Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 12
1.1. Образование и формирование костной ткани 12
1.2. Анатомия и физиология тазобедренного сустава у ребенка 16
1.3. Эпидемиология дисплазии и врожденного вывиха в тазобедренном суставе 19
1.4. Поражения ЦНС и ортопедическая патология 22
1.5. Методы исследования тазобедренных суставов у детей 27
Глава 2. Материал и методы исследования 34
2.1. Клиническая характеристика больных 34
2.2. Клинико-лучевые методы исследования детей, страдающих дисплазией тазобедренных суставов 41
2.2.1 Ультразвуковые методики исследования 41
2.2.2 Рентгеновские методики исследования 53
2.2.3. Методы статистической обработки результатов исследования 56
Глава 3. Клинико-лучевая характеристика детей Курской области, страдавших дисплазией тазобедренных суставов различной этиологии 57
3.1. Клинико-лучевая характеристика детей контрольной группы 57
3.1.1. Клиническая характеристика детей контрольной группы 57
3.1.2. Лучевая характеристика детей контрольной группы 58
3.2.Клинико-лучевая характеристика детей, имевших ультразвуковую картину соматической дисплазии тазобедренных суставов 64
3.2.1. Клиническая характеристика детей, имевших ультразвуковую картину соматической дисплазии тазобедренных суставов 64
3.2.2. Лучевая характеристика детей, имевших ультразвуковую картину соматической дисплазии тазобедренных суставов 65
3.3 Клинико-лучевая характеристика детей, имевших ультразвуковую картину ортопедической дисплазии тазобедренных суставов 69
3.3.1. Клиническая характеристика детей, имевших ультразвуковую картину ортопедической дисплазии тазобедренных суставов 69
3.3.2. Лучевая характеристика детей, имевших ультразвуковую картину ортопедической дисплазии тазобедренных суставов 70
3.4 Клинико-лучевая характеристика детей, имевших ультразвуковую картину нейрогенной дисплазии тазобедренных суставов 79
3.4.1. Клиническая характеристика детей, имевших ультразвуковую картину нейрогенной дисплазии тазобедренных суставов 79
3.4.2. Лучевая характеристика детей, имевших ультразвуковую картину нейрогенной дисплазии тазобедренных суставов 80
Глава 4. Дифференциально-диагностические признаки различных форм дисплазии тазобедренных суставов у детей первого полугодия жизни 86
Заключение 93
Выводы 103
Практические рекомендации 104
Список литературы 106
- Поражения ЦНС и ортопедическая патология
- Ультразвуковые методики исследования
- Лучевая характеристика детей, имевших ультразвуковую картину соматической дисплазии тазобедренных суставов
- Дифференциально-диагностические признаки различных форм дисплазии тазобедренных суставов у детей первого полугодия жизни
Введение к работе
Актуальность темы: Распространенность дисплазии тазобедренного сустава (ДТС) составляет от 5 до 16 случаев на 1000 новорожденных, а в экологически неблагоприятных районах отмечается тенденция к увеличению частоты данного заболевания. Среди всех врожденных пороков развития опорно-двигательного аппарата это заболевание встречается наиболее часто (Вашкевич Д.Б., 1999) и нередко сочетается со сколиозом, плоскостопием и другой патологией опорно-двигательного аппарата.
Установлено, что чем раньше начато лечение, тем выше процент выздоровления. При выявлении данной патологии и начале ее лечения у ребенка до 3 месяцев удается получить хорошие результаты в 97% наблюдений, а при диагностике и начале лечения во втором полугодии жизни хороший эффект терапии имеют только 30% больных (Левицкий А.Ф., 1988). Результатом несвоевременного лечения данной патологии является диспластический кок-сартроз, изменения шеечно-диафизарных углов с формированием coxa vara или coxa valga, а так же дистрофические изменения в головке бедренной кости (асептический некроз). (Цыганкова Е.Е., 1995; Мылов Н.М., 2005).
Кроме этого, помимо поздней постановки диагноза, существует еще одна проблема - всегда ли дисплазия является результатом аномалии развития тазобедренного сустава? На возможность нейроген-ной причины формирования ортопедической патологии указывают многочисленные исследования, проведенные под руководством А.Ю. Ратнера (1992), а влияние замедленной оссификации скелета на структуру тазобедренных суставов практически не изучено.
В последние десятилетия ведущим методом ранней диагностики дисплазии и вывиха в тазобедренном суставе у детей является ультразвуковое исследование. Основоположником данной методики является Рейнгард Граф (1978 г.). Однако предложенная им классификация патологии тазобедренных суставов имеет отношение к ортопедической дисплазии и врожденному вывиху бедра и не охватывает дисплазии другой этиологии. Кроме того, отсутствуют четкие ультразвуковые критерии степени зрелости костного скелета у детей первого года жизни, проживающих в йоддефицитном регионе, что имеет значение при определении причины развития дисплазии тазобедренных суставов.
