Введение к работе
Актуальность проблемы. Заболевания органов дыхания занимают одно из ведущих мест (36,2%) в структуре профессиональной патологии по России (Артамонова В.Г., Измсров Н.Ф., 2005). Высокие цифры патологии дыхательной системы регистрируются также во всем мире (Li Y.R., Coggon D., Roos D.I., 1995; Величковский Б.Т.,1995; Гаджиев А.С., 1996; Артамонова В.Г,, Фишман Б.Б., 1998, 2004), что, в свою очередь, наносит значительный экономический ущерб государству вследствие утраты трудоспособности работающих на пылеопасных предприятиях и высокой шталидизации больных (58%) в достаточно работоспособном возрасте (до 50 лет) (Величковский Б.Т., 1997; Артамонова В.Г. и др. 1999, 2005). К таким отраслям промышленности, производственные процессы которых связаны с пылевы-дслением, относятся горнодобывающая, угледобывающая, деревообрабатывающая, металлургические и машиностроительные предприятия, производство строительных материалов и стекла, и др.
В связи с быстрыми темпами роста стекольного производства, увеличением числа лиц, занятых изготовлением стекольной продукции и подвергающихся комплексному воздействию неблагоприятных факторов, проблема развития заболеваний дыхательной и сердечно-сосудистой систем у работников данной отрасли в настоящее время представляется актуальной.
Стекло является важнейшим искусственным материалом, прочно вошедшим в быт, культуру и технику. Открываются совершенно новые, неожиданные сферы его применения, в связи, с чем происходит интенсивный рост стекольного производства, увеличение объема и расширение видов продукции, а соответственно и числа работающих в условиях этого вида промышленности. Согласно данным Госкомстата, каждый пятый (21,4%) из занятых в промышленности трудится в условиях, несоответствующих санитарно-гигиеническим нормам (Измеров Н.Ф., 2003).
Изменение условий труда на большинстве стекольных предприятий сопровождается изменением структуры профессиональных и производственно обусловленных заболеваний органов дыхания (Артамонова В.Г'., Фишман Б.Б., 2006).
Достаточно часто в условиях воздействия кониозоопасной пыли, характерной для стекольного производства, выявляются такие нозологические формы кардиореспираторнои патологии, как ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь, атсросклеротический кардиосклероз, осложненные хроническим легочным сердцем, дыхательной и сердечной недостаточностью, что часто является причиной иивалидизации и преждевременной смертности населения (до 30 %) большинства развитых стран. Вместе с тем, в последние годы отмечается отчетливая тенденция роста заболеваний органов дыхания, ухудшающих течение и прогноз заболеваний сердечнососудистой системы (Ковнацкий М.А., 1956; Монаенкова A.M., Милишни-коваВ.В., 2001; Измеров Н.Ф. 2006,; Артамонова В.Г., 2002, 2007; Фишман Б.Б.. 2000).
Проведенный анализ санитарно-гигиенических особенностей условий труда работающих на производстве стекла показал, что одним из наиболее неблагоприятных факторов производственной среды являлось загрязнение воздуха рабочей зоны пылью шихты с содержанием двуокиси кремния свы-
ше 70%. Кроме того, на рабочих стекольного производства оказывали влияние и другие неблагоприятные факторы производственной среды, такие как шум, низкие и высокие температуры воздуха, которые могли усугублять выявленную кардиореспираторную патологию.
Как известно, особая роль в адаптационном процессе организма к воздействию неблагоприятных производственных факторов принадлежит дыхательной и сердечно-сосудистой системам. В последние годы отмечается отчетливая тенденция роста патологии органов дыхания, ухудшающих течение и прогноз заболеваний сердечно-сосудистой системы, с формированием в поздней стадии легочного сердца (HenkC.B., Gabriel Н., 1997; PutnikM., 1998; Чучалин А.Г., 2001; Шабашов А.Е., 2003). Одной из сторон этой проблемы является определение времени развития легочной гипертензии (ЛГ), в основе которой лежит, прежде всего, вазоконстрикторное действие альвеолярной гипоксии при заболеваниях легочной системы. По мнению ряда авторов (Абросимов В.Н., 1990; Федосеев Г.Б, 1995), определенная роль в механизмах развития гипертензии малого круга кровообращения отводится изменению газового состава крови. Придается особое значение артериальной гипоксемии, которая усугубляет действие гипоксии на легочное артериальное давление через симпатические рефлексы.
