Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы . 11
1.1. Клиника и патогенез нарушений липидного обмена при Гломерулонефритах 11
1.2. Нарушения липидного обмена и прогрессирование гломерулонефрита 17
1.3. Лечение нарушений липидного обмена при гломерулонефритах 21
1.4. Резюме ..26
Глава 2. Клиническая характеристика анализируемых групп больных и методы исследования 27
2.1. Методика проведения и способ включения в исследование 27
2.2. Критерии диагноза 30
2.3. Клиническая характеристика больных хроническим гломерулонефритом 36
2.4. Методы исследования 43
2.5. Лабораторная характеристика анализируемых групп больных 48
2.5.1. Показатели липидного спектра у больных хроническим гломерулонефритом .48
2.5.2. Показатели перекисного окисления липидов у больных хроническим гломерулонефритом до лечения 50
2.5.3. Показатели мочевого синдрома и функции почек у больных хроническим гломерулонефритом до лечения 52
2.6. Морфологическая характеристика больных хроническим гломерулонефритом анализируемых групп 53
2.7. Характеристика медикаментозной терапии, проводимой больным анализируемых групп до назначения гиполипидемической терапии 54
2.7.1. Иммуносупрессивная терапия, проводимая у больных хроническим гломерулонефритом в анализируемых группах 56
2.7.2. Симптоматическая терапия, проводимая у больных хроническим гломерулонефритом в анализируемых группах 57
2.8. Статистические методы 60
Глава 3. Клиническая картина, показатели липидного спектра, мочевого синдрома и функции у больных хроническим гломерулонефритом на фоне лечения гиполипидемическими средствами ... 62
3.1. Анализ динамики клинической картины у больных хроническим гломерулонефритом 62
3.2. Анализ показателей липидного спектра у больных хроническим гломерулонефритом 69
3.3. Анализ лабораторных изменений показателей перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты у больных хроническим гломерулонефритом 75
3.4. Анализ лабораторных изменений мочевого синдрома у больных хроническим гломерулонефритом 78
3.5. Анализ лабораторных изменений функциональных показателей почек у больных хроническим гломерулонефритом 81
3.6. Взаимосвязь лабораторных показателей, оценивающих липидный профиль, процессы перекисного окисления лнпидов и нтноксидантной защиты, мочевого синдрома 86
Глава 4. Клинюсо-могологические параллели у больных хроническим гломерулонефритом с нарушениями лшюпротеинового обмена 87
Глава5. Обсуждение полученных результатов... 111
Выводы 124
Практические рекомендации 126
Список литературы 127
- Клиника и патогенез нарушений липидного обмена при Гломерулонефритах
- Клиническая характеристика больных хроническим гломерулонефритом
- Анализ динамики клинической картины у больных хроническим гломерулонефритом
- Анализ показателей липидного спектра у больных хроническим гломерулонефритом
Введение к работе
Изучение механизмов прогрессирования нефропатий представляет весьма
актуальную задачу, так как открывает перспективу новых методов
предотвращения или замедления развития термшіальной хронической почечной
недостаточности, что, в свою очередь, имеет большое медицинское,
социальное и экономическое значение (молодой возраст, возрастающая стоимость гемодиализа и трансплантации) [8,103,105,108,155].
Наряду с иммунными факторами прогрессирования нефропатий в последние годы широко обсуждается роль неиммунных механизмов [39,40, 41]. Многие авторы считают, что при хронической почечной недостаточности вступление последних в действие определяет, в первую очередь, прогресеирование почечной недостаточности, независимо от первичных иммунных механизмов. Среди неиммунных факторов прогрессіфования уделяется внимание метаболическим нарушениям, включая нарушения липопротеинового обмена [12,53,54,56,112,113].
