Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Вопросы алкогольной деградации личности и пути их исследования (обзор литературы) 13-59
1.1. Клиника алкогольной деградации 13-22
1.2. Патопсихологические исследования инте-ллектуально-мнестической деятельности и личностных особенностей больных алкоголизмом 23-42
1.2.1. Исследования интеллектуально-мнестической деятельности у больных алкоголизмом 25-35
1.2.2. Исследования аффективно-личностных нарушений у больных алкоголизмом 35-42
1.3. Клинико-психологические исследования изменений психики в ремиссиях и при рецидивах алкоголизма 42-53
1.4. Анализ литературы. Постановка и развитие проблемы 53-59
Глава II. Характерноїика обследованных больных и применявшихся методов патопсихологического исследования 60-72
Глава III. Результаты собственных исследований 73-130
3.1. Динамика интелдектуально-мнестических нарушений у больных алкоголизмом 74-94
З.І.І. Особенности обратимости интеллектуально-мнестической деятельности в условиях устойчивых терапевтических ремиссий 85-89
3.1.2. Особенности формирования штеллектуально-мнестических нарушений при рецидивах алкоголизма 89-94
3.2. Особенности личностных изменений при алкоголизме и их обратимость 94-105
3.3. Психологический анализ случаев ремиссий и рецидивов алкоголизма 105-130
Глава ІV. Участие патопсихолога в общем комплексе лечебно-диагностических мероприятий в условиях наркологической слукбы (методические вопросы) ІЗІ-І43
Заключение 144-150
Выводы 150-152
Литература -. 153-176
Приложения 177-218
- Клиника алкогольной деградации
- Патопсихологические исследования инте-ллектуально-мнестической деятельности и личностных особенностей больных алкоголизмом
- Динамика интелдектуально-мнестических нарушений у больных алкоголизмом
- Особенности формирования штеллектуально-мнестических нарушений при рецидивах алкоголизма
Введение к работе
Вопросы алкоголизма, рассматриваемые в самых различных аспектах, остаются важнейшей проблемой, стоящей перед обществом и требующей своего разрешения. Моральные и экономические потери, выявляемые в результате эпидемиологических исследований, вынуждают не только психиатров, психологов, социологов, экономистов, но и общественные организации принимать активные меры по борьбе с этим уродливым явлением*.
Число научных исследований и публикаций, посвященных проблеме алкоголизма, увеличивается и отражает повышение научного интереса к разработке данной проблематики в рамках комплексного подхода, являющегося на современном этапе методологической основой изучения алкогольной болезни. Динамика развития заболевания представлена на самых различных уровнях: клиническом, биохимическом, социально-гигиеническом и психологическом, конституционально-биологическом и социологическом, отражающих современный этап мультидисци-плинарного изучения алкогольной болезни и поиск новых, эффективных методов ее лечения и профилактики. В последнее время в наркологии определился динамический подход к изучению этиологии, патогенеза и клиники алкоголизма. Этот подход оказался наиболее перспективным, поскольку позволил учитывать не только закономерности возникновения отдельных симптомов, но и вскрыть механизмы патологического развития процесса в целом, уяснить порождающие его причины. При этом важное значение приобретают вопросы, связанные с индивидуальным прогнозом исхода алкоголизма. 1 Постановление Совета Министров СССР "О мерах по дальнейшему усилению борьбы против пьянства и алкоголизма* (1972), Постановление Совета Министров СССР "О дополнительных мерах борьбы с пьянством и алкоголизмом" (1978).
Патопсихологических исследований, посвященных систематическому изучению формирования алкогольного слабоумия, алкогольной психической деградации, вопросов обратимости психопатологической симптоматики в процессе терапевтических ремиссий в настоящее время не имеется. В существующих исследованиях затрагиваются вопросы обратимости отдельных психических функций (Г.И.Урбанович, 1966; Э.И.Лапинский, 1974; R.D.Page, L.H.Schaub, 1977 и др.), социальной и трудовой реадаптации (В.Е.Рожнов, 1979; М.М.Кабанов, 1977; Г.М.Энтин, 1977; И.Г.УрОков и В.В.Куликов, I977;F.T.Davis , 1976 и др.). Однако проблема динамики целостной структуры личности, процесса ее деградации и возможностей восстановления, а также поиск связанных с этими особенностями путей реабилитации больных алкоголизмом разработаны:.:еще недостаточно.
