Введение к работе
Актуальность проблемы
Опухоли мягких тканей являются относительно редкими заболеваниями. Частота опухолей мягких тканей в общей структуре онкологической заболеваемости составляет от 1% до 5% (Yang J.C., Cbang А.Е., Baker A.R., et al. 1998; Каминская Н.Д., 2000; Алиев М.Д., 2004; Jemal A. et al., 2004).
Своевременное распознавание патологического процесса - основной залог успешной терапии. Но сегодня, как и десятилетие назад, диагностические ошибки при первичном обращении пациента достигают 60-90% (Веснин А.Г.,1999; Югаменков А.А., 2004;Тюрин И.Е., 2007). Результатом этого является неоправданно длительное наблюдение, неадекватное лечение, а в 1/3 случаев - назначение абсолютно противопоказанной физиотерапии, провоцирующей резкую активизацию заболевания (Веснин А.Г., Семенов И.И., 2003).
В мягких тканях встречается не менее 22 разновидностей сарком (около 1% всех злокачественных опухолей) и 44 доброкачественных новообразований. За немногими исключениями (нейрогенные опухоли), это производные примитивной мезенхимы, представляющие собой весьма пеструю по гистологическому строению группу, объединение в которую оправдано лишь в клинико-анатомическом смысле (Веснин А.Г., Семенов И.И., 2003).
Саркомы мягких тканей (СМТ) представляют собой группу относительно редких злокачественных новообразований различной локализации и гистологической структуры, объединенных общим происхождением из мезодермальных тканей. Они составляют около 2,5% всех злокачественных опухолей у взрослых ( Давыдов М.И., Аксель Е.М., 2006). У детей и подростков до 15 лет на их долю приходится 6,5% злокачественных образований (R.S.Yang et.al., 1998; Jemal A. et al., 2004). В России количество заболевших колеблется от 2,5 до 5 тыс. человек (Решетов И.В. с соавг., 2004). Наиболее часто встречаются злокачественные фиброзные гистиоцитомы, липосаркомы, синовиальные саркомы, лейомиосаркомы (Горбунова В.А., 2009). Трудности диагностики обусловлены большим числом нозологических форм и их вариантов, сложностями дифференциальной диагностики, вариабельностью клинического течения и прогноза (Федорова И.В. с соавт., 2004; Франк
Г.А., 2004). Это связано с целым рядом факторов, таких как многообразие форм морфологического строения, разнообразная локализация, быстрый рост и агрессивное течение сарком мягких тканей, частые и упорные местные рецидивы, склонность в большей степени к гематогенному, чем лимфогенному метзстазированию. Значительны диагностические трудности в определении природы опухоли и ее местного распространения, особенно при рецидивах. Все это нередко приводит к частым врачебным ошибкам в вопросах диагностики и лечения, как на ранних, так и на поздних стадиях заболеваний, частой необходимостью выполнения обширных калечащих операций и неблагоприятным прогнозам заболевания (Алиев М.Д., 2004; Gusafson P.et al., 1994; Жамгарян Г.С., 2009).
Свыше 40% всех сарком мягких тканей локализуется на нижних конечностях, а вместе с ягодичной областью их частота достигает 60%, причем 75% из них локализуется на бедре и в области коленного сустава. Верхние конечности поражаются в 15-20% наблюдений. Таким образом, 60% сарком мягких тканей локализуются на конечностях, около 30% на туловище только 10% - на голове и шее (Suit H.D. et al., 1996; Rockett .S., 1999; Решетов И.В. с соавт., 2004; Finlay К., Friedman L., 2006)
Основными задачами лучевой диагностики новообразований в мягких тканях сегодня являются определение характера опухоли, оценка местной распространенности (размер самого образования, связь с костными структурами и сосудисто-нервным пучком и т.д.). В современном диагностическом арсенале присутствуют разнообразные методы лучевой диагностики, многие из которых весьма трудоемкие и дорогостоящие (инвазивная ангиография, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, сцинтиграфия, позитронно-эмиссионная томография). Они имеют неодинаковую информативность в решении поставленных задач. Использование большинства из них сопряжено со значительной лучевой нагрузкой на пациентов, что ограничивает их повторное применение, особенно при динамическом наблюдении (Бебякин В.Г. 1996; Лукьянченко А.Б. 1998; Morvan G., et al., 2005; Girish G., Finlay K., et al., 2007). Поэтому в последнее время все больше внимания привлекает метод ультразвуковой диагностики, который отличается неинвазивностью, доступностью, безвредностью в сочетании с высокой информативностью. Несмотря на это, возможности ультразвуковой
диагностики полностью не раскрыты, особенно в отношении дифференциальной и топической диагностики мягкотканных образований нижних конечностей.
Метод сканирования в В-режиме позволяет провести совокупный анализ различных ультразвуковых признаков (контур, эхогенность, эхоструктура, взаимосвязь с окружающими тканями, размер исследуемого образования и т.д.). Это позволяет в общих чертах описать картину различных типов опухолей (Трофимова Е.Ю. 1999; Каминская И.В. 2000 Roberts C.S. et al., 2002; Smith S.E., et al., 2007;). Сходные эхографические признаки могут иметь как саркомы мягких тканей, так и мягкотканый компонент сарком костей и доброкачественные образования, а также образования неопухолевой природы. Поэтому на основании только данных полученных с помощью В-режима невозможно дифференцировать доброкачественные и злокачественные новообразования. Это заставляет обратить внимание на количественные и качественные методики доплерографического исследования кровотока в образованиях.