Следует заметить, что на связь между жировым обменом и поражением почек впервые было указано Р. Вирховым в 1860 году, который сообщил о «жировом метаморфозе» почек и одновременно высказал мысль о неопределеішости их происхождения (паренхиматозном или плазменном). Связь между системными нарушениями липидного обмена и специфическими морфологическими признаками поражения почек была установлена в 1916 году F. Munk, которым был предложен термин «липоидный нефроз». Научный интерес к проблеме участия плазменных липидов и липопротеидов в развитии склеротических процессов в почечной паренхиме возобновился после опубликования Moorchead своей гипотезы о нефротоксичности липидов при хронических гломерулярных и тубулошггерстициальных поражених почек [125, 126]. Данная гипотеза позволила по-новому оценить экспериментальные данные, накопившиеся к тому времени в
литературе. Ранее было установлено, что у различных животных
(крысы, морские свинки, кролики), содержащихся на гиперхолестериновой
диете, при гистологическом исследовании наблюдалось более выраженное, по
сравнению с контролем, развитие гломерулосклероза [52,80,89,90, 117,158,
159]. Однако данная экспериментальная модель была явно недостаточной
для суждения о механизмах участия гиперлипопротеидемии в формировании
склеротических процессов в почечной ткани, так как было показано, что
диета, обогащенная холестерином, вызывает гломерулярную гипертензию и,
следовательно, прогресагрование гломерулосклероза могло быть связано с
гемодинамическими, а не с метаболическими причинами [128,133].
Определенным шагом вперед в разрешении указанных противоречий
явилось доказательство ускоренного формирования гломерулосклероза у крыс
с наследственно обусловленным ожирением (линия Zucker) или с генетически
детерминированной гиперлнпидемией (линия Imai) [101,104,166]. Прямые
микропункциошше исследования, проведенные у крыс линии Zucker, не
подтвердили значимой роли вігутригломерулярного гемодиігамического
фактора. Вместе с тем, не следует противопоставлять один фактор другому,
так как в их действии может прослеживаться синергизм [79, 128, 137, 138,
144]. Действительно, гломерулярная гипертензия способствует
проникновению макромолекул, включая липопротеиды, в мезангий клубочка.
Макромолекулярные субстанции стимулируют пролиферацию мезаигиальных
клеток и продукцию ими матрикса в избыточных количествах, что может
рассматриваться как клеточная и молекулярная основы формирования
гломерулосклероза [57,58,61,62,64]. Развитие фокального гломерулосклероза
у крыс с ожирением замедлялось в случае использования
гиполипидемических препаратов (ловастатин, клофибрат) [68,94, 102, 129]. Применение ингибиторов ГМГ-Ко-А-редуктазы (мевинолин, ловастатин) и клофибрата задерживало развитие гломерулосклероза в
условиях классической (гиперфильтрационной) модели хронической почечной
недостаточности, формируемой путем удаления 5/6 почечной ткани у крыс
[107, 119]. Большой интерес представляют сведения об ускорении
формирования выраженности развития гломерулосклероза у крыс под
влиянием гиперлипидемии с экспериментальным нефротическим
синдромом, вызванным введением аминогликозида - пуромицина (RAN) или
адриамицина (ADR). В этих экспериментах было доказано наличие отложений
липопротеидов и апопротеинов в почечной ткани [75, 89, 90, 98, 100]. Кроме
того, было показано, что применение ловастатина при нефротическом
синдроме у крыс, уменьшая выраженность гиперлипедемии, сдерживало
развитие гломерулосклероза вне зависимости от уровня артериального
давления или значений протеинурии [94, 96]. Анализируя механизмы
формирования гломерулосклероза, отдельные авторы пришли к выводу,
что многие черты этого процесса сходны с таковыми при развитии
атеросклероза [62, 74, 106]. Это сходство заключается в наличии в обоих
случаях гиперклеточности и увеличения продукции внеклеточного матрикса.
