разных стадиях хронической почечной недостаточности при различных нозологических формах хронических паренхиматозных заболеваний почки.
Провести сопоставление ультразвуковых и допплерографических показателей с клинико-лабораторными и морфологическими данными у больных с хронической почечной недостаточностью.
7 НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ
Впервые выявлены общие закономерности изменения показателей внут-рипочечной гемодинамики у больных с острой и хронической почечной недостаточностью различного генеза и особенности нарушений гемодинамики при различных заболеваниях.
Впервые определена взаимосвязь между тяжестью гемодинамических изменений и морфологическими изменениями у больных с острой и хронической почечной недостаточностью.
Разработаны допплерографические критерии оценки тяжести и прогнозирования течения острой почечной недостаточности.
Впервые изучено изменение ультразвуковой картины почек и параметров почечного кровотока при различных заболеваниях во все стадии ХПН.
Впервые разработаны допплерографические критерии прогрессирования ХПН. Обоснована наибольшая информативность в качестве критериев прогрессирования скоростных показателей кровотока в артериях почки на паренхиматозном уровне.
Впервые допплерографическое исследование кровотока проведено на всех уровнях почечного кровотока, включая исследование кровотока на меж-дольковых артериях.
По теме диссертации оформлено изобретение (Патент № 2218870 «Способ оценки прогрессирования хронической почечной недостаточности у больных хроническим гломерулонефритом», выданный 20.12.2003 г.) и 2 рационализаторских предложения, выданных Дальневосточным государственным медицинским университетом (№ 2179 «Способ диагностики терминальной стадии хронической почечной недостаточности при хроническом гломерулонефрите» от 21.05.02 и № 2280 «Способ прогнозирования развития тяжелой формы острой почечной недостаточности», от 17.10.2003.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ
Полученные данные позволяют ускорить обследование и решить вопросы тактики ведения больных с острой и хронической почечной недостаточностью с использованием доступной, экономичной и безвредной методики.
Выявленные закономерности изменения ультразвуковой картины почек и показателей почечного кровотока позволяют прогнозировать течение ост-
8 рой почечной недостаточности и своевременно корректировать тактику ведения больных, повышая эффективность проводимой терапии.
Данные проведенного исследования позволяют применить наиболее информативные критерии диагностики терминальной хронической почечной недостаточности, что позволяет своевременно отказаться от неэффективной патогенетической терапии и перевести больных на заместительное лечение.
Предложенные способы оценки течения ХПН позволяют повысить эффективность экспертной оценки почечного статуса у больных с хроническими паренхиматозными заболеваниями почек.
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЕ, ВЫНОСЯЩИЕСЯ НА ЗАЩИТУ ПО МАТЕРИАЛАМ НАСТОЯЩЕГО ИССЛЕДОВАНИЯ
Ультразвуковые методы диагностики являются высокоинформативными технологиями для диагностики и прогнозирования течения почечной недостаточности.
Закономерности изменения ультразвуковой картины почек и показателей кровотока в почечной артерии позволяют прогнозировать течение острой почечной недостаточности, в частности, прогнозировать восстановление диуреза, выделить группу больных с прогностически тяжелым течением ОПН, выявить прогностически неблагоприятные признаки хронизации процесса, диагностировать спонтанные разрывы почек.
3. Наличие достоверных различий ультразвуковых показателей у боль
ных с ОПН, в зависимости от ее тяжести, указывает на возможность объек
тивной оценки почечного статуса и дифференциации больных по ультразву
ковым критериям тяжести ОПН.
4. В ультразвуковой оценке прогрессирования ХПН наибольшую значи
мость имеют допплерографические критерии средних скоростей кровотока
на уровне паренхимы почки и индекс резистентности. Динамика комплекс
ной ультразвуковой картины почек по мере прогрессирования ХПН имеет
свои особенности в группах больных хроническим гломерулонефритом, са
харным диабетом и хроническим пиелонефритом.
Состав больных
Было обследовано 120 больных с острой почечной недостаточностью различного генеза и 225 больных с хронической почечной недостаточностью на разных ее стадиях, из них 92 больных хроническим гломерулонефритом 93 больных с диабетической нефропатией и 40 больных хроническим пиелонефритом. Все больные находились на обследовании и лечении в отделении хронического гемодиализа и эндокринологическом отделении Хабаровской краевой клинической больницы №1 им. профессора СИ. Сергеева (главный врач Пудовиков С.С.) за период с 1997 по 2003 год.