Актуальность настоящего исследования заключается в том, что изучение особенностей обратимости интеллектуально-мнестических, личностных нарушений в условиях терапевтических ремиссий алкоголизма и распада высших психических функций у больных алкоголизмом с прогрессирующим органическим психосиндромом интоксикационного генеза имеет важное теоретическое и практическое значение как для психиатрии, так и для общей психологии, поскольку наблюдения в динамике позволяют выявить характерные особенности формирования патологических новообразований с учетом клиники заболевания, а также проследить их обратное развитие в состоянии ремиссии и с учетом психокоррекции смыслообразующих мотивов деятельности, системы взглядов и ценностных ориентации. Психологический анализ динамики обратного развития, формирования алкогольной психической деградации личности представляет интерес для теоретических разработок общей психологии, может служить моделью формирования и распада психики.
Именно поэтому предметом данной работы стало изучение особенностей формирования интеллектуально-мнестических и личностных изменений, а также их обратимость в процессе ремиссии у больных алкоголизмом с различной тяжестью клинических проявлений болезни.
Объектом исследования данной работы послужили больные алкоголизмом с различной стадией заболевания.
Основной целью работы было исследование особенностей памяти, внимания, мышления, критичности, эмоционально-волевой и потребности о-мотивационной сфер с плане изучения процесса деградации при алкоголизме, выявления характера обратимости психоорганической стштоматйки при терапевтических ремиссиях у больных алкоголизмом с различной степенью психического дефекта и клиническими проявлениями болезни.
Для достижения поставленной цели необходимо было решить следующие конкретные задачи: выявить предпосылки экспериментального исследования интеллектуально-мнестических и личностных изменений в клинике алкоголизма и в медицинской психологии; подобрать, разработать и апробировать комплекс методик для изучения особенностей интеллектуально-шестическои деятельности и личностных свойств; изучить особенности интеллектуально-мнестических и личностных изменений у больных алкоголизмом с различной тяжестью заболевания по методу "поперечных срезов"; выявить особенности обратимости психоорганической стштоматйки у больных алкоголизмом, находящихся в состоянии ремиссии; изучить характер формирования психоорганического снижения и личностных нарушений у больных с рецидивирующим течением заболевания в лонгитюдинальном наблюдении; разработать и апробировать схему псяхокоррекционных мероприятий для преодоления анозогнозии болезни и поэтапного переформирования смысловых установок личности.
С учетом представленных задач на защиту выносились следующие положения: I). Нарушения в интеллектуально-мнестической сфере у больных алкоголизмом оказываются неоднородными по степени выраженности в рамках группы больных, находящихся на одной и той же стадии заболевания, но отличаются общей напровленностью. Эти нарушения уже отмечаются у больных в начальной стадии заболевания и становятся статичными для больных находящихся в поздних стадиях заболевания. 2). Обратимость интеллектуально-мнестических нарушений в процессе лечения и устойчивых ремиссий более очевидна у больных, находящихся в начальной стадии заболевания и менее значима у больных, с сформировавшимся органическим психосиндромом. 3). У больных с проявлениями прогрессирующего органического психосиндрома токсического генеза и у больных с синдромом тяжелого поражения головного мозга Гойе-Вернике-Корсакова слабоумие носит тотальный, необратимый характер и проявляется в распаде высших корковых функций при выраженной алкогольной деградации личности. 4). Личностные изменения (анозогнозические тенденции, некритичность самооценки, аффективная сфера) в процессе терапевтических ремиссий, длящихся до 2-3 лет менее подвержены обратному развитию. Это связано с патологическим развитием личности при алкоголизме. Обратимость аномальных особенностей личности не происходит спонтанно и требует проведения психокоррекционных мероприятий как в процессе лечения, так и во время устойчивой терапевтической ремиссии, направленных на преодоление анозогнозии и формирования новых установок личности.
Гипотеза исследования. Аномальные особенности личности, сформировавшиеся в процессе длительного течения заболевания, менее подвержены обратному развитию в процессе лечения и терапевтических ремиссий по сравнению с обратимостью интеллектуально-мнести- ческих нарушений. Обратимость интеллектуально-мнестических нарушений больше выражена в начальных стадиях заболевания и менее значима на отдаленных стадиях заболевания, у больных с сформировавшимся органическим психосиндромом.
