Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Система гемостаза у больных с механическими искусственными клапанами сердца в отдаленные сроки наблюдения, ее лабораторная оценка и фармакологическая коррекция (обзор литературы) 15
1.1. Физиологические и патофизиологические основы повышенного тромбообразования и его in vitro диагностики 15
1.2. Роль молекулярно-генетических механизмов в формировании риска повышенного тромбообразования 33 .
1.3. Лабораторные методы выявления предтромботических состояний и внутрисосудистого свертывания крови 42
1.3.1. Лабораторные методы изучения функциональной активности тромбоцитов 43
1.3.2. Лабораторные методы выявления повышенного постоянного внутрисосудистого свертывания 51
1.4. Формирование тромботических и тромбоэмболических осложнений в отдаленные сроки после протезирования клапанов сердца и их профилактика 58
1.4.1. Состояние системы гемостаза у больных ревматическими пороками сердца, подвергающихся протезированию клапанов 58
1.4.2. Факторы риска повышенного тромбообразования и причины развития тромбоза ИКС и тромбоэмболических осложнений у больных с механическими ИКС в отдаленные сроки после операции 60
1.4.3. Коррекция нарушений гемостаза в отдаленные сроки после протезирования клапанов сердца, профилактика тромбозов итромбоэмболических осложнений 69
1.5. Генетическая детерминированность эффективности и безопасности терапии варфарином 84
Глава 2. Материал и методы исследования 95
2.1. Клиническая характеристика обследованных больных 99
2.2. Лабораторные методы, использованные для оценки системы гемостаза 105
2.2.1. Методы оценки сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза 107
2.2.2. Методы оценки коагуляционного звена гемостаза 114
2.2.3. Методы оценки антикоагулянтной и фибринолитической активности 117
2.2.4. Маркеры активации свертывания крови 118
2.2.5. Дополнительные биохимические исследования 119
2.3. Специальные методы молекулярно-генетических исследований 120
2.3.1. Выделение ДНК из периферической крови пациентов 120
2.3.2. Полимеразная цепная реакция и рестрикционный анализ 122
2.3.3. Определение аллельных вариантов гена цитохрома СУР2С9 123
2.4. Статистическая обработка результатов исследования 125
Глава 3. Лабораторная оценка функциональной активности тромбоцитов у больных с механическими искусственными клапанами сердца в отдаленные сроки наблюдения 130
3.1. Состояние функциональной активности тромбоцитов у больных с механическими ИКС отдаленные сроки после операции по данным малоуглового светорассеяния 131
3.2. Оценка агрегационной активности тромбоцитов у пациентов с ИКС в отдаленные сроки после операции фотооптическим методом 136
3.3. Морфофункциональная оценка внутрисосудистой активации тромбоцитов у больных с ИКС в отдаленные сроки после операции 142
Глава 4. Антитромботическая защита и формирование постоянного внутрисосудистого свертывания у больных с искусственными клапанами сердца 146
4.1. Состояние сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза у больных с механическими ИКС в отдаленные сроки после операции в зависимости от степени антитромботической защиты 148
4.2. Состояние прокоагулянтной, антикоагулянтной и фибринолитической активности у больных с механическими ИКС в отдаленные сроки после операции в зависимости от степени антитромботической защиты 153
4.3. Модели межгрупповых различий состояния системы гемостаза у больных с механическими ИКС по комплексу лабораторных показателей 165
Глава 5. Влияние наследственных тромбофилических механизмов на степень постоянного внутрисосудистого свертывания у больных с искусственными клапанами сердца 175
Глава 6. Коррекция нарушений гемостаза у больных с механическими искусственными клапанами сердца в отдаленные сроки наблюдения 193
Глава 7. Структурные полиморфизмы гена cyp2c9 и их значение в профилактике тромбоэмболических осложнений варфарином у больных с искусственными клапанами сердца 207
Обсуждение результатов исследования и заключение 215
Выводы 232
Практические рекомендации 234
Список литературы 236
- Роль молекулярно-генетических механизмов в формировании риска повышенного тромбообразования
- Оценка агрегационной активности тромбоцитов у пациентов с ИКС в отдаленные сроки после операции фотооптическим методом
- Состояние прокоагулянтной, антикоагулянтной и фибринолитической активности у больных с механическими ИКС в отдаленные сроки после операции в зависимости от степени антитромботической защиты
- Коррекция нарушений гемостаза у больных с механическими искусственными клапанами сердца в отдаленные сроки наблюдения
Введение к работе
Актуальность проблемы. Операции протезирования сердечных клапанов, направленные на коррекцию гемодинамических нарушений при пороках сердца, в настоящее время являются обычными для кардиохирургических отделений (Бокерия Л.А., 1999; 2004; Константинов Б.А. и др., 2000; De Wall R.A. et al., 2000), а количество больных с искусственными клапанами сердца увеличивается с каждым годом.
