Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 9
1.1. Диабетическая нейропатия: эпидемиология, классификация, патогенез. 9
1.2. Современные методы диагностики диабетической полинейропатии. 15
1.3. Нарушение равновесия у больных сахарным диабетом. 19
1.4. Качество жизни пациентов с сахарным диабетом 29
1.5. Возможности реабилитации пациентов с сахарным диабетом и нарушением равновесия . 33
ГЛАВА 2. Материалы и методы 39
2.1. Клиническая характеристика пациентов 39
2.2. Клинические методы оценки диабетической полинейропатии. 42
2.3. Оценка равновесия с помощью компьютеризированной динамической постурографии. 47
2.4. Оценка качества жизни, мозжечковой, вестибулярной и лобной функции. 54
2.5. Электромиографические методы оценки функционального состояния периферических нервов . 55
2.6. Определение лодыжечно-плечевого и пальце-плечевого индексов методами ультразвуковой допплерографии и плетизмографии. 57
2.7. Отбор пациентов и проведение проспективного исследования в процессе реабилитационного воздействия. 58
2.8. Статистический анализ результатов. 59
ГЛАВА 3. Результаты собственных наблюдений 60
3.1. Сравнение групп пациентов с жалобами на нарушение равновесие и без
данных жалоб 60
3.2. Сравнение групп пациентов в зависимости от степени повреждения толстых нервных волокон . 69
3.3. Изучение зависимости показателей равновесия от клинических и инструментальных данных 83
3.4. Оценка взаимосвязи нарушения равновесия и качества жизни 92
3.5. Оценка взаимосвязи жалоб на нарушение равновесия и падений в анамнезе с данными клинического и инструментального обследования 95
3.6. Реабилитация пациентов с нарушением равновесия. 97
ГЛАВА 4. Обсуждение 102
Заключение 110
Выводы 115
Практические рекомендации 117
- Нарушение равновесия у больных сахарным диабетом.
- Возможности реабилитации пациентов с сахарным диабетом и нарушением равновесия
- Электромиографические методы оценки функционального состояния периферических нервов
- Сравнение групп пациентов в зависимости от степени повреждения толстых нервных волокон
Введение к работе
Актуальность темы
Многие пациенты с сахарным диабетом (СД) предъявляют жалобы на нарушение равновесия. Состояние равновесия (ориентация тела в пространстве) в первую очередь зависит от афферентации в различных сенсорных системах – вестибулярной, проприоцептивной, зрительной и слуховой. Кроме того, большое значение для поддержания равновесия при ходьбе имеет состояние эфферентных двигательных систем, в первую очередь лобных долей, вестибулярной системы и мозжечка. Возможно также отрицательное влияние патологии двигательных волокон периферической нервной системы на развитие изменений походки с возникновением нарушения равновесия и падениями. Хорошо известно, что частой причиной падения больных СД являются липотимические состояния и обмороки, обусловленные автономной нейропатией с развитием ортостатической артериальной гипотонии. Гораздо меньше внимания уделяется развитию у больных СД нарушений равновесия, не связанных с ортостатическим снижением артериального давления.
Клинико-статистические данные Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) за 2012 г. свидетельствуют о том, что падения являются второй по значимости причиной непреднамеренных травм и смерти в результате несчастных случаев в мире. Падения вследствие нарушения равновесия – одна из наиболее значимых причин смертности, заболеваемости и инвалидности среди пожилых пациентов. Формирование нарушений равновесия у больных СД ряд авторов связывает с развитием диабетической дистальной симметричной сенсорно-моторной полинейропатии (ДПН) [W. Di Nardo et al., 1999; H. Corriveau et al., 2000; A. Nardone et al., 2006; A.A. Emam et al., 2009]. Пациенты с СД и наличием ДПН в 15 раз чаще получают повреждения при ходьбе (падения, переломы, вывихи лодыжки, порезы и ушибы), чем пациенты с СД без ДПН [P.R. Cavanagh]. По данным различных авторов, распространенность сенситивной атаксии (вследствие нарушения проприоцептивной афферентации) у пациентов с сахарным диабетом составляет от 10 до 90% [AI Vinik et al., 2000; D. Lafond et al., 2004]. Столь большой разброс данных о распространенности патологии проприоцептивной афферентации в отдельных исследованиях позволяет предположить недостаточную изученность этого вопроса.
