Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Психологические особенности и приоритетные направления психокоррекционной работы с больными ИБС в контексте проблемы изучения качества жизни 14
1.1. Качество жизни как проблема здравоохранения 14
1.1.1. Общие вопросы изучения и оценки качества жизни больных 14
1.1.2. Качество жизни при ишемической болезни сердца 20
1.2. Значение психологических факторов в развитии и прогрессировании ИБС 24
1.2.1. Личность и психосоматические соотношения 24
1.2.2. Основные характеристики психической деятельности при ИБС 27
1.2.3. Ведущие эмоциональные реакции при ИБС 30
1.2.4. Значение объяснительныхстилей в оценке ситуации болезни 33
1.2.5. Особенности восприятия болезни при ИБС 36
1.3 Роль психологических мероприятий в общей системе реабилитации и профилактики больных ИБС 38
1.3.1 Основные вопросы психологической реабилитации больных ИБС (психотерапевтический и психокоррекционый аспекты) 38
1.3.2 Обучение как часть медико-психолого-педагогической работы в клинике ИБС 44
Глава 2. Характеристика выборки и методов исследования 48
2.1 Общая характеристика исследуемых групп 48
2.2 Характеристика методов исследования 51
2.2.1 Методы психодиагностики 51
2.2.2 Обоснование психодиагностического комплекса 53
Глава 3. Результаты сравнительного исследования качества жизни и психологического статуса больных ИБС 56
3.1 Общая характеристика социально-психологических проблем больных ИБС 56
3.2 Качество жизни больных ИБС 59
3.3 Личностные особенности больных ИБС 66
3.4 Структура внутренней картины болезни у пациентов с ИБС 74
3.5 Особенности эмоционального состояния больных ИБС 78
3.5.1 Показатели ситуативной и личностной тревоги 79
3.5.2 Выраженность депрессивного состояния 82
3.5.3 Роль эмоционального состояния в общей картине качества жизни больных ИБС 84
3.6.Характеристика объяснительных стилей больных ИБС 87
3.7 Особенности межличностных отношений.больных ИБС 91
Глава 4 Определение комплекса ведущих, психологических характеристик, сопряженных с качеством жизни 98
4.1 Факторный анализ данных исследования 98
4.2 Сопоставление основных факторов:с клиническим статусом; качеством, жизни и ситуативным эмоциональным состоянием больных ИБС 102
4.3 Взаимосвязь объяснительных, стилей с клиническим статусом; качеством жизни и ситуативным эмоциональным состоянием больных ИБС 105
4.4 Дискриминантный анализ результатов и математическая модель расчета уровня удовлетворенности жизнедеятельностью больных ИБС 109
Глава 5. Психокоррекционная работа и оценка эффективности её влияния на качество жизни больных ИБС 119
5.1. Общая характеристика психокоррекционной программы: задачи, этапы, направления работы 119
5.2. Оценка эффективности психокоррекционных мероприятий 132
5.3. Анализ случаев с отрицательной и нулевой динамикой по; сферам КЖ после психокоррекции. Математическая модель прогноза: эффективности психокоррекционных мероприятий 136
Заключение 146
Выводы 154
Рекомендации: 156
Список литературы 157
Приложение 1 179
Приложение 2 192
Приложение 3 196
Приложение 4 200
Приложение 5 205
Приложение 6 216
Приложение 7 217
Приложение 8 218
Приложение 9 219
Приложение 10 225
- Качество жизни при ишемической болезни сердца
- Личностные особенности больных ИБС
- Дискриминантный анализ результатов и математическая модель расчета уровня удовлетворенности жизнедеятельностью больных ИБС
- Общая характеристика психокоррекционной программы: задачи, этапы, направления работы
Введение к работе
Актуальность. В настоящее время в медицине и клинической психологии в контексте оптимизации профилактики и лечения различных заболеваний и повышения качества жизни больных наиболее приемлемой считается холистическая модель, в рамках которой рассматриваются в системном единстве биологический, психологический, социальный и духовный уровни функционирования человека (Ташлыков В.А.,1986; Николаева В.В., 1988, 2009; Бройтигам В., Кристиан П., Рад М., 1999; Мельченко Н.И., 1999; Носачев Г.Н., 2003; Смулевич А.Б, Сыркин А.Л., 2005; Незнанов Н.Г., 1994, 2008; Карвасарский Б.Д., 2003, 2008 и др.). Наиболее ярко сущность холистического подхода прослеживается в работе с психосоматическими больными. Традиционно к психосоматическим заболеваниям принято относить ишемическую болезнь сердца (ИБС), которая на сегодняшний день продолжает удерживать первенство не только среди всех болезней сердечнососудистой системы, но и в структуре общей заболеваемости, смертности и инвалидизации населения многих экономически развитых стран и Российской Федерации, несмотря на постоянное совершенствование методов диагностики и лечения (Чазов Е.И., 2003; Фатенков В.Н, 2002, 2008; Погосова Г.В., 2007; Оганов Р.Г., 2004, 2007). По данным государственного научно-исследовательского центра профилактической медицины, в настоящее время 13 млн. трудоспособного населения РФ страдает ИБС, из них 2-3% ежегодно переносят инфаркт миокарда.
Многие авторы относят ИБС к «болезням цивилизации» (Бауман У., Перре М., 1998; Хитров Н.К., Салтыков А.Б., 2003). Тенденция к непрерывному росту ишемической болезни, в том числе и среди лиц молодого возраста, связана с особенностями жизни современного человека, социальной нестабильностью, которые влекут за собой увеличение эмоционально-поведенческих факторов риска - таких как эмоциональное напряжение, стресс, депрессия (Мареев В.Ю., 1999; Сысоева Н.Ю., 2000; Смулевич А.Б., 2003; Погосова Г.В., 2004; Алехин А.Н., 2009; Погосова Г.В., Байчоров И.Х и др., 2010), малоподвижный образ жизни, курение (Гиндикин В.Я., 2000; Оганов Р.Г., Масленникова Г.Я., 2007).
В современном обществе с его высокими требованиями к личности важна не только проблема выживаемости на фоне проводимой терапии, но и поддержание оптимального качества жизни (КЖ) пациента. Многие параметры КЖ отражают характеристики социально-психологического здоровья индивида, предполагают системное исследование клинических, психологических и социальных факторов болезни (Шпак Л.В. и соавт., 1996; Крылов А.А. и соавт., 1999; Барбараш О.Л. и соавт., 2001; Провоторов В.М. и соавт., 2001; Сидоров П.И, Соловьев А.Г., Новикова И.А., 2006; Swenson J.R., Clinch J.J., 2000), что по существу отражает содержание интегрального междисциплинарного подхода к личности больного человека, отношение к нему как к единой биопсихосоциодуховной системе. Во многих исследованиях понятие «качество жизни» рассматривается аналогично понятиям «удовлетворенность жизнью» (Савченко Т.Н., Головина Г.М., 2006), «субъективное благополучие» (Петренко В.Ф., 2005), «счастье» (Аргайл М., 1990).
