Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные представления об этиологии и патогенезе ангиопатий при сахарном диабете 2-го типа 12
1.1.Роль метаболических нарушений и атеросклеретического процесса в развитии сахарного диабета 2-го типа 12
1.1.1. Роль метаболических нарушений в развитии сахарного диабета 2-го типа 12
1.1.2. Роль атеросклеротического процесса в развитии сахарного диабета 2-го типа 19
1.2. Микро - и макроангиопатии как наиболее распространенные осложнения сахарного диабета 2-го типа 30
1.2.1. Роль нарушений метаболизма и иммунорегуляторных процессов при диабетической ретинопатии 31
1.2.2. Роль нарушений метаболизма и иммунорегуляторных процессов при синдроме диабетической стопы 33
Глава 2. Материал и методы 41
2.1. Клиническая характеристика больных сахарным диабетом 2-го типа с микро- и макроангиопатиями 41
2.1.1. Клиническая характеристика больных сахарным диабетом 2-го типа с синдромом диабетической стопы 41
2.1.2. Клиническая характеристика больных сахарным диабетом 2-го типа с диабетической ретинопатией ; 46
2.2. Методы исследования 50
2.3. Статистическая обработка материала 54
Глава 3. Липидный и цитокиновый состав, уровень С-реактивного белка сыворотки крови у больных сахарным диабетом 2-го типа с диабетической ретинопатией на этапе формирования микроангиопатий 55
Глава 4. Липидный и цитокиновый состав, уровень С—реактивного белка сыворотки крови у больных сахарным диабетом 2-го типа с синдромом диабетической стопы на этапе формирования макроангиопатий 65
Глава 5. Изменение цитокинового состава сыворотки крови, мононуклеаров и их цитокинсинтезирующей способности у больных с ангиопатиями при сахарном диабете 2-го типа 77
5.1. Клеточный состав крови и выделяемой плазменной взвеси мононуклеаров у больных с ангиопатиями при сахарном диабете 2-го типа 77
5.2. Цитокиновый состав сыворотки и взвеси мононуклеаров плазмы у больных с анигопатиями при сахарном диабете 2-го типа 81
5.3. Оценка цитокинсинтезирующей способности мононуклеаров крови у больных с ангиопатиями при сахарном диабете 2-го типа и её изменение под влиянием лекарственных препаратов (берлитион и кортексин) 89
Заключение 98
Выводы 108
Практические рекомендации 109
Список литературы 110
- Микро - и макроангиопатии как наиболее распространенные осложнения сахарного диабета 2-го типа
- Липидный и цитокиновый состав, уровень С-реактивного белка сыворотки крови у больных сахарным диабетом 2-го типа с диабетической ретинопатией на этапе формирования микроангиопатий
- Липидный и цитокиновый состав, уровень С—реактивного белка сыворотки крови у больных сахарным диабетом 2-го типа с синдромом диабетической стопы на этапе формирования макроангиопатий
- Цитокиновый состав сыворотки и взвеси мононуклеаров плазмы у больных с анигопатиями при сахарном диабете 2-го типа
Введение к работе
Актуальность проблемы
Помимо высокой распространенности, сахарный диабет (СД) является одной из частых причин инвалидизации и летальности, что обусловлено его сосудистыми осложнениями, микро — и макроангиопатиями [21]. Нарастание частоты данных осложнений СД, прежде всего при СД 2-го типа, связано с другой важной тенденцией — увеличением продолжительности жизни не только в развитых странах, но и в других регионах земного шара. В связи с этим повсеместно возникает проблема социального обеспечения больных СД, которые не могут обходиться без посторонней помощи вследствие таких осложнений СД как микро- и макроангиопатии. Установлено, что почти у 50% больных СД к моменту клинической манифестации заболевания имеются такие сосудистые осложнения, как диабетическая ретинопатия (ДР) и синдром диабетической стопы (СДС) [85].
ДР становится основной причиной слепоты среди лиц трудоспособного возраста; 80-90% всей инвалидности по зрению обусловлены СД [18].
Распространенность язв стоп среди больных диабетом в развитых странах составляет приблизительно 4-10%, ежегодный прирост составляет 2,2-5,9%. Каждый год 0,6-0,8% пациентов, страдающих СД, подвергаются ампутациям нижних конечностей на различных уровнях [1, 62].