При атеросклерозе - это пролиферация гладкомышечных клеток и увеличение
экстрацеллюлярного содержания коллагена, эластина, протеогликанов. При
гломерулонефрите - пролиферация мезангиального матрикса и накопление в
нем коллагенов I и III типов [76,78]. В опытах in vitro для
мезангиальных и эпителиальных клеток установлен рецептор-опосредованный путь утилизации апо-В и апо-Е содержащих липопротеидов [67, 92, 139]. Процесс инфильтрации участков атеросклеротического поражения сосудов макрофагами с образованием пенистых клеток можно считать анологичным гистологическим данным при гломерулонефрите, когда в зонах воспаления склероза формируются скопления макрофагов, и частой находкой являются пенистые клетки, особенно при нефротическом синдроме [77, 82, 86, 115]. Наконец, в обоих случаях отмечаются гиперлипидемия,
артериальная гипертензия, (а при гломерулонефрите, кроме того, внутриклубочковая гипертензия), нарушения свертываемости крови с тенденцией к гиперкоагуляции [91,110,135].
Накопленные экспериментальные и клинические данные, казалось бы, с избыточной определенностью свидетельствуют об участии липопротеидов в формировании склеротических процессов в почечной паренхиме. Однако имеется ряд существенных обстоятельств, которые не позволяют считать данную проблему решенной. В клинической практике далеко не у всех больных с выраженными первичными нарушениями липидного обмена и атеросклерозом формируется нефросклероз, даже в случаях с высокой артериальной гипертензией. У больных с наследственной (семейной) гиперхолестеринемиен (гиперлипопротеидемия II А типа), несмотря на тяжелые атеросклеротические сосудистые изменения, почечная патология отсутствует [42,43,44].
Клинические исследования, посвященные изучению липидогенных
воздействий на течение почечного процесса, малочисленны и
противоречивы, не охватывают полного спектра изменений и маркеров склеротического процесса, обнаруживаемых при морфологическом исследовании ткани почек.
Цель настоящего исследования - определить роль нарушений липопротеинового обмена в прогрессироваиии гломерулонефрита и оптимизировать методы его коррекции.
Для достижения цели были поставлены следующие задачи: 1. Изучить особенности изменений показателей липидного обмена и процессов свободно - радикального окислеїшя липидов в крови при различных формах гломерулонефрита.
2. Изучить связь нарушений липопротеидового обмена и степени выраженности мочевого синдрома, функционального состояния почек.
3. Изучить связь нарушений липидного обмена и морфологических изменений в почечной ткани.
4. Оценить возможности влияния гиполипидемнческой терапии на функциональное состояние ночек.
Клиника и патогенез нарушений липидного обмена при Гломерулонефритах
Вопрос о состоянии липидного обмена у больных хроническим гломерулонефритом латентного типа, протекающего с изолированным мочевым синдромом, изучен менее подробно, чем при нефротическом синдроме. В большинстве работ у больных ХГН латентного типа существенных отклонений от нормы в содержании общего холестерина, триглицеридов, холестерина высокой плотности не отмечается [1,3, 11, 17, 20, 34]. В ряде случаев обнаруживают тенденцию к увеличению или достоверное повышение отдельных показателей. При сравнении показателен липидного обмена у больных ХГН латентного типа и ХГН гипертонического типа, большинство авторов обнаруживают более выраженную гиперлипндемию у последних. Однако единого мнения об изменении содержания отдельных показателей липидного обмена при ХГН гипертонического типа не сложилось. Так, некоторые авторы [16,17] указывают на более частое увеличение липопротеидов очень низкой плотности (ЛПОНП) при ХГН латентного типа по сравнению с ХГН гипертонического типа.