Следовательно, одной из важнейших задач диагностики в педиатрии является разработка методик лучевого исследования детей первых месяцев жизни, позволяющих проводить дифференциальную оценку различных форм нарушений формирования костно-сустав-ной системы, которая, помимо функции движения, является индикатором степени зрелости и здоровья организма.
Целью исследования является совершенствование этиологической дифференциальной лучевой диагностики нарушений формирования тазобедренных суставов у детей пегого года жизни, проживающих в йодцефицитном регионе.
Задачи исследования:
Разработать методику ультразвукового исследования костно-су-ставного аппарата с целью определения зрелости скелета.
Разработать ультразвуковые нормативы тазобедренных суставов для детей, проживающих в йодцефицитном регионе.
Определить ультразвуковые признаки нейрогенной дисплазии тазобедренных суставов.
Определить ультразвуковые признаки соматической дисплазии тазобедренных суставов.
Разработать дифференциально-диагностические признаки ортопедической, нейрогенной и соматической дисплазии тазобедренных суставов у детей первого полугодия жизни.
Научная новизна. Впервые разработан, научно обоснован и внедрен в практику новый способ ультразвуковой диагностики степени оссификации костного скелета у детей раннего возраста, позволяющий достоверно диагностировать раннее, своевременное и позднее созревание костного скелета (патент на изобретение RU 2349258 С2 №2349258).
Впервые выработан норматив появления в ультразвуковом изображении ядер окостенения головок бедренных костей и костей запястья для детей, проживающих в йоддефицитном регионе.
Выработаны нормативы углов наклона костной и хрящевой крыши вертлужной впадины для детей первого полугодия жизни, проживающих в йоддефицитном регионе.
Впервые найдены дифференциально-диагностические ультразвуковые признаки ортопедической, нейрогенной и соматической дисплазии тазобедренных суставов.
Практическая значимость. Новый способ ультразвуковой диагностики позволяет выявлять и производить комплексную дифференциальную диагностику патологии тазобедренного сустава такой, как ортопедическая, соматическая и неирогенная дисплазия, что в свою очередь ведет к значительному улучшению результатов лечения.
Новый способ ультразвуковой диагностики степени оссифика-ции костного скелета у детей раннего возраста позволяет достоверно диагностировать раннее (до трех месяцев), своевременное и позднее созревание костного скелета, а так же диагностировать соматическую дисплазию тазобедренных суставов.
Предложены нормативы углов наклона костной и хрящевой крыши вертлужной впадины для детей первого полугодия жизни, проживающих в йоддефицитном регионе.
Внедрение в практику. Результаты проведенных исследований и разработанные в диссертации основные положения внедрены в практическую деятельность детских больниц и всех детских поликлиник городов и районных центров Курской области, областной детской больницы г. Белгорода.
Материалы диссертации используются в учебном и лекционном процессе кафедр лучевой диагностики и лучевой терапии, детской хирургии и педиатрии КГМУ.
Положения, выносимые на защиту:
Ультразвуковое исследование кистей рук и тазобедренных суставов позволяет достоверно судить о степени зрелости костного скелета у ребенка первого полугодия жизни.
Дисплазия тазобедренных суставов может быть следствием как врожденной ортопедической патологии, так и результатом перинатального поражения центральной нервной системы или нарушения формирования костной ткани в результате рахита и рахитоподобных заболеваний.
Ортопедическая, неирогенная и соматическая дисплазии тазобедренных суставов имеют свои ультразвуковые признаки. Так при ортопедической дисплазии изменяются углы наклона хрящевой и костной крыш вертлужных впадин. При нейрогенной - увеличивается угол наклона хрящевой крыши. При соматической - нарушаются сроки появления костных элементов сустава.
Любая форма дисплазии тазобедренных суставов требует проведения своего комплекса контрольных ультразвуковых исследований, включающего сонографию тазобедренных суставов, УЗИ центральной нервной системы, щитовидной железы или кистей рук.
Апробация работы. Материалы диссертации были представлены на всероссийских научных форумах «Радиология 2005», «Радиология 2006» в г. Москве, на Невских радиологических форумах «Новые горизонты 2007», «Новые горизонты 2009» г. С.-Петербург, на конференции «Молодежная наука и современность» г. Курск 2007-2009 гг., в выступлениях на обществах врачей ультразвуковой диагностики и рентгенологии в городах Курск 2005-2008 гг., Белгород 2006-2008 гг., Липецк 2008 г.
Диссертация апробирована на межкафедральной научно-практической конференции кафедр лучевой диагностики и терапии, детских болезней, педиатрии факультета последипломного образования и детской хирургии Курского государственного медицинского университета 28 июня 2008 г.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 15 научных работ, девять в центральной печати, из них одна статья в журнале из перечня ВАК МОиН РФ, получен патент на изобретение №2349258.
Объем и структура диссертации. Работа изложена на 123 страницах машинописного текста и состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Указатель литературы включает 158 источников, из них 105 отечественных и 53 иностранных. Диссертация иллюстрирована 21 рисунком и 10 таблицами.
