Содержание к диссертации
ОГЛАВЛЕНИЕ 2
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ 4
ВВЕДЕНИЕ 5
ГЛАВА I. НЕИРОВИЗУАЛИЗАЦИОННАЯ ДИАГНОСТИКА ИНФАРКТА МОЗГА И ЕГО ГЕМОРРАГИЧЕСКОЙ ТРАНСФОМАЦИИ В ОСТРОМ ПЕРИОДЕ ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА В КАРОТИДНОИ СИСТЕМЕ
(ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ) : 11
1.1 Краниография, контрастные рентгеновские методики исследования
ликворных пространств головного мозга, ангиография экстра- и
интракраниальных сосудовв диагностике мозгового инсульта 11
1.2. Современные методы лучевой диагностики мозгового инсульта 13
Компьютерная томография 13
Магнитно-резонансная томография 16
1.3. Значение методов лучевой диагностики в определении характера 18
инсульта в остром его периоде, локализации и размеров 18
зоны инфаркта мозга.... 18
Методы нейровизуализации в выявлении геморрагической трансформации инфаркта 25
Клинико-морфологическая характеристика геморрагической трансформации инфаркта мозга в остром периоде ишемического инсульта 28
ГЛАВА П. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 36
Общая характеристика изучаемых групп пациентов 36
Методы клинического обследования 38
Лучевые методы исследования 40
2.3.1. Компьютерная томография головного мозга. КТ с контрастным
внутривенным усилением ~ 40
2.3.2. Магнитно-резонансная томография головного мозга. МРТ с
контрастным внутривенным усилением 43
Метод аутопсии и морфологического исследования 45
Метод статистического анализа 46
ГЛАВА III. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ 47
3.1. Сравнительная характеристика и лучевая семиотика 47
инфаркта мозга в различные сроки его эволюции 47
и геморрагической трансформации 47
КТ семиотика и характеристика инфаркта мозга и его геморрагической трансформации 47
МРТ семиотика и характеристика инфаркта мозга и его геморрагической трансформации 69
Сравнение диагностической эффективности различных методов лучевой диагностики в выявлении геморрагической трансформации инфаркта мозга в поздние сроки острого периода инсульта 78
Рациональный алгоритм лучевых исследований 81
для диагностики геморрагической трансформации инфаркта мозга 81
в каротидной системе 81
3.4. Сроки развития и характеристика геморрагической трансформации
инфаркта мозга на основе клинико-томографических 83
и морфологических сопоставлений 83
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 109
ВЫВОДЫ 119
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 120
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 121
4 СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
АГ - артериальная гипертензия
АС - атеросклероз
БИ - большой инфаркт
ВИГ - внутриинфарктная гематома
ВСА - внутренняя сонная артерия
ГИ — геморрагический инсульт
ГИМ - геморрагический инфаркт мозга
ГМ - головной мозг
ГТИ - геморрагическая трансформация инфаркта
ДВМРТ - диффузионно-взвешенная магнитно-резонансная томография
ИИ - ишемический инсульт
ИИМ — ишемический инфаркт мозга
КП - коэффициент поглощения
КТ - компьютерная томография
КЭИ - кардиоэмболический инсульт
МА - мерцательная аритмия
МАГ - магистральные артерии головы
МРА - магнитно-резонансная ангиография
МРТ - магнитно-резонансная томография
МТЭЛ - микротромбоэмболия ветвей легочной артерии
НИИ - негативный ишемический инсульт
НКМК - недостаточность кровообращения по малому кругу
ОГМ - отек головного мозга
ОИ - обширный инфаркт
ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения
ОНП — очаговая нижнедолевая пневмония
ООЛ - очаговый отек легких
ОСА - общая сонная артерия
ПМРТ - перфузионная магнитно-резонансная томография
СД - сахарный диабет
СИ - средний инфаркт мозга
СКТ - спиральная компьютерная томография
СМА - средняя мозговая артерия
Т1-ВИ - ТІ взвешенное изображение
Т2-ВИ - Т2 взвешенное изображение
ЧМТ - черепно-мозговая травма
ЭХО-ЭС - эхоэнцефалоскопия
HU - единица Хаунсфилда
PD-ВИ - взвешенное по протонной плотности изображение
Введение к работе
Среди актуальных и приоритетных проблем ангионеврологии мозговой инсульт прочно удерживает лидирующее положение в связи с его высокой медико-социальной значимостью (В.А. Верещагин с соавт., 1997; Б.С. Вилен-ский с соавт., 1999; И.А. Вознюк, 2000; М. Фишер и В. Шебитц, 2001; М.М. Одинак с соавт., 2001; Е.И. Гусев, 2003). В России в последнее десятилетие отмечается тенденция к увеличению частоты мозгового инсульта у лиц трудоспособного возраста (Е.И. Гусев, 1997; З.А. Суслина, 2000; В.Д. Трошин с соавт., 2000; А.И. Федин, 2001; В.А. Верещагин с соавт., 2001; О.М. Елисеев и Е.В. Ощепкова, 2002).