Однако в исследованиях, посвященных изучению патогенеза ДР' и СДС, практически не рассматривались вопросы участия иммунорегуля-торных механизмов в развитии ангиопатии. Раскрытие молекулярных механизмов, лежащих в основе нарушений межклеточного взаимодействия на уровне системы иммунорегуляции организма может явиться основой для поиска новых путей патогенетического лечения ангиопатии при СД 2-го
6 типа. Высокий уровень ампутаций при СДС, случаев затяжных форм течения заболевания указывает на недостаточную эффективность имеющихся методов терапии [15, 53].
В настоящее время к наиболее перспективным маркерам нарушения процессов иммунорегуляции при воспалительных заболеваниях относят гистогормоны белковой природы — цитокины [14, 100]. Продукция цитокинов носит активационный характер и обеспечивает информационный обмен между клетками, вовлечёнными в воспалительный процесс. Особенность генеза цитокинемии при СД заключается в том, что у пациентов по мере развития заболевания нарастает количество клеточных структур с высокой продукцией цитокинов. Исследование роли цитокинемии и нарушения баланса между провоспалительными и противовоспалительными цитокинами в процессе развития таких тяжелых осложнений СД, как ДР и СДС, позволит получить дополнительные лабораторные критерии оценки тяжести, характера течения, прогнозирования исходов заболевания, станет основой для поиска новых методик, более эффективных схем и подходов к лечению [23].
Цель исследования — установить диагностическое и прогностическое значение нарушений цитокинового статуса в развитии ангиопатий при СД 2-го типа.
Задачи исследования
1. Выявить изменения уровня цитокинов (ИЛір, ИЛ6, ИЛ4, ИЛ8,
ФНОа, уИНФ) в сыворотке крови у больных СД 2-го типа на этапе
формирования микро- и макроангиопатий.
2. Установить последовательность изменения цитокинового и
липидного составов сыворотки крови у больных СД 2-го типа на этапе
формирования микро- и макроангиопатий.
3. Установить взаимосвязи между изменениями продукции цитокинов
мононуклеарами крови и нарушением цитокинового статуса сыворотки крови у больных СД 2-го типа на этапе формирования микро- и макроангиопатий.
4. Показать диагностическое и прогностическое значение изменения
уровня цитокинов крови у больных СД 2-го типа на этапе формирования
микро- и макроангиопатий.
5. Оценить влияние препаратов с . антиоксидантным и
антиапоптотическим действием (берлитион и кортексин) на продукцию
мононуклеарами цитокинов у больных СД 2-го типа на этапе формирования
микро- и макроангиопатий.
Научная новизна
Установлено, что у больных СД' 2-го типа на этапе формирования ангиопатий повышенный уровень глюкозы, НвАІс, изменение липидного профиля сочетаются с подъемом содержания в сыворотке крови цитокинов, а также с активацией выработки ключевых провоспалительных цитокинов (ИЛ6, ФНОа, уИНФ) моноцитами и лимфоцитами в процессе инкубации.
Показано, что цитокиновый статус у больных СД 2-го типа зависит от наличия микро- и макроангиопатий: при развитии ДР регистрируется умеренный подъем провоспалительных цитокинов, при возникновении СДС — выраженная цитокинемия.
На основе оценки содержания провоспалительных цитокинов и их выделении мононуклеарами крови, при* ФГА - стимуляции выделены 3 стадии развития иммунного ответа организма у больных СД 2-го типа с микро- и макроангиопатиями:
1-я стадия — нарастание содержания провоспалительных
цитокинов;
2-я стадия — цитокинемия;
3-я стадия — снижение цитокинпродуцирующей способности клеток иммунной системы.
Количественное содержание ключевых провоспалительных цитокинов (ИЛ6, ФНОа, уИНФ) и способность мононуклеаров крови их вырабатывать отражают тяжесть ангиопатий и развитие системного воспалительного ответа (СВО).
Практическая значимость
У больных СД 2-го типа в процессе развития ангиопатий исследование цитокинового профиля сыворотки крови позволяет оценить степень нарушения иммунной регуляции и прогнозировать развитие СВО в процессе лечения.
Исследование цитокинового профиля сыворотки крови у больных СД 2-го типа с ангиопатиями повышает эффективность ранней диагностики стадии недостаточности иммунорегуляторных систем организма и развития СВО. Предложено выделить стадии развития иммунной супрессии у больных СД 2-го типа:
1-я стадия — нарастание содержания провоспалительных цитокинов;
2-я стадия — цитокинемия;
3-я стадия — снижение цитокинпродуцирующей способности клеток иммунной системы.