Среди причин развития гиперлппидемин при гипертоническом варианте ХГН обсуждается нарушение липолитической функции почек и снижение липолитическон активности плазмы. Рядом авторов предполагается акселерантная роль артериальной гипертонии в склерозировании почечного интерстиция, что приводит к снижению ферментативной активности почек, метаболизирующих липиды, В исследованиях Н.И. Неверова у больных гипертоническим гломерулонефритом установлено нарушение утилизации неэстерифицированных жирных кислот (НЭЖК), что может приводить к развитию гиперлипопротеинемии вследствие ресинтеза избытка НЭЖК в печени. Наиболее вероятной причиной нарушения утилизации НЭЖК является гипертрофия миокарда, сопровождающая длительное существование артериальной гипертензии [20,22].
Нефротическая гиперлипидемия чаще сопровождается изменениями всех классов сывороточных липидов, однако самым существенным является увеличение содержания общего холестерина [1, 3, 38]. Не случайно, что именно гиперхолестеринемия считается одним из симптомов нефротического синдрома. Повышается также содержание холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛГГНП), наблюдаются изменения в составе липопротеидов низкой плотности (ЛНП) [61,70]. Не менее значительным может быть и увеличение концентрации триглицеридов крови [63].Особенно выраженной бывает гипертриглицеридемия при очень высоком уровне протеинурии и появлении признаков нарушения функции почек. [106, 108]. Преобладание гиперхолестеринемии или гипертриглицеридемии, как и электрофоретическое разделение липопротеинов плазмы, позволило ряду исследователей типировать нефротическую гиперлипидемию по Фредериксону. Большинство авторов чаще обнаруживают тип 2В гиперлипопротеидемии, реже тип 2А и еще реже - тип 4 [3,127]. Отмечают увеличение содержания и липопротеинов промежуточной плотности W. Кеапе и соавторы. Вместе с тем известно, что при нефротическом синдроме изменяется и состав самих липопротеидов. Так, апо-С-2, в норме равномерно распределенные между ЛПОНП и ЛПВП, при нефротическом синдроме находятся, в основном, в составе ЛПОНП. Другие апо -, входящие в состав ЛПВП, также изменяются: содержащие апо-А-1 - увеличиваются, апо-С - уменьшаются, а апо-Е - вообще отсутствуют. [87, 88, 92, 93]. Поэтому J. Moorhead и соавторы считают, что классифицирование гиперлипопротеинемии по Фредериксону при нефротическом синдроме вряд ли имеет смысл.
В числе изменений содержания других классов сывороточных липидов наиболее часто упоминается об увеличении содержания фосфолипидов.
В отношении динамики изменений содержания ЛПВП единого мнения среди научных исследователей не сложилось. Одни обнаруживают снижение их содержания (Н.В. Никифорова и соавторы), другие считают, что их концентрация остается нормальной. Реже сообщают об увеличении концентрации холестерина высокой плотности при нефротическом синдроме [23,130].
Патогенез нефротической гиперлипидемии к настоящему времени не раскрыт, имеются лишь представления об отдельных звеньях его механизма. Выраженность гиперлипидемии достаточно тесно связана с другими показателями, характерюующими нефротический синдром, поэтому многие авторы склонны считать, что нарушения липидного обмена являются следствием нарушения непосредственно какой-либо специфической функции почек [31, 32, 41]. Е.М.Тареев в 1958 году указывал, что «холестеринемия патогенетически связана с поражением почек еще теснее, чем протеинурия».
Наиболее распространенной в современной литературе является теория о роли гипоальбуминемии, стимулирующей при нефротическом синдроме увеличение синтеза в печени как белка, так и липопротеидов. В дальнейшем белок теряется с мочой, а гиперлипопротеинемия сохраняется. Причем, многие авторы, не исключая существования и других механизмов нефротической гиперлипидемии, считают этот механизм ведущим. [160].
Теория подтверждена рядом экспериментальных моделей [127, 132, 147]. У крыс с нефротическим синдромом увеличивается также образование апо-В в печени и содержание м-РНК, кодирующей его печеночный синтез. Считается, что пусковым моментом этих изменений является снижение онкотического. давления и вязкости плазмы вследствие гапоальбуминемии [54,55], что было потдтверждено in vitro с культурой гепатоцитов и изолированной перфузируемой печенью.