Отдаленные результаты операций, выживаемость, реабилитация пациентов и сохранение трудоспособности во многом определяются развитием кла-панно-зависимых осложнений - тромбозами искусственных клапанов сердца и тромбоэмболиями (Скопин И.И. и др., 2000; Окунева Г.Н. и др., 2001; Добротин С.С. и др., 2004; Шумаков В.И. и др., 2004; Natsuaki М., 1998; Midalion В. et al., 2000; Aagaard J. et al., 2001). Предпосылки к таким осложнениям связаны с наличием инородного тела в активном кровотоке, изменением внутрисердечной гемодинамики, хроническим внутрисосудистым гемолизом разной степени выраженности.
Частота актуарных и линеарных показателей тромбоэмболических осложнений у больных с разными конструкциями искусственных клапанов колеблется от 65% до 96,9% и от 0,4% п-л до 4,4% п-л, а тромбозов клапанов -от 97% до 100% и от 0% п-л до 2,98% п-л (Цукерман Г.И. и др., 1991; Шумаков В.И. и др., 2004; Antunes M.J., 1990; Hurle A. et al., 1997). Такой значительный разброс показателей тромбозов клапанов и тромбоэмболических осложнений можно объяснить различными исходными факторами риска, состоянием системы гемостаза и уровнем антикоагуляции, информация о которых в литературе представлена в единичных публикациях. Систематизированные данные по этим проблемам, а также сведения о роли тромбоцитов в формировании тромбозов у больных с механическими искусственными клапанами сердца в доступной литературе отсутствуют.
Открытые в 90-ых годах генетические механизмы объясняют предрасположенность к повышенному тромбообразованию (Dahlback В., 1993; Bertina R.M. et al., 1994; Lane D., Grant P., 2000; Nurden A., Nurden P., 2001) и синергизму действия врожденных и средовых факторов в развитии тромбозов. Однако влияние наследственных тромбофилических механизмов на формирование тромботического потенциала у больных с искусственными клапанами сердца в настоящее время не изучено.
Пожизненная антитромботическая профилактика у больных с механическими искусственными клапанами сердца определяет важность прогнозирования действия антитромботических препаратов и осуществления их подбора при условии максимальной эффективности и безопасности. Генетически детерминированный метаболизм варфарина и чувствительность к этому препарату в настоящее время активно изучается (Tabrizi A.R. et al., 2002; Tassies D. et al., 2002; Peyvandi F. et al., 2004). Сведения о частоте встречаемости и значении полиморфизмов гена СУР2С9 для дозирования варфарина малочисленны и разрозненны, а для больных с ИКС не исследованы. Для российской популяции такие сведения отсутствуют.
Реализация протромботического потенциала и развитие тромбозов связана с формированием постоянного внутрисосудистого свертывания 3 степени, которое проявляется активацией коагуляционного и/или тромбоцитарного звена гемостаза (Баркаган З.С., 1999, Бокарев И.Н., 2000). Комплексное исследование системы гемостаза, определение оптимальных лабораторных методов выявления повышенного внутрисосудистого свертывания, алгоритма их использования, фармакологической коррекции свертывающей системы у больных с механическими искусственными клапанами сердца для эффективной и безопасной профилактики тромбоза клапанов и тромбоэмболических осложнений в отдаленные сроки наблюдения представляют научный и практический интерес и направлены на улучшение результатов кардиохирургических операций и качества жизни оперированных больных.
Цель исследования. Улучшение результатов протезирования клапанов сердца путем разработки оптимальных подходов к лабораторной диагностике, фармакологической профилактике и коррекции нарушений системы гемостаза у больных с механическими искусственными клапанами сердца в отдаленные сроки наблюдения.
Задачи исследования:
Провести комплексную оценку состояния сосудисто-тромбоцитарного гемостаза, прокоагулянтной, антикоагулянтной и фибринолитической активности у больных с изолированным протезированием клапанов сердца механическими протезами в отдаленные сроки после операции в зависимости от уровня антитромботической защиты.
Оценить функциональную активность тромбоцитов у больных с механическими ИКС в отдаленные сроки наблюдения разными лабораторными методами.
Установить роль мутаций фактора V свертывания крови (G1691A F5 или фактор V Leiden), протромбина (G/A 20210 F2), (3-фибриногена (-455 G/A FGB), ингибитора активатора плазминогена 1 типа (-675 4G/5G PAI-1), рецептора агрегации тромбоцитов Ilb/IIIa (Р1А1/А2 GP Ша) и метилентетрагидрофолат редуктазы (С677Т MTHFR) в формировании и степени выраженности постоянного внутрисосудистого свертывания у больных с механическими ИКС в отдаленные сроки наблюдения.
Исследовать частоту *2 и *3 аллелей гена CYP2C9 и их значение в профилактике тромбоэмболических осложнений варфарином у больных с механическими искусственными клапанами сердца.
На основании комплексной оценки состояния генетических и функциональных механизмов гемостаза усовершенствовать схему коррекции про-тромботических сдвигов у больных с механическими ИКС.