При наличии большого количества работ, посвященных изучению психологических особенностей и качества жизни больных ИБС, некоторые аспекты
данной проблемы остаются недостаточно разработанными. Так, снижение качества жизни при ИБС многие исследователи связывают преимущественно с особенностями клинического течения заболевания - с наличием инфаркта миокарда (ИМ), нарушениями сердечного ритма, нарастанием сердечно-сосудистой недостаточности (Hardt J. et al., 2001; Смулевич А.Б. и соавт., 2005; Погосова Г.В., 2002-2008; Оганов Р.Г., 1998-2008; Strik J. et al, 2004; de Jonge P. et al, 2006; Dickens CM. et al., 2006). Некоторые авторы подчеркивают, что врача интересуют преимущественно те параметры КЖ конкретного пациента, которые изменяются в связи с болезнью и ее лечением, в первую очередь - удовлетворенность пациентов физическим функционированием (Аронов Д.М., Зайцев В.П., 2002; Hunt S.M., 1997; Drummond M.F., 1987; Troidl Н., 1991; Новик А.А., Ионова Т.Н., Кайнд П., 1999). В структуре психологического блока КЖ основной акцент делается на тревожно-депрессивной симптоматике (Frasure-Smiht N. et all., 1995; Spizer R.L. et all., 1995; Mayou R.A., Gill D., 2000; Погосова Г.В., 2002-2008; Оганов Р.Г., 1998-2008; Strik J. et al, 2004; de Jonge P. et al, 2006; Dickens CM. et al, 2006; Сидоров П.И. и соавт., 2006;). При этом роль личностных особенностей в оценке пациентами с указанной патологией качества жизни остается по сей день недостаточно изученной, несмотря на то, что изначально именно личностные характеристики выступают в виде фактора, обусловливающего возникновение дезадаптивных психических реакций и типов реагирования на заболевание. Малопонятна взаимосвязь между объяснительными стилями, характером интерперсональных отношений, типом внутренней картины болезни и удовлетворенностью жизнедеятельностью. В ряде крупных многоцентровых исследований, выполненных в последние годы (EUROASPTRE I, II, III; ATP-Angina Treatment Patterns; РЕЛИФ), показана недостаточная эффективность вторичной профилактики в отношении коррекции факторов риска у больных ИБС с использованием информационных технологий. К настоящему времени в литературе имеются лишь косвенные указания на положительную динамику КЖ в случае реализации комплексных, включающих и психологический блок, программ лечения и реабилитации.
В связи с вышеобозначенными проблемами наша работа была направлена на определение роли психологических особенностей в общей картине КЖ больных ИБС и выяснение влияния психокоррекции на их удовлетворенность жизнедеятельностью.
Гипотеза исследования включает следующие положения:
1. Низкие показатели удовлетворенности КЖ больных ИБС связаны с высокими
значениями тревоги, депрессии, дезадаптивными типами отношения к болезни,
недостатком коммуникативной компетентности, пессимизмом, а также с такими
личностными особенностями больных, как эмоциональная неустойчивость,
фрустрированность, недостаток самоконтроля. Высокие значения КЖ сопряжены с
такими психологическими особенностями, как общительность, уверенность в себе,
нормогнозия, гармоничное эмоциональное состояние, оптимизм.
2. Психокоррекционная работа способствует повышению качества жизни
больных ИБС.
Объект исследования: субъективное качество жизни больных ишемической болезнью сердца.
Предмет исследования: взаимосвязь психологических особенностей больных ИБС с параметрами качества жизни и динамика показателей качества жизни после реализации программы психокоррекции.
Цель работы: выявить психологические особенности, влияющие на качество жизни больных ишемической болезнью сердца, в связи с задачами организации психокоррекционной работы с данным контингентом больных и оценить влияние психокоррекции на качество жизни.
Задачи исследования:
определить особенности психологического статуса и структуру качества жизни больных ИБС с различными клиническими формами заболевания и в сравнении со здоровыми людьми; определить выраженность дезадаптивных проявлений;
выявить взаимосвязь между психологическими характеристиками больных ИБС и качеством их жизни;
построить математическую модель, позволяющую определить степень влияния отдельных психологических составляющих на удовлетворенность качеством жизни в различных клинических группах;
на основе данных экспериментально-психологического исследования определить «мишени» психокоррекционной работы и разработать программу психокоррекции для пациентов с ИБС; оценить ее влияние на динамику показателей качества жизни;
5. разработать блок практических рекомендаций по организации
психокоррекционных мероприятий для пациентов с ИБС с целью оптимизации
качества их жизни.
Для достижения цели и решения поставленных задач были использованы следующие методы:
теоретический анализ проблемы;
эмпирические - клиническая беседа (интервьюирование); анкетирование; психодиагностика [16-факторный личностный опросник Кеттелла Р.; интегративный тест тревожности (Бизюк А.П., Вассерман Л.И., Иовлев Б.Г., 1997), шкала Гамильтона для оценки депрессии (HDRS); методика диагностики типа отношения к болезни (Вассерман Л.И., Иовлев Б.И., и соавт., 1987); опросник оптимизма (Рудина Л.А., 2003), опросник изучения межличностных отношений]; для изучения качества жизни больных мы применили опросник Всемирной организации здравоохранения ВОЗ КЖ-100;
статистические методы обработки данных - дескриптивная статистика, корреляционный анализ (г8-критерий Спирмена), факторный анализ (Хи-квадрат), дискриминантный анализ (Х-Уилкса); для межгруппового сравнения данных - U-критерий Манна-Уитни, Z-критерий Колмогорова-Смирнова; критерий Вилкоксона для связанных выборок (расчет производился с использованием пакета стандартных компьютерных программ MS Excel 2003 и прикладных программ SPSS 11,5,
Statistika 6.0);
психокоррекционные методы - индивидуальная и групповая формы работы в рамках интегративного подхода с применением техник рациональной, когнитивно-поведенческой, гештальт-психотерапии, психодрамы, нейролингвистического программирования, семейного консультирования.