Всего 120 100 Как следует из таблицы, среди больных, проходивших лечение в неф-рологической клинике по поводу ОПН, преобладали лица молодого и среднего возраста. Средний возраст в группе составил 35,3±2,4 года.
Диагноз устанавливался по клинико-лабораторным данным. У больных ГЛПС диагноз подтверждался наличием в парных сыворотках крови антител к вирусу ГЛПС, определенных непрямым методом флюоресцирующих антител. Течение ОПН рассматривали по общепринятым стадиям: начальная стадия, стадия олигоанурии, стадия восстановления диуреза, в которой выделяли фазу раннего диуреза и фазу полиурии, и стадия выздоровления.
Все больные в зависимости от тяжести ОПН были разделены на 3 группы: с легкой формой ОПН, со среднетяжелой формой и с тяжелой формой ОПН. Степень тяжести ОПН оценивалась по длительности олигоанурии, степени гиперазотемии и нарушения водно-электролитного баланса, наличию метаболического ацидоза, клиническим проявлениям почечной недостаточности. Основным критерием степени тяжести ОПН была продолжительность стадии олигоанурии: ОПН с длительностью олигоанурии до 3 дней включи 39 тельно рассматривали как легкую, от 4 до 9 дней включительно как средне-тяжелую и с длительностью олигоанурии 10 и более дней - как тяжелую. Средняя продолжительность стадии олигоанурии у больных с легкой формой ОГШ составила 2,25±0,31 суток, со среднетяжелой формой - 7,36±0,39 суток, с тяжелой формой- 15,4±1,50 суток. Концентрация мочевины в плазме крови при поступлении в группе больных с легкой формой составила 19,76±1,49 ммоль/л, со среднетяжелой - 34,18±2,31 ммоль/л, с тяжелой формой -40,12±2,6 ммоль/л. Содержание креатинина в плазме крови соответственно составило 0,28 ±0,08 ммоль/л, 0,66±0,08 ммоль/л и 1,1±0,07 ммоль/л.
Приведенные данные свидетельствуют о преобладании в нашем исследовании больных с тяжелой формой ОГШ, что объясняется сосредоточением в нефрологической клинике наиболее тяжелого контингента больных. Группы больных с различным генезом ОПН были сопоставимы по возрасту и степени тяжести почечной недостаточности.
Обследовано 48 пациентов в отдаленном периоде после перенесенной ОГШ, причинами которой были: ГЛПС у 30 пациентов, миоренальный син 40 дром у 8, ишемическая ОПН у 4 и нефротоксическая ОПН у 6 пациентов. Из 48 обследованных было 42 мужчины (87,5%) и 6 женщин (12,5%). Тяжелую форму перенесли 20 человек (41,7%) , среднетяжелую - 22 (45,8%) и легкую - 6 (12,5%). В сроки до 3 месяцев обследовано 8 человек (16,7%), до 6 месяцев - 7 человек (14,6%), до 2 лет - 9 (18,8%), до 5 лет - 10 (20,8%), свыше 5 лет -14 человек (29,1%).
Группу больных с хронической почечной недостаточностью составили 92 пациента с различными клинико-морфологическими вариантами ХГН, 93 пациента с СД и 40 больных с ХП. Распределение больных с ХПН по полу и возрасту представлено в табл. 4.
Особенности ультразвуковой картины почек и внутрипочечной гемодинамики у больных с острой почечной недостаточностью различного генеза
Традиционно принято классифицировать ОПН на преренальную, ре-нальную и постренальную формы. Постренальная форма ОПН связана с об-турацией мочевыводящих путей и легко диагностируется при первичном УЗИ за счет расширения полостной системы. В настоящее исследование мы не включали больных с урологической патологией и наличием ретенции. В нефрологической клинике мы имели дело преимущественно с ренальной формой ОПН. Тем не менее, такая форма как ишемическая ОПН, имеющая серьезные изменения ренальных структур, прежде всего в виде канальцевого некроза, в своей основе имеет преренальный генез и связана с резким снижением перфузии почек с силу ряда причин. В нашем исследовании в группу ишемической ОПН (п=15) вошли 8 больных с геморрагическим шоком, 4 больных с септическим шоком и 3 больных с гепаторенальным синдромом.