Методологическая основа. В исследовании мы исходили из позиций отечественной психологии, объясняющей патологическое развитие личности при алкоголизме в связи с изменением иерархии мотивов деятельности, из положений, сформулированных в работах советских психологов, что личность и ее качества формируются в деятельности.
Мет оды ис с ле д ован ия. В исследовании использовались психолого-педагогический эксперимент, диагностико-корректировочный обучающий эксперимент, наблюдения, беседы, анализ жизненного пути больного по данным истории болезни с учетом сведений, сообщаемых как самими больными, так и их родными и близкими.
Научная новизна. Работа представляет первую попытку в медицинской психологии теоретического и экспериментального анализа особенностей формирования аномалий личности и интеллектуально-мнестической деятельности у больных алкоголизмом с различной длительностью течения заболевания как в процессе терапевтических ремиссий, так и в случаях рецидивов болезни. Впервые был предложен метод лонгитюдинального исследования, специально направленный на изучение характера снижения и обратимости психоорганической симптоматики при алкоголизме. Было показано, что формирование алкогольной деменции у больных алкоголизмом проявляется неоднозначно и чаще всего протекает по типу скачкообразных изменений, в то время как нарушения личности носят более выраженный, иерархически измененный в процессе болезни, характер. Патологические изменения личности у больных алкоголизмом (нарушения критичности, эмоционально-волевой сферы, социальной адаптации) изучались в сравни- тельном исследовании самооценки больных с оценкой о них их родных и близких.
При анализе динамики интеллектуально-мнестических я личностных изменений впервые было показано качественное и статически достоверное отличие между группами больных с различной тяжестью проявлений болезни, что позволило учитывать глубину психического дефекта при разработке и осуществлении психокоррекционных мероприятий.
Теоретическое значение. Полученные результаты дают возможность дополнить клинику алкогольной деградации психологическим анализом изменений личности при алкоголизме, научно обосновать пути и средства коррекции смысловых установок, и могут представить определенный интерес для дальнейших исследований природы обратного развития психоорганической симптоматики и ее связи с детерминирующими и зависящими от нее явлениями.
Практическая ценность. Разработанные экспериментальные методики, процедуры и способы анализа результатов дают возможность получить качественную и количественную оценку глубины выраженности психического дефекта у больных алкоголизмом. Полученные результаты могут быть использованы в целях дифференциальной диагностики степени выраженности алкогольной психической деградации на той или иной стадии заболевания при разработке и составлении комплекса психотерапевтических и психокоррекционных мероприятий. Схема психокоррекционной работы с больными алкоголизмом в структуре экспериментально-психологического исследования может быть использована психологами, работающими в условиях наркологических учреждений, врачами-наркологами и рассматриваться как один из эффективных приемов психотерапии.
Реализация результатов исследования. Примененные оригиналь- нне и модифицированные методики исследования внедрены в практику экспериментально-психологических обследований в Киевской городской клинической больнице JS 21 им. акад. И.П.Павлова (психоневрологической) я Черниговской областной психоневрологической больнице (Удостоверение на рационализаторское предложение JS 70/913 от 17.05.82 г.; Удостоверение на рационализаторское предложение Із 32/988 от 17.05.82 г.; Удостоверение на рационализаторское предложение В 54/1010 от 16.08.82 г.).
Апробация работы. Материалы исследования докладываліюь на: Республиканской научной конференщ-ш, посвященной 100"-летиго со дня рождения академика В.П.Протопопова (17-19 ноября 1980 г., Киев); заседании общества невропатологов и психиатров Черниговской области (май, 1981 г., Чернигов); Седьмом всесоюзном съезде невропатологов и психиатров (26-30 мая 1981 г., Москва); совместном заседании кафедры психиатрии Киевского медицинского института и секции медицинской психологии Общества психологов УССР (17 июня 1983 г., Киев).
Публикации. По материалам диссертации опубликовано восемь работ.
Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, списка литературы и приложений. Основной текст занимает 152 страниц. Общий объем 218 страниц. Список литературы включает 359 наименований, из них 237 работ отечественных авторов и 122 иностранных. В диссертации 35 таблиц, 20 рисунков. В приложениях приведены: характеристіши обследуемых групп, материалы и инструкции методик, рисунки и таблицы.