Поражения ЦНС и ортопедическая патология
Среди осложнений родовых повреждений ЦНС существует ряд ортопедических дефектов, таких как вывих и дисплазия тазобедренных суставов, сколиотическая деформация позвоночника, косолапость и плоскостопие, которые всегда считались врожденными. Не ставя под сомнение существование конгенитальной патологии при перечисленных формах заболеваний, следует обратиться к многолетним исследованиям школы А.Ю. Ратнера, которые показали, что наряду с врожденными существуют нейрогенные костные изменения. Они чаще всего обусловлены натальными повреждениями нервной системы, что открывает новые перспективы и в понимании патогенеза этих заболеваний, и в диагностике и в лечении. Автор одной из самых известных монографий о вывихах бедра О. Барта (1972) справедливо отмечает: «Несмотря на рост наших знаний, этиология заболевания не установлена и по сей день». По данным литературы последних лет нет однозначного ответа на этот вопрос и в наше время [4, 5, 32, 36, 39, 97, 107].
До работ А.Ю. Ратнера и Г.П. Лариной (1980) предпринимались единичные исследования в этом направлении, но не привлекли к себе должного внимания. Еще в позапрошлом веке Humbert (1838) и Guerin (1880) считали паралитическую теорию возникновения вывихов бедра одной из самых обоснованных. В 1950 г. Н. А. Крымова и И.Ю. Зеликин обнаружили несомненные признаки поражения пояснично-крестцового отдела позвоночника, гистологически изучив спинной мозг ребенка, страдавшего при жизни двусторонним вывихом бедра. В 1974 г. Г.П. Юкина отмечала отсутствие движений в ножке на стороне вывиха у детей с врожденными вывихами бедра, однако никто не задал вопрос - парез ноги в результате вывиха или вывих бедра в результате пареза? Похожие изменения у детей обнаруживали О.В. Дольницкий и В.Ф. Юрчак (1968), которые выявили у пациентов явные неврологические изменения, но не смогли их объяснить. В 1879 г. Rosen, а позднее Le Damany (1914) и Frohlich (1932) обнаружили у некоторых новорожденных удивительную разболтанность мышечно-связочного аппарата, фиксирующего тазобедренный сустав [69, 70, 71,72].
Ряд отечественных ортопедов отводит определенную роль в патогенезе вывихов бедра родовой травме. По мнению В.Я. Виленского (1966), «большой процент первенцев среди детей с врожденным вывихом бедра заставляет предполагать, что родовая травма, как один из неблагоприятных факторов, может в отдельных случаях привести к врожденному вывиху бедра». Н.И.Гвоздев (1976), приводит следующие данные: 22,1% детей с вывихом бедра рождены при осложненном течении родов. Из работ перечисленных авторов следует, что часть случаев вывихов бедра с родовым травматизмом очевидна. Возникает вопрос: не может ли возникнуть вывих бедра при родах в головном предлежании? А.Г. Осьминина и Р.Л. Горбунова (1976) изучали строение капсулы и связок тазобедренных суставов у детей, рожденных в ягодичном и головном предлежании, и каких-либо различий не обнаружили. Jones и Wood (1974) утверждают, что осложненные роды вызывают более высокий процент несостоятельности бедер у новорожденных [14, 76, 77].
Некоторые авторы обращают внимание на то, что у детей с вывихами бедра имеется диффузная мышечная гипотония, но никто не сообщает о ее причинах. А.Г. Осьминина и Р.Л. Горбунова (1968) в подобных случаях пишут о «слабости связочного аппарата тазобедренного сустава». Hiertonn и James (1968) категорически заявляют, что «с исчезновением вялости исчезает и вывих».
Так или иначе, многие авторы приходят к мысли о возможном влиянии нейрогенных факторов на развитие части случаев «врожденного» вывиха бедра у детей. О.В. Дольницкий и В.Ф. Юрчак (1968) часто отмечали у грудных детей с вывихом бедра расположение ног в «позе лягушки», которую детские неврологи чаще всего рассматривают как проявление нижнего вялого парапареза. Г.П. Юкина (1974) нередко находила у детей с вывихами бедра парезы ног, но объясняла их «перерастяжением нервных стволов». В то же время Д.А. Новожилов и Н.В. Бекаури выполнили исключительный по важности эксперимент: перерезали у кроликов задние спинальные корешки на уровне поясничного утолщения и вскоре обнаружили на стороне перерезки вывих бедра. К сожалению даже эти столь убедительные работы не послужили толчком к проведению целенаправленных комплексных исследований.
Р.Л. Горбунова с соавторами (1976) справедливо писала, что при подозрении на вывих бедра у грудного ребенка обязательно нужно исследовать неврологический статус. A.M. Бентелев и Е.С. Тихоненков (1969) при одностороннем вывихе бедра нашли выраженные электромиографические изменения и пришли к убеждению, что «при одностороннем вывихе бедра возникает функциональная неполноценность большинства мышц, окружающих тазобедренный сустав пораженной стороны». Очевидно, что мысль части исследователей все же склонялась к предположению о нейрогенном характере вывихов [78].