Факторами, приводящими к нарушению равновесия у пациентов с СД, помимо сенсорного дефицита, могут являться снижение силы мышц ног в результате патологии двигательных нервных волокон и поражение ЦНС, в первую очередь, вестибулярного аппарата и мозжечка, а также лобных долей головного мозга, вызывающих изменение походки и поддержания равновесия [V. Bansal et al., 2006].
Многофакторность формирования нарушений равновесия у больных СД и недостаточность знаний о роли патологии периферической нервной системы в развитии этого клинического феномена предопределили целесообразность проведения настоящего исследования. Понимание механизмов, лежащих в основе нарушения равновесия у больных СД, может помочь разработать реабилитационные мероприятия для данной группы пациентов.
Цель настоящего исследования – изучить влияние диабетической дистальной сенсорно-моторной полинейропатии на нарушение равновесия у пациентов с сахарным диабетом и разработать пути коррекции выявленной патологии.
Задачи исследования:
-
Изучить взаимосвязь состояния периферической нервной системы и нарушения равновесия у больных сахарным диабетом 1 и 2 типа.
-
Оценить влияние таких факторов, как вестибулярный синдром, мозжечковые нарушения, лобная дисфункция, диабетическая макроангиопатия нижних конечностей, на состояние равновесия у пациентов с сахарным диабетом.
-
Оценить влияние диабетической полинейропатии и нарушения равновесия на качество жизни больных сахарным диабетом.
-
Предложить возможные пути коррекции выявленных нарушений равновесия в результате проведения комплекса мероприятий медицинской реабилитации.
Научная новизна
Впервые с помощью комплексного клинико-инструментального обследования пациентов с сахарным диабетом 1 и 2 типа, применения неврологических шкал, тестов и опросников, обобщения данных неврологического осмотра установлено, что диабетическая полинейропатия с нарушением функции толстых нервных волокон является самостоятельным фактором риска нарушения равновесия. Выявлено, что дистальная полинейропатия с поражением толстых нервных волокон приводит к снижению равновесия на неподвижных поверхностях и при неожиданных смещениях опоры под ногами, что не зависит от компенсации сахарного диабета.
Доказана ассоциация наличия дистальной полинейропатии с падениями в анамнезе у больных сахарным диабетом. Данные, полученные в результате исследования, значительно расширяют представления о влиянии диабетической дистальной симметричной сенсорно-моторной полинейропатии на нарушение равновесия у пациентов с сахарным диабетом.
Впервые предложен подход к коррекции нарушений равновесия у больных с диабетической дистальной полинейропатией. Установлено, что при наличии диабетической дистальной симметричной сенсорно-моторной полинейропатии и жалоб на нарушение равновесия антигипоксантная терапия в сочетании с регулярными физическими упражнениями сопровождается улучшением равновесия, качества жизни и снижением общего счета симптомов полинейропатии.
Теоретическая и практическая значимость
Результаты позволяют рассматривать дистальную полинейропатию с поражением толстых нервных волокон как фактор риска нарушения равновесия у больных сахарным диабетом. Полученные результаты также позволяют относить больных диабетом 1 и 2 типа с дистальной полинейропатией и нарушением функции толстых нервных волокон к группе повышенного риска падений, в связи с чем осуществлять мероприятия, направленные на профилактику падений.
Данные проведенной работы обосновывают необходимость наряду с выявлением известных осложнений сахарного диабета уделять внимание нарушению равновесия, проводить комплексное обследование пациентов с использованием шкалы нейропатического дисфункционального счета (NDS) и нейропатических нарушений в ногах (NIS-LL), а при одновременном снижении тактильной, вибрационной чувствительности и суставно-мышечного чувства – выполнять компьютеризированную динамическую постурографию с применением тестов «сенсорной организации» и «моторного контроля».
