Введение к работе
Актуальность темы.
Своевременная и точная диагностика внутричерепных очаговых поражений является важной задачей для неврологов и нейрохирургов. Успешное решение этой задачи способствует выбору наиболее адекватной тактики лечения, а также определяет прогноз заболевания. Это особенно важно для дифференциальной диагностики опухолей различной гистоструктуры, а также многоочаговых поражений головного мозга (Арутюнов А.И., 1970; Лихтерман Л.Б., 1979; Завалишин И.А., 1984; Гусев Е.И., с соавт., 1997; Савченко А.Ю., 1997; Okazaki Н.,1989). Сходная симптоматика некоторых сосудистых, инфекционно-воспалительных, демиелингоирующих и других заболеваний головного мозга нередко исключает их точную и своевременную клиническую диагностику (Попов Н.А., 1961; Панов А.Г., Зинченко А.П, 1970; Бахур В.Т., 1984; Бибиков Л.Г., 1996). Поэтому, осознавая важность анамнеза и данных неврологического обследования, клиницисты понимают, что ранняя и точная диагностика возможна только при условии прижизненной визуализации патологического очага. До недавнего времени клиническая диагностика вышеперечисленных заболеваний часто дополнялась такими исследованиями как церебральная ангиография, пневмоэнцефалография, рентгенография, эхоэнцефалоскопия и другими (Корниенко В.Н., 1981; Боголепов Н.К. с соавт., 1973; Михайлов М.К., 1997). Применение некоторых из этих методов в настоящее время ограничено в связи с относительно малой информативностью или достаточно высокой травматичностью. Церебральная ангиография по-прежнему широко используется, но не столько с диагностической целью, сколько для эндоваскулярного воздействия на новообразования и мальформации.
Революционные изменения в визуализации различной внутричерепной патологии произошли в 70-х г.г. XX века в связи с появлением компьютерных методов диагностики, в частности, рентгеновской, магнитно-резонансной и позитронно-эмиссионной томографии (Обрадор С, 1977; Шмидт Е.В. с соавт., 1978; Верещагин Н.В. с соавт., 1980; Коновалов А.Н., Корниенко В.Н., 1985; Damadian R., 1971; Lauterbur Р.С., 1973; Hounsfield G.N., 1973; Ambrose J., 1973; Davis D. et al., 1974; Hinshow W. et al., 1977; Chollet F. et al., 1991). Указанные методы оказались наиболее ценными для диагностики опухолей различной локализации и гистоструктуры, а также сосудистых и демиелинизирующих очаговых заболеваний головного мозга (Гусев Е.И. с соавт., 1993; Тютин Л.А., с соавт., 1995; Терновой С.К. с соавт., 1996; Ахадов Т.А. с соавт., 1996; Шмырев В.И., 1996; Коновалов А.Н., Корниенко В.Н., Пронин И.Н., 1997; Трофимова Т.Н., 1998; Труфанов Г.Е., 1999; Тиглиев Т.С., Олюшин В.Е., Кондратьев А.Н., 2001; Goldberg H.I., 1967; Tsuruda J.S. et al., 1987; Helie O. et al., 1995, Bakshi R. et al., 2001). Несмотря на это, дифференциальная диагностика патологических
очагов до сих пор зачастую затруднительна (Губский Л.В., Головатенко-Абрамої К.В., 1997; Vassilouthis J., Ambrose J., 1979, Mineura K. et al., 1997). Это связано с тем, что возможности каждого метода в отдельности не позволяют разрешить все проблемы, связанные с дифференциальной диагностикой и выбором тактик лечения. Рентгеновская компьютерная томография остается наиболее информативным методом обнаружения травматических повреждений і внутричерепных кровоизлияний в остром периоде, а также некоторых другю очагов (New P.F.J., Scott W.R., 1975). Магнитно-резонансную томографик предпочтительнее использовать для диагностики очаговых поражений головной мозга, особенно срединной, базальной и субтенториальной локализации.
В постановке диагноза важную роль играют анамнестические клинические данные и результаты инструментальных исследований, однако значение МРТ, как информативного метода прижизненной визуализации очен: велико. Преимуществом этого метода является его безвредность, что позволяе проводить многократные исследования больного в динамике, а также детям і ослабленным больным с непереносимостью йодсодержащих контрастны: веществ. Практика показывает, что в настоящее время любо нейрохирургическое вмешательство и консервативное лечение требуе предварительного обследования больного с помощью МРТ.