Методологической основой диссертационного исследования явились: теоретические принципы биопсихосоциального подхода к здоровью и болезни, (Brautigam W., Перре М., Бауман У., Незнанов Н.Г., Карвасарский Б.Д.); концепции психосоматической медицины и фундаментальные отечественные работы по психосоматике, психологии телесности, учение о внутренней картине болезни (Александер Ф., Rosenman R.H., Friedman М., Губачев Ю.М., Положенцев С.Д., Руднев Д.А., Николаева В.В, Кулаков С.А., Александров А.А., Ташлыков В.А., Симаненков В.И., Менделевич В.Д.); концепция отношений личности Мясищева В.Н.; концепции качества жизни в психологии и медицине (Вассерман Л.И., Михайлов В.А., Новик А.А., Ионова Т.Н.); работы по психологии и физиологии здоровья (Ананьев В.А., Никифоров Г.С, Крюков Н.Н.); работы о роли депрессии в происхождении и течении ИБС (Краснов В.Н., Погосова Г.В., Смулевич А.Б., Сыркин А.Л., Frasure-Smith N.); концепция объяснительного стиля (Seligman М., Peterson С, Рудина Л.М., Гордеева Т.О.).
Научная новизна
Доказано, что КЖ обусловлено не только клиническими особенностями течения заболевания, но и личностными характеристиками самого больного, его актуальным психологическим состоянием, особенностями восприятия действительности. Выделены основные факторы психологической дезадаптации, связанные с низким уровнем КЖ больных ИБС, и психологические факторы, обеспечивающие адаптационный потенциал в ситуации болезни, сопряженные с высокими значениями удовлетворенности жизнедеятельностью.
В результате проведенного исследования спектра различных эмоционально-личностных характеристик при помощи дискриминантного анализа создана математическая модель диагностики удовлетворенности пациентами различных клинических групп качеством жизни. Были определены основные психологические составляющие в соответствии с их диагностической чувствительностью, оказывающие существенное влияние на распределение дискриминантной функции по уровням КЖ в различных клинических группах.
Для каждой группы в соответствии с клиническим статусом предложена методика расчета уровня удовлетворенности жизнедеятельностью больных ИБС, позволяющая с вероятностью 98,8-100% дифференцировать уровень качества жизни на основе ведущих психологических факторов с вычислением коэффициентов влияния, и в дальнейшем учитывать психологические составляющие, оказавшие наиболее существенное влияние на дискриминацию, при разработке программ психологического сопровождения.
Доказано наличие статистически значимой положительной динамики интегрального показателя КЖ в результате психокоррекции с максимальным положительным сдвигом по шкалам «Психологической сферы» и сферы
«Социальные отношения» у пациентов с различным диагнозом и умеренным отрицательным сдвигом по шкале «Духовность» у больных с неосложненной формой ИБС с преобладанием напряженности в межличностном общении.
Составлена математическая модель, позволяющая прогнозировать эффективность влияния психокоррекции на качество жизни больных ИБС при различных психологических особенностях. Выделены психологические предикаторы «резистентности» больных ИБС к психокоррекции.
Теоретическая значимость исследования. Полученные данные дополняют и расширяют существующие сведения об особенностях КЖ больных ИБС и о влиянии психокоррекции на различные составляющие КЖ. Обоснована необходимость определять ведущие психологические характеристики, влияющие на удовлетворенность больными ИБС различными сторонами своей жизнедеятельности; осуществлять дифференцированный подход к организации психокоррекционной работы с больными ИБС с учетом параметров качества их жизни и психологических факторов влияния. Полученные результаты исследования вносят вклад в развитие одного из современных направлений психосоматической медицины - психокардиологии.
Практическая значимость. Подробный анализ психологической структуры КЖ больных ИБС в сопоставлении с объективными данными клинической картины заболевания позволяют детально установить, в каких областях жизни пациент испытывает выраженное неблагополучие в связи с болезнью, какие сферы требуют психокоррекционного вмешательства, а какие сферы являются сохранными. Выявленные психологические факторы, сопряженные с высоким и низким уровнями качества жизни больных ИБС, дают возможность объективизировать мишени психокоррекционной работы с целью оптимизации КЖ данного контингента пациентов в дополнение к медикаментозной терапии, а также определить психологические ресурсы, способствующие поддержанию психологического благополучия в ситуации болезни. Полученные данные о качестве жизни больных ИБС и о влиянии психокоррекции на качество жизни можно учитывать в ходе реализации диагностического и лечебного процессов в клинике ишемической болезни сердца и своевременно включить в работу с больными клинического психолога или врача-психотерапевта. Материалы по изучению психологической структуры качества жизни больных ИБС и разработанный блок психокоррекционных мероприятий могут быть использованы при реализации программ лечения, вторичной и третичной профилактики ССЗ в центрах оказания медицинских услуг (кардиодиспансер, отделения кардиологии областных и городских больниц, поликлиники, санатории, профилактории).
Положения, выносимые на защиту
1. Качество жизни больных ИБС обусловлено не только спецификой и клиническими проявлениями самого заболевания (наличием/отсутствием инфаркта миокарда, функциональным классом стенокардии напряжения), но и психологическими характеристиками больного: его актуальным эмоциональным
состоянием, личностными чертами, особенностями внутренней картины болезни, типом интерперсональных отношений, объяснительных стилей.
Ведущими психологическими особенностями больных ИБС, сопряженными с низким уровнем КЖ, являются: недостаток самоконтроля, низкое чувство долга, конформизм, такие характеристики межличностных отношений как экспрессия, уступчивость, неуверенность, заботливость, социальное избегание; а также ситуативная и личностная тревожность, мягкость. Тенденция к снижению КЖ больных ИБС отмечается в случае преобладания доминантности, подозрительности, фрустрированности, радикализма, пессимистического стиля объяснения происходящих событий, дисфорического и паранойяльного типов отношения к болезни, повышенной озабоченности влиянием болезни на социальный статус, доминирования в сфере межличностных взаимодействий конкурентности, холодности, автократичности. Тенденция к повышению КЖ имеется у пациентов с оптимистическим объяснительным стилем. С высокими значениями КЖ сопряжены экстравертированная направленность личности, эмоциональная уравновешенность, уверенность в себе, интеллектуальные способности, гармоничное эмоциональное состояние.
Результаты диагностики психологических характеристик и КЖ можно рассматривать как основание для разработки программы психокоррекции, цель которой - улучшение КЖ больных ИБС, при этом основными мишенями психокоррекции должны являться те психологические составляющие, которые оказывают наиболее существенное влияние на КЖ пациентов в каждой клинической группе.
Критериями эффективности психокоррекции, включающей индивидуальную и групповую формы работы, тренинги и направленной на стабилизацию эмоционального состояния, гармонизацию внутренней картины болезни, оптимизацию системы межличностных отношений пациентов, построение конструктивной оптимистичной жизненной позиции, повышение приверженности терапии являются достоверное повышение интегрального показателя КЖ и значений составляющих его сфер - в первую очередь «Психологической сферы» и «Социальных отношений».