Полученные результаты расширяют представления о возможных осложнениях сахарного диабета 1 и 2 типа, открывают новое направление для дальнейших исследований в сфере эндокринологии, неврологии, медико-социальной экспертизы и реабилитации.
Внедрение результатов работы в практику
Результаты настоящего исследования используются в учебном процессе на циклах тематического усовершенствования ФГБУ «Федеральное бюро медико-социальной экспертизы» Минтруда России, а также при обследовании и лечении больных в отделении эндокринологии НУЗ «Центральная Клиническая больница № 2 имени Н.А.Семашко» ОАО «РЖД».
Публикации
По теме диссертации опубликовано 14 печатных работ.
Апробация работы
Апробация работы проведена 13 марта 2014 года (протокол № 1) на заседании межотделенческой конференции ФГБУ «Федеральное бюро медико-социальной экспертизы» Минтруда России.
Материалы работы доложены и обсуждены на 21 и 22 Европейских конгрессах группы по изучению диабетической нейропатии (Neurodiab, Порту, сентябрь 2011 г.; Дрезден, сентябрь 2012 г.), X Европейском конгрессе группы по изучению диабетической стопы (DFSG, Потсдам, сентябрь 2012 г.), II Международных курсах повышения квалификации специалистов в области сахарного диабета (Казань, сентябрь 2013 г.), 49 Съезде Европейской ассоциации по изучению сахарного диабета (Барселона, сентябрь, 2013 г.).
Основные положения, выносимые на защиту
-
Дистальная симметричная сенсорно-моторная полинейропатия с нарушением функции толстых нервных волокон является самостоятельным фактором риска нарушения равновесия у больных сахарным диабетом.
-
Диабетическая полинейропатия с нарушением функции толстых нервных волокон сопровождается снижением равновесия при проведении компьютеризированной динамической постурографии, что не зависит от компенсации сахарного диабета и ассоциировано с наличием падений в анамнезе.
-
Вестибулярный синдром у больных сахарным диабетом способствует нарушению равновесия в условиях на неподвижных и нестабильных поверхностях, но не влияет на равновесие при неожиданных смещениях опоры под ногами в тестах компьютеризированной динамической постурографии.
-
Наличие нарушений равновесия и диабетической полинейропатии сопровождается снижением качества жизни у пациентов с сахарным диабетом.
Объем и структура диссертации
Нарушение равновесия у больных сахарным диабетом.
В 2010 г. в Торонто группой экспертов по изучению диабетической нейропатии было предложено разделять диабетическую полинейропатию на типичную и атипичную. Под типичной полинейропатией понимают хроническую симметричную сенсорно-моторную полинейропатию, она встречается наиболее часто. Типичная полинейропатия развивается на фоне предшествующей хронической гипергликемии, ассоциирована с метаболическими изменениями (активация полиолового пути обмена глюкозы, оксидативный стресс, появление конечных продуктов гликирования) и сердечно-сосудистыми факторами риска. Атипичная полинейропатия отличается по типичной по течению, манифестации и, возможно, патогенетическим механизмам возникновения [136].
Типичную полинейропатию подразделяют на 4 вида:
1) возможная ДПН характеризуется наличием симптомов (таких как наличие позитивной или негативной неврологической симптоматики) или признаков полинейропатии (снижение или отсутствие ахилловых рефлексов, симметричное снижение дистальной чувствительности);
2) вероятная ДПН отличается сочетанием двух и более симптомов и признаков ДПН – неврологической симптоматики, снижения дистальной чувствительности, двустороннего снижения или отсутствия ахилловых рефлексов;
3) подтвержденная ДПН характеризуется нарушением СРВ (скорости распространения возбуждения по нервному волокну), а также наличием симптомов или признаков ДПН; если СРВ в норме, разрешено использовать валидированные методы для оценки интраэпидермальной плотности нервных волокон (ИЭПНВ);
4) субклиническая ДПН подразумевает снижение СРВ при отсутствии симптомов и признаков ДПН.