В исследованиях in vitro было продемонстрировано, что увеличение вязкости среды путем добавления веществ с различной молекулярной массой ингибирует секрецию ЛПОНП в культуре гепатоцитов крыс. Исследователи установили зависимость экскреции апо - В культурой клеток Hep G-2 от содержания альбумина в среде, хотя увеличения содержания м-РНК, кодирующей синтез апо-В, авторами не обнаружено.
Связь выраженности гиперлипидемии с пшоальбуминемией установлена и во многих клинических исследованиях (G. Appel и соавторы), при этом для уровня общего холестерина и альбумина коэффициент корреляции - выше, чем для триглицеридов и альбумина (S. Newmark и соавторы). Наличие достоверных корреляционных связей между содержанием общего холестерина и онкотическим давлением плазмы в клиническом исследовании было установлено G. Appel и соавторами. Механизм увеличения синтеза холестерина в печени, вероятнее всего, реализуется посредством увеличения активности 1ЖГ4СоА-редуктазы [110,114], при этом увеличивается содержание в крови предшественника холестерина - мевалоната, посредством снижения его катоболизма в почках.
С другой стороны, указывается на то, что скорость синтеза альбумина у больных с нефротпческим синдромом, находящихся на низкопротеиновой диете, не изменена, а стимулирование синтеза альбумина в печени диетой с повышенным содержанием белка не приводит к увеличению синтеза липопротешюв и повышению их концентрации в сыворотке крови.
Клиническая характеристика больных хроническим гломерулонефритом
Основная группа наблюдения включала 30 человек, в лечении которых, помимо патогенетической терапии, использовались гиполипидемические средства - статины -симвастатин (зокор). В эту группу вошли 15 мужчин и 15 женщин в возрасте от 16 до 45 лет. I контрольная группа наблюдения включала также 30 человек, в лечении которых применялась только традиционная схема патогенетической терапии. При сравнении групп по полу и возрасту статистически значимых различий не было (р 0,05). В табл.6 приведено сравнение по возрастно-половому составу первых двух групп. Во II контрольную группу вошли 30 больных хроническим гломерулонефритом без нарушений в липопротеиновом спектре, в лечении данных пациентов также использовались патогенетические и симптоматические средства без подключения гиполипидемической терапии.
Как видно из табл. 7, во II контрольной группе превалировали мужчины преимущественно молодого возраста.
Таким образом, при сравнении I контрольной и основной групп по полу и по отдельным возрастным категориям статистически значимых различий не отмечено (р 0,05), I контрольная группа отражала основную группу больных, тогда как II контрольная группа достоверно отличалась по выше указанным признакам (р 0,05)
Далее проведено сравнение по клиническим формам ХГН в этих же группах пациентов, что представлено в табл.8. Как видно из таблицы, в I контрольной группе распределение пациентов по клиническим вариантам соответствовало основной группе: превалировали больные с нефротическим и смешанным синдромами. Для П контрольной группы было характерно преобладшше лиц с изолированным мочевым синдромом и сочетание последнего с артериальной птертетией, что представлено.
Клшшческне проявления в исследованных группах представлены в табл. 10. Наиболее часто, почти в двух третях случаев, наблюдался отечный синдром различной выраженности, в 40% случаев до степени анасарки. Массивные отеки наблюдались, как правило, при установлении развернутой формы нефротического синдрома. В то же время среди больных с юстированными ігзменениями в моче и у пациентов с гипертоническим синдромом отеки отсутствовали или были крайне небольшими.
Следующим симптомом, характерным для хронического гломерулонефрнта, является артериальная гнпертензия, которая выявлялась у пациентов больше, чем в половіте случаев. Высокие цифры артериального давления: выше 175 мм.рт.ст. систолическое и 125 мм.рт.ст. диастолическое регистрировались в 30% случаев от всей группы наблюдения.
