Введение к работе
Актуальность проблемы. Несмотря на более чем 30-ти летний период изучения, проблема синдрома дисплааии соединительной ткани сердца (ДСТС), наиболее распространенными проявлениями которого являются первичный пролапс митрального клапана (ПМК) и аномально расположенные хорды (АРХ), привлекает внимание исследователей из-за высокой популяционной частоты, риска развития серьезных осложнений (Barrett С.С, 1991, Basso С, 1993) и социальной значимости.
Данные о частоте и механизмах формирования клинических симптомов при синдроме ДСТС противоречивы (Минкин Р.Б., 1993, Blanc М., 1986). Отсутствуют сведения о возможной взаимосвязи клинической картины и фенотипической выраженности дисплазии соединительной ткани. Многие исследователи ведущую роль в патогенезе идиопа-тического ПМК отводят дисфункции вегетативной нервной системы (Вейн A.M., Gallo-Junior L., 1989), однако не существует единого мнения о состоянии вегетативного гомеостаза у этих лиц (Ferrguson D.W., 1987, Chesler Е., 1991).
Воли в левой половине грудной клетки отмечены при ПМК в 32,3-65,0% случаев (Сторожаков Г.И., 1990, Ansari А., 1989). До настоящего времени не существует единого мнения о механизмах формирования болевого синдрома у этих пациентов (Молдовану И.В., 1991., Boudoulas Н., 1988). Отсутствуют данные о пороге болевой чувствительности и особенностях восприятия боли при ПМК. Ряд авторов сообщает о наличии геморрагического синдрома при ДСТС (Суханова Г.А., 1993., Lin S.L., 1989). Литературные сведения о состоянии системы гемостаза при ПМК малочисленны и противоречивы (Суханова Г.A., 1993., Zuppiroli А., 1986). Данные об уровне артериального давления (АД) у пациентов с ПМК противоречивы: ряд исследователей отмечает умеренную гипотензию, другие - склонность к гипертензии (Santos A.D., 1989, Boudoulas Н., 1989).
Отсутствуют сведения о сравнительной оценке клинической картины, фенотипической выраженности дисплазии соединительной ткани, суточного профиля артериального давления при синдроме ДСТС и у больных с ОВД без органической патологии и структрурных изменений сердца.
Цель и задачи исследования. Целью настоящего исследования явилась комплексная оценка взаимосвязи клинических, фенотипичес-ких особенностей, состояния системы гемостаза, вегетативного го-меоотаза, суточного профиля АД и особенностей эмоционального восприятия боли у пациентов с ПМК и/или аномально расположенными хордами.
Для реализации поставленной цели были определены следующие задачи:
-
Выявить особенности клинической картины и их взаимосвязь с фенотипической выраженностью дисплазии соединительной ткани.
-
Определить тонус симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы и его взаимосвязь с особенностями клинической картины.
-
Изучить состояние системы гемостаза.
-
Определить порог болевой чувствительности и особенности эмоционального восприятия боли.
5. Оценить уровень и суточный профиль артериального давления.
Научная новизна исследования. Выделен комплекс клинических
симптомов и синдромов, характерных для синдрома вегетативной дис-тонии, синдрома сосудистых нарушений, геморрагического синдрома и невротических расстройств у пациентов с идиопатическим ПМК и/или с АРХ, который отличает их от здоровых людей и от больных с синдромом вегетативной дистонии без органической патологии и структурных изменений сердца.
Установлены особенности вегетативного гомеостаза и их зависимость от степени тяжести вегетативной дистонии у лиц с синдромом ДСТС, что отличает этих пациентов от здоровых лиц и от боль-
- A -
ных с СВД без органической патологии сердца. Обнаружено, что при с синдроме ДСТС характер взаимодействия симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы связан со степенью тяжести вегетативной дистонии, особенностями клинической симптоматики, наличием артериальной гипертензии и типом суточного профиля АД.
Выявлена повышенная частота артериальной гипертензии у пациентов с ДСТС. Отмечено, что особенности суточного профиля АД достоверно отличают этих лиц от здоровых людей и от больных с СВД. Определено состояние системы гемостаза при ДСТС, в том числе при наличии геморрагического синдрома. Установлены особенности эмоционального восприятия болевого раздражения и их зависимость от наличия личностной тревожности у лиц с ПМК.
