Введение к работе
Актуальность исследования. Несмотря на современные достижения в области лечения сердечно-сосудистых заболеваний, коронарные болезни являются наиболее частой причиной смертности населения во всех экономически развитых странах (Чазов Е.И., 2001; Оганов Р.Г., Фомина И.Г., 2006; Погосова Г.В., 2007; Фатенков В.Н., 2008). В России ежегодно более 700 тысяч человек переносят острый инфаркт миокарда, а смертность от ишемической болезни сердца и ее осложнений составляет более 760 человек на 100 тысяч взрослого населения. При этом в последние годы отмечается увеличение числа пациентов молодого возраста (Васюк Ю.А., 2007, Ковшова О.С., 2010). Отягощение ишемической болезни сердца в виде инфаркта миокарда рассматривается многими исследователями как основная причина инвалидизации и ранней смертности среди лиц трудоспособного возраста (Погосова Г.В., 2007; Фатенков В.Н., 2008; Усольцева Е.Н., 2011).
Недостаток комплексного подхода к лечению ишемической болезни сердца и ее осложнений обусловлен дефицитом психологической, информационной помощи и несовершенной комбинацией медикаментозной и психологической терапии (Верещагин Н.В., 1999; Деев А.С., Захарушкина И.В., 2000; Гусев Е.И., 2003; Стрелец В.Б., 2004; Янковская Е.М., 2008). Многочисленными исследованиями подтверждается важность психического компонента в развитии заболеваний сердечно-сосудистой системы, в том числе и ишемической болезни сердца, которая многими авторами относится к «болезням цивилизации» (Бауман У., Перре М., 1998; Салтыков А.Б., 2003). В настоящее время проблема выяснения причин повышения частоты сердечно-сосудистых заболеваний вызывает интерес многих исследователей (Кисляк О.А., 1996; Школьникова М.А., 1998; Ковшова О.С., 2001, 2010).
Активно обсуждаются отличия в протекании различных заболеваний у мужчин и женщин, что явилось основой разработки новых подходов к лечению с учетом пола. В Европе сердечно-сосудистые заболевания являются причиной смерти около 57 % мужчин и 45 % женщин, причем показатель смертности от инфаркта миокарда составляет 25 % среди мужской популяции и 23 % среди женской. Инсульт же, напротив, является более частой причиной смерти женщин 19 %, чем мужчин 12 % (Ковалева О.Н., 2010).
Многие отечественные и зарубежные исследования посвящены изучению роли психосоциальных факторов в этиологии соматических заболеваний. В последние годы проявился интерес к изучению эмоциональных состояний и поведенческих паттернов пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Эмоциональное напряжение, тревожные состояния, депрессия, стрессовые ситуации (Смулевич А.Б., 2000; Алехин А.Н., 2009; Погосова Г.В. и др., 2010, Мельченко Н.И., Краснов А. Н., Кувшинова Н.Ю., 2011), а так же гиподинамия, различные вредные привычки (Оганов Р.Г., Масленникова Г.Я., 2007)
рассматриваются как факторы риска развития ишемической болезни сердца. В современных исследованиях представлены данные, в которых отмечается
высокая распространенность депрессии у больных сердечно-сосудистыми заболеваниями (Краснов В.Н., 2005, Смулевич А.Б. и соавт., 2010; Kessler R.C., et al., 1994; Steffens D.C., et al, 2000).
В исследованиях С. Л. Соловьевой (1996) отмечается связь между дефицитарной формой реализации агрессивности больных ишемической болезнью сердца и тенденцией к избыточному контролю эмоций, как черте личности, сформированной соответствующими социальными условиями.
Распространенность и тенденция к «омоложению» заболеваний сердечно-сосудистой системы, высокая вероятность развития инфаркта миокарда или инсульта, инвалидизация, недостаточная изученность роли психологических факторов риска в отягощении ишемической болезни сердца обусловливают актуальность, необходимость научной разработки данной проблемы и определяет выбор цели и задач настоящего исследования.