Научная новизна. Впервые проведено комплексное исследование и сопоставление фенотипических проявлений тромбоцитарной активности, эндо-
телиальной дисфункции, коагуляционных механизмов, антикоагулянтной и фибринолитической активности с генетическими тромбофилическими дефектами на фоне хронической агрессии в системе гемостаза и антитромботиче-ской защиты. Определены наиболее значимые лабораторные диагностические тесты для своевременного выявления постоянного внутрисосудистого свертывания 3 степени и предложен алгоритм лабораторного мониторинга у больных с механическими ИКС в отдаленные сроки наблюдения.
Выделен генетический полиморфизм - наличие РІ^ аллеля субъединицы тромбоцитарного рецептора GPIIIa, который увеличивает риск формирования повышенного постоянного внутрисосудистого свертывания у больных с механическими ИКС. Впервые показано, что тромбофилические мутации, влияющие на активность коагуляционного гемостаза, не имеют значения в формировании тромботического потенциала у больных с механическими ИКС на фоне антикоагулянтной терапии.
Усовершенствована программа коррекции нарушений гемостаза и профилактики тромбоза клапана и тромбоэмболических осложнений, основанная на оценке уровня гипокоагуляции и степени выраженности постоянного внутрисосудистого свертывания крови.
Впервые в России проведены фармакогенетические исследования чувствительности к антикоагулянту непрямого действия монокумаринового ряда -варфарину и изучена зависимость клинического действия варфарина от генотипа цитохрома CYP2C9 у больных с ИКС.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Неадекватная антитромботическая защита антикоагулянтами непрямого действия (МНО<2,0) у больных с механическими ИКС в отдаленные сроки наблюдения ведет к развитию постоянного внутрисосудистого свертывания 3 степени, которое чаще формируется у больных с полиморфизмом Р1 1/А2 гена субъединицы рецептора тромбоцитов GPIIIa.
У больных с механическими ИКС в отдаленные сроки наблюдения имеет место повышение функциональной активности тромбоцитов, степень которого зависит от адекватности антитромботической защиты. Малоугловое светорассеяние является лабораторным методом, позволяющим выявить изменения чувствительности тромбоцитов к индуктору даже на фоне удовлетворительной коррекции гемостаза антикоагулянтами непрямого действия.
Полиморфизм гена СУР2С9 существенно влияет на чувствительность к варфарину больных с механическими ИКС. Носители *2 и *3 аллеля быстрее достигают терапевтического уровня гипокоагуляции и нуждаются в существенно меньшей дозе варфарина для поддержания достигнутого эффекта. Высокая частота встречаемости полиморфизмов гена СУР2С9 (27,3%) указывает на необходимость учета генотипа СУР2С9 у больных с ИКС при назначении пожизненной терапии варфарином.
Своевременное (доклиническое) выявление нарушений системы гемостаза с преимущественным вовлечением сосудисто-тромбоцитарного и/или коагуляционного звена позволяет сформировать индивидуальную программу фармакологической коррекции и эффективно предотвращать тромбоз клапана и тромбоэмболические осложнения у больных с механическими ИКС. Метод морфофункциональной оценки тромбоцитарной активности и полуколичественный метод определения D-димера могут быть использованы в практике сердечно-сосудистой хирургии и лабораторной диагностики для контроля за корригирующими воздействиями на фоне профилактического приема антикоагулянтов непрямого действия.
Практическая значимость работы. Разработан алгоритм лабораторной диагностики нарушений в системе сосудисто-тромбоцитарного и коагуляционного звена гемостаза у больных с механическими ИКС, основанный на проведении доступных лабораторных исследований. Даны рекомендации по выявлению носительства Р1А аллеля в оценке дополнительного риска развития постоянного внутрисосудистого свертывания 3 степени.
Определено значение генотипа цитохрома СУР2С9 для проведения безопасной и эффективной терапии варфарином у больных с ИКС.
Выработана программа коррекции гемостатических нарушений у больных с механическими ИКС в отдаленные сроки наблюдения. Определены показания к использованию антиагрегантной терапии и терапии низкомолекулярными гепаринами в соответствии с дифференцированными изменениями в системе свертывания крови. Доказано, что проведение такой программы позволяет осуществлять надежную профилактику тромботических осложнений у больных с механическими ИКС.