9 Показано, что изменение цитокинпродуцирующей активности мононуклеаров при инкубации (in vitro) с введением ФГА и препаратов с антиоксидантным и антиапоптотическим действием (берлитион и кортексин) позволяет оценить степень нарушения иммунорегуляторных процессов: нарастание содержания цитокинов в инкубационной среде свидетельствует о включении мононуклеаров в формирование цитокинового провоспалительного сдвига; снижение их выработки характеризует развитие иммуносупрессии.
Доказана в эксперименте in vitro целесообразность назначения больным СД 2-го типа с ДР и СДС препаратов, обладающих антиоксидантным и антиапоптотическим действием (берлитион и кортексин). Данные препараты способствуют снижению выработки мононуклеарами крови провоспалительных цитокинов.
Основные положения, выносимые на защиту
1. У больных СД 2-го типа с ДР формирование ангиопатий
сопровождается подъемом. содержания в сыворотке крови
провоспалительных цитокинов (ИЛ6, ФНОа, уИНФ) и усилением
цитокинпродуцирующей активности мононуклеаров крови.
2. Увеличение содержания провоспалительных цитокинов у больных
СД 2-го типа при ДР происходит одновременно с изменениями липидного
к состава и уровня СРБ сыворотки крови.
, 3. У больных СД 2-го типа^при СДС развивается цитокинемия, основой
которой является нарастание содержания провоспалительных цитокинов (ИЛ6, ФНОа, уИНФ), в меньшей степени - противовоспалительных цитокинов (ИЛ4) и усиление цитокинсинтезирующей функции фракции мононуклеаров крови.
Степень подъема содержания провоспалительных цитокинов сыворотки крови отражает тяжесть клинического течения ангиопатий при СД 2-го типа.
Для оценки степени нарушения иммунорегуляторных систем организма у больных СД 2-го типа с микро- и макроангиопатиями необходимы количественное определение содержания ключевых провоспалительных цитокинов (ИЛ6, ФНОа, уИНФ) и исследование их выработки мононуклеарами крови.
6. Препараты с антиоксидантным и антиапоптотическим действием
(берлитион и кортексин) могут быть использованы для снижения
активности процессов, приводящих к развитию провоспалительного
цитокинового сдвига у больных СД 2-го типа на этапе формирования микро-
и макроангиопатий.
Внедрение
Результаты исследований внедрены в работу 2-го хирургического отделения ММУ «2-я Городская больница имени В.И. Разумовского»; клиники глазных болезней ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ Росздрава»; в учебный процесс кафедр клинической лабораторной диагностики и глазных болезней ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ Росздрава».
Апробация работы
Материалы диссертационной работы доложены на заседаниях кафедры клинической лабораторной диагностики ЦНИЛ ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ Росздрава» (Саратов, 2006, 2007, 2008); на научно-практической конференции с международным участием «Достижения фундаментальных наук в решении актуальных проблем медицины» (Астрахань-Волгоград-Москва, 2006); III Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы диагностики и лечения метаболического синдрома»
11 (Москва, 2006); Всероссийской научно-практической конференции биохимиков и специалистов по лабораторной медицине, посвященной 20-летию Кировской государственной медицинской академии «Актуальные вопросы современной биохимии» (Киров, 2007). По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ, в том числе 4 в журналах, рекомендованных ВАК для публикации результатов диссертационных исследований.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 135 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы «Материалы и методы», 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 242 источника, из них 129 иностранных. Работа иллюстрирована 28 таблицами и 24 рисунками.
Микро - и макроангиопатии как наиболее распространенные осложнения сахарного диабета 2-го типа
ДР относят к поздним осложнениям СД. Вместе с тем, ее можно рассматривать не как осложнение, а как естественный результат развития патологических изменений в микрососудистой сети центральной артерии сетчатки у больных СД [4].
Патогенетические механизмы ДР многообразны и изучены далеко не полностью. Несомненно, все они прямо или опосредованно связаны с гипергликемией. Гипергликемия особенно опасна для инсулиннезависимых клеток (в частности, для сосудистого эндотелия и перицитов), для транспорта глюкозы в которые не требуется присутствия инсулина.