Проблема исследования заключается в том, что, несмотря на подчеркиваемую роль психических факторов в развитии и осложнении течения сердечно-сосудистых заболеваний, комплексных психологических исследований, изучающих влияние предикторов отягощений у больных ишемической болезнью сердца, все еще явно недостаточно. Необходимо установить влияние психических факторов риска в клинической динамике ишемической болезни сердца и усилить роль превентивной психологической диагностики, для снижения риска осложнений данного заболевания.
Цель исследования: определение психологических факторов риска в клинической динамике ишемической болезни сердца и разработка рекомендаций по осуществлению превентивных психологических мероприятий.
Задачи исследования:
1. Выявить психологические факторы риска в клинической динамике ишемической болезни сердца в подгруппах больных с ишемической болезнью сердца, инфарктом миокарда без зубца Q и ишемической болезнью сердца сочетающейся с преходящим нарушением мозгового кровообращения.
2. Установить взаимосвязи между психологическими факторами риска ишемической болезни сердца в выделенных подгруппах экспериментальной группы.
3. Создать экспериментальную «модель поражения» больных ишемической болезнью сердца и разработать диагностический комплекс для проведения скрининг-исследования.
4. Определить «мишени» психологического воздействия и сформулировать общие рекомендации для психологов, работающих с данным контингентом больных.
Объект исследования: психологические факторы риска в клинической динамике ишемической болезни сердца.
Предмет исследования: совокупность психологических факторов риска (моделей поражения) у больных с различными клиническими формами
ишемической болезни сердца и ишемической болезни сердца, сочетающейся с преходящими нарушениями мозгового кровообращения.
Гипотеза исследования: психологические факторы риска, такие как агрессивность, враждебность, переживание чувства обиды, вины, депрессия, низкая фрустрационная толерантность, оказывают влияние на клиническую динамику и прогноз ишемической болезни сердца.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Психологическими факторами риска, негативно влияющими на соматические изменения состояния здоровья больных ишемической болезнью сердца разных клинических форм являются агрессивность, враждебность, негативизм, чувство обиды, чувство вины, зависимость, пассивность, особенности фрустрационного реагирования, депрессия.
2. Психологическая структурно-факторная «модель поражения» больных ишемической болезнью сердца разных клинических форм и ишемической болезни сердца, сочетающейся с ПНМК, включает такие психологические переменные, как «агрессия», «директивность», «страх», «зависимость», которые рассматриваются как негативно устойчивые и являются типичной особенностью пациентов всех исследуемых нозологических форм.
3. Специфической особенностью структурно-факторной «модели поражения» является констелляция психологических переменных, феноменологически доминирующих для каждой нозологической формы.
Методологической основой исследования явились:
- основные теоретические положения биопсихосоциальной модели здоровья (Бройтигам В., Перре М., Бауман У., Карвасарский Б.Д., Незнанов Н.Г.);
- анализ поведения коронарной личности (Фридман М. и Розенман Р.);
- взаимосвязь эмоциональных состояний и физиологических процессов (Рейковский Я., Березин В. Ф., Schachter S.);
- теории фрустрации, агрессии, враждебности (Розенцвейг С., Лоренц К., Басс А., Дарки А., Вагнер Э., Доллард Д., Аллан Ф., Бэрон В., Ричардсон Д.).
Достоверность результатов исследования подтверждается репрезентативностью выборки; использованием надежных и валидных психолого-диагностических методов и современных математико-статистических средств; качественно проведенным содержательным корреляционным анализом; применением факторного и дискриминантного математических методов, при помощи которых доказано влияние психологических факторов риска на клиническую динамику ишемической болезни сердца и выявлены психологические предикторы осложнения заболевания.
Работа содержит материалы собственных исследований автора, проводившихся в период с февраля 2009 г. по март 2010 г. За этот период проанализирована обширная научная литература, систематизированы взгляды отечественных и зарубежных авторов на психические корреляты заболеваний сердечно-сосудистой системы. Теоретический анализ позволил сформулировать цель, задачи и гипотезу эмпирического исследования. Полученные данные тщательно обработаны и проанализированы, что позволило сделать основные выводы.