Апробация и реализация работы. Основные теоретические и практические положения диссертации представлены в докладах на IV, VI, VII, VIII Всероссийских Съездах сердечно-сосудистых хирургов, СПб, Москва (1998, 2000, 2001, 2003); I Российской конференции по проблемам гемостазиологии в сердечно-сосудистой хирургии, Москва (2003); И, V, VI Ежегодной сессии НЦССХ им. А.Н Бакулева РАМН, Москва (1998, 2001, 2002); II и IV Северо-Западной научно-практической конференции по проблемам внезапной смерти, СПб (1998, 2002); на научно-практических конференциях, посвященных 100-летию кафедр биохимии (1998), госпитальной хирургии (2001), факультетской терапии и факультетской хирургии (2002) СПбГМУ им.акад.И.П.Павлова, 95-летию со дня рождения академика РАМН Ф.Г. Угло-ва, СПбГМУ (1999); заседании секции сердечно-сосудистой хирургии и ангиологии Хирургического Общества Пирогова, СПб (1999); XIV и XV Конгрессах Международной федерации Клинической химии в Праге и Барселоне (2001, 2003); на Конференциях Всероссийской Ассоциации тромбозов, гемостаза и патологии сосудов им.А.Шмидта-Б.Кудряшова, Москва (2002, 2003); на Всероссийской научно-практической конференции «Современные достижения клинической генетики», Москва (2003); на научно-практической конференции РАМН, НЦССХ им.А.Н.Бакулева и НЛП «Мединж», Пенза (2004), на XIV симпозиуме Дунайской Лиги по борьбе с тромбозами, СПб (2004). Ос-
14 новные положения диссертации внедрены в лечебную, научно-исследовательскую работу, учебный процесс на кафедре клинической лабораторной диагностики, в Центре лабораторной диагностики, на кафедре и в клинике госпитальной хирургии №2 СПб ГМУ им. акад. И.П. Павлова, в кардио-хирургическом центре НИИ Кардиологии МЗ РФ (СПб). Научные положения диссертации используются в лекциях и практических занятиях со студентами, интернами, ординаторами, аспирантами СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова, для врачей г.Санкт-Петербурга, Ленинградской области, г.Петрозаводска, Г.В.Новгорода, г.Краснодара.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 42 научных работы, в том числе учебное пособие и методические рекомендации.
Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения, 7 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Работа изложена на 300 страницах машинописного текста, содержит 46 таблиц и 23 рисунка. Указатель литературы включает 244 отечественных и 366 зарубежных источников.
Роль молекулярно-генетических механизмов в формировании риска повышенного тромбообразования
Анализ данных эпидемиологических исследований показывает, что для тромботических осложнений при сердечно-сосудистых заболеваниях более чем в 60% случаев присущи генетически детерминированные нарушения различных компонентов системы гемостаза [26, 87, 477].
Для обозначения предрасположенности к возникновению тромботических заболеваний и осложнений, вызванных нарушениями в коагуляционном звене, в 1995 году на XV Международном Конгрессе по тромбозам и гемостазу (Иерусалим) и на XIII собрании европейского и африканского отделений международного общества гематологов в Стамбуле был предложен термин «тромбофилия» [87]. Позднее внимание исследователей было привлечено к возможности развития тромбофилии вследствие повышения функциональной активности тромбоцитов.
Первые описания «семейных» тромбозов относятся к 1965-1984 годам и связаны с обнаружением дефицита противосвертывающих компонентов плазмы - антитромбина III [355], протеина С [392] и протеина S [325]. Частота встречаемости этих нарушений в популяции очень мала - от 0,02% для антитромбина III до 0,2-0,4% для протеина С. У пациентов с тромбозами наследственные дефициты естественных антикоагулянтов определяются в 1% - 3% случаев, а в тромбофильных семьях - в 15% [534].
Дальнейшими исследованиями было показано, что повышенный риск возникновения тромбозов ассоциируется с мутациями в генах тромбоцитар-ных рецепторов, фибринолитических белков и ферментов, участвующих в реметилировании и транссульфировании гомоцистеина [316, 546]. Отмечено что, дефекты антикоагулянтов увеличивают риск преимущественно венозных тромбозов, полиморфизмы генов факторов свертывания крови и регуляторов уровня гомоцистеина в крови характерны для пациентов с тромбозом как венозной, так и артериальной локализации, а мутационные повреждения тром-боцитарных гликопротеинов играют роль прежде всего при тромбозах в артериальном русле [437]. Недостаточность компонентов фибринолитической системы, повышенный синтез PAI-1, дисфибриногенемия также могут ассоциироваться со склонностью к тромбозам [557]. Внутрисердечное тромбооб-разование, сочетая в себе элементы артериального и венозного тромбоза, может быть связано с разными вариантами тромбофилических дефектов. Достаточно полного ответа на этот вопрос в настоящее время нет.
Благодаря большому количеству популяционных исследованиий, стало ясно, что тромбофилия является мультифакторным и полигенным заболеванием [19, 32, 291]. Для развития тромботического процесса часто необходим дополнительный пусковой фактор - травма, оперативное вмешательство, бе 35 ременность и другие [334, 510]. Лица с несколькими генетическими факторами риска развития тромботических осложнений или с комбинацией генетических и приобретенных факторов имеют гораздо больший риск, чем индивидуумы с одним наследственным нарушением гемостаза [315, 534, 547].