Толчком к разработке методов визуализации структур организма помощью МРТ явилось открытие в 1944 г. казанским физиком Е.К.Завойскиі явления парамагнитного резонанса. В России первые MP-томографы низког поля появились в середине 80-х годов. В 1989 г. в Москве, Новосибирске Казани были установлены томографы среднего поля, которые отличалис значительно более высокой разрешающей способностью. Это принципигальн повысило возможности детальной визуализации мелких структур и очагов частности в головном мозге.
Появившиеся в середине девяностых годов MP-томографы высоког поля позволяют получать изображения потоков жидкостей, трехмерны изображения, проводить диффузионные, функциональные и спектроскопически исследования, что заметно расширяет их диагностические возможности. Тем к менее, томографы среднего поля остаются в нашей стране по экономическ обусловленным причинам наиболее распространенными. Кроме того, опь показывает, что разрешающая способность этих приборов вполне достаточна да решения большинства дифференциально-диагностических задач, а в последит годы их диагностический потенциал еще более увеличился благодаря рост вычислительных возможностей компьютеров и совершенствовани программного обеспечения.
Следует отметить, что критерии дифференциальной диагноспо различных очаговых поражений мозга и визуализационные возможной различных MP-методик определены еще недостаточно четко, и это не позволяї использовать возможности томографов среднего поля оптимально.
Различные MP-методики позволяют получать изображения с различной природой контраста, поэтому на основании определенных диагностических критериев возможно осуществление дифференциальной диагностики патологических очагов, сходных по форме, структуре и локализации. Это является принципиальным при определении дальнейшей тактики лечения больного. Однако до сих пор не определено, в каких именно случаях те или иные MP-методики наиболее информативны и в какой последовательности их следует применять для достижения оптимального результата.
MP-исследование на томографах среднего поля обычно включает в себя ряд стандартных и дополнительных MP-методик. К числу последних можно отнести гидрографию, динамическое контрастирование, а также подавление сигналов от воды (FLAIR) и жира. Могут быть полезны также MP-ангиография и получение трехмерных изображений, однако использование этих методик возможно не на всех томографах среднего поля. Применение дополнительных методик часто позволяет уточнить диагноз, однако в ряде случаев некоторые методики не дают дополнительной диагностически значимой информации, и их применение оказывается неоправданным. Это делает особенно важной задачу упорядочения диагностических критериев и определения четкой последовательности диагностических действий в зависимости от уже полученной на данный момент информации, то есть построения алгоритма MP-исследования. Решение этой задачи позволит эффективнее использовать технику за счет сокращения времени MP-исследования и исключить неоправданное использование дорогостоящих контрастных препаратов.
Накопленный нами с 1989 г. опыт работы делает возможной попытку решения этой задачи.
Цель данного исследования - оптимизация магнитно-резонансной диагностики опухолей и многоочаговых поражений головного мозга на томографах среднего поля.
Задачи исследования:
-
Выделить наиболее важные МР-харакгеристики каждой морфологической группы опухолей и многоочаговых поражениях головного мозга и сформировать из них комплексы диагностических критериев, необходимых и достаточных для постановки диагноза.
-
Уточнить диагностическую ценность MP-методик для оценки характеристик очага при очаговых поражениях головного мозга.
-
Уточнить диагностическую ценность MP-методик для оценки перифокальных изменений при очаговых поражениях головного мозга.
-
Уточнить диагностическую ценность MP-методик для оценки гидроконтрастных изменений при очаговых поражениях головного мозга.
-
Уточнить ценность качественных и количественных оценок динамического контрастирования при очаговых поражениях головного мозга.
-
Оценить информативность различных плоскостей сканирования для визуализации опухолей и многоочаговых поражений головного мозга на томографах среднего поля.
-
Упорядочить использование MP-методик при дифференциальной диагностике на томографах среднего поля путем разработки алгоритмов дифференциальной MP-диагностики опухолей и многоочаговых поражений головного мозга на томографах среднего поля.
Научная новизна.
Впервые выделены наиболее значимые диагностические критерии дифференциальной MP-диагностики опухолей различной локализации и гистоструктуры, а также многоочаговых поражений головного мозга на томографах среднего поля.
Впервые сделана комплексная оценка информативности различных методик МРТ (стандартных импульсных последовательностей, режимов подавления и выделения сигналов от воды, а также динамического контрастирования) с помощью выделения групп MP-характеристик с однотипными особенностями MP-визуализации. Такой подход пригоден для оценки информативности MP-методик на томографах с любой напряженностью поля и, таким образом, является универсальным.
Впервые обоснована последовательность применения MP-методик и плоскостей сканирования при диагностике опухолей и многоочаговых поражений головного мозга на томографах среднего поля.
Теоретическое и практическое значение работы.