К атипичной нейропатии отнесены болевая, автономная нейропатия, а также другие виды нарушений функции нервных волокон, не вошедшие в классификацию, представленную выше [136]. Существуют различные шкалы оценки диабетической нейропатии, основанные на определении неврологических нарушений и симптомов. Общий симптоматический счет (шкала ОСС, TSS) был разработан D. Ziegler с соавторами. Данная шкала позволяет оценить частоту возникновения симптомов (жжения, боли, онемения и покалывания) и их интенсивность (выраженная, умеренная, слабая, отсутствие) в течение суток. Каждому симптому (с учетом частоты его возникновения и интенсивности) присваивается определенный балл. Общая оценка нейропатии (сумма баллов) по шкале ОСС может составлять от 0 до 14,64 баллов [164].
Другой шкалой, которая также основана на субъективных симптомах, является NSC (Neuropathy Symptoms and Change, Нейропатические симптомы и изменения). Шкала представляет собой опросник, который включает симптомы нарушения чувствительности, мышечной слабости и автономную симптоматику. Однако отсутствие характерных жалоб по шкале не исключает наличия ДПН [109].
Для количественной оценки неврологических нарушений были созданы такие шкалы, как NIS-LL (шкала нейропатических нарушений в ногах) и НДС (нейропатический дисфункциональный счет). Исследователи из США обнаружили соответствие данных по шкале NIS-LL данным электромиографического исследования в 81% случаев. Шкала включает оценку рефлексов, мышечной силы, а также тактильной, вибрационной, болевой и суставно-мышечной чувствительности в нижних конечностях [132].
Шкала НДС включает оценку тактильной, вибрационной, болевой, температурной чувствительности и рефлексов. В различных исследованиях была показана сильная корреляция между электромиографическими показателями и шкалой НДС [75, 128].
Электрофизиологические методы оценки повреждения нервов являются более точными и могут предоставить достоверные и воспроизводимые данные. Мышечное волокно является функциональным элементом скелетной мышцы. Сокращение мышечного волокна происходит в результате передаваемого ему возбуждения, приходящего по двигательным нервным волокнам. Метод электромиографии основан на регистрации биоэлектрической активности мышц в покое и при произвольном напряжении. Разделяют поверхностную, стимуляционную и игольчатую электромиографию. В исследованиях было показано, что миография единичного волокна является наиболее чувствительным методом из всех рутинных электрофизиологических методик, позволяющим подтвердить нарушения функции нерва при диабетической полинейропатии [8, 33].
Электромиографическое исследование позволяет выявить субклинические нарушения у пациентов с ДПН [136]. По данным Т.Н. Солуяновой (2008 г.), наиболее ранним электромиографическим показателем поражения чувствительного нерва при сахарном диабете является снижение потенциала действия; поражения двигательного нерва – снижение амплитуды M-ответа; скорость распространения возбуждения по обоим нервам нарушается позже. У пациентов с клиническими признаками сенсорной диабетической полнейропатии наиболее часто определяется снижение амплитуды сенсорного потенциала действия преимущественно в нижних конечностях: сначала в подошвенных нервах, далее в икроножном, затем – в поверхностном малоберцовом.
Существуют и другие методы, применяемые, в первую очередь, для диагностики повреждения тонких нервных волокон. Одним из таких методов является биопсия нерва, которая позволяет выявить раннее поражение немиелинизированных нервных волокон. Однако биопсия нерва является высокоспециализированной инвазивной процедурой и в ряде случае противопоказана больным сахарным диабетом [105]. Минимально инвазивной процедурой является кожно-пункционная биопсия. Она позволяет количественно оценить плотность внутрикожных нервных волокон. Данный показатель коррелирует с результатами биопсии нерва, снижается с возрастом и не зависит от роста и веса испытуемого [94].
Возможности реабилитации пациентов с сахарным диабетом и нарушением равновесия
Обследовано 102 пациента с СД 1 и 2 типов, проходивших стационарное или амбулаторное лечение в ФГБУ Федеральное бюро медико-социальной экспертизы в период с 2010 по 2013 гг.