Больные с ИКС не относятся к тем пациентам, у которых тромбоз возникает как самостоятельное заболевание. Однако, имея повышенный риск тромбообразования уже вследствие наличия протеза клапана, они становятся, несмотря на антикоагулянтную профилактику, еще более уязвимыми в случае носительства тромбофилического дефекта. Данных о влиянии сочетания генетической предрасположенности к тромбозам и такого мощного фактора риска, как наличие ИКС, на коагуляционный потенциал и клиническое течение отдаленного послеоперационного периода в доступной литературе нам не встретилось.
В настоящее время описано большое количество генетических поломок, влияющих на систему гемостаза [95, 164, 165]. Мы остановимся на тех дефектах, которые могут являться по нашему мнению дополнительными факторами риска в формировании тромбообразования у больных с ИКС.
Мутация в гене фактора V вносит существенный вклад в формирование наследственной предрасположенности к тромбозам и связана с развитием резистентности к активированному протеину С - отсутствием ингибиторного эффекта при добавлении активированного протеина С в плазму больного [333]. В основе АПС-резистентности лежит описанная в 1994 году Bertina R.M. et al. точечная мутация - замена G на А в 1691 нуклеотидной позиции гена фактора V свертывания крови, названная лейденской (F V Leiden) [289] и последующая замена аргинина на глутамин в 506 положении аминокислотной последовательности белка, что нарушает сайт расщепления фактора V активированным протеином С. Скорость инактивации F V Leiden протеином С в 10 раз медленнее, чем у нормального фактора V [262]. Снижение скорости деградации фактора Va приводит к повышению образования тромбина, что проявляется повышением уровней фрагментов 1+2 протромбина и тром-бин-антитромбинового комплекса в плазме АРС-резистентных больных [32, 555], гиперкоагуляционному состоянию, и при определенных условиях может способствовать развитию тромбоза [192, 288, 335, 336, 337]. Частота встречаемости данной мутации в европейской популяции колеблется от 2% до 7%, однако крайне редка в странах Азии и Африки [523]. Относительный риск развития тромбоза глубоких вен у гетерозиготных носителей F V Leiden возрастает в 7 раз, а у гомозиготных - в 80 раз [533]. Данные о влиянии лейденской мутации фактора V свертывания крови на развитие артериальных тромбозов малочисленны и носят противоречивый характер [193, 274, 292, 394, 462, 477, 482, 525].
Мутация в гене протромбина связана с заменой G на А в 20210 позиции 3 -нетранслируемого региона гена протромбина (F2) ведет к повышению уровня протромбина плазмы на 50% у гетерозиготных носителей этого полиморфизма [519]. Данная замена ведет к накоплению мРНК и увеличению синтеза белка [378]. F2 G20210A редко встречается в популяции (1-4%), но частота встречаемости полиморфизма среди больных с венозными тромбозами достигает 20% [531, 452]. Риск развития тромботических осложнений особенно растет при сочетании F2 G20210A с F V Leiden [480]. Кроме того, у пациентов с комбинацией лейденской мутации и мутации в гене протромбина тромбозы развиваются в более молодом возрасте и имеют атипичную локализацию [356]. В отличие от венозных тромбозов, вклад F2 G20210A в риск развития артериальных тромбозов варьирует в различных исследованиях [292, 347, 366,459].
Оценка агрегационной активности тромбоцитов у пациентов с ИКС в отдаленные сроки после операции фотооптическим методом
На основании дискриминантного анализа в статусметрических моделях использована линейная дискриминантная функция которая преобразует комплекс параметров (Xj, Х2, ..., Xi)h изученных у /-го объекта, в единственное число Z,-, определяющее положение каждого элемента обучающей выборки на шкале дискриминантной функции. Полученная модель (5) становится моделью классификации состояний объектов [174] или моделью межгрупповых различий по комплексу показателей для объектов, которые входят в состав двух сопоставляемых альтернативных групп Тщ и Гр2.
После преобразований модели (5) к специальному (безразмерному каноническому) виду каждый признак - (/ = 1, 2, ... , к) получает свой коэффициент bi.j, а модель (5) становится инструментом для анализа роли Xt в паре альтернативных состояний. В преобразованном виде коэффициенты модели ЬІ (і = 1, 2, ... , к) предоставляют исследователю информацию о направлении (по знаку Ьг) и "силе" (по абсолютной величине Ь,) влияния соответствующих показателей Xt на функцию Z - обобщенный показатель состояния объекта.
Приведение уравнения разделяющей гиперплоскости соответствующей дискриминантной функции (5), к каноническому виду, позволяет получить следующие важные свойства: - независимо от физической природы и единиц измерения показателей состояния большей абсолютной величине коэффициента bt соответствует более сильное влияние показателя х(; - близость Ь{ к нулю свидетельствует о слабой связи х( с состоянием объекта. Если в данной паре сопоставляемых классов (групп) альтернативных состояний объектов исследования можно выделить благоприятные ("лучшие") и неблагоприятные ("худшие") состояния, то при Ь{ О увеличение xi связано с ухудшением состояния объекта (с приближением к центру группы Гр2); при Ь{ О увеличение х( связано с улучшением состояния объекта (с приближением к центру группы Гр! ) Практическое использование статусметрии во многих медико-биологических исследованиях подтвердило его высокую эффективность, что позволило нам выбрать этот метод в качестве дополнительного инструмента для решения задач, поставленных в данной работе. Кроме этого при оценке функциональной активности тромбоцитов разными методами была использована интеллектуальная экспертная компьютерная система «ОМИС» (Генкин А.А., 1999) [56] с современными статистическими функциями и пятью различными алгоритмами распознавания.