В первой главе излагается обзор исследований алкогольной психической деградации в клинике алкоголизма и в медицинской психологии. Анализ исследований показывает, что изучение клиники - II - алкогольной деградации развивалось поэтапно - от первых клинических наблюдений и описаний нарушений в психической деятельности больных алкоголизмом к внедрению в практику психиатрической диагностики новых эффективных методов психологического исследования. Наиболее перспективным при этом явилось "направление, связанное с анализом структуры деятельности, включающее изучение как процессов, так и психических свойств личности" (Ю.Ф.Поляков, 1971).
Во второй главе дается характеристика обследуемых групп и данных о применявшихся методиках патопсихологического обследования.
В третьей главе излагаются результаты собственных исследований интеллектуально-мнестической деятельности и личностной сферы у больных алкоголизмом, прослеживаются особенности формирования психического дефекта при рецидивирующем течении заболевания и обратное развитие психоорганической симптоматики в условиях терапевтических ремиссий. Проведение "поперечного" и "продольного" исследований в изучении алкогольной деградации больных алкоголизмом позволило подойти к понятиям "норма" и "патология", применяемым в психиатрии, с позиции материалистической психологии, объясняющей патологию этого вида личности через изменение иерархии мотивов деятельности (Б.С.Братусь, 1974).
В четвертой главе рассматриваются методические вопросы участия патопсихолога в общем комплексе лечебно-диагностических мероприятий в условиях наркологической службы. Указывается, что патопсихологическое исследование в клинике алкоголизма позволяет более точно диагностировать заболевание, определять эффективность методов лечения, судить в возможном прогнозе в процессе ремиссии. Наряду с получением психодиагностических данных психолог выясняет особенности социального статуса больного, наличие сохранных ком- понентов его психической деятельности, позволяющих судить о возможности профессиональной ориентации и реадаптации больного, что существенно дополняет данные клинического наблюдения. Учет личностных изменений в комплексе психокоррекционных и реадаптацион-ных мероприятий должен быть использован патопсихологом для формирования у больного новых общественно значимых мотивов деятельности, выработки положительных социальных, в том числе и трезвеннических, установок.
В заключении исследования на основании полученных данных дается анализ использованного в настоящей работе функционально-динамического подхода к изучению нарушений в интеллектуально-мнес-тической и личностной сферах у больных алкоголизмом и особенностей их обратимости в состоянии ремиссии. - ІЗ -
Клиника алкогольной деградации
Еще в работах Гиппократа и Галена говорилось о пагубном влиянии на человеческий организм алкогольных напитков, последствия которого требовали своего устранения лечебными средствами. Уже тогда обращалось внимание на то, что алкогольные напитки вы-щывагат изменения в поведении человека. Аристотель характеризовал пьянство как добровольное безумие.
Развитие хронического алкоголизма рассматривалось в конце XIX века как возншшіее в результате злоупотребления алкоголем болезненное состояние организма, проявляющееся определенными физическими и психическими признаками. В 1862 г. L.Y.Marse относил к хроническим дипсоманам, или пьяницам, тех, кто, принимая крепкие спиртные налитки, обнаруживал начало интеллектуальной слабости, делающей невозможным для них какое-либо усилие воли. н. Schule (1888) считал, что страдание воли является самым главным признаком хронического алкоголизма. С.С.Корсаков (1887) к больным алкоголизмом относил всех тех, у кого удавалось обнаружить расстройства в деятельности организма, включая и в психической сфере, вызываемые многократными приемами алкоголя.
У больных хроническим алкоголизмом страдает интеллектуально-мнестическая деятельность, изменяется эмоционально-волевая, личностная сфера. Вначале это проявляется в легкости суждений с тенденцией к подмене разрешения серьезных вопросов плоскими шутками, в постепенной утрате способности к длительному систематическому умственному труду, страдает способность к творческой деятельности, которая становится все менее продуктивной. Сравнительно рано выявляются и постепенно прогрессируют расстройства памяти. В далеко зашедших случаях развивается характерная картика слабоумия (dementia potatorum - по С.С.Корсакову (1887).dementia alcoholica по Ф.Е.Рыбакову (1917).