Достоверность результатов исследования обеспечена репрезентативностью выборки; содержательным анализом выявленных фактов, соотнесением полученных денных с аналогичными данными других исследований; применением современных средств математико-статистической обработки результатов.
Реализация и апробация работы
Материалы исследования представлены на III Всероссийской научно-практической конференции «Вызовы эпохе в аспекте психологической и психотерапевтической науки и практики» (Казань, 2007); на II Всероссийском съезде врачей скорой помощи (Москва, 2007); на I Всероссийской научно-методической конференции «Роль гуманитарных наук в системе современного высшего образования» (Самара, 2008); на Всероссийской научной конференции с иностранным участием «Психология мышления: смысл в познании» (Москва, 2008); на Всероссийской научно-методической конференции «Психолого-педагогические
аспекты совершенствования качества медицинского и фармацевтического образования», посвященной 90-летию СамГМУ (Самара, 2009); на II Международной научно-практической конференции «Здоровье здоровых» (Самара, 2009); на IV Международной научно-практической конференции «Вызовы эпохе в аспекте психологической и психотерапевтической науки и практики» (Казань, 2009); на аспирантском семинаре психологического факультета Российского государственного педагогического университете им. А.И.Герцена (Санкт-Петербург, 2011). Автор исследования явился победителем конкурса «Молодой ученый - 2010», проводимого Министерством образования и науки Самарской области.
Объем и структура работы. Диссертация изложена на 178 страницах машинописного текста, состоит из введения; пяти глав, включающих обзор литературы, характеристику объекта и методов исследования, результаты собственных наблюдений, математическое преобразование данных, описание задач и этапов психокоррекции с оценкой эффективности; заключения с обсуждением полученных результатов; выводов; практических рекомендаций; 10 приложений; списка литературы. Работа иллюстрирована 28 таблицами и 19 рисунками. Библиографический список включает 312 источников, из них 97 иностранных.
Качество жизни при ишемической болезни сердца
Вопросов оценки КЖ пациентов с ИБС касались многие исследователи (КоцЯ.И. Либис Р.А, 1993; Либис Р.А. и соавт., 1999; Беленков Ю.Н., Чазов И.Е., Ратова Л.Г., 2003; Крюков Н.Н., 2005; Качковский М.А., 2005; Сидоров П.И. и соавт., 2006; Swenson J.R., Clinch J.J., 2000). По мнению Березина Ф.Б. (1989), актуальность изучения проблемы КЖ пациентов с ИБС определяется в первую очередь наличием почти у 90% больных явлений социально-психологической дезадаптации.
Линчанская Т.П. и Герасимова Е.В: (2002) приводят данные, согласно которым у больных ИБС КЖ в 2-2,5 раза ниже, чем у здоровых, что обусловлено как тяжестью патологического процесса, так и эмоциональными нарушениями.
Хадгезова А.Б. (1995) полагает, что нарушение КЖ в целом и его параметров зависит от вариантов ишемии миокарда - оно снижено незначительно у больных с "немой" ишемией миокарда, в отличие от снижения КЖ при выраженном болевом синдроме.
Качковский М.А. (2005) отмечает, что при ИБС существенное изменение претерпевают такие компоненты КЖ, как уровень физической активности, эмоциональный фон и межличностные отношения, практически не меняется-способность к самообслуживанию и социальным контактам.
Dempster М., Donnelly М. (2001) отмечают, что у лиц со стабильной: стенокардией, напряженияКЖ изменяется практически по всем параметрам, несмотря на относительно нормальные данные: результатов функциональных проб:. Снижение физической активности; в? результате: заболевания» негативно-сказывается на эмоциональном состоянии, может повлиять на снижение уровня ролевого и социального функционированиям
Имеющиеся в,литературе данные о:проведении клинических исследований: свидетельствуют о том, что у больных с ИБС по мере утяжеления функционального класса стенокардии в большей степени нарушается физическое функционирование, чем психологическое (Провоторов В.М. и соавт., 1998; Недошивин А.О. и др., 1999). При этом с нарастанием признаков недостаточности кровообращения увеличивается частота негативного отношения к заболеванию и необходимости лечиться вследствие развития гипо- или. гипергнозии (Карвасарскиш Б:Д;, 2003; Смулевич А.Б., 2005).
Погосова F.B; и соавт. (2010) приводят результаты проведенного в 2004 г. в Финляндии исследования КЖ больных ИБС трудоспособного возраста, свидетельствующего о том, что многие симптомы заболевания; (стенокардия, одышка, сердцебиение,.перебои в работе сердца) ограничивают работоспособность пациентов, снижают их психологическое благополучие. Это согласуется с данными Сыркина А.Л. и соавт. (2001), согласно которым КЖ больных ИБС со стенокардией напряжения ухудшают; осложнения основного заболевания (наличие недостаточности кровообращения, нарушения ритма сердца, инфаркт миокарда; гипертоническая болезнь), сопутствующие, заболевания, проявляющиеся болями в грудной клетке или снижающие функциональную активность больного.
КЖ пациентов с инфарктом миокарда зависит от особенностей теченияза-болевания; возможности заниматься трудовой деятельностью, восстановить свой психологический и социальный статус. Возраст в пределах 50-59 лет (Петрова М.М. и соавт., 2000), низкий образовательный уровень (Провоторов В.М. и др:, 1998), наличие невротической симптоматики (Hsi Y.Y. et al., 1990) являются факторами, снижающими КЖ пациентов после перенесенного инфаркта миокарда.