В исследование включали больных СД 1 и 2 типов в возрасте от 18 до 75 лет. Основанием для того, чтобы не включать пациентов с СД в исследование, было наличие других форм, помимо ДПН, диабетических нейропатий (проксимальной диабетической амиотрофии, торако-абдоминальной радикулопатии, краниальной нейропатии, тоннельных нейропатий, моторной нейропатии, острых болевых диабетических полинейропатий), синдрома диабетической стопы, наличие недиабетических мононейропатий, множественных мононейропатий, полинейропатий и плексопатий. Не включали в исследование больных с другими недиабетическими неврологическими заболеваниями периферической нервной системы, нервно-мышечными заболеваниями и заболеваниями ЦНС. Больные не должны были получать антиоксидантную терапию в течение последнего месяца до начала исследования.
В исследование были включены пациенты со средним возрастом 58,5 лет (51; 62) (здесь и далее в связи с неправильным распределением данные представлены в виде: медиана (25; 75 перцентиль)), из них – 70 женщин и 32 мужчин (что составило 68,6% и 31,4%, соответственно), со средним индексом массы тела (ИМТ) – 28,0 (25,4; 33,1). Из 102 обследованных 28 пациентов имели СД 1 типа, что составило 27,4%. Средняя длительность СД – 13 лет (8; 20). Средний уровень гликозилированного гемоглобина HbA1c составил 8,2% (7,0; 10,0). Пероральную сахароснижающую терапию получали 44 пациента (43,1%), инсулинотерапию – 36 пациентов (35,3%), комбинированную терапию (инсулинотерапия и пероральная сахароснижающая терапия) – 22 пациента (21,6%).
Здесь и далее данные представлены в виде: медиана (25; 75 перцентиль). Количество пациентов с ДПН составило 88 (86%), без ДПН – 14 (14%).
Артериальная гипертензия встречалась у 82 пациентов (что составляет 80,4% случаев). Средний уровень систолического АД при осмотре составил 140 мм рт.ст. (120; 145), диастолического АД – 80 мм рт.ст. (75; 90). Ишемическая болезнь сердца диагностирована у 21,6% пациентов, хронический пиелонефрит – у 19,6% больных.
Диабетическую нефропатию имели 35,3% пациентов: на стадии микроальбуминурии, ХБП 1 – 9,8%, на стадии микроальбуминурии, ХБП 2 – 14,7%, на стадии протеинурии, ХБП 3а – 3,9%, на стадии протеинурии, ХБП 3б – 6,7%.
Диабетическую ретинопатию имели 56,9% пациентов: 30,4% – непролиферативную, 9,8% – препролиферативную, 16,7% – пролиферативную. Острый инфаркт миокарда (ОИМ) в анамнезе имели 2,9% пациентов. Количество пациентов с ожирением (ИМТ30) составило 36 (35% от числа всех больных). 2.2. Клинические методы оценки диабетической полинейропатии
Для оценки диабетической периферической дистальной полинейропатии изучались жалобы пациентов и проводились исследования, результаты которых заносились в специально разработанные таблицы.
Количественно объективные симптомы оценивались по шкалам
Нейропатических Нарушений в Ногах (Neuropathy Impairment Score of Lower Limbs, NIS-LL) [80] и Нейропатического Дисфункционального Счета (НДС), разработанной M.J. Young в 1986 году и рекомендованной исследовательской группой Neurodiab при Европейской Ассоциации по Изучению Сахарного Диабета [159].
Шкала NIS-LL является модификацией шкалы NIS (Neuropathy Impairment Score – объективный нейропатический счет) и предназначена для оценки функции только нижних конечностей. Поскольку у абсолютного большинства пациентов с ДПН наиболее рано симптомы появляются на нижних конечностях, предпочтительнее применять именно шкалу NIS-LL.
По шкале NIS-LL (табл. 6) мышечную силу оценивали при сгибании пальцев стопы, разгибании пальцев стопы, сгибании в голеностопном суставе, разгибании в голеностопном суставе, сгибании в коленном суставе, разгибании в коленном суставе, сгибании бедра, разгибании бедра. Мышечную силу определяли следующим образом: норма – 0 баллов, снижение на 25% – 1 балл, снижение на 50% – 2 балла, снижение на 75% – 3 балла, паралич – 4 балла.
