Введение к работе
Актуальность темы
Острый аппендицит – самое распространённое хирургическое заболевание в детском возрасте. У детей аппендэктомии составляют 75% экстренных и 40% общего числа оперативных вмешательств, занимая первое место в хирургической патологии [Ефременко С.Я. с соавт., 1982].
Результаты лечения острого аппендицита во многом определяются точностью и своевременностью диагностики патологического процесса и его характера.
Поздняя диагностика острого аппендицита приводит к серьёзным осложнениям: перфорации отростка, перитониту, забрюшинной флегмоне и т.д. [Кулёзнева Ю.В. с соавт., 2009; Kim S. с соавт., 2006]. Летальность от острого аппендицита у детей в среднем составляет 0,2-0,4% [Долецкий С.Я. с соавт., 1982].
Результаты диагностики острого аппендицита нельзя признать удовлетворительными. Частота диагностических ошибок составляет до 25-40%, что ведет к увеличению количества осложнений вследствие несвоевременной диагностики и развития перфорации червеобразного отростка, а также к значительному количеству напрасных аппендэктомий [Шулутко А.М. с соавт., 2001]. У детей частота необоснованных аппендэктомий колеблется от 6 до 25%, наиболее часто такие операции выполняются у девочек [Подкаменев В.В. с соавт., 2005; Sivit C.S. с соавт., 1997].
Удаление неизменённого червеобразного отростка не является безразличным для организма, и, кроме возможных осложнений в ближайшем послеоперационном периоде, ведёт к увеличению риска отдалённых послеоперационных осложнений. Так, по данным некоторых исследований, после удаления неизменённого червеобразного отростка риск возникновения спаечной кишечной непроходимости увеличивается на 5% [Шулутко А.М. с соавт., 2001] .
Степень достоверности диагноза острого аппендицита, поставленного по клинической картине, составляет 75% [Кулёзнева Ю.В. с соавт., 2009]. Таким образом, клиницисты продолжают поиски надёжных дополнительных инструментальных методов своевременной диагностики острого аппендицита. Наиболее приемлемо в этом плане ультразвуковое исследование, обладающее такими преимуществами, как: отсутствие противопоказаний, широкая доступность, мобильность (возможность выполнения в разных условиях), возможность динамического контроля, отсутствие лучевой нагрузки, неинвазивность [Кулёзнева Ю.В. с соавт., 2009].
Сохраняющиеся трудности в диагностике острого аппендицита у детей обуславливают актуальность дальнейшего изучения этой проблемы, разработку новых, более чувствительных ультразвуковых критериев диагностики данного хирургического заболевания с целью повышения эффективности ультразвукового исследования в диагностике данной патологии.
Цель исследования: оценить возможности ультразвукового исследования в диагностике различных деструктивных форм острого аппендицита у детей.
Задачи исследования:
-
Оценить частоту визуализации и особенности нормальной ультразвуковой анатомии, эластичности и гемодинамики червеобразного отростка у детей в зависимости от возраста и пола.
-
Оценить биометрические параметры, ультразвуковое строение стенок и просвета, эластичность и гемодинамику червеобразного отростка у детей с острым флегмонозным аппендицитом, разработать комплексные ультразвуковые критерии этой формы заболевания.
-
Оценить биометрические параметры, ультразвуковое строение стенок и просвета, эластичность и гемодинамику червеобразного отростка у детей с острым гангренозным аппендицитом, разработать комплексные ультразвуковые критерии этой формы заболевания.
-
Оценить биометрические параметры, ультразвуковое строение стенок и просвета, эластичность и гемодинамику червеобразного отростка у детей с острым гангренозно-перфоративным аппендицитом, разработать комплексные ультразвуковые критерии этой формы заболевания.
-
Разработать алгоритм ранней ультразвуковой диагностики острого аппендицита у детей.
Научная новизна работы
Впервые изучены особенности нормальной ультразвуковой анатомии и гемодинамики червеобразного отростка у детей в зависимости от возраста и пола.
Изучены особенности ультразвуковой структуры и гемодинамики червеобразного отростка у детей в зависимости от деструктивной формы острого аппендицита (флегмонозный, гангренозный, гангренозно-перфоративный).