Н.С. Брайловская (1959) указывает, что при параличах мышц нижних конечностей возникают разболтанные суставы и паралитические вывихи и подвывихи. Е.Н. Спицына и Н.Ф. Удалова (1972) описывали вторичные изменения в тазобедренных суставах у детей, перенесших полиомиелит. При изучении литературы по данной проблеме особое внимание привлекают публикации о развитии изменений в тазобедренных суставах у детей с менингомиелоцеле. Случаи менингомиелоцеле исключительно редки, и потому есть все основания предполагать, что под этим диагнозом чаще всего описывались больные с натальными поражениями спинного мозга. Сообщения на эту тему опубликовали Hayers (1964), Chirls и Falla (1967), London (1975). Так, Sharrard (1959) обследовал 80 детей с нижним вялым парапарезом и у 75 из них обнаружил вывихи и подвывихи в тазобедренных суставах.
А.Ю. Ратнер с коллегами (2005) обследовал 62 пациента, находящихся под наблюдением ортопедов по поводу вывиха или подвывиха бедра и чтобы решить вопрос, нет ли у этих детей какой-либо характерной неврологической патологии, которая могла бы объяснить возникновение ортопедических дефектов. Очень важно, что у всех этих 62 больных изменения в суставе оказались двусторонними (хотя в ортопедической документации предполагалось, что вывих только с одной стороны). В. О. Маркс (1965) обнаружил ту же закономерность, подчеркнув, что односторонние вывихи бывают очень редко, а изменения в суставе другой стороны чаще всего «проходят нераспознанными». Nagura (1958) указывает, что «в 25% случаев у детей с односторонним вывихом на стороне, казавшейся здоровой, также имелись рентгеновские находки». Автор считает, что «односторонние вывихи бедра односторонние потому, что другой сустав незамечено, спонтанно исправился». С неврологических позиций эти указания ортопедов очень важны и вполне объяснимы, поскольку неврологическая симптоматика у таких пациентов, как правило, двусторонняя.
Эти неврологические синдромы сводились к двум:
1) нижний вялый моно- и парапарез различной степени выраженности;
2) нагально обусловленный миатонический синдром.
Более того, Г.П. Лариной, Ф.Ш. Шарафисламовым и Н. М. Мрасовым был проведен эксперимент на животных. Было прооперировано 25 новорожденных щенков в возрасте 2-3 недель. Суть операции заключалась в пересечении передних корешков непосредственно при выходе из спинного мозга на уровне D2-L1-сегментов, с последующим рентгеновским контролем.
На рентгенограммах выполненных до операции изменений в суставах не было. «После операции изменения в суставах обнаружены у всех без исключения щенков, причем степень этих изменений зависела только от срока, прошедшего после операции. На рентгенограммах, выполненных через 10 дней после операции, было обнаружено расширение суставной щели в тазобедренном суставе парализованной ноги и минимальное уплощение суставной впадины. Спустя еще одну неделю после операции мы без труда обнаруживали рентгеновские изменения, свидетельствующие о подвывихе бедра парализованной конечности. Третьим контрольным сроком был период через 25 дней после операции. У всех щенков на этом этапе мы обнаружили типичные рентгеновские признаки вывиха бедра, ничем не отличающиеся от таковых при врожденных вывихах».
Итак, все сказанное убедительно показывает, что в определенной части случаев вывихи бедра у детей связаны с родами, с родовым травматизмом [29, 30]. Очень часто вывихи бедра развиваются у детей, имеющих диффузную мышечную слабость (которая, является чаще всего проявлением нагального миатонического синдрома), и у детей с нижним вялым парапарезом. Объединение этих двух взаимосвязанных утверждений в одно позволяет высказать предположение, что при нагально обусловленном миатоническом синдроме и при изолированной гипотонии только в мышцах ног вследствие натального поражения поясничного утолщения спинного мозга есть все основания в значительной части случаев ждать существенных изменений в тазобедренных суставах. И тогда эти вывихи или подвывихи являются уже не врожденными, а приобретенными, нейрогенными [50, 56, 88, 94].
Разумеется, этим не ставится под сомнение существование собственно врожденной патологии тазобедренных суставов - речь идет о выделении из этой многоликой группы патологии нейрогенной, требующей совершенно иной диагностической и терапевтической тактики.
Ультразвуковые методики исследования
УЗИ головного мозга производилось 625 детям по общепризнанной классической методике конвексными датчиками с частотой 3,5-5,0 мГц. При этом оценивались, минимум пять срезов во фронтальной плоскости:
1) через лобные доли;
2) через передние рога боковых желудочков;
3) через отверстия Монро и Ш желудочек;
4) через тела и сосудистые сплетения боковых желудочков;
5) через мозжечковый намет и мозжечок.