По мнению Волкова B.C. и соавт. (1990), одной из ведущих причин снижения социальной активности больных с инфарктом, являются психологические факторы, которые зачастую выступают и главной причиной снижения трудоспособности, и способствуют,, по мнению Шхвацабая И.Н. (1975), развитию социально-психологической дезадаптации. Согласно данным-Denissen A., Jaarsma Т. (1996); течение и исход заболеванияшосле перенесенного инфаркта миокарда определят ют, наряду с исходным физическим состоянием; уровень тревоги и: депрессии:
В ряде исследований были изучены психологические особенности больных инфарктом миокарда в зависимости от объема нарушения гемодинамики и тяжести течения постинфарктного периода (Хадгезова А.Б., Померанцев В-П., 1997; Петрова М;М., Айвазян Т.А., 2000). Авторами было доказано, что в случае поражения ССС важную роль в формировании показателей КЖ играет толерантность к физической нагрузке. Помимо этого на параметрах КЖ сказываются; и ограничения прежнего ритма жизни и привычек, диета, отказ от курения, ограничения досуга, изменения в половой жизни, изменения взаимоотношений с родственни-ками и окружающими, что негативно оценивается пациентами и воспринимается ими как снижение социальной поддержки, что в свою очередь также негативно влияет на КЖ (Fukunishi I., Kaji N., HirabayasKi N., Matsumoto Т. et all; 1999):
Данные о тендерных различиях КЖ у больных ИБС неоднозначны. В работах Appel A., Bosnia Н; (1995) отмечено, что у женщин, страдающих стабильной стенокардией напряжения, снижаются преимущественно показатели КЖ за счет психологической составляющей (нерешенные семейные проблемы, внутрилич-ностные конфликты, нарушения сна), у мужчин низкие показатели КЖ и ухудшение прогноза заболевания связаны- с наличием финансовых проблем, необходимостью принимать жизненно важные решения, алкоголизмом (Appel А., Bosma Н., 1995). В возрастном аспекте наиболее тяжело переживают изменения; связанные с заболеванием, люди в возрасте 50-59 лет. В этой же возрастной группе выявлены самые низкие показатели КЖ у больных, перенесших острый ИМ по сравнению с пациентами 30-49 лет и 60-69 лет (Карпухина Е.В;, 2003).
У пациентов с ИБС часто наблюдаются эмоциональные нарушения — тревожные, депрессивные, ипохондрические расстройства, являющиеся одной из основных причин снижения психологической составляющей; КЖ (Сидоров П.И,
Соловьев А.Г., Новикова И.А., 2006). По результатам, представленным Spizer R.L. et al. (1995), у лиц с тревожными расстройствами в наибольшей степени нарушается социальное функционирование и ухудшаются показатели психического здоровья; при соматоформных расстройствах страдает ролевое функционирование и общее восприятие собственного здоровья; при аффективных расстройствах ухудшаются все параметры качества жизни.
Относительно негативного влияния депрессии на КЖ больных ИБС в настоящее время имеется большое количество работ. При депрессии значительное снижение претерпевает уровень социальной активности индивида, комплайенс (Solomon D.A., Keither G.L., Miller М.В., et al., 1995; Hays R.DI, Wells K.B. et al., 1995). Многие исследователи считают депрессию одним из наиболее надежных прогностических факторов низкой вероятности возвращения пациента к работе (Battacharryya M.R., Perkins-Porras L., Whitehead D.L., Steptoe A., 2007).
В субъективной оценке собственного здоровья важное значение имеют особенности социально-психологической ситуации пациента, уровень его социальной поддержки, прогноз заболевания, перспективы улучшения соматического самочувствия (Степура О.Б. и др., 1998).
В последние годы все более популярным становится положение о том; что первостепенной задачей любого вида лечения является наряду с улучшением клинического состояния и увеличением продолжительности жизни больных улучшение их КЖ (Погосова Н.В., Байчоров Ю.М. и соавт., 2010). По мнению ряда исследователей, оценка КЖ может быть полезна пристратификации риска у больных в клинических исследованиях и при выборе индивидуальной тактики лечения. Кроме того, показатели КЖ и самовосприятие больным состояния своего здоровья являются мощными прогностическими факторами продолжительности жизни (Westin L., Nilstun Т., Carlsson R., Erhardt L., 2005).
Взяв за основу модель, разработанную Jette А. (1994), мы на рисі схематично представили влияние ИБС на КЖ больных.
В заключение следует отметить, что органические и функциональные проявления соматического заболевания непосредственно влияют на качество жизни пациента, внося различные ограничения, в первую очередь непосредственно физиологического характера. Вместе с тем психологические изменения и социальные ограничения, первоначально возникающие как следствие основного заболевания, в дальнейшем способны приобрести самостоятельное развитие, что также снижает качество жизни больного. При организации работы необходимо принимать во внимание данный факт и с учетом всесторонних изменений КЖ пациента реализовывать программы лечения, реабилитации, психокоррекции и психопрофилактики.
Личностные особенности больных ИБС
Согласно концепции психосоматической медицины, личностные особенности могут способствовать развитию болезни, однако в дальнейшем уже характер течения заболевания может отражаться на личности заболевшего. В таблице 7, в Приложении 2 таблицах 1,2, и на рисунках 3,4 приведены результаты диагностики личностных особенностей пациентов с ИБС в различных клинических группах. Результаты межгруппового сравнения данных приведены в Приложении 1, таблицах 8-14.
Из таблицы мы видим, что пациентам группы 1А присуща выраженная экстравертированная направленность личности, открытость, общительность, активность в установлении межличностных и социальных контактов. Для них характерны склонность к риску, предприимчивость, самостоятельность в принятии решений, лидерские качества, независимость характера, склонность к доминантности, авторитарности, стремление противопоставить себя группе. В общении могут проявлять гибкость и дипломатичность в зависимости от ситуации, умение находить нетривиальные решения, обладают развитым чувством долга. По отношению к окружающим иногда проявляют недоверчивость и подозрительность, обладают хорошим балансом сдержанности и экспрессивности. В напряженных ситуациях у лиц данной группы могут проявляться эмоциональная неустойчивость, зависимость от настроения, которые хорошо компенсируются развитым волевым контролем и саморегуляцией, обеспечивающим достаточную уравновешенность поведения. Однако имеющаяся внутренняя неудовлетворенность собой и мнительность порождают фрустрированность и недостаточную стрессо-устойчивость. Для них также характеры хорошо развитые аналитические способности, мышление преимущественно конкретное, направленное на решение практических задач. В решении интеллектуальных задач проявляют самостоятельность и оригинальность.
В группе 1Б отмечается преобладание эмоциональной неустойчивости на фоне снижения самоконтроля пациентов, увеличение фрустрированности, эмоциональная напряженность, низкая стрессоустойчивость. В поведении пациентов данной группы могут проявляться импульсивность, несдержанность.
Для пациентов группы 2А характерны стремление к независимости, доминированию, стремление самостоятельно принимать решения и противопоставить себя группе, повышенная настороженность и подозрительность по отношению к окружающим, лидерские качества, развитое чувство ответственности и долга, соблюдение общественных правил и норм поведения, инициативность и высокая активность в социальных сферах, деловая направленность, но при этом сдержанность и рассудительность при выборе партнеров по общению. Им присущи и такие черты, как эмоциональная нестабильность, недостаточная уверенность в себе, низкая стрессоустойчивость, излишняя эмоциональная напряженность, фрустрированность, которые могут компенсироваться посредством хорошо развитого контроля эмоций и поведения, достаточной саморегуляции. Интеллектуальная сфера характеризуется гармоничностью структуры. Отмечается оперативность мышления, высокий уровень общей культуры, умение оперировать абстракциями, хорошие аналитические способности, интеллектуальные интересы, стремлениє к получению новых знаний, склонность к свободомыслию, высокая эрудированность, широта взглядов, самостоятельность и оригинальность в решении интеллектуальных задач.