Представлены новые эхографические и допплерографические критерии оценки деструктивных изменений в аппендикулярном отростке.
Впервые количественно оценена эластичность червеобразного отростка при помощи разработанного критерия – индекса компрессии и показана его роль в ранней диагностике деструктивных форм острого аппендицита у детей.
Определено место ультразвуковой диагностики в комплексе диагностических мер при обследовании детей с острым абдоминальным синдромом и подозрением на острый аппендицит.
Практическая ценность работы:
Внедрение результатов данного исследования позволяет:
-
Диагностировать острый аппендицит на стадии первой деструктивной формы, а именно, на стадии флегмонозного воспаления, что уменьшит число гангренозных и гангренозно-перфоративных аппендицитов (рис.1).
-
В результате своевременных оперативных вмешательств уменьшить число послеоперационных осложнений и сократить время лечения и реабилитации детей, перенесших аппендэктомию.
-
Сократить число необоснованных хирургических вмешательств в тех случаях, когда причиной острого абдоминального синдрома является иная патология желудочно-кишечного тракта, а не острый аппендицит.
-
Повысить качество оказания медицинской помощи пациентам данной категории.
Рис. 1. Динамика различных деструктивных форм острого аппендицита (по данным ГБУЗ ВО «ОДКБ»).
Положения, выносимые на защиту:
-
Ультразвуковые критерии деструктивного воспаления в червеобразном отростке отражают динамику патоморфологических и патофизиологических изменений, происходящих в нём.
-
Количественная оценка степени эластичности червеобразного отростка при помощи индекса компрессии является надежным критерием в ранней диагностике острого аппендицита и дифференциальной диагностике деструктивных и недеструктивных изменений в червеобразном отростке.
-
Разработаны комплексные ультразвуковые критерии дифференциальной диагностики различных деструктивных форм острого аппендицита у детей (флегмонозный, гангренозный, гангренозно-перфоративный).
-
Разработанный алгоритм ранней ультразвуковой диагностики острого аппендицита у детей позволит ставить диагноз на стадии первой деструктивной формы, на стадии флегмонозного воспаления, а также уменьшить число негативных аппендэктомий.
Личный вклад соискателя:
Автором самостоятельно проведена работа по отбору пациентов, включенных в исследование. Разработана эмпирическая методика вычисления количественного показателя степени эластичности червеобразного отростка, индекса компрессии, и оценена возможность ее использования в неотложной детской практике. Автор лично проводила ультразвуковое исследование органов брюшной полости всех пациентов, результаты которого были использованы в данной диссертационной работе, проанализировала данные серошкального и цветового допплеровского режимов с сопоставлением результатов с данными гистологического исследования операционного материала. Выполнила работу по анализу, количественной оценке, систематизации и статистической обработке материалов.
Внедрение результатов диссертационной работы в практику:
Материалы диссертационного исследования используются:
- в практике работы отделения ультразвуковой диагностики ГБУЗ Владимирской области «Областная детская клиническая больница»;
- в практике работы отделения лучевой диагностики и рентгенохирургии ГБУЗ Владимирской области «Городская клиническая больница скорой медицинской помощи»;
- в практике работы отдела лучевой диагностики ГБУЗ Владимирской области «Областная клиническая больница»;
- в преподавании на циклах первичной специализации и усовершенствования врачей ультразвуковой диагностики, проводимых кафедрой ультразвуковой диагностики ГБОУ ДПО РМАПО Министерства здравоохранения России.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены на VI съезде Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине (г. Москва, 18-21 октября 2011 г).
Апробация диссертационной работы состоялась на заседании научно-плановой экспертной комиссии Института медицинского образования ФГБОУ ВПО «Новгородский государственный университет имени Ярослава Мудрого» «11» октября 2012 года.
Объем и структура диссертации
Работа изложена на 150 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций, приложения и списка литературы, включающего 174 источника (113 отечественных и 61 зарубежный). Иллюстративный материал представлен 25 таблицами, 18 диаграммами и 58 рисунками (из них 48 содержат эхограммы). По теме диссертации опубликованы 11 научных работ, из них 4 статьи в рецензируемых научных изданиях, рекомендованных ВАК РФ.