Особенно тщательно анализировалось состояние перивентрикулярных отделов паренхимы мозга, зоны локализации базальных ядер и каудо-таламической вырезки. Оценивалась конфигурация и размеры желудочков мозга, состояние сосудистых сплетений, область средней мозговой артерии, поскольку указанные регионы и структуры мозга имеют непосредственное отношение к проприоцептивным путям коркового направления (Н.В. Крылова, И.А.Искренко 2004). Проводилась морфометрия высоты передних рогов боковых желудочков, ширины тел I и П желудочков, а также Ш желудочка на уровне зрительных бугров, оценивалась эхогенность и эхоструктура перивентрикулярных отделов головного мозга (Рис. 1).
При анализе каждого среза отмечалась степень зрелости мозговых структур: наличие полости прозрачной перегородки, отношение объема желудочковой системы к объему паренхимы, дифференциация серого и белого вещества мозга, степень выраженности борозд и извилин.
В сагиттальной и парасагиттальных плоскостях проводилось изучение всех ранее перечисленных структур. В некоторых случаях, при недостаточно ясной скиалогической картине, выполнялись УЗИ мозга в горизонтальной плоскости, при этом срезы проходили через межполушарную щель, срединные структуры мозга, третий и боковые желудочки, а также зрительные бугры.
Ультразвуковое исследование шейного отдела позвоночника и спинного мозга производилось 722 детям из дорсального доступа, продольным и поперечным сканированием конвексным датчиком с частотой 3,5 мГц. Новорожденный укладывался на правый бок, лицом к исследующему врачу, и головка младенца наклонялась вниз для хорошего прилегания датчика к поверхности шеи, а также выполнения функционального исследования. Продольное сканирование осуществлялось движением датчика от большого затылочного отверстия каудально до верхнегрудных позвонков. Пооеречное сканирование выполнялось таким же смещением датчика от затылочного отверстия до верхней апертуры грудной клетки (Рис. 2). При продольном и поперечном сканировании оценивалась эхогенность и эхоструктура мягких тканей шеи, равномерность расположения шейных позвонков, одновременная визуализация их в одной плоскости, плавная, несколько выпуклая кпереди ось, соединяющая остистые отростки и задние поверхности тел шейных позвонков. Далее оценивалась эхогенность и эхоструктура белого и серого вещества спинного мозга, смещаемость позвонков при сгибании шеи (функциональная проба).
Ультразвуковое исследование поясничного утолщения спинного мозга и грудопоясничного отдела позвоночника производилось 92 пациентам старше трех месяцев из дорсального доступа, продольным и поперечным сканированием конвексным датчиком с частотой 3,5 мГц. Ребенок укладывался на живот. Продольное и поперечное сканирование осуществлялось движением датчика от грудного до крестцового отдела позвоночника (Рис. 3). Во время исследования оценивалась эхогенность и эхоструктура мягких тканей, равномерность расположения позвонков, одновременная визуализация их в одной плоскости, плавная, незначительно выпуклая кзади ось, соединяющая остистые отростки и задние поверхности тел позвонков. Далее оценивалась эхогенность и эхоструктура белого и серого вещества спинного мозга.
Ультразвуковое исследование ТБ суставов по Графу было проведено всем 739 детям, всего, включая контрольные исследования, выполнено 1640 сонограмм. В работе использовались диагностические аппараты: ALOK N- 1100, SIEMENS, SonoAce 480 OHD Medison Co., YTD, использовались линейные датчики с частотой 7,5 мГц, работающие в режиме реального времени.
Ребенок укладывался на бок, нога согнута под углом 20—30 в тазобедренном суставе, что позволяло получить лучший косой срез. Пос олькУ
у новорожденных поясничный лордоз отсутствует, оптимальный получался при положении плоскости сканирования (датчика) параллельно поясничному отделу позвоночника. Изображение сустава получали как можно ближе к средней линии сустава. Датчик устанавливали в проекции большого вертела. Перемещение датчика кзади позволяло получить изображение срединного среза головки бедра» имеющей форму шаровидного образования пониженной эхогенности. В норме головка бедра центрировалась на Y образный хрящ. Костная часть крыши визуализировалась практически горизонтально, хрящевая часть (лимбус) определялся в виде гиперэхогенной полоски, накрывающей головку бедра. Основную осевую линию проводили по горизонтально расположенному краю подвздошной кости, параллельно ей, через центр ацетабулярной впадины. Линию костного дна проводили через костный выступ и Y образный хрящ, таким образом, получали угол альфа. Линию хрящевой крыши проводили через костный выступ по основанию лимбуса и получали угол бета, по величине этих углов судили о состоянии сустава (рис 4).
Угол а характеризовал степень развития вертлужной впадины, ее глубины. Чем более этот угол приближается к 90 градусам, тем глубже впадина. Угол р характеризовал степень наклона крыши вертлужной впадины. Чем меньше этот угол, тем надежнее сустав, тем в большей степени головка бедра покрыта лимбусом.
