Введение к работе
Актуальность проблемы. Многолетние наблюдения и исследования профпатологов и специалистов медицины труда свидетельствуют о взаимоусиливающих эффектах болезней при формировании кардиоваскулярной патологии, а также о комплексном влиянии условий труда не только на возникновение профессиональных заболеваний (ПЗ), но и их осложнений (Любченко П.Н., 2000, 2006; Потеряева Е.Л. и соавт., 2004). Политропность комплексного воздействия производственных факторов создает полисиндромную клинику ПЗ, являющихся в своей сущности полипатией. Их окончательный клинический паттерн зависим не только от качественно-количественных характеристик экзогенных производственных факторов, но и от преморбида, конституциональных особенностей, изолированности и сочетанности ПЗ (Артамонова В.Г., 2000; Измеров Н.Ф., 1999, 2004; Малютина Н.Н., 2002 и др.). Одним из вариантов клинической оценки состояния больных ПЗ является изучение их вегетативного статуса. Вегетативная нервная система (ВНС) первой откликается на эндо- и экзогенные стрессоры и активно участвует в формировании синдромов заболевания (Вейн А.М., 2000; Баевский Р.М. и соавт., 2001, 2002; Malik M., 1995 и др.). При этом, если определение надсегментарного вегетативного статуса привносит в клинику ПЗ неспецифические психо-вегетативные синдромы, то исследования периферического вегетативного статуса иногда позволяют выявить и патогенетически связанные с ними особенности (Миронова Т.Ф., 1991; Давыдова Е.В., 2003). Такая возможность предоставляется высокоточным анализом вариабельности сердечного ритма (ВСР) (Российские рекомендации, 2002; Task Force, 1996; Mironova T et al., 2000 и др.). Многовариантные дизрегуляции синоатриального узла (СУ), пейсмекера первого порядка в сокращениях сердца, обязательно участвуют в формировании сердечно-сосудистой патологии. Она сопутствует и осложняет наиболее частые виды ПЗ – пневмокониоз (ПК), заканчивающийся легочно-сердечной недостаточностью, а также часто сочетающуюся с ним вибрационную болезнь (ВБ), которая сопровождается ангиотрофоневрозом и рано или поздно генерализуется с сердечно-сосудистыми нарушениями. В обоих случаях кардиоваскулярная патология является логичным и патогенетически последовательным осложнением болезни и/или естественным результатом прогрессирования ПЗ. Само по себе новообразование соединительной ткани независимо от локализации и этиологии, пылевой и непылевой, сопровождается рядом нарушений, влияющих на ферментативный состав гуморальных сред, в норме поддерживающих биохимический гомеостаз. И эти расстройства при ПК создают предуготованность в других тканях к соединительно-тканному новообразованию (Величковский Б.Т., 2003). В случаях же сочетания ПК с функциональными сдвигами при ВБ возникает клинически актуальная сердечно-сосудистая патология. При одновременном воздействии и фиброгенной пыли, и вибрации быстрее формируется автономная кардионейропатия (АКН), то есть, периферическая вегетативная денервация с морфо-функциональными нарушениями в пейсмекерных клетках СУ сердца. При стандартных методах исследования границы между осложнениями ПЗ и интеркурентными заболеваниями нет. Оценка периферической вегетативной регуляции СУ с помощью ритмокардиографии (РКГ) высокого разрешения при ПК и ВБ в изолированной форме и при их сочетании может предоставить новые данные для диагностики предвестников кардиоваскулярных нарушений при ПЗ, а также для решения важной задачи медицины труда. А именно для оценки риска сердечно-сосудистой патологии при сочетании ПЗ для создания базы клинических доказательств о взаимоусиливающих эффектах сочетанного воздействия вредных условий труда.
Цель исследования
Выявить влияние пневмокониоза, вибрационной болезни и их сочетания на изменения автономной периферической регуляции синоатриального узла сердца и формирование ранних проявлений кардиоваскулярной патологии.
Задачи исследования
1. Оценить условия труда у больных пневмокониозом, вибрационной болезнью от локальной вибрации и при их сочетании.
2. При помощи метода ритмокардиографии изучить волновую ВСР периферической автономной регуляции пейсмекерной активности синусового узла сердца при пневмокониозе, вибрационной болезни и их сочетании.
3. Дать дифференцированную оценку нарушениям регуляции синусового узла сердца при изучавшихся изолированных и сочетанной формах профессиональных заболеваний.
4. Определить по данным анализа ВСР возможности РКГ диагностики ранних кардиоваскулярных расстройств при пневмокониозе, вибрационной болезни и при их сочетании.
Научная новизна
При исследовании периферической вегетативной регуляции пейсмекерной активности синоатриального узла сердца при пневмокониозе, вибрационной болезни и их сочетании найдены разновариантные дизрегуляции, свидетельствующие об автономной денервации синусового узла и усилении гуморально-метаболических влияний на пейсмекерные клетки.