Повышенная концентрация глюкозы в клетках в присутствии фермента альдозоредуктазы обусловливает развитие ее метаболизма по полиоловому пути с образованием фруктозы и сорбитола. Накопление сорбитола приводит к нарушению осмотического и электролитного баланса, отеку, нарушению структуры, и функции клеток. Полагают, что этот механизм играет существенную роль в гибели перицитов, нарушении функции капиллярного эндотелия и его частичной утрате [25, 33].
Перициты укрепляют механическую структуру капилляра, участвуют в ауторегуляции капиллярного кровотока. Потеря перицитов способствует атонии капилляров и образованию микроаневризм. Эндотелий ретинальных сосудов- является главной структурой в системе гематоофтальмического барьера, на местном уровне поддерживает гемоциркуляцию в соответствии с потребностями невральной сетчатки, регулирует активность тромбоцитов, предупреждает пристеночное отложение фибрина и образование внутрисосудистых тромбоцитарных и коагуляционных тромбов. Нарушение целости и функции эндотелия — важное звено в патогенезе ДР. При этом гибель части эндотелиальных клеток сочетается с активной пролиферацией других, утолщением базальной мембраны и образованием микротромбов [33]. Сосудистое русло сетчатки становится неравномерным. В нем сочетаются неперфузируемые кровью зоны с участками расширенных капилляров, и венозных сосудов. Зоны гипоксии служат источниками пролиферативных факторов (особенно васкулярного эндотелиального фактора роста), которые продуцируются эндотелием, клетками Мюллера и астроглией. Накопление факторов роста служит причиной развития пролиферативных процессов с возникновением не только новообразованных сосудов, но и фиброглиальных тяжей и мембран, осложняющихся геморрагиями и тракционной отслойкой сетчатки. При этом структурной основой роста новообразованной ткани служат астроглия и заднегиалоидная мембрана стекловидного тела. Распространение факторов роста через стекловидное тело в переднюю камеру глаза приводит к развитию рубеоза радужки и неоваскулярной глаукомы [40].
Существенное влияние на развитие ДР оказывают особенности анатомии сосудистой системы сетчатки, включающие в себя дихотомическое деление каждой артериолы, концевой характер кровоснабжения ретинальных зон, плотное соединение эндотелиальных клеток. Клиническое значение дихотомического деления артериолы заключается в том, что при повышении сопротивления движение крови по одной ее ветви кровоток перераспределяется в пользу другой ветви (феномен обкрадывания) [209]. Это способствует возникновению характерных для ДР фокальных ишемических фокусов в сочетании с зонами повышенной перфузии. Концевой характер ретинальных сосудов, заключающийся в отсутствии анастомозов между ними, также способствует возникновению неперфузируемых зон в сетчатке и артериоловенулярных анастомозов. В зонах сетчатки с повышенной перфузией крови создаются условия, способствующие расширению капилляров и вен, образованию микроаневризм, нарушению гематоретинального барьера [117, 159].
Метаболические процессы в сетчатке отличаются высокой интенсивностью. При этом одновременно происходят как аэробные процессы биологического окисления, так и анаэробные (гликолиз). В условиях ДР, характеризующихся гипоксией и усилением гликолиза, продукты последнего (пируват, лактат) скапливаются в сетчатке и в задних слоях стекловидного тела, обусловливая возникновение местного ацидоза, который оказывает неблагоприятное влияние как на ретинальную гемоциркуляцию, так и на метаболизм сетчатки. Определенная роль в развитии ДР принадлежит пигментному эпителию сетчатки и стекловидному телу. Пигментный эпителий сетчатки и мембрана Бруха ограничивают удаление продуктов патологического ретинального метаболизма (молочная кислота, факторы роста) [125,206].
В литературе имеются сообщения о нарушении системных иммунорегуляторных механизмов и участии аутоиммунных процессов в развитии внутриглазной вазопролиферации [13, 40]. И.Ф. Гогина с соавт. указывают, что у пациентов с ДР метаболические нарушения сочетаются с нарушениями клеточного и гуморального звеньев иммунитета. У пациентов в крови выявляется снижение количества Т-лимфоцитов одновременно с повышением содержания циркулирующих иммунных комплексов и иммуноглобулинов, преимущественно G класса [13].