В патогенезе развития ренальной ОПН решающее значение имеет внутрипочечная вазоконстрикция вне зависимости от причины ОПН. Тем не менее, при ОПН различного генеза патофизиологические механизмы ОПН имеют свои особенности.
При нефротоксической ОПН экзогенного происхождения кроме внут-рипочечной вазоконстрикции имеют значение прямое токсическое воздействие на эпителий канальцев и обструкция канальцев. В группу больных с нефротоксической ОПН (п=43) в нашем исследовании вошли 26 больных с отравлениями суррогатами алкоголя и 17 больных с токсическим воздействием лекарственных средств.
Миоренальный синдром вызванный массивным рабдомиолизом вызывает обструкцию канальцев производными миоглобина. Миоглобин также усиливает ишемическое повреждение почки и способствует высвобождению тромбопластина, ведущему к диссеминированной внутрисосудистой коагу 81 ляции (14). Нашу группу больных с миоренальным синдромом составили больные с синдромом позиционного сдавления (п=27).
Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом - инфекционное природноочаговое заболевание, широко распространенное в Дальневосточном регионе, является частой причиной ОПН среди пациентов нашей нефро-логической клиники. В нашу группу больных с ОПН вошли 35 пациентов с ГЛПС. Особенностью вируса ГЛПС является его вазотропность, что вызывает как более выраженную вазоконстрикцию почечных сосудов, так и склонность к кровоизлияниям (74).
Для выявления общих закономерностей развития ОПН и особенно-стейультразвуковой картины почек при ОПН различного генеза мы провели сравнительный анализ основных ультразвуковых показателей и параметров кровотока в сосудах почек в указанных группах в динамике в разные стадии ОПН.
Сравнительная характеристика значений систолической, диастоличе-ской и средней скорости кровотока в разные стадии ОПН в зависимости от генеза ОПН показана на рис.14.
Выявляется достоверное снижение всех скоростных показателей на уровне основной почечной артерии в стадию олигоанурии во всех обследуемых группах. Исключение составило значение систолической скорости кровотока в группе больных ГЛПС, достоверно не отличающееся от контрольной группы. В последующие стадии скоростные показатели во всех обследуемых группах постепенно возрастают.
В зависимости от генеза ОПН выявлены существенные различия в значениях показателей систолической и диастолической скоростей кровотока. В стадию олигоанурии систолическая скорость кровотока у больных ГЛПС была достоверно выше, чем в группе с ишемической и нефротоксической ОПН (р 0,05).
Напротив, минимальные значения диастолической скорости кровотока выявлены у больных ГЛПС, а максимальные- у больных с ишемической ОПН. Достоверных различий значений средней скорости кровотока в стадию олигоанурии между разными по генезу группами больных не выявлено (р 0,05).
В фазу раннего диуреза скоростные показатели в разных по генезу группах ОПН выравниваются. Достоверных различий между группами не было выявлено не только по средней скорости кровотока, но и по систолической и диастолической скоростям.
В фазу полиурии выявлены достоверно более высокие показатели средней скорости кровотока у больных с миоренальным синдромом в сравнении с больными ГЛПС и ишемической ОПН.
В стадию выздоровления достоверных различий скоростных показателей между группами с различным генезом ОПН не выявлено.
Выявленные различия в значениях диастолической скорости кровотока в группах с различным генезом ОПН предполагают различия в степени сосудистого периферического сопротивления, в связи с чем мы сравнили значение индекса резистентности в этих группах в разные стадии ОПН (рис.15).
Индекс резистентности в стадию олигоанурии у больных с ГЛПС был достоверно выше, чем в группах с другим генезом ОПН. Средние значения RI имели больные с нефротоксической ОПН и миоренальным синдромом. У больных с ишемической ОПН индекс резистентности был значительно ниже, достоверно отличаясь от всех групп.
В данной группе больных сохранялись достоверно более низкие значения Шив фазу раннего диуреза. В фазу раннего диуреза RI закономерно снижался во всех группах, но наибольшие его значения отмечались в группе больных ГЛПС и нефротоксической ОПН, в этих группах сохраняется достаточно высокое значение индекса резистентности и в фазу полиурии (0,70±0,01 и 0,70±0,02 соответственно), достоверно отличаясь от групп больных с миоренальным синдромом и с ишемической ОПН (р 0,05).