Практическая значимость. Выделенный комплекс маркеров "слабости" соединительной ткани позволяет заподозрить наличие синдрома ДСТС на этапе общего осмотра больного и рекомендовать направление пациента на эхокардиографическое исследование. Выявленные особенности клинической картины позволяют диагностировать у больных с синдромом ДСТС вегетативную дистонию, ' синдром сосудистых нарушений, расстройства невротического ряда и геморрагический синдром и определить тактику ведения и лечения этих пациентов.
У лиц с синдромом ДСТС нарушено только вегетативное обеспечение деятельности. Поэтому для диагностики вегетативной дисфункции у данной категории пациентов следует проводить анализ вариабельности ритма сердца при проведении функциональных проб (ортос-татической, с физической нагрузкой и т.д.). Отмеченные особенности взаимодействия симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы (по результатам спектрального анализа вариабельности ритма сердца) определяют клиническую картину, что необходимо учитывать при выработке дифференцированного подхода к ведению и лечению этих пациентов.
Лицам с синдромом ДСТС показано проведение суточного монито-рирования АД для диагностики артериальной гипертензии, определению особенностей суточного профиля АД у этих пациентов, что позволит определить прогноз заболевания и выработать тактику лечения.
При наличии у лиц с синдромом ДСТС геморрагического синдрома показано исследование системы гемостаза для определения тактики ведения этих пациентов. Лицам с пролапсом митрального клапана и наличием болей в левой половине грудной клетки желательно исследование соматосенсорных вызванных потенциалов для определения особенностей эмоционального восприятия боли с целью их возможной последующей коррекции.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Клиническая значимость синдрома вегетативной дистонии, сосудистых нарушений, геморрагического синдрома, расстройств невротического ряда и их взамосвязь с фенотипической выраженностью дисплазии соединительной ткани у пациентов с идиопатическим ПМК и с АРХ.
-
Влияние взаимодействия симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы на характер течения заболевания при синдроме ДСТС.
-
Клиническая значимость состояния системы гемостаза у лиц с синдромом ДСТС.
-
Наличие достоверных различий между пациентами с синдромом ДСТС и больными с синдромом вегетативной дистонии по выраженности клинических проявлений и "слабости" соединительной ткани, тонусу отделов вегетативной нервной системы и суточному профилю АД.
-
Клиническая значимость особенностей эмоционального восприятия болевого раздражения у пациентов с идиопатическим ПМК.
Внедрение в практику. Результаты диссертационного исследования внедрены в практику работы терапевтических отделений и отделения функциональной диагностики московских городских клинических больниц N 33, N 40 используются в преподавании на кафедре
внутренних болезней N 1, кафедре функциональной диагностики лечебного факультета Московского медицинского стоматологического института и на кафедре неотложных состояний клиники внутренних болезней факультета постдипломного профессионального обучения Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова.
Апробация работы. Материалы диссертации доложены на совместном заседании кафедры внутренних болезней N 1, кафедры функциональной диагностики Московского медицинского стоматологического института, Ерачей городской клинической больницы N 33, врачей центральной клинической больницы Медицинского центра Управления делами Президента РФ (29 сентября 1997 г.); на X Конференции Средиземноморской Асссоциации кардиологов и кардиохирургов (октябрь 1997 г.).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 5 работы, из них 3 - в центральной печати.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 267 страницах и содержит следующие главы: введение, обзор литературы, описание материалов и методов исследования, изложение результатов в двух главах, выводы, практические рекомендации, указатель литературы и 6 приложений. Библиография включает 101 отечественный и 192 зарубежный источник. Диссертация иллюстрирована 43 таблицами, 27 рисунками и включает 5 клинических примеров.
![Клинико-диагностическое значение исследования вариабельности ритма сердца у пожилых больных артериальной гипертонией [Электронный ресурс]](/i/i/4428/194573.png "Клинико-диагностическое значение исследования вариабельности ритма сердца у пожилых больных артериальной гипертонией [Электронный ресурс] Фомин Федор Юрьевич")