Ряд авторов указывает на роль ФНОа в процессе ангиогенеза [87, 135, 141]. Сообщается о возможном вазопролиферативном влиянии интерлейкинов, в частности ИЛ6. Эти вещества повышают сосудистую проницаемость, а также, вероятно, усиливают действие сосудистого эндотелиального фактора роста и TGF-b [135,141,158,208,211].
Липидный и цитокиновый состав, уровень С-реактивного белка сыворотки крови у больных сахарным диабетом 2-го типа с диабетической ретинопатией на этапе формирования микроангиопатий
Анализ изменений липидного, цитокинового состава и уровня СРБ сыворотки крови у обследованных больных СД 2-го типа с ДР, разделенных на группы в зависимости от степени тяжести микрососудистых расстройств сетчатой оболочки глаз, представлен в табл. 12, 13, 14, 15 и на рис. 6, 7, 8, 9,10.
Как видно из полученных данных, на этапе формирования микроангиопатий у всех больных СД 2-го типа вследствие недостаточной компенсации уровня гликемии и при наличии высокого содержания НвАІс имели место изменения липидного, цитокинового состава сыворотки крови и подъем содержания СРБ. (Группа 1 - больные с непролиферативной ДР; группа 2 - больные с препролиферативной ДР; группа 3 - больные с пролиферативной ДР).
Нарастание микрососудистых изменений у больных с ДР сопровождалось значимым подъемом содержания ТГ и ХС (табл.13). Так, у больных с непролиферативной ДР содержание ХС увеличилось до 131% от уровня нормы (р 0,05), ТГ - до 250% от уровня нормы (р 0,001). У больных с препролиферативной ДР уровень ХС увеличился до 144% от уровня нормы (р 0,05), ТГ - до 162% (р 0,05). У больных с пролиферативной ДР концентрация ХС возрастала до 130% от уровня нормы (р 0,05), ТГ - до 212% (р 0,05).
Представленные изменения содержания ХС и ТГ дают основание полагать, что формирование микроангиопатий у больных с СД 2-го типа связано с нарушениями липидного гомеостаза. Об этом свидетельствуют и изменения расчетных величин ХСЛПОНП, ХСЛПНП и Ка. Дислипопротеидемия у больных с ДР связана с подъемом содержания ХСЛПОНП (от 155 до 245% от уровня нормы), ХСЛПНП (от 124 до 155% от уровня нормы) и повышенным Ка (от 114 до 134% от уровня нормы). У больных с ДР наименее значимо меняется содержание ХСЛПВП (от 107 до 121% от уровня нормы).
Таким образом, у больных с ДР нарастание микрососудистых нарушений на уровне глазного дна в виде микроаневризм, кровоизлияний, отека сетчатки происходит на фоне высоких концентрации ХС и ТГ в крови или длительной дислипопротеидемии. Согласно исследованиям последних лет [54, 63 ,64, 89], это считается причиной развития атерогенеза или воспалительного процесса на уровне эндотелиальной выстилки сосудистого русла.
По-видимому, высокое содержание НвАІс и ХСЛПНП становится одним из факторов активации моноцитов и макрофагально-моноцитарной системы в интиме сосудов. Данный процесс начинает типичное атеросклеротическое повреждение сосудистой стенки, которое на начальном этапе рассматривается как дисфункция клеток эндотелия.
Данные изменения у больных с ДР сопровождаются значимым подъемом медиаторов межклеточного взаимодействия — цитокинов. Формирование микрососудистых изменений на уровне глазного дна у больных с ДР связано с подъемом содержания таких цитокинов, как ИЛір, ИЛ6, ИЛ8, ФНОа, уИНФ, и незначительным увеличением содержания ИЛ4 и ИНФа (табл. 14, рис.9).
У больных с непролиферативной ДР содержание ИЛір возрастало до 361% от уровня нормы (р 0,05), у больных с препролиферативной ДР - до 765% уровня нормы (р 0,05).
У больных с пролиферативной ДР концентрация ИЛ1р снижалась по сравнению с его уровнем у пациентов двух предыдущих групп, однако оставалась высокой - 133% от уровня нормы (р 0,05) (табл.14, рис.9).
Можно считать, что подъем ИЛ 1р у больных с ДР является маркером активации макрофагально-моноцитарной системы и подтверждает развитие провоспалительного каскада на уровне сосудистого русла. Наиболее высокий уровень данного цитокина у больных с непролиферативной и препролиферативной ДР подтверждает его инициирующую роль в развитии ранних микрососудистых нарушений.