У пациентов группы 2Б на фоне повышенной эмоциональной нестабильности отмечаются более низкие по сравнению с группой 2А показатели самоконтроля, поведение характеризуется неуравновешенностью, зависимостью от настроения. Вместе с тем, выявляются и более низкие значения уровня фрустриро-ванности, внутренней напряженности. Предположительно, более низкие значения самоконтроля по сравнению с представителями группы 2А,.у представителей группы 2Б делают возможным эмоциональное отреагирование, что можно рассматривать как своеобразный адаптационный механизм личности в ситуации сложного хронического заболевания.
В группе 2Б по сравнению с другими респондентами выше показатели гибкости и дипломатичности в общении, больше количество конформных реакций, выше критичность и консервативность в принятии нового, направленность на конкретную практическую деятельность.
Повышение значений по фактору Е в группах 1А, 1Б и 2А говорит о независимости, упрямстве, склонности к доминированию, напористости, агрессивности, отказе от признания внешних авторитетов. В поведении, могут проявляться суровость, рассудительность, практичность, высокая самоуверенность, логичность рассуждений и действий, частое игнорирование физического недомогания (низкие показатели по фактору I). Для представителей групп 1Б, 2А и 2Б характерно чрезмерное переживание чувства вины, обусловленных высоким чувством долга и ответственностью перед окружающими (высокие показатели по фактору О). Данная особенность может являться основой для формирования депрессивного фона, внутренней дисгармонии, переживания ощущения собственной неустойчивости и напряженности в сложных ситуациях. Пациентам группы 2А присущ высокий уровень напряженности (Q4); в группе 2Б показатели по данному фактору были средние, достоверно ниже, чем в группе 2А (р 0,001). Таким образом, можно говорить о более низком уровне напряженности у пациентов, перенесших ИМ, с 3-м функциональным классом стенокардии напряжения. В группах больных с 3-м функциональным классом стенокардии без ИМ, напротив, были зафиксированы более высокие значения фактора Q4 (значимо выше в подгруппе 1Б; р 0,05). В группе 2А отмечаются высокие показатели Q1 у 23,5% пациентов, что указывает на их стремление к свободомыслию, экспериментаторству; у такого же количества пациентов выявлены независимость от группы, ориентация на собственное мнение, самодостаточность (Q 2).
По сравнению со здоровыми людьми в группах 1Б (р 0,01), 2А (р 0,05) и 2Б (р 0,05) были повышены значения фактора L, что указывает на излишнюю защиту и эмоциональную напряженность пациентов, недоверие и подозрительность по отношению к окружающим. В группах 1Б и 2А одновременно повышены значения факторов L, О, Q4 на фоне низких значений фактора С. Данное сочетание можно расценить как проявление невротических тенденций.
При наличии высокого уровня эмоциональной нестабильности (фактор С), фрустрированности (Q4) у пациентов со стенокардией в связи с высоким уровнем самоконтроля (фактор Q3) блокируется адекватное отреагирование эмоций. Данная особенность во многих работах трактуется как психосоматический радикал. Невозможность эмоционального отреагирования увеличивает вероятность усиления клинической симптоматики - прогрессирования функционального класса стенокардии напряжения, развития ИМ, нарушений сердечного ритма.
У пациентов групп 1А и 2А низкие показатели эмоциональной устойчивости, высокая внутренняя напряженность сочетаются с высоким самоконтролем (Q3), что с одной стороны указывает на развитую волевую регуляцию, с другой -может являться свидетельством подавления эмоций.
При анализе вторичных факторов установлено следующее (рис.4). Для группы 1А характерно некоторое увеличение по сравнению с группой здоровых лиц показателей тревоги при достаточной адаптации, выраженная экстраверти-рованная направленность личности, высокие значения нонконформизма.
Максимальная степень невротизации и социальной дезадаптации свойственна пациентам группы 1Б, на что указывает достоверное повышение средних значений Ф1 (фактор тревожности) и некоторое снижение ФЗ (фактор адаптации) по сравнению с КГ.
У пациентов группы 2А средние значения вторичных факторов были в пределах нормы, однако по сравнению с КГ были несколько повышены показатели, тревожности и снижены адаптации. В группе 2Б-показатели тревожности не имели статистически достоверных различий, с КГ, несколько снижены показатели адаптации и увеличена групповая зависимость.
Дискриминантный анализ результатов и математическая модель расчета уровня удовлетворенности жизнедеятельностью больных ИБС
Математическая: обработка данных включала: применение дискримйнант-ного анализа с целью» определения- коэффициентов дискриминации; чтобы по» значениям дискриминантной функции:, можно было бы с максимальной? четког стью провести разделение на: группы (Бююль А., Цефель Ш, 2002). Рассчитанные значения! канонической дискриминации функции рассматриваются:как точки в; некотором пространстве. Для каждой группыгопределяется ее центр группирования; В системе: координат вычисляется расстояние от нового объекта до каждого из центров. Объект считается принадлежащим к той группе, расстояние до центроида которой является наименьшим. Визуальное подтверждение распределения объектов по группам представляется в виде графика рассеяния канонических значений дискриминантных функций (рис. 13,14).
Дискриминантный анализ включал в, себя задачу по составлению уравнения. линейной;регрессии для расчета5 дискриминантных меток, а также проверку и уточнение адекватности модели (Приложение 6 таблицы„ 1 - 4). На:основаниш результатов подсчета,данных для-всех групп мы;можем утверждать, что1 созданная модель позволяет с вероятностью 98;8-100% дифференцировать на основании: психологических параметров степень удовлетворенности пациентов жизнедеятельностью.1
В ходе проведения дискриминантного анализа были определены нормированные коэффициенты канонической? дискриминативной функции для разных клиническихгрупп. Элементы формулыбыли,выбраны по критерию: принадлежности к разряду количественно определяемых характеристик и. в соответствии с их диагностической чувствительностью, определявшейся статистической: значит мостью выделенных между исследуемыми подгруппами различий.
1. Так в группе 1А максимальную степень влияния на дискриминацию оказывают следующие переменные: общий уровень эго-напряженности (Q4) по результатам 16-факторного личностного опросника Р.Кеттелла), F1 (физическая боль и дискомфорт), F11 (зависимость от лекарств), F14 (практическая социаль ная поддержка) - по опроснику изучения качества жизни ВОЗ КЖ-100; гармоничный (Г), анозогнозический (3), эргопатический, (Р), тревожный (Т) и паранойяльный (П) типы отношения к болезниі- по опроснику ТОБ; ситуативные показатели компонента социальных защит (СЗс) и уровень астенического компонента личностной тревожности (АСТл) — по тесту ИТТ; значения показателей конкурентности (ВС) и неуверенности (Ш) — по опроснику изучения межличностных отношений; а также фактор постоянства в интерпретации хороших событий (PmG) и коэффициент надежды (НоВ) — по опроснику изучения особенностей объяснительных стилей.