Работа способствует расширению представлений о возможностях визуализации различных патологических процессов в головном мозге с помощью МРТ среднего поля.
Уточнены возможности визуализации и дифференциальной диагностике опухолей и многоочаговых поражений головного мозга на основе применение стандартных (SE) и дополнительных (FLAIR, МРГ и динамическое контрастирование) MP-методик на томографах среднего поля, что позволяет использовать их оптимально.
Выделены наиболее значимые' критерии MP-диагностики чаете встречающихся опухолей и многоочаговых поражений головного мозга г предложены наиболее информативные методики и плоскости сканирования да? их визуализации, что способствует повышению эффективноетт диагностического процесса.
Определен круг диагностических ситуаций, при которых показане применение конкретных MP-методик. Разработаны алгоритмы МР-исследованш больных очаговой патологией головного мозга различной нозологии і
локализации, которые, с одной стороны, представляют практическое руководство для дифференциальной MP-диагностики, а с другой - являются опытом изолированной от клинических данных оценки диагностической ценности МР-методик.
Применение разработанных принципов поможет расширить диапазон диагностических возможностей МРТ, исключить затрату времени и контрастных препаратов на выполнение неоправданных в каждом конкретном случае методик, а также увеличить пропускную способность томографов, что имеет важное экономическое значение.
Результаты исследования могут быть использованы в повседневной научной, учебной и практической деятельности специалистами в области МРТ и лучевой диагностики, а также нейрохирургами и неврологами.
Положения, выносимые на зашиту:
-
Возможности магнитно-резонансной томографии среднего поля с высокой степенью достоверности позволяют определить как топографические характеристики патологических очагов, так и их нозологическую принадлежность.
-
Установление отличительных MP-характеристик для каждой нозологической группы патологических очагов в головном мозге способствует более точной их дифференциальной диагностике.
-
Подбор и упорядочение наиболее информативных MP-методик для визуализации отличительных характеристик патологических очагов в головном мозге позволяет наиболее рационально использовать оборудование и повысить эффективность исследования.
-
Использование предлагаемых алгоритмов в МРТ облегчает процесс дифференциальной диагностики различных очаговых поражений головного мозга.
Апробация работы.
Основные положения работы доложены:
на региональной научно-практической конференции «Современные методы
диагностики и лечения» (Альметьевск, 1992);
на региональной научно-практической конференции «Современные методы диагностики и лечения в медицине» (Казань, 1992);
на Европейском конгрессе ассоциации «Магнитный резонанс в медицине» (Вена, 1994);
на научно-практической конференции «Современные методы диагностики и лечения» (Казань, 1996);
на Европейском Конгрессе Радиологов (Вена, 1997);
на Международной конференции «Магнитный резонанс в медицине» (Казан
1997).
- на заседании ассоциации лучевой диагностики РТ (Казань, 1997).
на научно-практическом семинаре Республиканского медицинског диагностического центра «Актуальные вопросы магнитно-резонансно томографии» (Казань, 1999).
в лекционном сообщении на международной конференции «Магнитны резонанс в медицине и биологии» (Киев, 1999).
в лекционном сообщении на 8 Всероссийском съезде неврологов (Казан 2001).
в лекционном сообщении на международном семинаре «Современнс развитие магнитно-резонансной томографии и спектроскопии: физичеж основы и применение в медицине и биологии» (Казань, 2001).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 28 печатных работ.
Внедрение результатов исследований.
Разработанные алгоритмы дифференциальной МР-диагностик внедрены в клиническую практику в Республиканской клинической больниг №2, Республиканской детской клинической больнице Министерсті здравоохранения республики Татарстан, Межрегиональном клиник< диагностическом центре (пКазань), Муниципальной клинической больниг. скорой медицинской помощи №1 (г.Новосибирск), Центральной клиническс больнице РАН (г.Москва) и Центральном военном госпитале Министерсті здравоохранения Российской Федерации (г. Москва).
Основные положения работы используются в учебном процессе, нашли отражение в лекциях, семинарах, практических занятиях с врачам] интернами, ординаторами и курсантами циклов на кафедре лучевой диагностик Казанской государственной медицинской академии и на кафедре неврологии нейрохирургии факультета последипломного образования Казански государственного медицинского университета.
Объем и структура работы.
Диссертационная работа изложена на 262 страницах машинописної текста и состоит из введения, обзора литературы, четырех глав собственны исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, указатеї используемой литературы, включающего 126 отечественных и 411 зарубежны авторов. Диссертация иллюстрирована 36 графиками, 27 таблицами, 2 рисунками, двумя диаграммами и одной гистограммой.