Оценка болевой, вибрационной и тактильной чувствительности проводили у основания ногтевого ложа концевой фаланги большого пальца стопы. Исследование суставно-мышечного чувства проводили на концевой фаланге большого пальца стопы.
Рефлексы и чувствительность оценивали по системе: норма – 0 баллов, снижение – 1 балл, отсутствие – 2 балла. Для пациентов в возрасте 50 лет и старше снижение ахиллова рефлекса оценивалось как 0 баллов, а его отсутствие – 1 балл.
Электромиографические методы оценки функционального состояния периферических нервов
Для оценки взаимосвязи снижения различных видов чувствительности и изменения параметров, отражающих равновесие, был выполнен корреляционный анализ.
Статистически значимая корреляционная взаимосвязь наблюдалась между снижением суставно-мышечного чувства и снижением показателя равновесия в условиях SOT1 (r=0,3, p=0,01), SOT2 (r=0,3, p 0,01), SOT3 (r=0,2, p=0,04) теста «сенсорной организации», а также увеличением суммарного показателя латенции в тесте «моторного контроля» (r=-0,5, p 0,001) (табл. 31). Выявлена взаимосвязь между снижением тактильной чувствительности (определенной с помощью 10г монофиламента) и снижением показателя равновесия в условиях SOT1 (r=-0,3, p 0,01), SOT2 (r=-0,3, p 0,01) теста «сенсорной организации», а также увеличением суммарного показателя латенции автоматических постуральных двигательных ответов в тесте «моторного контроля» (r=0,3, p 0,01) (табл. 32). Кроме того, статистически значимая корреляционная взаимосвязь наблюдалась между снижением вибрационной чувствительности (увеличением ПВЧ) и снижением показателя равновесия в условиях SOT1 (r=-0,3, p 0,01), SOT2 (r=-0,3, p 0,01), SOT3 (r=-0,2, p=0,03) теста «сенсорной организации», а также увеличением суммарного показателя латенции в тесте «моторного контроля»
Выявлена взаимосвязь увеличения баллов по шкалам НДС, NIS-LL и снижения показателей равновесия в условиях SOT1, SOT2, увеличения показателя суммарной латенции автоматических постуральных ответов, а также увеличения баллов NIS-LL и снижения показателя равновесия в условиях SOT3. Кроме того, обнаружена слабая статистически значимая взаимосвязь между увеличением общего симптоматического счета ОСС и снижения показателя равновесия в условиях SOT2 и SOT3 (табл. 33).
MCT composite 0,3 0,01 0,4 0,01 0,03 0,9 С помощью корреляционного анализа выявлена взаимосвязь увеличения возраста и снижения суммарного показателя равновесия в тесте «сенсорной организации», а также снижения показателя равновесия в условиях SOT5 и SOT6 (p 0,05). Статистически значимой взаимосвязи с суммарным показателем латенции не выявлено. Обнаружена взаимосвязь увеличения ИМТ и снижения показателей равновесия в сенсорных условиях SOT1, SOT2, SOT3, SOT4, а также – суммарного показателя равновесия теста «сенсорной организации». Помимо этого, выявлена статистически значимая взаимосвязь между увеличением ИМТ и изменением стратегии поддержания равновесия (преимущественным использованием тазобедренных суставов вместо голеностопных) во всех условиях теста «сенсорной организации». Сила корреляции: -0,4 в SOT1, -0,5 в SOT2, -0,5 в SOT3, -0,5 в SOT4, -0,5 в SOT5 и -0,5 в SOT6 (для всех p 0,01). Статистически значимой корреляции между уровнем гликозилированного гемоглобина HbA1c и постурографическими показателями не выявлено (табл. 34).