Представленные на сегодняшний день достаточно многочисленные сведения по эхосемиотике мягкотканых образований в зависимости от их морфологической принадлежности, не содержат систематизированных данных, не определена роль и место доплерографии в диагностике доброкачественных, злокачественных и неопухолевой природы новообразований.
Все это определило актуальность и целесообразность выполнения настоящего исследования.
Цель исследования: повышение эффективности ультразвуковой диагностики злокачественных, доброкачественных, а также неопухолевой природы мягкотканных образований с использованием стандартной сонографии в В-режиме серой шкалы и доплерографии.
В соответствие с целью исследования были определены следующие задачи:
1. Изучить и систематизировать особенности ультразвуковой семиотики мягкотканных образований в зависимости от их морфологического варианта и определить наиболее эффективные критерии диагностики.
-
Определить качественные и количественные показатели кровотока различных новообразований с использованием цветокодированных доплеровских методик и спектральной доплерографии.
-
На основании полученных данных комплексной ультразвуковой диагностики разработать критерии дифференциальной диагностики злокачественных, доброкачественных и неопухолевых образований в нижних конечностях.
-
Оценить диагностическую эффективность и чувствительность УЗИ в В-режиме, ЦЦК и комплексной ультразвуковой диагностики с использованием доплерографии в выявлении доброкачественных и злокачественных новообразований, а также неопухолевых образований.
-
Определить место УЗИ в диагностическом алгоритме обследования больных с патологическими изменениями мягких тканей нижних конечностей.
Научная новизна
В результате проведенных исследований детально изучены, сопоставлены и систематизированы ультразвуковые признаки (с использованием методик доплерографии) доброкачественных и злокачественных новообразований с учетом их морфологического варианта.
Показана высокая достоверность и возможность использования комплексной УЗД в первичной и дифференциальной диагностике опухолевой и неопухолевой природы поражений мягких тканей нижних конечностей.
Предложен усовершенствованный алгоритм диагностического обследования больных с патологическими изменениями мягких тканей нижних конечностей с включением в него комплексного ультразвукового исследования. С помощью моделей логистической регрессии сформулированы критерии злокачественности и доброкачественности мягкотканых образований при комплексном ультразвуковом исследовании.
Практическая значимость
Применение комплексного ультразвукового исследования позволило дополнить новыми признаками ультразвуковую семиотику злокачественных, доброкачественных и неопухолевой природы новообразований мягких тканей нижних конечностей.
Показано, что комплексное ультразвуковое исследование позволяет избежать ошибок, оценить распространенность опухолевого процесса, а также оценить состояние окружающих структур для планирования объема оперативного вмешательства.
На основании усовершенствованного алгоритма был оптимизирован процесс лучевой диагностики новообразований мягких тканей. С учетом высокой информативности комплексной УЗ-диагностики, а также доступность и безопасность этого метода позволили сократить показания для использования инвазивных и дорогостоящих лучевых методов диагностики.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту.
-
Комплексная ультразвуковая диагностика может быть методом первого этапа исследования при заболеваниях мягких тканей нижних конечностей.
-
Комплексная ультрасонография позволяет получить объективную информацию о локализации мягкотканных новообразований и их качественных характеристиках, таких как эхогенность и эхоструктура, а также выраженности кровоснабжения, поэтому может рассматриваться как один из основных методов визуализации.
-
Дополнительное использование доплерографии для оценки степени васкуляризации способствует эффективной дифференциальной диагностике злокачественных и доброкачественных новообразований. По показателям диагностической точности комплексное УЗИ позволяет расширить чувствительность и специфичность рутинного УЗИ в В-режиме (соответственно 96,6% и 90% против 93% и 89%).
-
Выделены признаки для дифференциальной диагностики доброкачественных, злокачественных и неопухолевой природы образований.
-
Необходимыми и достаточными ультразвуковыми и доплеровскими параметрами на модели логистической регрессии риска злокачественности новообразований мягких тканей следует считать
характер кровотока, размер образования, характер контура, TAV, форму образования, реакцию окружающей ткани и индекс сосудистого сопротивления.
Апробация работы
Основные положения и результаты научных исследований доложены на Юбилейной научно-практической конференции «Институт травматологии и ортопедии имени Вредена P.P. - вчера, сегодня, завтра» (Санкт-Петербург, 2006 г.), Второй международной конференции по хирургии голеностопного сустава и стопы (Санкт-Петербург, 2008 г.). Всероссийской научно-практической конференции «Современные возможности лучевой диагностики заболеваний и повреждений в многопрофильном лечебном учреждении» (Санкт-Петербург, 2009г). По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, из них 3 статьи в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК РФ.
Основные положения , вывод и практические рекомендации, изложенные в диссертации, внедрены в учебно-практическую работу кафедры лучевой диагностики ГОУ ДПО «Санкт-Перербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агенства по здравоохранению и социальному развитию», а так же в практическую деятельность ООО «Международная клиника MEDEM».
Структура и объем работы
Диссертация изложена на 153 страницах машинописного текста и состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, содержит 23 таблицу, 27 рисунков. Список литературы включает 172 источников, из них 89 отечественных и 83 иностранных.
