Введение к работе
Актуальность
В России ежегодно регистрируется около 500 000 инсультов, смертность от которых определяется одной из самых высоких в мире и занимает второе место после сердечно-сосудистых заболеваний (Скворцова В.И., 2009). Так, по данным проспективных эпидемиологических исследований, в США и Европе, сахарный диабет 2 типа (СД 2) имеет место по крайней мере у 1 из 5 пациентов с инсультом. При этом СД 2 часто впервые выявляется во время госпитализации по поводу инсульта (Jorgensen H. 1994). В структуре общей смертности от сахарного диабета удельный вес церебро-васкулярных заболеваний, как непосредственной причины летального исхода, составляет 20-30% (Демидов В.И., 2003). В исследовании MRFIT риск смерти от инсульта у пациентов с СД был в 2,8 раз выше, чем у пациентов без него, при этом риск смерти от ишемического инсульта был выше в 3,8 раза, от субарахноидального кровоизлияния – в 1,1 раза, от внутримозгового – 1,5 раза (Smith L. et al., 2005).
В многочисленных исследованиях показано, что гипергликемия ухудшает прогноз и течение инсульта ( S.N. et al, 2009). Однако, до настоящего времени остаются спорными как целевые уровни гликемии (Quinn A., M. 2009), так и обязательность использования постоянной инфузии инсулина у таких больных. Европейская организация по изучению инсульта (ESO, 2008) рекомендует начинать сахароснижающее лечение, у пациентов с ОНМК, только при повышении уровня гликемии выше 10,0 ммоль/л. Исследование THIS (, 2008), в котором сравнивались строгий (целевой уровень гликемии <7,2 ммоль/л с использованием инфузии инсулина) и традиционный (целевой уровень < 11,1 ммоль/л, с использованием подкожного введения инсулина) гликемический контроль, показало статистические незначимые лучшие исходы инсульта в группе строгого контроля, однако, и гипогликемии наблюдались исключительно в этой группе. Инфузия инсулина превосходила по эффективности и безопасности подкожную инсулинотерапию при целевом уровне гликемии 6,0-8,0 ммоль/л (Демидова И.Ю., Макова А.Г., 2011) в обеих группах. В то же время, такое сравнение не проводилось при целевом уровне гликемии 7,8-10,0 ммоль/л, рекомендованном для больных СД в остром периоде инсульта Российским национальным руководством по эндокринологии (, , 2008). Таким образом, изучение эффективности и безопасности непрерывной внутривенной инфузии инсулина, в сравнении с дробными подкожными инъекциями, при целевом уровне гликемии 7,8-10,0 ммоль/л, является актуальным и требует проведения дополнительных исследований.
Цель исследования
Оценить эффективность и безопасность контроля гликемии с помощью непрерывной внутривенной инфузии инсулина короткого действия, в первые 24 часа инсульта, в сравнении с методом дробных подкожных инъекций у пациентов с СД 2 при целевом уровне гликемии 7,8-10 ммоль/л.
Задачи исследования
-
Оценить зависимость тяжести и прогноза ОНМК от основных характеристик сахарного диабета 2 типа.
-
Сравнить качество гликемического контроля (быстрота достижения целевого уровня 7,8-10,0 ммоль/л и его удержание, число гипогликемий, колебания значений сахара крови), в первые сутки инсульта, при применении дробной или инфузионной инсулинотерапии СД 2.
-
Выявить зависимость динамики тяжести инсульта и 6-тимесячного прогноза выживания от способа инсулинотерапии сопутствующего СД 2 в течение первых 24 часов при целевом уровне 7,8-10,0 ммоль/л.
-
Сравнить оптимальный целевой диапазон гликемии в первые 24 часа для внутривенной инфузии и дробного подкожного введения инсулина при сочетании инсульта и СД 2.
Положения, выносимые на защиту
1.Диабетический анамнез более 10 лет, уровень HbA1С более 9,3%, уровень гликемии при поступлении более 16 ммоль/л отягощают течение ОНМК, увеличивают госпитальную летальность и снижают 6-тимесячную выживаемость у пациентов с сопутствующим СД 2 типа.
2.При целевом уровне сахара крови 7,8-10,0 ммоль/л, в течение первых 24 часов инсульта, у больных с сопутствующим СД 2 типа, инсулинотерапия с помощью непрерывной внутривенной инфузии, в сравнении с дробными инъекциями, обеспечивает улучшение положительной динамики неврологической симптоматики на 90%, уменьшает число гипогликемий в 4 раза, сокращает сроки пребывания в стационаре на 8%.
3.Оптимальный целевой диапазон гликемии зависит от способа гликемического контроля в первые сутки ОНМК и составляет 7,7-9,5 ммоль/л в случае проведения непрерывной внутривенной инфузии инсулина, и 9,5-11,5 ммоль/л у пациентов, получающих инсулинотерапию в виде дробных подкожных инъекций.
Научная новизна
Доказано, что у больных СД 2 типа, страдающих ОНМК, поддержание целевого уровня 7,8-10,0 ммоль/л, в первые 24 часа госпитализации, с помощью непрерывной внутривенной инфузии инсулина имеет преимущество перед использованием его дробных подкожных инъекций.
Показано, что двум методам инсулинотерапии больных СД 2 типа при ОНМК (непрерывная внутривенная инфузия и дробное подкожное введение) соответствуют разные (с точки зрения влияния на тяжесть течения и прогноз инсульта) средние уровни гликемии за первые 24 часа, что имеет значение для выбора индивидуальных целевых уровней.
Практическая значимость
Полученные результаты имеют большое практическое значение для внедрения современных методов гликемического контроля у больных СД 2 типа и ОНМК в отделениях нейрореанимации, входящих в состав сосудистых центров, сеть которых развертывается по всей стране. В то же время, представленные данные помогут оптимизировать контроль гликемии у подобных больных дробными подкожными инъекциями инсулина в тех лечебных учреждениях, где внутривенная его инфузия еще не налажена.
Реализация результатов исследования
Результаты исследования внедрены в работу первичного сосудистого центра ГБУЗ НО «Городская клиническая больница №5» Нижнего Новгорода и в учебный процесс кафедры эндокринологии и внутренних болезней ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации.
Апробация работы
Материалы диссертации доложены на заседаниях кафедры эндокринологии и внутренних болезней Нижегородской государственной медицинской академии, на 3-м международном конгрессе «Congress on Controversies to Consensus in Diabetes, Obesity and Hypertension» (Прага, 2010), XVI медико-социальном форуме Дни диабета в Нижегородской области (Нижний Новгород, 2011), I конференции Регионального сосудистого центра «Современные подходы к лечению острых сосудистых заболеваний. Первый опыт и ближайшие перспективы» (Нижний Новгород, 2012), Всероссийской научно-практической конференции «Ежегодные Давиденковские чтения» (Санкт-Петербург, 2012), научно-практической конференции с международным участием «Терапевтическая школа С.П. Боткина и ее вклад в развитие отечественной клинической медицины» (Санкт-Петербург, 2012), 48th Annual Meeting of the European Assosiation for the Study of Diabetes (EASD), (Germany, Berlin, 2012).
Публикации
По теме диссертации опубликовано печатных 14 работ, из них 4 статьи в журналах, рекомендованных ВАК.
Объем и структура диссертации
Диссертация состоит из введения, 6 глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 209 источников. Диссертация изложена на 108 страницах машинописного текста, иллюстрирована 14 таблицами и 19 рисунками.