Полученные значения Xj следует отложить на оси абсцисс Территориальной карты канонической дискриминантной функции, Хг - по оси ординат (рис. 13).
На основании результатов подсчета данных в группе 1А мы можем утверждать, что созданная,модель позволяет с вероятностью 100% дифференцировать на основании психологических параметров-степень удовлетворенности пациентов качеством жизни.
2. В группе 1Б максимальную степень влияния на дискриминацию оказывают переменные: фактор эмоциональной устойчивости (С), фактор сдержанности-экспрессивности (F), фактор доверчивости-подозрительности (L), фактор консерватизма-радикализма (Q1) — по тесту Кеттелла; F4 (Положительные эмоции), F15 (Сексуальная активность), F21 (возможности для отдыха и развлечений), F23 (транспорт) - по опроснику изучения качества жизни ВОЗ КЖ-100; тревожный (Т), ипохондрический (И), эгоцентрический (Я) типы отношения к болезни по опроснику ТОБ; фобический компонент ситуативной тревожности (ФОБс) и компонент социальных защит в структуре личностной тревожности (СЗл) - по опроснику ИТТ; показатели фактора холодности (DE), социального избеганиями), неуверенности (Ш) — по опроснику изучения межличностных отношений; фактор широты в интерпретации плохих событий (PvB) и персонали-зации в отношении трактовки хороших событий (PsG).
3. В группе 2А не оказалось респондентов, у которых удовлетворенность КЖ низкая и очень высокая. Были рассмотрены значения — средний уровень удовлетворенности КЖ и удовлетворенность КЖ выше среднего. В данном случае для четкой дифференциации пациентов на 2 группы достаточным оказалось вычислить значения одной функции.
Максимальную степень влияния на дискриминацию в группе 2А оказывают переменные: фактор эмоциональной устойчивости (С) и фактор дипломатичности-прямолинейности (N) теста Кеттелла; F5 (познавательные функции), F9 (подвижность), F11 (зависимость от лекарств), F16 (физическая безопасность и защищенность) - по опроснику изучения качества жизни ВОЗ КЖ-100; эмоциональный дискомфорт в структуре ситуативной тревожности (ЭДс), общий показатель личностной тревожности (ИТТл) и астенический компонент в структуре личностной тревожности (АСТл) по тесту ИТТ; коэффициент надежды (НоВ) -по опроснику изучения особенностей объяснительных стилей
4. В группе 2Б значимое влияние на дискриминацию оказали следующие переменные: фактор эмоциональной устойчивости (С), фактор сдержанности экспрессивности (F), фактор жесткости-чувствительности (I) — теста Кеттелла; уровень жизненной активности и энергии (F2) опросника изучения качества жизни ВОЗ ІСЖ-ЮО; реакции социальных защит в структуре как ситуативной (СЗс), так и личностной тревожности (СЗл) - методики ИТТ; уровень автократичности (РА) и общий уровень выраженности проблем — по опроснику изучения межличностных отношений; а также фактор широты в интерпретации плохих событий (PvB) и коэффициент надежды (НоВ) - по опроснику изучения особенностей объяснительных стилей.
Основные составляющие, оказывающие существенное влияние на общую удовлетворенность жизнедеятельностью, приведены в таблице 26.
Указанные в таблице 26 параметры по своей сути являются ведущими психологическими «мишенями» психокоррекционной работы с больными ИБС, целью которой является оптимизация качества их жизни. Из таблицы мы видим, что типы отношения к болезни играют значение для удовлетворенности пациентами качеством жизни в первых двух исследуемых группах (у пациентов, безИМ в анамнезе), при этом в группе 1А значимое влияние на дискриминацию оказывают типы отношения к болезни без нарушения социально-психологической; адаптации (гармоничный, анозогнозичный, эргопатичный) в отличие от группы 1Б, где преобладают преимущественно дезадаптивные типы реагирования на заболевание. У пациентов с ИМ типы отношения к болезни не вносят существенный вклад в случае распределения больных по группам в соответствии с их удовлетворенностью качеством жизни.
Из личностных особенностей существенное влияние на дискриминацию в 3-х клинических группах оказывает фактор эмоциональной устойчивости (С), у пациентов с 3-м функциональным классом стенокардии напряжения — фактор сдержанности-экспрессивности (F). Общий уровень фрустрированности (эго-напряженность) оказывает выраженное влияние на КЖ у пациентов группы 1 А, в группе 1Б — весомая: роль отводится факторам Ь (доверчивость-подозрительность) и Q1 (консерватизм-радикализм). В группе 2А акцент переносится на фактор N (прямолинейность - дипломатичность), в группе 2Б — на фактор I (жесткость - чувствительность).
Высоко чувствительным показателем дискриминации, оказался коэффициент надежды. Вопреки нашим ожиданиям депрессия не была выявлена в качестве ведущего психологического фактора, влияющего на удовлетворенность КЖ, ни в одной клинической группе.
Общая характеристика психокоррекционной программы: задачи, этапы, направления работы
Результаты диагностики КЖ и особенностей психологического статуса больных ИБС были положены в основу разработки дифференцированной программы психокоррекционной работы в клинических условиях, которая своей целью имела улучшение КЖ больных ИБС. Ведущими- «мишенями» психокоррекции в каждой клинической группе явились наиболее проблемные сферы КЖ и выявленные психологические особенности, свидетельствующие о социально-психологической дезадаптации пациента. Переменные, полученные при помощи дискриминантного анализа - психологические факторы, оказывающие максимальное влияние на удовлетворенность КЖ в каждой клинической группе, являются рекомендуемыми «мишенями» психокоррекции в каждой клинической группе в условиях ограниченного времени работы.
Все респонденты, принимавшие участие в исследовании, получили информацию о результатах психодиагностики. Работа со всеми больными включала обучающий блок, экспериментальные группы дополнительно принимали участие в групповых занятиях с психологом, тренингах. В индивидуальной форме проходили первичная консультация, обсуждение результатов исследования. В случае необходимости по запросу пациентов проводились дополнительные психологические консультации по проблемам, которые больные отказывались обсуждать в группе. Занятия проходили 4 раза в неделю в течение 3 недель..
Общая схема работы представлена на рисунке 15.