Ультразвуковые критерии тяжести ОПН и прогнозирования течения острой почечной недостаточности
Определение формы тяжести ОПН имеет существенное практическое значение для лечения и прогноза заболевания. Имеющиеся лабораторные критерии не всегда надежны. При использовании в лечении ОПН заместительной терапии показатели азотемии в момент лечения не отражают степени повреждения почечных структур и нарушения внутрипочечной гемодинамики. Оценка тяжести ОПН по длительности ОПН носит ретроспективный характер. Поиск дополнительных, ультразвуковых критериев тяжести ОПН заставил нас провести сравнительный анализ основных биометрических параметров почек и данных допплерографического исследования почечного кровотока у 120 больных с ОПН с различными формами ее тяжести. У 15 больных была легкая форма ОПН, у 43 - среднетяжелая и у 62 - тяжелая форма ОПН.
Мы изучали изменение ультразвуковых признаков в динамике, в разные стадии ОПН. Динамика объема почек у больных с ОПН в зависимости от тяжести ОПН приведена на рис. 17.
Увеличение объема почек у больных соответствовало степени тяжести ОПН на всех стадиях. Статистически достоверные различия показателей объема почки были выявлены между тяжелой и среднетяжелой формами в стадиях олигоанурии и восстановления диуреза ОПН, а между среднетяжелой и легкой формами - в стадиях олигоанурии и фазу раннего диуреза стадии восстановления диуреза. В стадию выздоровления различия между объемом почки у больных с различными формами тяжести ОПН были статистически недостоверны. Однако в сравнении с контролем объем почек в стадию выздоровления был достоверно увеличенным во всех группах больных.
Нами изучена динамика основных параметров почки при УЗИ в разные стадии ОПН в зависимости от ее тяжести (табл.17).
Толщина паренхимы была достоверно большей у больных с тяжелой формой ОПН в сравнении со среднетяжелой на всех стадиях ОПН. Между среднетяжелой и легкой формами ОПН достоверные различия толщины паренхимы выявлены только в стадию олигоанурии.
Толщина коркового слоя почки достоверно различалась между группами со среднетяжелой и тяжелой формами ОПН в стадию олигоанурии и фазу раннего диуреза. Различия по толщине коркового слоя между среднетяжелой и легкой формами ОПН были недостоверны.
Достоверные различия в площади сечения пирамид прослеживалось между группами с различной тяжестью ОПН только в стадию олигоанурии. Достоверные различия в степени сдавления почечного синуса выявляются между всеми группами только в стадию олигоанурии, когда отек паренхимы достигает максимальной выраженности, а также в фазу раннего диуреза между группами со среднетяжелой и тяжелой формами ОПН.
Существенные различия между группами с различной степенью тяжести ОПН выявлены при оценке кортикальной эхогенности по данным ультразвуковой денситометрии. Достоверность различий прослеживается между группами легкой и среднетяжелой формами тяжести на протяжении стадии олигоанурии и фазы раннего диуреза, а между среднетяжелой и тяжелой формами в течение стадии олигоанурии.
Указанные различия в параметрах почек при УЗИ находят свое отражение и в качественных различиях ультразвуковой картины почек у больных с различными формами тяжести ОПН.
Эхограмма почки больного с легкой формой ОПН в стадию олигоанурии. повышена умеренно (у 93,3% больных до I степени), кортико-медуллярная дифференциация выражена слабо, почечный синус не сдавлен, соотношение толщины почечного синуса к толщине паренхимы более 1,0. У больных с тяжелой формой ОПН выраженность всех ультразвуковых признаков была более значительной (рис.19). Отмечалось выраженное сдавление почечного синуса утолщенной паренхимой. В большинстве случаев почечный синус визуализировался фрагментами. Кортикальная эхоген-ность была повышена до II - III степени. Характерным для тяжелой формы ОПН было выраженное утолщение коркового слоя почки, в том числе и столбов, эхогенность которых в большинстве случаев была выше эхогенно-сти коркового слоя в подкапсульных отделах, приближаясь к эхогенности почечного синуса. Пирамиды четко дифференцировались, были больших размеров, удлиненной формы за счет сдавления столбами коркового слоя.