Осложнением артериальной гштертензии являлась энцефалопатия. Этот диагноз выставлялся после консультации невропатолога. Энцефалопатия наблюдалась у 12(40%) обследованных нами больных ХГН, как основной, так и I контрольной групп наблюдения. І коїггрольная группа сравнеїшя по отдельным клиническим проявлениям ХГН статистически значимо не отличалась от основной группы (р 0,05), как это видно из табл. 10. Таблица 10
Частота отдельных клинических симптомов у больных хроническим гломерулонефритом I контрольной и основной групп наблюдения
Пациенты во II контрольной группе, как это видно из табл. 11, отличались более благоприятными клиническими проявлениями заболевания, отечный синдром был невыраженным. Но необходимо отметить, что хотя пациентов с артериальной гипертензией было меньше, чем в основной группе, достоверного различия не было получено. (Р = 0,09).
Анализ динамики клинической картины у больных хроническим гломерулонефритом
Основная группа наблюдения больных хроническим гломерулонефритом помимо патогенетической и симптоматической терапии получала в лечении симвастатин (зокор) в дозе 10 мг во время вечернего приема пищи. На фоне лечения отмечена клиническая динамика, которая показывает достоверно большее уменьшение отеков в основной группе по сравнению с I контрольной группой (р 0,05). Эти данные представлены в табл. 23.
У больных, наблюдающихся с отеками, значительно уменьшилась степень проявления отечного синдрома, особенно это было характерно для диффузных отеков: в основной группе купирование анасарки произошло к концу 3 месяца у 10 пациентов (40%), тогда как в I контрольной группе такой результат был достигнут лишь у 4 пациентов (17,4%). Выравнивание в проявлениях отечного синдрома произошло к концу 12-го месяца. (р=0,04).
Если оценить динамику отечного синдрома, то из рис. 1-2 видно, что регресс отеков более быстро происходил в основной группе наблюдения.
У категории лиц с ХГН, имеющих артериальную гипертензию, которые принимали дополнительно к основной терапии статины, отмечалось снижение и нормализация цифр артериальной гипертензии. Целевые значения артериального давления были достигнуты на одинаковой гипотензивной терапии к концу 3-го месяца у 10(62,5%) пациентов основной группы и у 4(26,7%) пациентов I контрольной группы. (р=0,03). Необходимо также отметить, что при приеме зокора и антигипертензивных препаратов через 6 месяцев наблюдения из этих 10 пациентов основной группы - у 6(60%) дозу гипотензивных средств можно было уменьшить. (р=0,04).
В табл. 24 продемонстрирована картина динамики артериальной гипертензии, из которой видно, что в основной группе снижение артериального давления было достоверно ниже, чем в I контрольной группе (р 0,05).
Распределение больных по структуре артериальной гипертензии на фоне проводимой терапии с включением гиполипидемических средств в основной группе и без таковых в I контрольной группе.
У пациентов II контрольной группы, в отличие от первых двух групп, на фоне проводимой терапии удалось довольно быстро купировать отечный синдром, результаты представлены . Как показано в табл. 26 артериальная гипертензия у больных II контрольной группы отличалась, преимущественно, умеренными подъемами цифр артериального давления. Антигипертензивная терапия в половине случаев позволила полностью купировать артериальную гипертензию, а у оставшихся пациентов значительно скоррегировать повышенные цифры артериального давления.
Таким образом, рассматривая клиническую картину у пациентов обследованных групп, можно сделать вывод, что у лиц основной группы, принимающих статины, отмечался более быстрый и эффективный регресс отечного и гипертензионного синдрома в сравнении с больными I контрольной группы. С течением времени, на фоне приема гиполипидемических препаратов, клиническая картина заболевания у пациентов основной группы «смягчалась» и приближалась к клиническим проявлениям, характерным для пациентов II контрольной группы, где нарушений липопротеинового обмена не было.