Все здоровые лица, составившие 1-ю контрольную группу, в случае обнаружения проблемных сфер получали консультацию клинического психолога. Представители 2-й контрольной группы и экспериментальных групп в дальнейшем принимали участие в работе «Школы больных ИБС». Общая программа обучения была направлена на информирование пациентов о заболевании — клинической картине и образе жизни при ИБС, прогнозе, возможных осложнениях; а также обучение навыкам само- и взаимопомощи.
На занятиях обсуждались традиционные факторы риска ИБС. В отношении экспериментальных групп задачи были следующие: активное вовлечение пациентов в «учебный» процесс, пополнение их знаний с целью модификации представлений о необходимости придерживаться здорового образа жизни с дальнейшим изменением поведения; создание мотивации сохранения и укрепления здоровья, формирование новых установок и ответственности, культуры здорового образа жизни, как условия сохранения и поддержания психологического и соматического здоровья, а через него и предупреждение прогрессирования сердечнососудистой патологии. Обучение реализовывалось в групповой форме, которая имеет ряд преимуществ перед индивидуальной. В работу «Школы больных ИБС» для представителей экспериментальных групп был включен психологический образовательный блок. План приведен в Приложении 10.
Лекционный курс был посвящен факторам риска СЄЗ и роли психологических аспектов в развитии и прогрессированиш GC3; Подробно» былш освещены вопросы психопрофилактики. Целью:практических занятий,явилось формирование у пациентовнавыков и умений: по снижению неблагоприятного влияния ная здоровье факторов,рискам обучение респондентов возможности диагностировать. у себя? проявления; поведенческих симптомов,, способствующих развитию СЄЗ; обучение.техникам психической саморегуляции;. навыкам, конструктивного сов-ладания со стрессом, эмоциональным напряжением, тревогой;
Мы старались подвести участников к осознанию психологических патогенных механизмов болезни (развернутый ответ на вопрос «Что я сделал, чтобы у меня возникло данное заболевание?», «Что я сейчас продолжаю делать, чтобы болезнь прогрессировала?»), к осознанию того, как формируютсяш-каждом конкретном случае деструктивные поведенческие стереотипы, какие установки лежат в основе того или иного типа поведения; каким образом можно добиться нужного результата другими; более «гуманными» средствами («Чтошогу сделать для» поддержания оптимально возможного в; моем случае уровня здоровья?»).
На занятиях подробно обсуждались психогенные причины возникновения ИБЄ. По окончании лекционного курса проводились дискуссии на тему «Образ жизни и факторы риска СЄЗ», «Что такое психопрофилактика», где анализировались психологические трудности, возникающие при отказе от курения; соблюдении низкохолестериновой диеты, выполнении: необходимых физических нагрузок. В ходе тематических дискуссий обсуждалась проблема делегирования: ответственности за состояние здоровья между врачом и пациентом; Поскольку заболевание является комбинацией многих факторов, зачастую не поддающихся? нашему контролю, крайние варианты.— полное перекладывание ответственности: на врачей с отказом от собственных усилий с одной стороны, ис другой —принятие всей ответственности на себя с формированием чувства вины и беспомощности в случае, если что-то идет не так, - подвергались подробному анализу. Далеко не все больные были уверены в том, что самостоятельно смогут изменить свой образ жизни: в, соответствии с требованиями врача - у многих пациентов ожидание эффективности было низким. Согласно результатам, которые; мы получили при диагностике уровня комплайентности, в разных группах всего лишь от 20 до 30% обследованных нами больных имели: высокий уровень приверженности терапии. Поэтому участники группы совместно создавали; формулу оптимального отношения к собственному здоровью.
Разработанная программа психокоррекции для участников экспериментальных групп была ориентирована; на поэтапное: решение следующих задач: формирование адекватного отношения к заболеванию, помощь в преодолении психологических трудностей, возникающих вследствие модификации образа жизни, осознание установок, лежащих в основе деструктивных поведенческих стереотипов, поиск альтернативных моделей поведения с отказом от вредных привычек, улучшение эмоционального состояния, овладение навыками саморегуляции, развитие срессоустойчивости, коррекция состояния «приобретенной беспомощности», оптимизация системы социальных отношений посредством анализа и проработки конфликтных ситуаций, обучение приемам оптимистичного мышления, расширение системы жизненных целей и смыслов.
В ходе работы мы стремились к тому, чтобы каждого пациента подвести к осознанию необходимости поддерживать оптимально возможный уровень здоровья при наличии уже имеющегося заболевания и максимально использовать для этого- потенциальные психологические ресурсы; обучить пациентов переключать внимание, с определения проблемы на ее решение, с симптомов болезни на признаки улучшения, опираться на сильные стороны жизни.
План занятий для пациентов экспериментальных грунт (общее время — 40 академических часов);
Занятие 1. Индивидуальное собеседование по результатам психодиагно-стики, проработка актуальных проблем. (Время — 45 мин)
Занятие 2. Вводное занятие. Знакомство. Дискуссия на тему «Что влияет на качество нашей жизни». (Время - 135 мин)
Занятие 3.. Психологический аспект «Школы больных ИБЄ» — роль психологических факторовв возникновении и течении ИБС. (Время-135 мин.)
Занятие 4-5. Саморегуляция.
Часть 1. Как научиться управлять эмоциями? (Время - 180 мин.).
Часть 2. «Антисрессовый тренинг»: основные упражнения классической аутогенной тренировки (AT) по Шульцу. AT в модификации Клейнзорге-Клюмбиенса по комплексу «сердце». Биологически обратная! связь. Прогрессивная мышечная релаксация по Вольпе. Дыхательные упражнения. Позитивная визуализация. (Время— 135 мин.)
Занятие б. Когда померкли краски жизни... Что делать, если у вас депрессия? Выявление иррациональных установок и их коррекция (Время -135 мин).
Занятие 7. Жизнь: каторга или праздник. Об оптимизме и пессимизме. Тренинг «Позитивно мыслю - позитивно живу». (Время -135 мин).
Занятие 8-9. Искусство общения: как я строю свои отношения с окружающими. Социально-психологический тренинг (Время - 360 мин.)
Занятие 10-11. Наш образ жизни и здоровье: что нужно изменить? Коррекция ВКБ. Мотивационный тренинг.
Часть 1 — Мотивация и жизненные цели. Что мне мешает вести здоровый образ жизни? (Время — 180 мин).
Часть 2 — Управление временем — реально ли это? Советы1 тем, кто всегда спешит. (Время-45 мин.).
Часть 3 — Логические уровни личности. Работа с убеждениями, жизненными ценностями, установками. Развитие потенциала. (Время — 135 мин.).
Занятие 12. В чем смысл моей жизни: расширение осознания (Время — 180 мин).