Кроме классической методики Графа, при наличии ядер окостенения, мы использовали разработку Ерофеева В.Н. (2004).
На улътрасонограмме тазобедренного сустава устанавливали горизонтальную базовую (осевую) линию, проходящую по наружному краю подвздошной кости через точку верхненаружного костного края вертлужной впадины, представляющую собой ось абсцисс (ось X) и имеющую каудальное направление. Перпендикулярно оси X через точку верхненаружного костного края вертлужной впадины проводили вертикальную линию, являющуюся осью ординат (ось Y) и направленную латерально (рис 5).
Определяли условный центр головки бедренной кости путем проведения в метаэпифизарной зоне линии, соединяющей наружный и внутренний края головки. Восстанавливая перпендикуляр из ее середины к контуру суставной поверхности головки бедренной кости, находили середину данного перпендикуляра, являющуюся искомым условным центром. В зависимости от положения условного центра головки бедренной кости и контура ее суставной поверхности на плоскости квадрантов определяли степень дисплазии тазобедренного сустава.
Важнейшим компонентом лучевой диагностики было ультразвуковое исследование щитовидной железы (ЩЖ). Всего было обследовано 263 ребенка. УЗИ производилось через 1,5 часа после кормления ребенка, во избежание срыгивания в случае беспокойства и аспирации. Ребенок раннего возраста укладывался плечиками на небольшой валик из пеленки, а мама удерживала подбородок ребенка в приподнятом положении первым пальцем правой руки. Датчиком 5,0 мГц проводилось сканирование в поперечной плоскости. При этом визуализировались правая и левая доли ЩЖ, а также перешеек органа. Из такого доступа выполнялась морфометрия правой и левой долей в поперечной плоскости, определялась длина каждой доли. После определения абсолютных размеров каждой доли вычислялся объем по формуле Брунна (1981): Объем = (ШПхДПхТП) х 0,479+ (ПШхДЛхТЛ) х 0,479, где ШП -ширина правой доли, ДП - длина правой доли, ТП - толщина правой доли, 0,479- индекс поправки на эллипсоидность, ПШ - ширина левой доли, ДЛ -длина левой доли, ТЛ - толщина левой доли, 0,479- индекс поправки на эллипсоидность.
Важным условием успешного проведения УЗИ был малый размер сканирующей поверхности датчика, соразмерный с длиной шеи новорожденного, или ребенка первых месяцев жизни.
Известно, что определение изменений объема щитовидной железы возможно при сопоставлении объема этого органа с определенным эталоном. Таким эталоном может служить длина бедра, масса, окружность грудной клетки, длина тела, а также площадь поверхности тела ребенка [42, 91].
С целью определения пропорциональности объема щитовидной железы у конкретного ребенка мы использовали двойную систему оценки полученных морфометрических данных измерения щитовидной железы. С этой целью нами проводилось сопоставление объема органа с площадью поверхности тела ребенка, сопоставление объема ЩЖ с нормативами, данными в работе М.И. Пыкова с соавторами [42]. По нашему мнению, двойной контроль был необходим, поскольку приведенные авторами варианты объем ЩЖ (0,4-0,9 мл) были получены при УЗИ детей, проживавших на территориях с нормальным содержанием йода в окружающей среде. Для определения площади поверхности тела мы воспользовались формулой, предложенной Комитетом здравоохранения г. Москвы и Эндокринологическим научным центром РАМН. Формула определения площади поверхности тела (ГШТ): ППТ = В 425 х Р 725 х 10 А, где В - вес в кг, Р - рост в см.
Приведенная формула была рекомендована для оценки распространенности эндемического зоба, так как нормативы объема щитовидной железы, рассчитанные относительно роста и массы тела, не позволяют учесть различия в физиологическом развитии детей с дисгармонией роста и веса.
Для определения дифференциально - диагностических признаков соматической дисплазии тазобедренных суставов нами был разработан и внедрен в практику новый способ определения степени зрелости костной ткани у детей первого полугодия жизни.
Лучевая характеристика детей, имевших ультразвуковую картину соматической дисплазии тазобедренных суставов
УЗИ головного мозга по рекомендации невролога производилось 71 ребенку старше трех месяцев. Анамнестически дети данной группы не имели при УЗИ головного мозга в родильном доме визуальной патологии.