Летальность в остром периоде мозгового инсульта в России достигает в среднем 30-44%. (А.И. Федин, 1993; ЮЛ. Варакин, 1994; Е.А. Широков, 1995; В.П. Трошин с соавт., 2000; В.И. Скворцова, 2001; Е.И. Гусев, 2003). Причиной смерти в остром периоде ишемического инсульта (ИИ) в каротид-ной системе в 15-58% случаев является геморрагическая трансформация очага инфаркта (ГТИ), частота и вероятность развития которой коррелирует с патогенетическим характером инсульта, локализацией и объемом поражения мозга (Ф.И. Василенко, 1990; С. Hornig, 1994; Ф.И. Василенко, 1996; R. Davenport, 1996; Б.С. Виленский с соавт., 1997; Д. Кригер, 1998; Ю.Л. Шевченко с соавт., 1998; Б.С. Виленский, 2000; СМ. Виничук, 2001; А.П. Скороходов, 2001; А.А. Ашман с соавт., 2001; А.В. Фонякин с соавт., 2003).
Достоверная ранняя верификация истинного характера мозгового инсульта как ишемического в 87-96%, а выявление ГТИ как осложнения острого его периода в 58-70% случаев возможны только методами лучевой диагностики (С. Hornig et al., 1996; D. Schriger et al., 1998; C. Motto et al., 1999; Д. Уордлоу, 2000; СМ. Виничук, 2001; Е.А. Широков с соавт., 2001; А.И. Федин и СА. Румянцева, 2002; P.W. Schaefer et al., 2002; Е.И. Гусев, 2003).
По литературным данным до сих пор нет единого мнения по вопросу предпочтения компьютерной или магнитно-резонансной томографии (КТ или МРТ) для более точной диагностики геморрагических осложнений острого периода ИИ, оптимальным срокам и кратности проведения лучевых исследований (R.von Kummer et al., 1995; R.N. Bryan et al., 1996; S.M. Salerno et al., 1996; О.И. Беличенко с соавт., 1998; A.E. Baird и S. Warach, 1998; W. Hacke et al., 1998; J.M. Wardlaw et al., 1999; A.B. Холин с соавт., 2000; D. Saur et al., 2003).
Данные морфологических исследований мозга больных, умерших от ишемического мозгового инсульта, подтверждают высокую значимость ГТИ в причинах смерти (A.A. Faris et al., 1983; А.Г. Акимов, 1997; С. Motto et al., 1997; Ч.П. Ворлоу с соавт., 1998; A. Jaillard et al., 1999; С. Motto et al., 1999; В.И. Скворцова, 2001). В морфологии, несмотря на большое количество работ, освещающих процессы деструкции и репарации в головном мозге, отмечаются большие трудности в верификации сроков давности инфарктов и геморрагии (Е.А. Жирмунская, 1967; А.Н. Колтовер, 1975; Г.Н. Кривицкая с соавт., 1980; А.Н. Колтовер с соавт., 1986; Т. Moulin et al., 1994; S.T. Grafton et al., 1994; P.D. Lyden и J.A. Zivin, 1995; J. Lodder et al., 1996; Г.А. Акимов, 1997; С. Motto et al., 1997; A.B. Фонякин, 2000; И.А. Вознюк, 2000; СМ. Ви-ничук, 2001; A.B. Фонякин с соавт., 2003).
Таким образом, фатальный характер течения ИИ в каротидной системе, осложнившегося развитием ГТИ, трудности морфологической и нейровизуа-лизационной диагностики вторичных геморрагических изменений в мозге в остром периоде ИИ определяют клиническую, научную и практическую значимость изучаемой проблемы.
7 Цель исследования:
Повысить эффективность лучевой диагностики и изучить особенности развития и течения геморрагической трансформации инфаркта мозга в остром периоде ишемического инсульта в каротиднои системе.