На стойкость психических нарушений при алкоголизме указывали В СВОЄ время ЄЩЄ M.Huss (1852), V.G.Griesinger (1881), V.Manjan (1877), Kraft-Ebing (1897), E.Kraepelin (1898), С.С.Корсаков (1890)и др. Так, V.G.Griesinger (1881) писал, что хронические душевные аномалии пьяниц характеризуются заметным "душевным притуплением, отсутствием чувства долга, совести, понижением всего нравственного уровня и в особенности ослабления памяти". Вместе с тем V.G.Griesinger подчеркивал, что пянство является одной из "форм хронического сумасшествия" и приводит к "паралитическому слабоумию". 0 том, что пьянство может привести к алкогольному слабоумию, писал и V.Manjan (1877). Он отмечал у хронических алкоголиков ослабление интеллектуально-мнестяческой деятельности (нечеткость суждения, осмысления) и морально-этическую деградацию. В число стштомов алкогольного слабоумия Kraft-Ebing (1897) включал нарушения памяти как один из самых ранних признаков интеллектуального снижения личности алкоголика, общего упадка его познавательных способностей. Алкоголик постепенно становится тупым, глубоко равнодушным, апатичным, нравственно-опустошенным. Kraft-Ebing (1897) подчеркивал, что алкоголизм является несомненно мозговой болезнью со множеством клинических признаков и патологоанатомических изменений. ЯЬ-Eziahen (1897) считал,что алкоголизм приводит к слабоумию, которое развивается из алкогольной деградации. Он выделяет два типа слабоумия: простое алкогольное слабоумие и псевдопаралитическое алкогольное слабоумие. И.А.Сикорский (1902) в структуру алкогольного слабоумия (деменции) включал ослабление нравственного и этического чувства, тогда как, по его мнению "умственная работоспособность надолго остается доступной алкоголику, особенно работа привычная... лишь в дальнейшем течении заболевания могут появляться амнезии..." (1902, стр. 136).
При описании алкогольной деградации С.С.Корсаков (1887), В.П. Сербский (1906), Ф.Е.Рыбаков (1917), А.М.Коровин (1908), отмечали четкую зависимость памяти от постепенного нарастания деградации с переходом в глубокое слабоумие с полной потерей памяти. С.С.Корсаков (1890) так описывал нарушения мнестических процессов, наблюдавшихся у больного с разлитой картиной деменции: "...почти исключительно расстроена память недавнего, впечатления недовнего времени как будто ичезают через самое короткое время, тогда как впечатления давнишнего вспоминаются порядочно, при этом сообразительность, остроумие, находчивость больного остаются в значительной степени" (1890, стр. 235). О нарушении запоминания и воспроизведения писал M.Bleuier (1954). Однако он больше указывал на плохую репродукцию у алкоголиков, ее неточность, появление большого число ошибок. M.Bleuier считал, что в поздних стадиях алкоголизма нарушения памяти являются верным признаком атрофии мозга.
К числу основных расстройств психической сферы С.С.Корсаков (1887) относил моральную и интеллектуальную деградацию пьяниц. Е. Kraepelin (1898) исходил из того положения, что алкоголизм - это медленно текущий процесс экзогенной природы, который постепенно ведет к общему изменению и обеднению личности. В.П.Сербский (1906) к изменениям личности относил раздражительность, частныегневливые1 вспышки (аффекты), периоды мрачного настроения.
В дальнейшем изучение алкогольной деградации шло по линии детализации форм, уточнения границ, а такне в плане изучения динамики этих состояний. И.В.Стрельчук (1966), Е.М.Жудро (1959) выделяют деградацию по астено-неврозоподобному, алкогольному, алкогольно-органическому и психопатоподобному типу.Г.М.Энтин (1967, 1972) обращает внимание на степень выраженности деградации и выделяет начальную, умеренную и выраженную степени со снижением интеллекта и нарушением трудоспособности. Я.П.Гирич, Л.И.Киселева, И.В.Алексеева (1977), изучая динамику психо-органическях нарушений выделяют четыре этапа в органическом снижении личности: астенический, психопатический (психопатоподобный), легкодементный (парциальная деменция) и грубодементный (тотальная деменция).