Состояние сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза у больных с ИКС недостаточно отражено в современной литературе. Однако не принимать его во внимание нельзя, так как внутрисердечное тромбообразование у больных ревматическими пороками сердца связано с активацией как коагу-ляционного, так и сосудисто-тромбоцитарного звена, а сведения о тромбо-цитарной активности при имплантации ИКС имеют решающее значение в определении комплексной антитромботической профилактики в отдаленные сроки после операции.
При появлении инородного тела (ИКС) в камерах сердца, где имеют место сложные потоки крови, разные скорости сдвига, застойные зоны, отрывные течения, турбулентность, кавитация, где контакт с поверхностью клапана в отдельных участках сохраняется относительно долгое время, создаются дополнительные условия для активации тромбоцитов [367]. Образование тромбов достоверно повышается с увеличением скорости и величины сдвига, которые способны непосредственно активировать тромбоциты, индуцировать высвобождение АДФ, серотонина из плотных гранул и приводить к агрегации тромбоцитов. Такие нарушения структуры кровотока и реологических свойств крови могут служить причиной прямой активации клеточного звена гемостаза с последующим тромбообразованием даже в отсутствии экзогенных агонистов [232]. Состояние тромбоцитов имеет большое значение еще и потому, что они являются «первой линией обороны» системы гемостаза в условиях тромботи-ческой агрессии, которой, несомненно, можно считать наличие ИКС.
В оценке функции тромбоцитов нас интересовало два обстоятельства: состояние тромбоцитарной активности в циркуляции in vivo и ответ кровяных пластинок на внешний стимул в условиях моделирования процесса in vitro. Для решения первой задачи мы выбрали метод морфофункциональной оценки внутрисосудистой активации тромбоцитов (ВАТ) по А.С.Шитиковой (1991), который отражает внутрисосудистую активацию и агрегацию кровяных пластинок. Вторая задача решалась с помощью изучения АДФ-индуцированной агрегации. Выброс АДФ - это механизм активации, приближенный к ситуации у больных с ИКС, а использование АДФ в качестве индуктора является стандартным для лабораторной практики [494]. АДФ-индуцированную агрегацию исследовали двумя способами - методом малоуглового светорассеяния и классическим фотооптическим методом Вогп а.
Указанными методами был обследованы 31 больной с изолированным протезированием митрального или аортального клапана, отобранный в соответствии с критериям включения в исследование, и 15 пациентов ревматическими пороками сердца (группа сравнения). Все больные с ИКС получали фе-нилин для профилактики ТрИКС и ТЭО. Ни один из обследованных пациентов не принимал антиагреганты. Возраст больных составил 48,10±13,9лет, мужчин - 17, женщин - 14. Срок после операции - 3,50±1,25лет. Из 31 обследованных больных с ИКС 12 пациентов имели достаточный уровень гипокоа-гуляции, MHO 2,0, и были отнесены к подгруппе 1. У 19 пациентов, несмотря на прием фенилина, уровень MHO в момент исследования был менее 2,0, и они были отнесены к подгруппе 2.
Состояние прокоагулянтной, антикоагулянтной и фибринолитической активности у больных с механическими ИКС в отдаленные сроки после операции в зависимости от степени антитромботической защиты
Число тромбоцитов колебалось от 501x109/л до 110 х109/л в подгруппе 1 (в среднем 209,5 8±10,12х109/л) и от 275 х109/л до 100 х109/л в подгруппе 2 (в среднем 177,61±5,01х109/л), р=0,003. Количество тромбоцитов во 2 подгруппе находилось на нижней границе референтных величин [117, 241]. У отдельных пациентов в данной подгруппе регистрировалось снижение количества тромбоцитов до 100х109/л. Относительная тромбоцитопения могла быть связана с потреблением тромбоцитов в результате внутрисосудистого свертывания, образования агрегатов с последующей их элиминацией из кровотока. Формирующиеся агрегаты при благоприятных условиях могли становиться «трамплином» для последующей лавинообразной агрегации и тром-бообразования.
Анализ показателей ВАТ у больных подгруппы 1, имевших широкий диапазон тромбоцитарной активности, выявил, что превышение референтных значений имело место у 5 больных (10,9%). То есть, несмотря на увеличение средних значений показателей внутрисосудистой активации тромбоцитов, можно было говорить о развитии ПВС-3 с активацией тромбоцитар-ного звена только у 5 обследованных нами больных из 46. Это были больные, имевшие дополнительные факторы риска повышенного тромбообразо-вания. У этих пациентов были выявлены маркеры наследственных тромбо-филий в гомо- и гетерозиготных состояниях. Причем у троих больных были выявлены сочетанные тромбофилии, которые, по-видимому, вносили вклад в формирование ПВС-3.