Научная новизна проведенного исследования заключается в следующем:
- предложен новый подход к прогнозированию течения ишемической болезни сердца, заключающийся в исследовании психологических факторов риска у больных ишемической болезнью сердца различных клинических форм и пациентов, перенесших преходящие нарушения мозгового кровообращения на фоне ранее диагностируемой у них ишемической болезни сердца;
- разработан диагностический комплекс для проведения скрининг-исследования, направленный на выявление индивидуальных особенностей агрессивных и фрустрационных реакций, эмоциональных состояний.
Предложенный психодиагностический комплекс прост в использовании, что позволяет при минимальных временных и финансовых затратах, своевременно определить присущие конкретному пациенту психологические факторы риска и приступить к превентивным психологическим мероприятиям;
- с помощью факторного и дискриминантного анализа определены негативно устойчивые психологические характеристики пациентов разных клинических форм ишемической болезни сердца;
- с помощью регрессионного анализа доказано влияние ряда психологических переменных на повышение или снижение риска негативной клинической динамики ишемической болезни сердца;
- для каждой экспериментальной группы с учетом клинического статуса выявлены «модели поражения», представляющие собой мишени психокоррекционного воздействия.
Теоретическая значимость исследования заключается в дополнении существующих сведений о влиянии психических факторов на состояние здоровья больных ишемической болезнью сердца. Анализ негативно устойчивых психологических переменных, свойственных пациентам разных клинических форм ишемической болезни сердца, позволил дифференцировать значимые психологические переменные, такие как «агрессивность», «враждебность», «обида», «вина» с учетом диагностической чувствительности. В проведенном исследовании интегрированы научные знания из области психологии и психосоматики, что позволило описать один из возможных вариантов формирования негативной клинической динамики ишемической болезни сердца.
Практическая ценность исследования заключается в возможности использования психологических методов для прогнозирования осложнений состояния здоровья больных ишемической болезни сердца. В ходе проведения исследования выявлены негативно устойчивые психологические характеристики пациентов с разными клиническими диагнозами. Результаты исследования могут быть применены для прогнозирования течения ишемической болезни сердца и предотвращения развития осложнений. Это позволяет выделить психологические «мишени» конструктивных влияний на состояние здоровья, что является необходимым условием для проведения превентивных
психологических мероприятий по снижению риска негативной клинической динамики заболевания.
Исследование способствует развитию профилактической психологической службы в медицине, раскрывает новые возможности для практической реализации методов психодиагностики. Полученные в исследовании данные помогут улучшить превентивные психологические мероприятия для пациентов сердечно-сосудистыми заболеваниями, а также найти применение в реализации программ первичной, вторичной и третичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний в лечебно-профилактических учреждениях, что способствует реализации задач государственной программы оздоровления населения России.
Апробация работы и публикации. С опорой на данные, полученные в результате проведенного исследования, разработаны и проведены открытые лекции для терапевтов и кардиологов поликлинических и стационарных отделений г. Тольятти с целью их ознакомления с психологическими особенностями больных ишемической болезнью сердца различной степени тяжести. Применение результатов работы в практике подтверждены актами об их внедрении.
Материалы исследования были представлены на Региональной научно-практической конференции «Самореализация личности в современных социокультурных условиях» (Тольятти, 2007, при поддержке Российского фонда фундаментальных исследований); Всероссийской научно-практической конференции «Современная образовательная среда как условие самореализации личности» (Тольятти, 2008); Всероссийской научно-практической конференции «Самореализация личности с ограниченными возможностями в современной России» (Тольятти, 2010); Научно-практической конференции, посвященной 20-летию факультета медицинской психологии СамГМУ «К вопросу о развитии психосоматических расстройств: Историко-психологический анализ» (Самара, 2011).
По материалам диссертации опубликовано 7 печатных работ, две из них в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.
Структура диссертации. Диссертация состоит из введения, трех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Материалы диссертации изложены на 176 страницах машинописного текста, включая 16 таблиц и 8 рисунков. Библиография представлена списком из 263 источников, из которых 200 - отечественных и 63 - зарубежных.