В возрасте от 3 месяцев жизни сонография мозга патологии в перевентрикулярных отделах паренхимы мозга, зоне локализации базальных ядер и каудоталамической вырезки не выявила. Степень зрелости мозговых структур соответствовала возрасту. У 7 (5,2%) детей выявлялась незначительная дилатация желудочков мозга, успешно скомпенсированная к семи месяцам, что подтверждалось повторным УЗИ. По рекомендации невролога 71 ребенку производилось ультразвуковое исследование шеи. У 63 (88,73%) пациентов шейные позвонки располагались равномерно, визуализировались в одной плоскости, эхогенность и эхоструктура серого и белого вещества спинного мозга и мягких тканей шеи были не изменены. Дислокация позвонков набгаодалась у 8 (11,26%) детей, по рекомендации ортопеда эти дети носили фиксирующие воротнички. К 9 месяцам, по повторным ультразвуковым данным, у 3 детей ситуация стабилизировалась, нестабильность в шейном отделе позвоночника сохранялась у 5 пациентов. Щитовидную железу исследовали 60 пациентам в возрасте от шести до девяти месяцев. Эхогенность и эхоструктура железы были в пределах нормы, изменение объема в сторону увеличения наблюдалось у 17 (28,33%) детей, у 4 (6,66%) детей объем железы был уменьшен.
С целью изучения тазобедренных суставов 136 детей группы П-1 проживающих в йоддефицитном регионе, было выполнено 217 исследований, и соответственно произведено 434 эхограммы.
Как известно эхоструктура головки бедренной кости не одинакова в разные возрастные периоды, по нашим данным при правильном формировании скелета в три месяца должно визуализироваться ядро окостенения головки бедренной кости. Одновременно с УЗИ тазобедренных суставов, с целью определения зрелости и правильности формирования костного скелета, мы исследовали наличие или отсутствие ядер окостенения головчатой и крючковатой костей запястья.
В исследуемой группе 81 (100%) ребенок в возрасте до шести месяцев не имел ядер окостенения головок бедренных костей, а 43 (53,08%) ребенка не имели ядер окостенения головчатой и крючковатой костей. В подгруппе от шести до девяти месяцев из 44 детей только 25 (56,81%) имели ядра окостенения бедренных костей и 42 (95,45%) имели ядра окостенения костей запястья. Из 11 детей в возрасте 10-12 месяцев у 2 (18,18%) детей ядра окостенения бедренных костей не появились. Ядра окостенения гороховидной и крючковатой костей визуализировались у всех 11 пациентов. Отсутствие в 3 месяца ядер окостенения головок бедренных костей, а в 5 месяцев ядер окостенения головчатой и крючковатой костей, являлось показанием для повторного исследования. Таким образом, из 136 детей с ультразвуковой симптоматикой позднего появления ядер окостенения головок бедренных костей, 45 (33,08%) пациентов имели признаки системного поражения костного скелета в форме замедленной оссификации. Степень зрелости суставов для группы II-1 оценивалась по углу наклона крыши и глубине вертлужной впадины, по углам а и р. В данной группе имелись отклонения в величине этих углов у 110 (80,88%) детей. В разных возрастных группах эти показатели разнились. По полученным нами данным после статистической обработки материала дети от трех до шести месяцев имели углы а = 57±1,5 (t=41,520846, р 0,05), р = 59±1 (t=13,579613, р 0,05). Дети старше шести месяцев имели углы а = 62±1 (t=14,514834, р 0,05), Р = 55±0,5 (t=9,6765515, р 0,05). Эти величины примерно соответствуют нормам, предложенным Р.Графом (2005) Кроме этого мы оценивали симметричность поражения, так двусторонняя соматическая ДТС наблюдалась в 116 (85,29%) случаях, следовательно, одностороннее поражение имели только 20 (14,71%) детей.
Дети, имевшие ультразвуковые признаки соматической дисплазии тазобедренных суставов, подвергались повторному УЗИ с целью определения сроков формирования костных ядер головок бедренных костей, а также головчатой и крючковатой костей запястья. Мы считаем целесообразным, проводить УЗИ один раз в месяц, до появления ядер окостенения, с целью контроля терапевтических мероприятий, направленных на нормализацию оссификации скелета. Наши исследования показали что у 70% детей, ядра окостенения появились через один месяц после комплексной витамин-D профилактики и лечения рахита. Время появления ядер окостенения головок бедренных костей три месяца.
Клинический пример.
Девочка М., родилась 21.02.07г. от первой беременности, доношенная, масса тела 3200, длина - 52 см., генеалогическая отягощенность низкая. Матери - 20 лет, отцу-24 года. Социально-бытовые условия жизни ребенка хорошие.
Имело место обвитие пуповины. Диагноз при рождении: церебральная ишемия І-П степени смешенного генеза, конъюгационная желтуха. Осмотр ортопеда в родильном доме патологии не выявил. Неврологический статус при выписке: мышечный тонус - дистония, рефлексы не устойчивые. В неонатальном периоде наблюдалась педиатром. В возрасте 1,5 месяце ребенок осмотрен ортопедом, который не вывил клинических симптомов дисплазии тазобедренных суставов. Осмотр невролога также в 1,5 месяца. Диагноз: Перинатальная энцефалопатия.