Рассмотрим клинический пример, отражающий динамику клинической картины и лабораторных показателей, наблюдающихся у пациентки, получающей традиционную терапию.
Клинический пример №1. Больная Б., 35 лет, история болезни № 15674 от 12.1999. Больна с детства, когда впервые был выявлен мочевой синдром в виде протеинурии от следовой до 0,2 г/л, микрогематурии. Проводилась витаминотерапия, дезагреганты, прием мочегонных трав. Выраженное ухудшение с 1999 года, когда после простудного заболевания, отметила уменьшения количества отделяемой мочи, появились периферические отеки, головные боли. При обследовании выявлена артериальная ггтертензия до 180/120 мм.рт.ст., протеинурия до 3 г/сут, микрогематурия, снижение концентрационной функции почек: уд. вес- 1005 — 1010, повышение уровня креатинина до 0,13 ммоль/л, общий холестерин — 6,8 ммол/л, триглицериды — 232 мг/дл, ХС ЛПВП — 1,1 ммоль/л, ХС ЛПНП — 4,5 ммоль/л, индекс атерогенности — 5,2. Больная была госпитализирована в нефрологическое отделение ОКБ-1. В результате проведенной нефробиопсии уточнен диагноз: ХГН, нефритический синдром, мембранозно-пролиферативный вариант, ХПН IA.
Симптоматическая гипертензия. Пациентке начата патогенетическая терапия: преднизолон 30 мг, лечение цитостатиками с ежемесячным введением циклофофамида в дозе 600 - 800 мг в/в, гипотензивная терапия эналапричом в дозе 20 мг/сут, коринфаром в дозе 30 мг/сут. На фоне лечения артериальная гипертензия уменьшилась до субнормальных цифр: 140/90 - 150/95 мм.рт.ст., протеинурия снизилась до 0,6 г/сут, восстановился уровень креатинина до 0,078 ммоль/л, сохранялись повышенными показатели липидного спектра: общий холестерин —7,0 ммоль/л, триглицериды - 220 мг/дл, ХС ЛПВП -1,3 ммоль/л, ХС ЛПНП — 4,6 ммоль/л, индекс атерогешюсти — 4,4. В 2001 году у больной произошел ишемический инсульт.
Приведенный клинический пример отражает присоединение тяжелых осложнений к течению хронического гломерулонефрита, в появлении которых имеют значение и некоррегируемые нарушения липопротеидового спектра.
Анализ показателей липидного спектра у больных хроническим гломерулонефритом
Наиболее значительным воздействие статинов было на показатели липидного спектра. На фоне лечения достигнута положительная динамика в виде снижения, а в ряде показателей - нормализации их значений, что представлено в табл. 27.
Уровень холестерина в основной группе, как это видно из табл. 27, в результате проведенного лечения зокором достоверно ниже, чем в I контрольной группе, где таковой не применялся (р 0,01). Необходимо отметить, что произошло не только снижение данного показателя, но и удалось добиться полной нормализации уровня общего холестерина в этой группе. Наблюдалось и аналогичное снижение уровня триглицеридов, однако, следует заметить, что полной нормализации показателя, все-таки, не было достигнуто. На фоне применения зокора можно отметить значимое снижение ХС ЛПНП и индекса атерогенности в основной группе (р 0,01). Это имеет особую ценность, если учесть, что в I контрольной группе обычная терапия не только не позволила добиться достоверного снижения изучаемых показателей (с 6,2 ± 0,89 до 6,12 + 1,02 мМоль/л, р = 0,06), но и была выявлена тенденция к повышению индекса атерогенности (с 7,32 ± 2,00 до 7,38 ±1,69), при достоверности - 0,07.