В большей степени у больных с ДР в сыворотке крови нарастает содержание ИЛ6, уИНФ, ФНОа (табл.14). Так, содержание ИЛ 6 у больных с непролиферативной формой ДР возрастало до 2375% от уровня нормы (р 0,001), у больных с препролиферативной формой - до 2019% (р 0,001), у больных с пролиферативной формой - 2782% от уровня нормы (р 0,001).
Уровень другого провоспалительного цитокина — уИНФ — у больных с непролиферативной формой ДР увеличивался до 1651% от уровня нормы (р 0,001), у больных с препролиферативной формой до 1606% от уровня нормы (р 0,001), у больных с пролиферативной формой до 1372% от уровня нормы (р 0,001).
Концентрация ФНОа у больных с непролиферативной формой ДР также была высокой, равной 1209% от уровня нормы (р 0,001). У больных с препролиферативной формой ДР отмечен подъем содержания ФНОа на 967% от уровня нормы (р 0,001), у больных с пролиферативной формой на 1444% (р 0,001).
У больных с непролиферативной формой ДР содержание ИЛ8 возрастало до 160% от уровня нормы (р 0,001), у больных с препролиферативной формой ДР - до 204% уровня нормы (р 0,001), у больных с пролиферативной формой до 232% (р 0,001). Как известно, ИЛ8 является хемоаттрактантом, характеризующим активность участия нейтрофилов в развитии воспаления. Нарастание его содержания в кровотоке у больных с ДР подтверждает неразрывную связь процессов воспаления и тромбоза на самых ранних этапах развития повреждения сосудистой стенки атеросклеротическим процессом. ИЛ8 привлекает нейтрофилы на эндотелий, что приводит к активации воспалительного процесса. В конечном итоге это может стать причиной активации внутрисосудистого свертывания крови.
Липидный и цитокиновый состав, уровень С—реактивного белка сыворотки крови у больных сахарным диабетом 2-го типа с синдромом диабетической стопы на этапе формирования макроангиопатий
Включенные в исследование больные с СДС на момент обследования имели неудовлетворительный уровень гликемии (табл.16, рис.11). У больных СД 2 -го типа с СДС до оперативных вмешательств уровень глюкозы колебался от 12,49 до 12,81 ммоль/л. Содержание НвАІс составляло 12,26-13,39%.
В послеоперационном периоде проводимая метаболическая терапия приводила к нормализации уровня глюкозы. Ее уровень снижался до 6,23 ммоль/л (р 0,01) после некрэктомии и ампутации нижних конечностей. Параллельно снижалось количество НвАІс до 7,16 после некрэктомии и до 7,32% после ампутации нижних конечностей (р 0,01).
Таким образом, у больных СД 2 -го типа в формировании СДС в дооперационном периоде важную роль играет нарушение углеводного обмена. После оперативного вмешательства вне зависимости от его тяжести и травматичности выявлено снижение уровня глюкозы и НвАІс. (Группа 1 - больные СДС с ІІІв-IVa стадиями ишемии нижних конечностей; группа 2 - больные СДС с ІІІв-IVa стадиями ишемии нижних конечностей после некрэктомии; группа 3 - больные СДС с IVB стадией ишемии нижних конечностей; группа 4 - больные СДС с IVB стадией ишемии нижних конечностей после ампутации).
Одновременно с высоким уровнем глюкозы и НвАІс у больных с СДС до оперативного вмешательства выявлено увеличение таких показателей, как ЛИИ и СРБ (табл. 17, рис. 11).
У больных СДС с Шв-IVa стадиями ишемии нижних конечностей подъем содержания ЛИИ составил 532% от уровня нормы (р 0,001), а содержание СРБ - 507% от уровня нормы (р 0,001). ЛИИ достигало 554% от уровня нормы (р 0,01), СРБ — 1307% от уровня нормы (р 0,001)(табл.17).
Такой подъем уровня ЛИИ и содержания СРБ свидетельствует о высокой интенсивности воспалительного процесса и эндогенной интоксикации у всех больных с СДС. Наиболее значительные изменения выявлены у больных СДС с IVB стадией ишемии нижних конечностей.
