Введение к работе
Актуальность проблемы. Ежегодно возрастает число пациентов с механическими искусственными клапанами сердца (ИКС). Конструкции клапанов становятся совершеннее. Оптимальными в настоящий момент считаются механические двустворчатые клапаны отечественного МедИнж-2 (МИ-2) и зарубежного производства CarboMedics (CM), St.Jude Medical (SJM). Они выполнены из биологически инертного, тромборезистентного материала - пиролитического углерода (Шевченко Ю.Л. и др., 1999; Евдокимов С В. и др., 2000, Константинов Б.Аидр., 2000; De WallR.A. etal, 2000; Starr A. et al., 2002). Однако, даже эти модели далеки от идеальных по гидродинамическим параметрам и биосовместимости. Поэтому в послеоперационном периоде регистрируются клапанно-зависимые осложнения: тромбоз искусственного клапана сердца, тромбоэмболические осложнения, антикоагулянт -ные геморрагии, приводящие к снижению качества жизни и росту летальности. Линеарный показатель тромбоэмболических осложнений составляет 0,4-4,6% пациенто-лет, ТрИКС- 0-1,1% пациенто-лет (Цукерман Г.И. и др., 2000; Бокарев И.Н и др., 2001; Anttila V.et al., 2002). Внедрение в широкую практику современных оральных антикоагулянтов и антиагрегантов для профилактики тромбоэмболических осложнений, новых лабораторных технологий требуют изменения подходов к лабораторным исследованиям и фармакологической коррекции системы гемостаза.
К сожалению, в учреждениях здравоохранения отсутствует преемственность лабораторного контроля за приемом оральных антикоагулянтов с помощью стандартизованного показателя - Международного Нормализованного Отношения (MHO). Практически не проводятся комплексные исследования системы гемостаза с целью ранней диагностики повышенного постоянного внутрисосудистого свертывания 3 степени (ПВС-3) (Бокарев И.Н., 2000), ответственного за развитие указанных клапанно-зависимых осложнений (Орловский П.И. и др., 2000). В доступной литературе нам не удалось встретить систематизированных данных по ранней диагностике, лечению и профилактике повышенного постоянного внутрисосудистого свертывания у больных с искусственными клапанами сердца. В связи с этим комплексная лабораторная оценка состояния системы гемостаза и его коррекция, позволяющая уменьшить частоту тромбообразования и улучшить результаты протезирования клапанов сердца, представляется актуальной.
Диссертация выполнена по плану научно-исследовательских работ Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И. П. Павлова.
Цель исследования
Усовершенствовать комплексную лабораторную оценку-коагуляционно-
го и сосудисто-тромбоцитарного звена гемо :твуібШІМММ,ЗУ4$?гЬорчатьіми
Г БИБЛИОТЕКА Г г
CflmpCifr ft»/ J
механическими искусственными клапанами сердца в отдаленные сроки наблюдения для своевременного выявления, профилактики и лечения повышенного постоянного внутрисосудистого свертывания.
Задачи исследования:
1. Оценить состояние сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза у больных с двустворчатыми искусственными клапанами сердца последнего поколения в отдаленные сроки наблюдения в зависимости от степени анти-тромботической защиты оральными антикоагулянтами.
Оценить состояние коагуляционного звена гемостаза, антикоагу-лянтную и фибринолитическую активность у больных с двустворчатыми искусственными клапанами сердца в отдаленные сроки наблюдения в зависимости от степени антитромботической защиты оральными антикоагулянтами.
Разработать алгоритм лабораторного обследования системы гемостаза для выявления и лечения повышенного постоянного внутрисосудистого свертывания у больных с двустворчатыми искусственными клапанами сердца в отдаленные сроки наблюдения.
На основании полученных данных усовершенствовать схему коррекции протромботических сдвигов у больных с искусственными клапанами сердца в зависимости от лабораторных признаков повышенного постоянного внутрисосудистого свертывания.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Нарушения в системе гемостаза у больных с искусственными кла
панами сердца проявляются в каждом звене, зависят от степени антикоагу-
лянтной защиты оральными антикоагулянтами и требуют регулярного ком
плексного исследования с целью ранней диагностики повышенного посто
янного внутрисосудистого свертывания и профилактики тромбозов клапанов
и тромбоэмболических осложнений.
2. Существенные нарушения гемостаза у больных с искусственными
клапанами сердца выявляются в сосудисто-тромбоцитарном звене. Состоя
ние активности тромбоцитов требует постоянного контроля и должно учи
тываться при составлении программы коррекции нарушений гемостаза.