Если больной не достигал рекомендуемого уровня MHO, то изменения в тромбоцитарном звене носили более существенный характер. Внутрисосу-дистая активность тромбоцитов и их способность образовывать циркулирующие агрегаты с высокой степенью достоверности повышалась у больных-носителей ИКС, которые не имели достаточного уровня гипокоагуля-ции на фоне приема АНД.
Определенный вклад в активацию сосудисто-тромбоцитарного гемостаза вносило повреждение сосудистой стенки. При исследовании маркера эндоте-лиальной дисфункции - количества десквамированных эндотелиоцитов - мы не обнаружили разницы в числе циркулирующих эндотелиальных клеток в подгруппах больных с ИКС (табл.21). Количество их составило (7,85±3,73)х104/л и (6,55±2,55)х104/л в подгруппах 1 и 2, соответственно, р=0,128. Вместе с тем десквамация эндотелиальных клеток у больных пороками сердца ревматической этиологии происходила активнее, чем у здоровых лиц, хотя отличия не носили достоверный характер (р=0,097). Этот процесс имел тенденцию к усилению при наличии ИКС за счет существенной перестройки внутрисердечной гемодинамики и агрессивных гидродинамических воздействий на эндотелий в прилежащих к ИКС отделах сосудистого русла. Количество слущенных эндотелиальных клеток было существенно больше, чем у здоровых лиц (р=0,030), но не отличалось между собой в подгруппах (р=0,128), то есть не зависело от степени гипокоагуляции под действием АНД.
Данные, полученные при изучении состояния соудисто-тромбоцитарного звена гемостаза в основной группе пациентов, подтверждают, что у больных с механическими ИКС имеет место эндотелиальная дисфункция, повышение тромбоцитарной активности, внутрисосудистая агрегация и увеличение в кровотоке количества малых агрегатов. Эти изменения зависят от степени антикоагулянтной защиты, которую получает больной с РЖС при использовании АНД для защиты от ТрИКС и ТЭО. Повышение тромбоцитарной активности имеет место у больных ревматическими пороками сердца уже до операции. При имплантации ИКС происходит дополнительная активация тромбоцитов даже при адекватной гипокоагуляции и уровне MHO, соответствующем международным и отечественным рекомендациям. В случае неадекватного приема АНД активация тромбоцитов усиливается. При этом развивается тромбоцито-пения, которая может быть объяснена эффектом потребления тромбоцитов в ходе активации и образованием внутрисосудистых агрегатов - развитием распространенного или диссеминированного внутрисосудистого свертывания. Процесс этот тем более опасен, что он протекает без клинической симптоматики или может проявляться транзиторными ишемическими атаками, не оставляющими существенного неврологического дефекта. Прием АНД в рекомендуемых дозах уменьшает, но не устраняет полностью повышенную активность тромбоцитов, хотя и предотвращает развитие тромбоцитопении.
Состояние прокоагулянтной, антикоагулянтной и фибринолитиче ской активности у больных с механическими ИКС в отдаленные срокинаблюдения в зависимости от степени антитромботической защиты.Система гемостаза у больных с ИКС подвергается агрессивному воздействию под влиянием клапанного протеза. Общепризнанной мерой купирования активности системы гемостаза и профилактики ТрИКС и ТЭО является прием АНД, которые влияют на процессы синтеза прокоагулянтов в печени и ведут к тому, что в кровь поступают факторы, не способные к активации. На фоне приема АНД должна снижаться прокоагулянтная активность, что отражается на лабораторных исследованиях, включающих в зону своей ответственности факторы И, VII, IX и X. Показатели, не связанные непосредственно с влиянием этих факторов или витамин К-зависимых протеина С и S, при достаточной антикоагулянтной защите не должны существенной отличаться от групп сравнения.
Исследования коагуляционного звена гемостаза выявили изменения в обеих подгруппах больных с ИКС по сравнению со здоровыми лицами и больными пороками сердца ревматической этиологии, готовившихся к операции. Полученные данные представлены в таблицах 22 и 23.
Коррекция нарушений гемостаза у больных с механическими искусственными клапанами сердца в отдаленные сроки наблюдения
Одним из специфичных методов выявления тромбинемии является определение в плазме D-димера - маркера, отражающего повышение свертывающего потенциала крови. Определенное полуколичественным методом повышение уровня D-димера (более 300 нг/мл) достоверно чаще встречалось в подгруппе 2-43 пациента (69,4%) против 7 больных (15,2%) в подгруппе 1,р 0,001.