При корреляционном анализе электромиографических показателей и параметров постурографии выявлено: взаимосвязь снижения амплитуды M-oтвета малоберцового нерва и увеличения латенции автоматических постуральных двигательных реакций при смещениях платформы малой амплитуды под ногами назад (r=-0,5, p=0,02), взаимосвязь снижения амплитуды M-ответа большеберцового нерва и увеличения суммарной латенции автоматических постуральных моторных ответов (r=-0,4, p=0,04), а также латенции автоматических постуральных двигательных реакций при смещениях под ногами назад платформы средней амплитуды (r=-0,5, p=0,02) и большой амплитуды (r=-0,5, p=0,02). Кроме того, обнаружена взаимосвязь снижения СРВ по икроножному нерву и увеличения латенции автоматических постуральных двигательных реакций при смещениях под ногами назад платформы большой амплитуды (r=-0,4, p=0,04).
Статистических значимой взаимосвязи между показателями ЭМГ и показателями равновесия в условиях SOT1, SOT2, SOT3, SOT4 и SOT5 теста «сенсорной организации» не выявлено. Однако выявлена взаимосвязь снижения СРВ по икроножному нерву и снижения показателя равновесия в условиях SOT6 (на нестабильной платформе при подвижном визуальном окружении) (r=0,4, p=0,04), а также общего суммарного показателя в тесте «сенсорной организации» (r=0,5, p=0,04) (табл. 35).
Сравнение групп пациентов в зависимости от степени повреждения толстых нервных волокон
Применение данных тестов («сенсорной организации» и «моторного контроля») для оценки равновесия описано в литературе, однако оценивалось влияние ДПН на состояние равновесия в целом без учета степени поражения толстых нервных волокон. Так, Emam A.A. с соавт. использовал тест «сенсорной организации» при проведении компьютеризированной динамической постурографии для оценки равновесия. Проведено сравнение пациентов, страдающих СД, с наличием и отсутствием ДПН; все пациенты с наличием вестибулярного синдрома из исследования были исключены. Отмечено аналогичное снижение показателей тестов SOT1, SOT2, SOT3, а также среднего показателя равновесия в группе пациентов с наличием ДПН, не зависящее от компенсации углеводного обмена [77]. В данной работе все три группы пациентов также статистически значимо не отличались по наличию вестибулярного синдрома и компенсации углеводного обмена.
Учитывая отсутствие статистически значимых различий между группами по компенсации углеводного обмена, возрасту пациентов, ИМТ, вестибулярному синдрому, мозжечковому синдрому и лобной дисфункции (оценка которой производилась косвенно с помощью теста соединения цифр и букв) при более низких показателях равновесия в группе со снижением тактильной, вестибулярной чувствительности и суставно-мышечного чувства, можно думать, что ДПН с поражением толстых нервных волокон является независимым фактором, приводящим к нарушению равновесия [41]. Данный факт нашел подтверждение в корреляционном анализе, во время проведения которого выявлена взаимосвязь снижения тактильной чувствительности, суставно-мышечного чувства, увеличения ПВЧ и снижения показателей равновесия в условиях SOT1, SOT2, SOT3, а также увеличения суммарного показателя латенции MCT composite. В литературе также представлены результаты работ, показавших ухудшение показателей равновесия у пациентов с ДПН – во всех случаях было выявлено увеличение экскурсии центра давления [52, 144, 97]. H. Corriveau с соавт. сравнивал состояние равновесие у пациентов с диабетической полинейропатией и здоровой контрольной группы. Для этого оценивался параметр, который отражает расстояние между центром давления и центром масс с открытыми и закрытыми глазами (COP-COM). Было отмечено, что COP-COM значительно выше в группе пациентов с сахарным диабетом [69].
При корреляционном анализе была выявлена взаимосвязь электромиографических и постурографических показателей, однако ассоциация снижения показателей ЭМГ и нарушения равновесия обнаружена не во всех условиях тестов «сенсорной организации» и «моторного контроля», что может быть обусловлено небольшой выборкой пациентов, которым была проведена ЭМГ.
В то же время данные литературы о влиянии СД без наличия ДПН на равновесие неоднородны. Так, по данным Yavuzer G. с соавт., у пациентов с сахарным диабетом без полинейропатии (n=26), в отличие от здоровых добровольцев (n=20) и больных сахарным диабетом, осложненным диабетической полинейропатией (n=20), наблюдалась более медленная походка, более короткие шаги, ограничение подвижности коленных и голеностопных суставов и снижение силы мышц нижних конечностей [155]. Неоднородность данных может быть обусловлена как использованием большого количества разных методик для диагностики нарушения равновесия, так и влиянием других факторов на нестабильность у больных СД [41].