Патопсихологические исследования инте-ллектуально-мнестической деятельности и личностных особенностей больных алкоголизмом
Использование методов экспериментальной психологии при изучении клиники алкоголизма можно отнести к началу XX века. Первые исследования носили в основном клинико-описательный характер, нередко использовались лишь наиболее простые экспериментально-психологические методики для выявления психических нарушений. Экспериментально-психологические исследования интеллектуалы!о-мнестической деятельности у больных алкоголизмом были проведены В.Л .Павловской CI908), Л.М.Розенштейном (1910).
Исследование Л.С.Павловской было посвящено изучению расстройств памяти, воображения, внимания, характера протекания ассоциативных процессов и особенностей мышления. Она выявила, что у больных алкоголизмом в ходе эксперимента отмечаются явления, характерные для утомляемости, снижения внимания без грубого расстройства его, наблюдается слабость волевых процессов. Л.С.Павловская (1908) не отмечала у больных алкоголизмом ослабления умственных (познавательных) способностей, а понижение внимания она рассматривала в плане волевых изменений. Способность к запоминанию у алкоголиков изучал Л.М.Розенштейн (1910). Снижение способности к запоминанию им связывалось с усугубляющимися расстройствами внимания и изменениями отношения обследуемого в опыту. П.М.Зиновьев (1910) обращал внимание на небрежное отношение больных к выполняемым заданиям и считал это одной из особенностей развивающейся при алкоголизме интеллектуальной недостаточности.
Важно отметить в плане тематики настоящего исследования тот факт, что все эти исследователи непроизвольно сталкивались в своих экспериментах с явлениями влияния специфических черт личности больных алкоголизмом на функциональное состояние их психических функций, но, однако, роль этих явлений оказалась вне поля зрения при анализе результатов. Основной акцент делался по традиции на изучении нарушении отдельных психических функций.
Таким исследованием, например, явилась докторская диссертация В.С.Светлова (1916), посвященная анализу изменений стрз ктурьг психических процессов: внимания, работоспособности, ассоциаций -у больных, страдающих хроническим алкоголизмом. Он отмечал, что умственная работоспособность протекает у больных алкоголизмом неровно, с колебаниями; сосредоточение внимания представляется явно ослабленным, что особенно заметно при выполнении СЛОЕНЫХ задач по корректурному методу; течение ассоциативного процесса замедлено, наедается стереотжия в омета и ответы в р1фч, А.Н.Бернмтейн (192 указывал на испытываемые больными затруднения в пробах на комбинаторику (составление картинок и фигур из данных отрезков), вследствие небрежного и невнимательного отношения к задачам; на недостаточность отграничения главного и второстепенного, существенного от несущественного.
Влияние малых доз алкоголя на физическую работоспособность изучал В.М.Банщиков (1929). 1 была предложена методика экспериментального исследования влияния алкоголя на умственный труд. Автором установлено, что малые дозы алкоголя приводят к снижению работоспособности, к искажению умственных действий, к затруднениям психической организации и изменениям общего модуса поведения.
Многими исследователями обращалось внимание на своеобразные нарушения в поведении больных, их отношение к ситуации экспериментального исследования (I.С.Павловская, 1908; П.М.Зиновьев, 1910; А.Н.Бернштеин, 1910; В.П.Осипов, 1926). В.П.Осипов так описывает поведение больных алкоголизмом в ситуации эксперимента: "...страдает сосредоточение, быстро утомляющее больного, отмечается нарастающее нерасполоаение к серьезной и сложной умственной работе, отказ от работы" (1926, стр. 17). Он отмечал, что в далеко зашедших случаях заболевания память страдает все сильнее, интересы больного ослабевают и суживаются, падение интеллектуальных способностей приводит, в конце концов, к картине явно выраженного алкогольного слабоумия. Эмоциональные процессы характеризуются выраженной раздражительностью, придирчивостью, аффект гнева развивается очень легко и быстро достигает крайних пределов.
Экспериментальное исследование аффективно-личностных изменений у больных алкоголизмом впервые было предпринято И.А.Сикорским (1902). Он изучал эмоциональные расстройства при алкогольном слабоумии посредством анализа портретов (фотографий) больных в соответствии с проявлениями их мимики. Слабоумие больных, как указывал й.А.Сикорский, характеризуется понижением внимания и памяти с упадком всех сторон душевной жизни.