После оперативного вмешательства у больных СДС с Шв-IVa стадиями ишемических поражений конечностей снижалась величина ЛИИ до 476% от уровня нормы (р 0,01), СРБ до 324% от уровня нормы (р 0,05). У больных СДС с ГУв стадией и ишемическими поражениями нижних конечностей было отмечено увеличение ЛИИ до 1000% от уровня нормы (р 0,01) и снижение содержания СРБ до 270% от уровня нормы (р 0,001).
Итак, у больных с СДС в послеоперационном периоде происходит понижение показателей активности процессов воспаления. Вместе с тем, сохранение высокого уровня СРБ и ЛИИ можно объяснить продолжением иммуновоспалительного ответа организма на поврежденные белки, поступающие из пораженных и ишемизированных тканей нижних конечностей.
(Группа 1 - больные СДС с ІІІв-IVa стадиями ишемии нижних конечностей; группа 2 - больные СДС с ІІІв-IVa стадиями ишемии нижних конечностей после некрэктомии; группа 3 - больные СДС с IVB стадией ишемии нижних конечностей; группа 4 - больные СДС с IVB стадией ишемии нижних конечностей после ампутации).
У больных с СДС с Шв-IVa стадиями ишемии нижних конечностей до оперативных вмешательств выявлено незначительное снижение уровня ХС до 78% от уровня нормы, подъем концентрации ТГ достигал 212% от уровня нормы (р 0,05), снижение содержания ХСЛПВП составляло 43% от уровня нормы, (р 0,05). У больных СДС с IVB стадией ишемии нижних конечностей снижение содержания уровня ХС достигало 87% от уровня нормы, содержание ТГ — 113% от уровня нормы, а концентрация ХСЛПВП составляла 113% от уровня нормы. Несмотря на низкий уровень ХС и ХСЛПНП у всех обследованных больных отмечено увеличение содержания до операции ХСЛПОНП. Содержание ХСЛПОНП у больных с СДС с Шв-IVa стадиями ишемии нижних конечностей превышало норму на 203% (р 0,01), у больных СДС с IVB стадией ишемии нижних конечностей на 226% (р 0,01).
Полученные данные можно считать следствием острого воспалительного ответа организма, при котором развивается универсальная индукция синтеза ЖК в печени с подъемом содержания ТГ и снижением ХСЛПВП.
Возможно, дополнительная антигенная нагрузка на больного СД 2-го типа на этапе формирования макроангиопатий приводит не только к активации воспалительного процесса и развитию СДС, но и к снижению содержания ХС в сыворотке крови. Это создает дополнительные условия для дальнейшего прогрессирования атеросклеротического воспаления на уровне сосудистой стенки.
После оперативного вмешательства нарастание уровня ТГ и ХСЛПОНП отмечено у больных СДС с Шв-IVa стадиями ишемических поражений нижних конечностей — ТГ увеличилось до 245% уровня нормы (р 0,05), ХСЛПОНП до 234% уровня нормы (р 0,01).
Цитокиновый состав сыворотки и взвеси мононуклеаров плазмы у больных с анигопатиями при сахарном диабете 2-го типа
Анализ результатов показал (табл. 22, 23 и на рис.17, 18, 19, 20), что у всех обследованных больных СД 2-го типа с ангиопатиями имеется высокое содержание всей группы ключевых провоспалительных цитокинов и в сыворотке крови, и в плазменной взвеси мононуклеаров. Провоспалительный цитокиновый сдвиг в крови у всех обследованных больных СД 2-го типа с ангиопатиями не связан с методом выделения сыворотки крови или получения плазменной взвеси мононуклеаров. И в выделенной сыворотке крови, и в выделенной плазменной фракции мононуклеаров преобладало количество таких провоспалительных цитокинов, как ШІф, ИЛ6, ИЛ8, уИНФ, ФНОа. Даже при исключении дополнительного стимула для выработки цитокинов (тромбообразования в пробирках при выделении сыворотки крови) и определении их концентрации во взвеси моноцитов и лимфоцитов в плазме, подъем содержания ключевых провоспалительных цитокинов достигал 92,4 - 121,5 пг/103клеток/мл. Наиболее значимый подъём содержания провоспалительных цитокинов отмечен у пациентов СДС с IVB стадией ишемии нижних конечностей и клинико-лабораторными проявлениями СВО. Так, в группе больных с ДР подъем содержания различных провоспалительных цитокинов достигал 193— 2827% от уровня нормы. У пациентов, составивших группу больных с СДС и Шв - IVa стадиями ишемии нижних конечностей, содержание изучаемых провоспалительных цитокинов превышало уровень нормы на 297-14700%. В группе больных СДС с IVB стадией ишемии нижних конечностей и клинико-лабораторными признаками СВО уровень провоспалительных цитокинов достигал 475-13300% от уровня нормы.