Оценивая степень изменения ХС ЛПВП, можно отметить, что в основной группе наблюдалось достоверное повышение уровня с 1,08±0,27 до 1,63±0,26 мМоль/л (p 0,05). В I контрольной группе сдвиги в положительную сторону были недостоверны ( с 1,05±0,18 до 1,07±0,22 мМоль/л, р = 0,07).
Таким образом, при анализе изменений показателей липопротеинового обмена выяснилось, что в основной группе на фоне терапии, включающей применение з окора, уровень холестерина снизился на 38,6 %, в I контрольной группе наблюдения снижение показателя холестерина составило - 3,4 % (рис. 5). Триглицериды в основной группе снизились на 35,8 %, а в I контрольной группе - на 9,8 %, (рис. 6). Уровень ХС ЛПВП в основной группе увеличился на 50,9 %, в I контрольной группе наблюдения этот показатель практически не изменился (рис. 7).
Эти данные позволяют думать о том, что у пациентов хроническим гломерулонефритом, протекающим с нарушениями липопротеинового обмена, включение в терапию гиполипидемического препарата - зокора -позволяет значительно улучпшть показатели липидного спектра, достигнув их нормализации.
Следует обратить внимание, что у пациентов, входивших в I контрольную группу наблюдения и не получавших гиполипидемических средств, сохранялась гиперлипидемия на протяжении заболевания. Настораживает тот факт, что у больных II контрольной группы (без нарушений липопротеинового обмена) также намечалась тенденция к увеличению холестерина, ХС ЛПНП и снижению ХС ЛПВП, хотя показатели и не превышали нормальных значений.
Приводим клинический пример, который демонстрирует возможность относительно быстрого купирования тяжелого обострения почечного процесса, протекавшего с выраженным нефротическим синдромом и транзиторным ухудшеним функции почек, при включении в схему лечения гиполипидемического препарата.
Клинический пример №2. Больной М., 17лет (история болезни № 5604 от 05.1998 г.) поступил в нефрологическое отделение ОКБ № 1 с жалобами на массивные отеки всего туловища, уменьшение количества отделяемой мочи, головные боли.
Болен в течение года: выявляли небольшой мочевой синдром (следовой белок, микрогематурию). Не лечился. Обострение случилось после переохлаждения — снижение диуреза, нарастание отеков, в анализах мочи зафиксирована протеинурия более 3 г/л. Больной госпитализирован в неотложном порядке.
При осмотре: состояние тяжелое. Анасарка: массивные периферические отеки, гидроторакс, асцит. Тоны сердца ритмичные, чес — 82удара в 1 мин., АД 140/90 лш.рт.ст.
При лабораторном исследовании: суточная протеинурия — 7,6 г, белок крови — 50 г/л, альбумины - 26 г/л, общий холестерин - 16 ммоль/л, ХС ЛПВП - 0,92 ммоль/л, ХС ЛПНП - 9,46 ммоль/л, триглицериды - 1123 мг/дл, индекс атерогенности — 16,39, уд. вес мочи 1005 - 1012, креатинин крови — 0,17 ммоль/л.
Проведена нефробиопсия, диагностирован ХГН, мезангиопролиферативный вариант.
Терапия включала: преднизолон 50 мг/сут, фраксипарин 0,3 п/к, « пульс»-терапию преднизолон 500 мг, в/в, N. 3, циклофосфамид 1000 мг, в/в и добавлен зокор 10 мг. На фоне лечения через 1 месяц отечный синдром регрессировал, артериальная гипертензия купирована, отмечена значительная положительная лабораторная динамика: общий холестерин -5,3 ммоль/л, ХС ЛПВП -1,5 ммоль/л, ХС ЛПНП - 2,74 ммоль/л, триглицериды - 212, 0 мг/дл, индекс атерогенности - 2,53; протеинурия уменьшилась до 1 г/сут, увеличился белок крови до 56 г/л, функция почек восстановилась: уд.весмочи 1023, креатинин крови- 0,08ммоль/л.