Задачи исследования:
Оценить чувствительность рентгеновской компьютерной томографии в визуализации инфаркта мозга, определении его характера и размеров в острейшем периоде (1-5 сутки) ишемического инсульта в каротиднои системе.
Сравнить чувствительность различных методов лучевой диагностики в выявлении геморрагической трансформации инфаркта мозга в поздние сроки (15-21 сутки) острого периода ишемического инсульта в каротиднои системе.
Определить рациональный алгоритм лучевых исследований для эффективной диагностики геморрагической трансформации инфаркта мозга в остром периоде ишемического инсульта в каротиднои системе.
Уточнить сроки развития геморрагической трансформации инфаркта мозга, морфологические особенности и значимость ее как причины летальных исходов в остром периоде ишемического инсульта в каротиднои системе.
Научная новизна:
Впервые сопоставлены сроки развития геморрагических осложнений в остром периоде ишемического инсульта в каротиднои системе по данным клинических, морфологических и лучевых методов диагностики.
Детально описана лучевая семиотика геморрагической трансформации инфаркта в остром периоде ишемического инсульта в каротиднои системе при выполнении компьютерной и магнитно-резонансной томографии.
- Определены показания, сроки, кратность выполнения каждого метода
лучевого исследования для диагностики инфаркта мозга и вторичных геморрагических изменений в нем в остром периоде ишемического инсульта в каротиднои системе.
Практическая значимость исследования
Определен и внедрен в практику алгоритм проведения лучевых исследований для диагностики геморрагических осложнений в остром периоде ишемического инсульта в каротиднои системе на основе морфологической верификации сроков развития этих осложнений.
На основании полученных результатов уточнены сроки развития геморрагической трансформации в зоне инфаркта мозга, позволяющие оптимизировать методы ее профилактики и лечения.
Результаты исследования включены в учебные программы для студентов, клинических ординаторов, врачей-интернов и врачей-курсантов кафедры нервных болезней, нейрохирургии и медицинской генетики Кемеровской государственной медицинской академии. Разработанный алгоритм проведения лучевых исследований для диагностики геморрагических осложнений в остром периоде ишемического инсульта в каротиднои системе внедрен в практику работы неврологического отделения ГКБ №3 им. М.А. Подгор-бунского, неврологического отделения Кемеровской областной клинической больницы, а также в практику работы врачей отдела лучевой диагностики Кемеровского клинико-диагностического центра.
Положения, выносимые на защиту:
1. Для выявления геморрагической трансформации инфаркта мозга и определения ее семиотических признаков в поздние сроки (более 15 суток от дебюта) острого периода ишемического инсульта в каротид-
ной системе из методов лучевой диагностики более информативным
является рентгеновская компьютерная томография.
Компьютерная томография позволяет выявить геморрагическую трансформацию в разные сроки эволюции инфаркта мозга. Внутривенное контрастное усиление изображения не дает дополнительной диагностической информации в поздние сроки острого периода ишемиче-ского инсульта.
Геморрагическая трансформация инфаркта является частым (морфологически верифицированным) осложнением ИИ в каротидной системе в поздние сроки его острого периода и фатально утяжеляет течение инсульта.
Апробация
Основные положения диссертации обсуждены на межкафедральном совещании кафедр рентгенологии и неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики КГМА (Кемерово, 2003); доложены на заседании Кемеровского областного общества неврологов (2002), на Международной конференции «Клинические нейронауки: нейрофизиология, неврология, нейрохирургия» (Украина, Крым, Ялта-Гурзуф, 2003); представлены на V - Межрегиональной научно-практической конференции «Современные методы диагностики» (Барнаул, 2003), на школе-семинаре в рамках Международной конференции «Современные подходы к диагностике, профилактике и лечению нейродеге-неративных заболеваний (деменции, инсульта и болезни Паркинсона)» (Новосибирск, 2003).
Объем и структура диссертации
Диссертация построена по традиционному плану, изложена на 145 страницах машинописного текста, иллюстрирована 15 таблицами, 29 рисунками, включает в себя введение, 3 главы, заключение, выводы, практические
10 рекомендации, список литературы. Список литературы включает 248 источников, в том числе 120 отечественных и 128 зарубежных авторов.
По материалам исследования опубликовано 8 научных работ.
Сбор, обработка и анализ материала проведены лично автором.