Впервые методом РКГ с компьютерным анализом при пневмокониозе в структуре ВСР выделены и обоснованы очень низкочастотные волны, связанные с перибронхиальным фиброзом; при вибрационной болезни определена вегетативная денервация и функциональная несостоятельность пейсмекеров синусового узла сердца; при сочетании же пневмокониоза и вибрационной болезни – наиболее выраженная дизрегуляция синусового узла в виде автономной кардионейропатии.
Впервые при изучавшихся профессиональных заболеваниях найдена связь между РКГ-показателями и допплер-эхокардиографическими (ДЭхоКГ) симптомами диастолической дисфункции при пневмокониозе, диастолической дисфункции и гипертрофии левого желудочка сердца при вибрационной болезни, систолической и диастолической дисфункции при сочетании профессиональных заболеваний.
Показано, что РКГ-исследование может использоваться для ранней диагностики сердечно-сосудистых расстройств у больных пневмокониозом, вибра-
ционной болезнью и их сочетанием.
Практическая значимость
Для выявления нарушений периферической вегетативной регуляции синусового узла сердца, как предвестников сердечно-сосудистой патологии, доказана необходимость специализированного обследования больных пневмокониозом, вибрационной болезнью и их сочетании.
При РКГ – исследовании выделены нарушения ВСР для дополнительной дифференциальной диагностики перибронхиального фиброза при пневмокониозе, вегетативной денервации при вибрационной болезни и автономной кардионейропатии при сочетании пневмокониоза и вибрационной болезни.
Результаты РКГ-обследования больных с пневмокониозом, вибрационной болезнью от локальной вибрации и при их сочетании свидетельствуют о целесообразности применения высокоразрешающей ритмокардиографии в клинике профессиональных заболеваний. Материалы диссертации могут быть использованы в клинической и научной деятельности лечебно-профилактических учреждений при обследовании больных, работающих с локальной вибрацией и фиброгенной пылью.
Внедрение результатов работы
Результаты работы используются в педагогической практике на кафедре профессиональных болезней и клинической фармакологии лечебного, педиатрического и медико-профилактического факультетов, в последипломной подготовке врачей, интернов и ординаторов ЧелГМА; в клинической работе Челябинского областного центра профпатологии на базе городской клинической больницы №8 и центре нейрокардиологии Челябинской областной клинической больницы.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Пневмокониоз, вибрационная болезнь от локальной вибрации и их сочетание сопровождаются дизрегуляциями пейсмекерной активности синусового узла сердца, являющимися предвестниками кардиоваскулярной патологии у больных профзаболеваниями.
2. По результатам исследования ВСР наиболее выраженные изменения периферической вегетативной регуляции синусового узла сердца выявлены при сочетании пневмокониоза и вибрационной болезни в сравнении с изолированными формами этих заболеваний.
3. При анализе ВСР у больных с сочетанием пневмокониоза и вибрационной болезни найдены РКГ-симптомы автономной кардионейропатии, свидетельствующие о вегетативной денервации и функциональной несостоятельности пейсмекерных клеток синусового узла сердца.
4. Научно обоснованно, что для раннего выявления сердечно-сосудистой патологии у больных профессиональными заболеваниями и формирования групп риска необходимо использование ритмокардиографии высокого разрешения.
Апробация работы
Материалы диссертации доложены и обсуждены на научно-практических конференциях (г. Челябинск, 2004, 2005, 2006, 2007), на международном конгрессе Cardiostim – 2006 (г. Санкт-Петербург, 2006), на конкурсе молодых ученых на 6 съезде пульмонологов и фтизиатров УФО в 2006 г и 34-м Международном конгрессе по электрокардиологии (Стамбул, 2007); ученом совете АФ-НИИ медицины труда и экологии человека ГУ НЦ МЭ ВСНЦ СО РАМН (Ангарск, 5 ноября 2008г.).
Личный вклад автора
Сформулированы цель и задачи для ее достижения, выполнены анализ и оформление обзора литературы, клинические и параклинические обследования больных, анализ и интерпретация данных (санитарно-гигиенических, клинических, инструментальных и др.), статистическая обработка результатов исследования, обобщение и обсуждение результатов, оформление диссертации и автореферата, подготовлены публикации по теме диссертации.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 13 печатных работ, в том числе одна в журнале, рекомендованном ВАК.
Структура и объём диссертации
Диссертация построена по общепринятому принципу, состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, содержит 24 таблицы и 5 рисунков. Изложена на 188 страницах, из них 30 страниц – список используемой литературы. Список литературы содержит 280 источников (201 отечественных и 79 зарубежных).
Диссертационная работа выполнена по плану НИР ГОУ ВПО ЧелГМА Росздрава, № гос. регистрации 0120.0511649.