Деятельность сердца уже на начальном этапе адаптации сопровождается увеличением совершаемой им работы в виде компенсаторной гиперфункции (Соболев В.А., 2004). Прогрессирование структурных изменений в легких и нарастающая степень вентиляционных нарушений усиливают перегрузку сердца, приводя к гипертрофии миокарда.
Гипертрофию правого желудочка и увеличение его размера в период диастолы принято считать наиболее достоверными клинико-анатомическими критериями «легочного сердца». При этом увеличение толщины передней стенки правого желудочка отражает выраженность гипертрофии, как при анатомической оценке, так и при ультразвуковом исследовании.
Одной из основных характеристик сердечной деятельности является изменение электрической активности, нашедшее отражение на электрокардиограмме (ЭКГ), при заболеваниях кардиореспираторной системы. Изменение функциональных возможностей легких также могут сопровождаться изменениями на ЭКГ, в связи с чем, результатам ЭКГ-исследования отводится существенное значение в современной диагностике изменений работы сердца при профессиональной патологии легких. В настоящее время в клинической практике нашли широкое применение методы ультразвукового исследования сердца, позволяющие дать количественную оценку функции миокарда.
С целью установления причинно-следственных связей между отделами сердца и между сердечно-сосудистой и дыхательной системами используются методы эхокардиографии (ЭхоКГ) и спирографии.
Таким образом, приведенные литературные данные свидетельствуют о том, что недостаточно раскрыты механизмы гемодинамических изменений при пылевых заболеваниях легких. В дополнительном исследовании нуждается изучение вопроса функциональной взаимосвязи показателей дыхательной и сердечно-сосудистой систем у больных пылевыми заболеваниями легких. Это позволило бы выделить среди рабочих группы риска с развитием нарушений кровообращения, а также определить критерии профпригодности
и трудоспособности лиц, имеющих нарушения кардиореспираторной системы. Все это послужило основанием для настоящего исследования.
Цель исследования - выявление особенностей формирования кардиорес-пираторного синдрома, с последующей разработкой основных принципов ранней диагностики, профилактики и медико-реабилитационных мероприятий.
Для достижения намеченной цели были поставлены следующие задачи:
изучить санитарно-гигиеническую характеристику условий труда работающих на стекольном производстве с учетом тяжести и напряженности трудового процесса и выявить основные неблагоприятные факторы технологического процесса;
провести ретроспективный анализ общей заболеваемости работников стекольного производства;
осуществить скрининговое обследование работающих с выявлением групп риска по заболеваниям сердечно-сосудистой и дыхательной систем;
выяснить особенности состояния кардиореспираторной системы работающих на производстве стекла с использованием клинико-функци-ональных, компьютерных и иммунологических методов исследования;
разработать критерии ранней диагностики кардиореспираторного синдрома у работающих в условиях стекольного производства и внедрить в практику здравоохранения комплекс медико-реабилитационных мероприятий, направленных на раннюю диагностику и профилактику заболеваемости работающих на стекольном производстве.
Научная новизна. Проведенные исследования позволили впервые дать комплексную оценку состояния дыхательной и сердечно-сосудистой систем организма у работающих на стекольном производстве и выяснить особенности формирования кардиореспираторной патологии. Впервые были обоснованы критерии ранней диагностики выявленных изменений. Расширены представления о характере развития кардиореспираторного синдрома у работающих на стекольном производстве; установлена взаимосвязь и степень изменений респираторной и сердечно-сосудистой систем с учетом экспозиционного фактора при воздействии кремнийсодержащей пыли. На основании полученных результатов разработан комплекс профилактических мероприятий и медицинской реабилитации кардиореспираторного синдрома.