Данные изменения содержания провоспалительных цитокинов в сыворотке крови и плазменной взвеси мононуклеаров свидетельствуют об активации на уровне сосудистого русла системы моноцитов-макрофагов и процессов дифференциации Т - клеточных клонов иммунной системы. Можно считать, что развитие микро- и макроангиопатий у больных СД 2-го типа связано с появлением однотипных неспецифических воспалительных изменений на уровне эндотелиальной выстилки сосудистого русла, сопровождающихся изменениями активности клеточного звена иммунного ответа организма.
Так, содержание ИЛір в сыворотке крови у больных с ДР превышало величину практически здоровых лиц на 265% от уровня нормы (р 0,001), у больных СДС с ПІв-IVa стадиями ишемии нижних конечностей - на 1259% (р 0,01), у больных СДС с IVB стадией ишемии нижних конечностей и клинико-лабораторными признаками СВО - на 2247% от уровня нормы (р 0,05). В плазменной взвеси мононуклеаров уровень-ИЛір у больных с ДР увеличивался по сравнению с практически здоровыми лицами на 300% от уровня нормы (р 0,01), у больных с ПІв-IVa стадиями ишемии нижних конечностей — на 733% (р 0,001), у больных СДС с ГУв стадией ишемии нижних конечностей и клинико-лабораторнымипризнаками СВО — на 1517% (р 0,001).
По-видимому, ИЛір, как классический провоспалительный цитокин, запускает развитие провоспалительного цитокинового каскада на уровне сосудистого русла у больных с ДР. Однако, так как он продуцируется в основном активированными мононуклеарами путем секреции и действует секреторно; его выброс в кровоток у больных СД 2-го типа приводит к стимуляции продукции других провоспалительных цитокинов, прежде всего таких, как ИЛ6«и ИЛ8. В связи с этим уровень ИШр имеет значение лишь на ранних этапах формирования сосудистых нарушений у больных СД 2-го типа, на этапе формирования ДР.
Большую роль в развитии воспалительных процессов на уровне сосудистого русла у больных СД 2-го типа выполняют такие цитокиньг как ИЛ6, ИЛ8, уИНФ, ФНОа:
Увеличение содержания- ИЛ6 в плазменной взвеси мононуклеаров у больных с ДР достигало-256% от уровго нормы (р 0,05); особенно значимым было нарастание содержания ИЛ6 у пациентов СДС с ПІв-IVa стадиями ишемии нижних конечностей - на 23692% (р 0,001), у больных СДС с IVB стадией ишемии нижних конечностей и клинико-лабораторными признаками СВО его содержание составило - 9692% от уровня нормы (р 0,001).
Содержание ИЛ6 в сыворотке крови у больных с ДР превышало контрольное значение на 2827% от уровня нормы (р 0,001), у больных СДС с Шв-IVa стадиями ишемии нижних конечностей на 14700% от уровня нормы (р 0,001), у больных СДС с IVB стадией ишемии нижних конечностей и клинико-лабораторными признаками СВО - на 9853% от уровня нормы (р 0,001).
С появлением основных клинико-лабораторных признаков СВО у больных СД 2-го типа также связано с ростом уровней ИЛ8, ФНОа, уИНФ.
Так, содержание ИЛ8 в сыворотке крови и в плазменной взвеси мононуклеаров у больных с ДР в среднем превышало контрольное значение на 210% (р 0,01) и 193% от уровня нормы (р 0,001), у больных с Шв-IVa стадиями ишемии нижних конечностей - на 297% (р 0,01) и 621% от уровня нормы (р 0,001), у больных СДС с ГУв стадией ишемии нижних конечностей и клинико-лабораторными признаками СВО - на 475% (р 0,001) и 778% от уровня нормы (р 0,001).
Нарастание содержания ИЛ8 у больных СД 2-го типа можно связать с хроническим воспалительным состоянием и с тканевой инфильтрацией нейтрофилами.