Динамика ультразвуковой картины почек в разные стадии хрони ческой почечной недостаточности
Практически все хронические двусторонние паренхиматозные заболевания почек в итоге приводят к развитию хронической почечной недостаточности , характеризующейся неизбежным прогрессированием. В своем развитии ХПН проходит ряд стадий, каждая из которых имеет свои клинико-лабораторные проявления. Диагностика стадий ХПН проводится комплексно с оценкой жалоб больного, диуреза, удельного веса мочи, уровня показателей азотемии, степени снижения клубочковой фильтрации и нарушений электролитного и кислотно-щелочного баланса.
Ранняя диагностика ХПН часто вызывает трудности. С одной стороны эти трудности связаны с возможностью многолетнего малосимптомного течения ХПН, с другой - полиморфизм проявлений ХПН нередко приводит к тому, что на первый план выходят ее неспецифические «маски» (анемическая, гипертоническая, астеническая) и больным ставятся ошибочные диагнозы (31). Достаточно часто сложно оценить выраженность патологического процесса, степень нарушения почечной функции, опираясь только на клини-ко-лабораторные признаки.
С целью определения возможности использования ультразвукового метода в качестве дополнительного инструмента оценки прогрессирования ХПН мы обследовали 225 больных в разные стадии ХПН. Больные с ХПН были представлены тремя группами с наиболее часто встречаемыми заболеваниями, ведущими к хронической почечной недостаточности: 92 пациента с хроническим гломерулонефритом, 93 пациента с сахарным диабетом, осложненным диабетической нефропатией, 40 пациентов с хроническим пиелонефритом.
Сравнительный анализ размеров почек при различных заболеваниях в выявил достоверное увеличение толщины почки у больных с диабетической нефропатией в латентную стадию ХПН. В ранние стадии диабетической нефропатии основной причиной увеличения размера почек является гиперфильтрация, возникающая как компенсаторная реакция почки на изменяющиеся условия функционирования, но в итоге приводящая к повреждению оставшихся нефронов и гломерулосклерозу. Увеличение объема почек на ранних стадиях ДН, как отражение индуцированной гиперфильтрацией неф-ромегалии, отмечалось и другими авторами (10, 32, 59, 111, 141, 155, 218, 283).
В компенсированную и интермиттирующую стадии во всех группах больных не было выявлено достоверных различий с контролем. И только в терминальную стадию выявляется достоверное уменьшение всех размеров почек у больных с хроническим пиелонефритом и уменьшение длины и ширины почек в группе больных с ХГН. У больных СД в сравнении с больными ХГН и ХП размеры почек были наибольшими во всех стадиях ХПН и даже в терминальную стадию ХПН достоверно не отличались от показателей контрольной группы.
Наиболее наглядно эти различия прослеживаются при сравнении объема почек у больных ХГН, СД и ХП в разные стадии ХПН (рис.28).
У больных с ДН объем почек был наибольшим во все стадии ХПН. У больных СД без ХПН и в латентную стадию ХПН объем почек был достоверно выше контрольных значений. Достоверное увеличение объема почек выявлено в латентную стадию ХПН и у больных с ХГН, что, вероятно, связано с интерстициальным отеком в фазу обострения заболевания (рис.29). В последующие стадии характерно прогрессивное уменьшение размера почек с каждой последующей стадией ХПН. Исключение составляет интермитти-рующая стадия ХПН у больных ХГН, где отмечено увеличение объема почки в сравнении с предшествующей компенсированной стадией, однако эти различия оказались недостоверными.
В терминальную стадию ХПН выявлено достоверное уменьшение объема почек в сравнении с контрольной группой у больных ХГН и ХП. У больных СД и в терминальную стадию ХПН объем почки достоверно не отличался от контроля. Однако сравнение с предшествующей интермиттирующей стадией у больных СД показало достоверное уменьшение размера. В терминальную стадию ХПН наиболее отчетливы различия между группами. Объем почек у больных ХП почти в 2 раза меньше, чем у больных СД, составляя всего 64,3±11,9 см3. У больных ХГН также выявлено резкое уменьшение объема почек - 86,0±10,9 см3 (рис. 30).