Комплексное ультразвуковое исследование в возрасте 7 недель. УЗИ внутренних органов, головного мозга и шеи патологических изменений не выявило. УЗИ тазобедренных суставов: хрящевые головки бедренных костей находятся в полостях вертлужных впадин. Правый сустав: угол а =59 — норма; угол Р = 54 - норма. Левый сустав: угол а=60 - норма; угол Р= 55 - норма. Повторное обращение по рекомендации ортопеда в возрасте пяти месяцев. Углы изменились незначительно а ПС 60, ЛС 60, р ПС - 55, ЛС - 55. Отсутствуют ядра окостенения головок бедренных костей. Произведено УЗ исследование головчатой и крючковатой костей запястья. Ядра окостенения визуализируются. Рекомендована консультация педиатра. УЗ контроль в возрасте семи месяцев.
Повторное направление педиатром в возрасте семи с половиной месяцев. Клинические признаки рахита и рахитоподобных заболеваний отсутствуют. УЗИ тазобедренных суставов: а ПС 60, ЛС 60, р ПС - 55, ЛС - 55. Слабый сигнал ядра окостенения головки бедренной кости слева, справа ядро окостенения не визуализируется. Диагноз - соматическая дисплазия тазобедренного сустава.
Данный клинический пример демонстрирует локальную задержку формирования костной ткани и развития соматической дисплазии тазобедренного сустава.
Таким образом, наши исследования показали:
1. Дети, имевшие лучевые признаки соматической дисплазии тазобедренных суставов, имели клинические признаки патологии в 33,08% случаев.
2. Неврологическая симптоматика перинатального поражения ЦНС легкой степени выявлялась в 97,79% случаев. УЗИ подтвердило церебральные поражения в 30,14% случаев, а спинальные поражения в 12,69% случаев. У 7,93% детей в течении года сохранялась нестабильность шейного отдела позвоночника.
3. Дети, имевшие лучевые признаки соматической дисплазии тазобедренных суставов, в 72,79% наблюдений имели клинические проявления рахита.
4. У 35,0% пациентов выявлялось несоответствие объема ШЖ относительно антропометрическим данным детей, страдавших соматической дисплазией тазобедренных суставов.
5. При УЗИ лучезапястного сустава дети до шести месяцев имели ядра окостенения головчатой и крючковатой костей в 46,91%, от шести до девяти месяцев в 95,45%, старше девяти месяцев в 100% случаев
6. В 33,08% случаев у детей, не имевших ядер окостенения головок бедренных костей, не визуализировались ядра окостенения головчатой и крючковатой костей, что может быть интерпретировано как признак системного нарушения (замедления) онтогенеза. А 66,92% имели изолированную соматическую ДТС.
Дифференциально-диагностические признаки различных форм дисплазии тазобедренных суставов у детей первого полугодия жизни
Неуклонный рост ортопедической патологии у детей, проживающих в йодцефицитном регионе, на фоне постоянной убыли детского населения требуют разработки четких дифференциально-диагностических признаков, позволяющих разделить заболевания опорно-двигательного аппарата по этиологическому признаку. С этой целью мы провели сопоставление клинических данных и результатов лучевого исследования по второй группе — группе детей, страдавших ДТС. Данные представлены в таблице 8.
Из таблицы следует, для всех форм дисплазий наиболее частыми являются симптомы перинатального поражения ЦНС на первом месяце жизни. Для соматической и ортопедической форм дисплазий - оценка по Апгар более 8 баллов. Для соматической дисплазий характерно, помимо перечисленного наличие паратрофии, атопического дерматита, дисбактериоза и клинических признаков рахита. Для ортопедической ДТС не выявлено значимых дифференциально-диагностических клинических признаков. Для нейрогенной ДТС клиническими признаками были низкая (менее 8 баллов) оценка по Апгар при рождении и патология ЦНС различной локализации и степени тяжести, сохраняющаяся после трех месяцев жизни. Следует отметить, что осмотр ортопеда в родильном доме выявил патологию тазобедренных суставов только у 30-40% детей страдавших дисплазией!
Сопоставление результатов лучевого исследования детей, страдавших различными формами дисплазий представлены в таблице 9.
Из таблицы следует, что у детей, контрольной группы не были выявлены ультразвуковые признаки церебральной или спинальной травмы. Патологические изменения нейросонограмм и шеи были выявлены в 43% случаев у детей с нейрогенной дисплазией, которые сохранялись у 23,4% детей в 6 месяцев. Все дети, включая контрольную группу, имели изменения объема щитовидной железы в 20-30% случаев. Анализ визуального материала позволил разработать показатели, характеризующие степень зрелости и развития элементов тазобедренных суставов при различных формах дисплазии, а также у детей контрольной группы.
Наши исследования показали, что при нейрогенной дисплазии статистически достоверным является увеличение угла наклона хрящевой крыши вертлужнои впадины при сохранении нормального угла наклона костной крыши.
Дифференциально-диагностические клинико-лучевые признаки различных форм дисплазии тазобедренных суставов представлены в таблице 10.
Данная таблица позволяет, по нашему мнению, проводить обоснованную раннюю дифференциальную диагностику различных видов дисплазии, что ведет за собой этиопатогенетическое лечение.