3. Фармакологическая коррекция нарушений системы гемостаза у больных с искусственными клапанами сердца должна иметь профилактическую направленность и проводиться современными антикоагулянтными и антиагрегантными препаратами с учетом преимущественной активации коагуляционного и/или сосудисто-тромбоцитарного звена.
Научная новизна исследования
Впервые проведена комплексная оценка систем гемостаза (сосудисто-тромбоцитарной, прокоагулянтной, противосвертывающей, фибринолитиче-
ской) у больных с двустворчатыми искусственными клапанами сердца в отдаленные сроки наблюдения на фоне приема оральных антикоагулянтов в зависимости от уровня MHO. Установлено, что в случае снижения МН0<2 у больных с искусственными клапанами сердца развивается повышенное постоянное внутрисосудистое свертывание.
Выявлены значительные нарушения функциональной активности тромбоцитов у больных с искусственными клапанами сердца - повышение внутрисосудистой активации и агрегации тромбоцитов. Определена связь этих нарушений со степенью антикоагулянтной защиты.
У больных с искусственными клапанами сердца усовершенствована лабораторная программа исследования показателей гемостаза в отдаленные сроки наблюдения и выработан алгоритм наиболее значимых параметров (активность тромбоцитов и их количество, уровень фибриногена, наличие D-димера) для выявления повышенного постоянного внутрисосудистого свертывания и контроля за проводимой терапией.
Впервые предложена схема лечения повышенного постоянного внутри-сосудистого свертывания и контроля за проводимой терапией у больных с искусственными клапанами сердца в отдаленные сроки наблюдения в зависимости от преимущественных изменений в сосудисто-тромбоцитарном или коагуляционном звене гемостаза, которая позволила избежать развития тромбозов клапанов и тромбоэмболических осложнений в течение 5 лет наблюдения.
Практическая значимость
Показана необходимость регулярного контроля за состоянием системы гемостаза у больных с искусственными двустворчатыми клапанами сердца, получающих оральные антикоагулянты, с использованием стандартизованного показателя - MHO, уровень которого (МНО<2,0) указывает на предрасположенность больных к развитию повышенного постоянного внутрисосудистого свертывания и, в последующем - тромбозов клапанов и тромбоэмболических осложнений.
Разработан алгоритм лабораторной диагностики повышенного постоянного внутрисосудистого свертывания у больных с двустворчатыми клапанами сердца: при уровне МНО<2,0 необходимы дополнительные лабораторные исследования - оценка активации и агрегации тромбоцитов морфо-функциональным методом; подсчет количества тромбоцитов; определение концентрации фибриногена; выявление D-димера. Предложен дифференцированный подход к составлению программы коррекции нарушений гемоста-тических функций у больных с искусственными клапанами сердца с включением антиагрегантных и антикоагулянтных препаратов в зависимости от результатов комплексной лабораторной оценки.
Апробация и реализация работы
Основные теоретические и практические положения диссертации представлены в докладах на III, IV,VI,VII, VIII, DC Всероссийских Съездах сер-дечно-сосудистах хирургов г.Москва (1996, 1998, 2000, 2001, 2002, 2003 гг.); II, III, V-й Ежегодной сессии НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых, г.Москва (1998, 1999, 2001); II, IV-й Северо-Западной научно-практической конференциях по проблемам внезапной смерти, г.Санкт-Петербург (1998, 2003); заседаниях Хирургического Общества Пирогова, г.Санкт-Петербург (1996, 1999); секциях сердечно- сосудистой хирургии и ангиологии Хирургического Общества Пирогова, г.Санкт-Петербург (1997, 1999); постер-презентации 14-го Европейского конгресса по Лабораторной медицине и клинической химии, г.Прага, Чехия, (2000); конкурсе работ в области экстренной медицины, г.Киото, Япония, (2000); постер-презентации конгресса IFCC Euromedlab, Г.Барселона, Испания (2003).
Результаты исследования внедрены в практическую работу лабораторий клиник СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова, отдел кардиохирургии НИИ кардиологии им. акад. В.А. Алмазова МЗ РФ. Материалы диссертации используются в учебном процессе по клинической лабораторной диагностике для студентов 6 курса и на циклах факультета постдипломного образования врачей СПбГМУ им.акад.И.П.Павлова.
По теме диссертации опубликовано 13 научных работ и 1 методические рекомендации/
Структура и объем диссертации