Практическая значимость. Результаты исследований легли в основу комплекса лечебных, диагностических и реабилитационных мероприятий для работающих на стекольном производстве. Полученные данные могут быть использованы при проведении предварительных и периодических медицинских осмотров работников стекольных предприятий. Научные положения, изложенные в диссертации, нашли отражение в методических рекомендациях: «Оценка состояния кардиореспираторной системы работников пылевых профессий», утвержденных представителем МЗ РФ по Северо-Западному Федеральному округу, академиком РАМН, профессором А.В. Шабровым (2006 г.), а также в методических рекомендациях «Критерии оценки состояния кардиореспираторной системы работников пьшевых профессий», утверисдениых на Научном Совете Минздравсоцразвития России и РАМН «Медико-экологические проблемы здоровья работающих» (2007 г.). Оформлены 2 рационализаторских предложения, на которые получены удостоверения: «Применение компьютерной интегральной реографии тела для оценки состояния кардиоваскулярной системы работников пылевых профессий» (№1723 от
02.03.2005 г.) и «Использование иммунограммы для оценки иммунного статуса работников пылевых профессий» (№1724 от 02.03.2005 г.).
Результаты исследований внедрены в клиническую работу «Центра профессиональной патологии» ГУЗ Ленинградской области, в клинику профессиональных болезней больницы им. Петра Великого ГОУВПО СПбГМА им. И.И. Мечникова, в Муниципальное учреждение здравоохранения «Малови-шерская ЦРБ» Новгородской области.
Материалы диссертационной работы включены в лекционный курс и семинары кафедры профессиональных заболеваний с курсом военно-полевой терапии ГОУВПО СПбГМА им, И.И.Мечникова.
Личный вклад автора. Личный вклад автора заключается в планировании, организации и проведении исследований по всем разделам диссертационной работы, формировании целей и задач, определении объема и методов исследований, анализе, обобщении и обсуждении полученных результатов, подготовке публикаций по теме диссертации. Отдельные исследования выполнены при участии специалистов других организаций, на что имеются ссылки в диссертации. Доля участия автора в накоплении информации составляет около 80%, а в обобщении и анализе материала - до 100%.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 14 научных работ, в том числе 2 методических рекомендаций.
Апробация работы. Основные результаты диссертационной работы доложены и обсуждены на научно-практических конференциях: «Проблемы охраны здоровья населения и окружающей среды» (СПб, 2004), «Человек и его здоровье - 2005» (СПб, 2005), «Состояние окружающей среды и здоровье населения Северо-Западного региона» (СПб, 2006), «Состояние здоровья населения и факторы риска» (СПб, 2007), на городской научно-практической конференции Кедровские чтения Центра сердечной медицины «Черная речка» «Реабилитация больных с хроническими заболеваниями сердечнососудистой системы» (СПб, 2006).
Основные положения диссертации, выносимые на защиту:
Работники стекольного производства подвергаются воздействию комплекса неблагоприятных факторов, ведущим среди которых является крем-нийсодержащая пыль, превышающая предельно допустимые концентрации.
Формирование кардиореспираторного синдрома у рабочих первоначально вызвано изменениями в органах дыхания и предшествуют патологии сердечно-сосудистой системы, которые носят адаптационно-компенсаторный характер.
3. Данные допплерэхокардиографии характеризуют респираторно-
кардиальные и интракардиальные взаимоотношения и выявляют ранние
доклинические проявления компенсаторно-приспособительного характера
при формировании кардиореспираторного синдрома.
4. Выявленные изменения в дыхательной и сердечно-сосудистой систе
мах могут служить критериями ранней диагностики развития кардиореспи
раторного синдрома.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 227 страницах машинописного текста и содержит: 46 таблиц и 23 рисунка. Состоит из введения, 7глав, заключения, практических рекомендаций, выводов. Библиографический указатель включает в себя 315 наименований, в том числе 206 отечественных и 109 иностранных авторов.