Таким образом, период конца XIX - начала XX века знаменуется поиском новых методов изучения личности больного. Таковыми явились предложенные исследователями простейшие экспериментальные методики и приемы, выявляющие не только характер нарушения той или иной психической функции, но и глубину алкогольного интеллектуального снижения, деградации личности. Обнаруживаемые исследователями дефекты психики больных алкоголизмом зачастую представляются в кли-нико-описательном аспекте, их описание носило констатирующий характер.
Динамика интелдектуально-мнестических нарушений у больных алкоголизмом
Данные патопсихологического исследования .характеризовались некоторой неоднородностью в рамках группы больных, находившихся на одной стадии заболевания, однако были обнаружены общие тенденции в развитии интеллектуально-мнестического снижения больных по мере углубления психической деградации.
Характерно ослабление памяти, усугубляющееся от первой стадии болезни к третьей. При этом страдает уровень механического запоминания, в известной мере - в связи с недостаточностью активного внимания и явлениями повышенной истощаемости психической деятельности. Снижение способности к запоминанию отмечалось чаще у больных с выраженными явлениями абстиненции в момент поступления на стационарное лечение. Показательными з плане сравнения могут явиться кривые воспроизведєніш 10 слов больным в I и больным в Ш стадиях алкоголизма, а также больньпл, перенсшим энцефалопатический психоз Гайе-Вернике (рис. I). Кривая запоминания 10 слов в начальной стадии заболевания свидетельствовала о значительной роли в патогенезе снижения мнестической деятельности функциональных моментов, тогда как у больных на более поздних стадиях заболевания это отражало явление органической церебральной дисфункции. При воспро изведении 10 слрв нередко также отмечались побочные ассоциации ("лишние" слова), когда больными назывались слова, не называемые экспериментатором. Подобное явление еще ранее отмечал в своих исследованиях Б.С.Братусь (1974). В большей мере это отмечалось у больных с второй и, особенно, третьей стадиями заболевания. При повторных предъявлениях "лишние" слова-ошибки не всегда корреги-ровались испытуемым. Отмечалось некоторое застревание на слове по ассоциативному (созвучному) признау, что свидетельствовало и о недостаточности внимания, и о явлениях органического снижения функции.
Наряду со снижением непосредственной памяти при большей выраженности психического дефекта отмечались нарушения смысловой памяти, у больных возникали трудности при пересказе. Так, если у больных в начальных стадиях заболевания наблюдались незначительные искажения при воспроизведении рассказа по отношению к контрольной группе (t= 5.74; Р 0.01), то у больных во второй - третьей стадии эти изменения имели явно выраженный характер (t= 10.00; 11.88; Р 0.001). Они могут также рассматриваться в связи с нарушениями личностного смысла. Так, в процессе воспроизведения рассказа отмечались затруднения в выделении главного и второстепенного, стремление больного быстро отделаться, закончить выполнение предложенного задания. Некоторые больные в поздней стадии заболевания, в том числе и больные, перенесшие энцефалопатический психоз обнаружили наличие формирующегося Корсаковского амнестического синдрома.
У всех больных алкоголизмом и при исследовании оперативной памяти, наблюдалось также снижение уровня достижений, усиливающееся по мере течения заболевания. Так, например, при исследовании визуальной репродукции (геометрических фигур) отмечались неточности проецируемых элементов фигур, ошибки, свидетельствовавшие о последствиях длительной алкогольной интоксикации, явлениях абстиненции - с одной стороны, и изменениях особенностей личности (небрежное выполнение заданий, истощаемость мотивации) - с другой. Выраженное снижение визуальной памяти чаще всего отмечалось у больных с далеко зашедшими случаями болезни (см. Приложение 20К
Показатели при исследовании мнестической деятельности в момент поступления больных на стационарное лечение характеризовались снижением,в основном.способности к запоминанию и удерживанию, хотя в рамках одной и той же группы больных наблюдались неоднозначные достижения по той или иной методике. Показателем неоднородности поражения функции явилось стандартное отклонение (6) от среднего значения уровня достижения ( яГ). Уменьшение размаха свидетельствовало о все большей однородности группы и о выраженности тенденции (рис. 2).