В результате проведения корреляционного анализа также были обнаружены другие факторы, ассоциированные с нарушением равновесия у пациентов с сахарным диабетом. Так, выявлена взаимосвязь увеличения ИМТ и снижения показателей равновесия в сенсорных условиях SOT1, SOT2, SOT3, SOT4, изменения стратегии поддержания равновесия, а также снижения суммарного показателя равновесия теста «сенсорной организации». Это может быть обусловлено тем, что увеличение ИМТ является непосредственным фактором риска ДПН [156]. Кроме того, обнаружена ассоциация наличия вестибулярного синдрома и снижения показателей равновесия во всех условиях теста «сенсорной организации». В то же время вестибулярный синдром не оказывал влияния на показатели теста «моторного контроля». При расчете относительных рисков было обнаружено, что наибольшее влияние на ухудшение результатов теста «моторного контроля» оказывает одновременное снижение вибрационной, тактильной чувствительности и суставно-мышечного чувства (группа №3, «ТВ++»).
В настоящем исследовании мозжечковый синдром выявлен у 4,7% больных СД, что свидетельствует о редкой представленности вовлечения мозжечковых структур в развитие нарушений равновесия у больных СД. С помощью опросника Norfolk QOL-DN выявлена взаимосвязь снижения показателей равновесия теста «сенсорной организации» и ухудшения качества жизни. Качество жизни пациентов с сахарным диабетом снижено по сравнению с общей популяцией, что доказано многочисленными исследованиями [133, 71, 70]. Для больных с ДПН был разработан комплексный опросник по качеству жизни у пациентов с диабетической нейропатией (Norfolk Quality of Life Questionnaire Diabetic Neuropathy), который включает в себя полный спектр вопросов, охватывающий поражение толстых, тонких и автономных нервных волокон.
Результаты, полученные при его использовании, коррелируют с нейропатическими шкалами и функцией нервных волокон [149, 147]. В то же время ранее он не применялся для оценки качества жизни у пациентов с ДПН и нарушением равновесия.
Нами был проведен комплекс реабилитационных мероприятий, включающий применение Актовегина в дозе 2,0 г в сутки внутривенно в количестве 14 инфузий сочетании с комплексом физических упражнений, который пациенты выполняли 3 раза в неделю. Был использован Актовегин, поскольку в литературе описаны его нейропротективные антиоксидантные и антигипоксические свойства [162], а также комплекс физических упражнений для улучшения равновесия, так как ранее был выявлен их положительный эффект пациентов с ДПН [89, 112]. По данным мультицентрового, рандомизированного, двойного слепого, плацебо-контролируемого исследования, результаты которого опубликованы в 2009 г. [162], на фоне терапии с последующим назначением внутрь в дозе 1200 мг в сутки в течение 83 дней, в Актовегином в течение 6 месяцев также отмечено статистически значимое снижение суммы баллов по шкале ОСС. Кроме того, было выявлено статистически значимое улучшение по шкале нейропатических нарушений в ногах NIS-LL.
На фоне терапии в течение трех месяцев нами было выявлено статистически значимое снижение общего счета симптомов полинейропатии ОСС, улучшение равновесия в условиях неожиданного смещения опоры под ногами и качества жизни (по опроснику Norfolk QOL-DN).
В нашем исследовании группы статистически значимо не отличались по шкалам НДС и NIS-LL, что может быть обусловлено ограничениями данного исследования (небольшая выборка пациентов и короткий период наблюдения) [42]. Ранее, в 2004 и в 2010 гг. применялись физические упражнения для улучшения равновесия у пациентов с сахарным диабетом. Было выявлено статистически значимое увеличение гибкости суставов [89], снижение времени простых реакций, улучшение проприоцепции, увеличение силы четырехглавой мышцы бедра и группы мышц задней поверхности голени [112]. В то же время компьютеризированная динамическая постурография ранее не применялась для оценки равновесия пациентов в динамике.