Поскольку D-димер является продуктом деградации фибрина и появляется в результате действия плазмина на перекрестно-сшитый фибрин, с очевидностью можно говорить, что у больных с ИКС, имеющих МНО 2,0 имело место внутрисосудистое образование фибрина с активацией фибриноли-тической системы, формированием плазмина и появлением D-димера. Клинических проявлений локального тромбообразования не было, процесс формирования фибрина был расценен нами как распространенный, а уровень МНО 2,0 как недостаточный для защиты больного, имеющего ИКС, от развития ПВС-3.
Однако и в подгруппе 1 у ряда пациентов с МНО 2,0 имела место генерация тромбина с последующей активацией системы фибринолиза и появлением плазминемии, то есть имелись признаки повышенного внутрисосуди-стого свертывания. Уровень D-димера выше 300 нг/мл был зарегистрирован у 7(15,2%) больных. При анализе причин тромбинемии, установленной по обнаружению положительных тестов на D-димер, у 4-х пациентов из 5 были выявлены маркеры наследственных тромбофилий в гомо- и гетерозиготных состояниях. Влияние наследственных тромбофилических механизмов на формирование ПВС-3 описано в главе 5.
Таким образом, комплексный анализ показателей системы гемостаза у больных с ИКС в отдаленные сроки после операции протезирования клапанов сердца на фоне приема АНД выявил признаки активации ПВС крови с преобладанием процесса в тромбоцитарном звене. Эти изменения свидетельствовали о потенциальной готовности таких больных к развитию локальных тромбозов и тромбоэмболических осложнений. Протекторные свойства АНД, призванные погасить процессы свертывания и снизить риск ТЭО, даже при правильно подобранной терапевтической дозе препаратов, в соответствии с международными и российскими рекомендациями, не защищали больных с ИКС от активации первичного сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза. Это подчеркивает необходимость дополнительного использования антиагрегантных препаратов у больных с ИКС.
У значительного числа больных регистрировалась тромбинемия, которая объясняла повышение внутрисосудистого свертывания крови, агрегации тромбоцитов и тромбообразования. В случае несоответствия терапии АНД принятым рекомендациям и недостаточной степени гипокоагуляции у больных с ИКС усиливались процессы ПВС и возникало состояние, которое может быть охарактеризовано, как ПВС-3. Полученные результаты явились основой для разработки программы обследования и коррекции нарушений гемостаза у больных с ИКС в отдаленные сроки наблюдения.
Исследование изолированного показателя MHO не позволяет оценивать степень развития ПВС у больных с ИКС, так как даже при правильно подобранной дозе АНД у пациентов может быть выявлена активация как тромбо-цитарного, так и коагуляционного звеньев гемостаза. Поэтому для комплексной оценки состояния системы гемостаза нами предлагается программа лабораторного обследования для оценки ПВС-3: исследование MHO, под 164 счет количества тромбоцитов, определение концентрации фибриногена, определение D-димера, РФМК, определение показателей морфофункциональ-ной активности тромбоцитов. Фармакологическая коррекция выявленного ГТВС-3 должна проводиться в соответствии с уровнем и степенью активации звеньев системы гемостаза, а адекватность лечения целесообразно оценивать с применением вышеперечисленных методов.
Своевременная диагностика ПВС-3 у больных с ИКС в отдаленные сроки наблюдения позволит снизить процент клапанно-зависимых осложнений (ТрИКС, ТЭО), улучшить качество жизни и отдаленные результаты протезирования клапанов сердца.
Представленные патогенетические механизмы подтверждаются наличием существенных корреляционных связей между активацией сосудисто-тромбоцитарного, коагуляционного звеньев и степенью антикоагуляции. Уровень MHO положительно коррелировал с количеством тромбоцитов и активностью АТШ (г=0,47 и г=0,42; р 0,05), отрицательно - с наличием D-димера и суммой активных форм тромбоцитов (г=-0,47 и г=-0,33; р 0,05). Выявлены положительные корреляционные связи между D-димером и суммой активных форм тромбоцитов (г=0,38; р 0,05), D-димером и числом тромбоцитов в агрегатах (г=0,35; р 0,05), отрицательные - между D-димером и активностью АТШ (г=-0,53; р 0,05). Концентрация фибриногена была взаимосвязана с количеством тромбоцитов (г=0,39; р 0,05) и суммой активных форм тромбоцитов (г=-0,39; р 0,05). Выявление этих связей закономерно. Постоянная повышенная активация свертывающей системы у больных с ИКС, в особенности при недостаточном уровне гипокоагуляции, приводила к дисбалансу свертывающих и противосвертывающих механизмов с развитием тромбинемии, что сопровождалось коагулопатией потребления (снижением количества тромбоцитов и фибриногена). Повышенная генерация тромбина и фибрина становилась пусковым моментом активации фибринолиза с образованием продуктов деградации фибрина, в том числе и D-димера, регистрация которого в крови у пациентов с ИКС свидетельствует о повышенном внутрисосудистом свертывании в микроциркуляторном русле и развитии ПВС-3.