Особенности формирования штеллектуально-мнестических нарушений при рецидивах алкоголизма
При рецидивирующем течении заболевания отмечалось дальнейшее снижение интеллектуально-мнестической деятельности, нарастали явления органической недостаточности, усугублялись аномальные особенности личности по алкогольному типу.
Больные в начальной стадии заболевания, у которых рецидив наступал после трех - шести месяцев воздержания от алкоголя, обнаруживали неустойчивость показателей психической деятельности. Это очевидно было связано с последствиями повторной алкогольной интоксикации, когда рецидив болезни усугублял организацию целенаправленности психической деятельности (см. приложение 22, таблицы 26-28).
Ухудшение показателей интеллектуально-мнестической деятельности более отчетливо обнаруживалось у больных в начальной стадии заболевания которых ремиссии практически отсутствовали. Снижение психической деятельности чаще всего соответствовало рецидивирующему течению болезни, склонности к запойному пьянству, снижению социальной адаптации и изменениям в поведении. Данные патопсихологических исследований, с одной стороны, отражали нарушения в интеллектуальной деятельности, с другой - изменения в личностной структуре больного, когда под влиянием алкоголя менялось вся иерархия мотовов, потребностей и ценностей больного. В связи с этим, показатели психической деятельности во многом зависели от формирования аномальной личности.
3 ситуации экспериментального исследования для таких больных характерно ухудшение способности к запоминанию, главным образом страдает возможность удержания (рис. 7). Страдает активное внимание, вследствие чего все чаще тлеют место ошибочные решения, не всегда поддающиеся коррекции (например; при исследовании мыслительной деятельности).
У 6-ти больных алкоголизмом этой группы выраженность абстинент- ных проявлений в момент повторных поступлений позволяла диагностировать вторую стадию алкогольного заболевания. У 4-х больных диагностировалась I - И стадия алкоголизма на момент повторного поступления в стационар. Изменения в психической деятельности этих больных протекали по функционально-органическому типу и свидетельствовали о последствиях острой и хронической алкогольной интоксикации.
При рецидивирующей форме течения заболевания у больных, находящихся на более поздних стадиях алкоголизма углубление психической деградации характеризовалось не только клиническими изменениями, но и изменениями в структуре социально-психологических отношений, свидетельствовавших о степени личностной деградации и ин-теллектуально-мнестической недостаточности. Снижение показателей интеллектуально-мнестической деятельности у больных второй - третьей стадией алкоголизма при рецидивирующей форме течения алкоголизма явлчется более существенным по сравнению с больными, находящимися в состоянии устойчивых ремиссии (рис. 7). У больных с рецидивами заболевания отмечалось ухудшение способности к запоминанию, усвоению логических смысловых связей. Темп деятельности существенно снижался с нарастанием явлении истощаемости, повышенной тревожности и аффективной неустойчивости. Это, главным образом, отмечалось у больных.с острой и хронической интоксикацией и у больных с частыми рецидивами болезни. У 76р больных дайной группы наблюдались в момент повторных поступлений в стационар явления
У этих больных также часто отмечались нарушения в мыслительной (более широко в познавательной) деятельности, вследствие нарастающего интеллектуального оскуднения, своеобразной выхолощен-ности запаса имеющихся знаний. Больные не пополняли свит знания, использовали при решении мыслительных заданий лишь прошлый опыт, который качественно являлся видоизмененным в структуре мотнваци-онно-потребностной их сферы. Суждения больных при решении познавательных заданий характеризовались примитивностью. Все чаще отмечались конкретно-ситуационные решения, снижение уровня обобщения и отвлечения, снижение способности к образованию новых понятий, абстрагированию. Явления интеллектуальной недостаточности наблюдались и при выполнении других заданий (например, при складывании фигур из кубиков по образцу). Частыми становились действия больных по типу "проб и ошибок", отмечались затруднения в осмыслении инструкций. На более поздних стадиях алкоголизма при выраженной алкогольной деградации личности и рецидивирующем течении заболевания диагностирование деменции уже становилось возможным при использовании ограниченного количества экспериментально-психологических методик.
Сникение показателей деятельности у больных в поздних стадиях заболевания связано с углублением личностной деградации и явлениями токсической церебральной патологии.
