Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Литературный обзор 11
1.1 Предпосылки к клинико-психологическому и экспериментально-психологическому исследованию больных сахарным диабетом
1.2 Клинико-психологическое исследование больных сахарным диабетом
1.2.1 Клинико-психологическое исследование нарушений в эмоционально-мотивационной сфере при сахарном диабете 17
1.2.2. Клинико-психологическое исследование психосоциальных факторов поведенческой адаптации к сахарному диабету 25
1.3. Экспериментально-психологическое исследование больных сахарным диабетом 29
1.3.1 Экспериментально-психологическое исследование психосоциальных факторов поведенческой адаптации к сахарному диабету 29
1.3.2 Экспериментально-психологическое исследование качества жизни при сахарном диабете 37
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 45
2.1 Общая клиническая и социально-демографическая характеристика обследованных больных 45
2.2 Методы исследования 53
2.2.1 Симптоматический опросник невротических расстройств (ОНР-Си) 53
2.2.2 Шкала для психологической экспресс-диагностики уровня невротизации (УН) 55
2.2.3 Опросник «Самооценка личностных состояний» (шкалы самооценки агрессивности, тревожности, фрустрированности и ригидности) 56
2.2.4 Методика для психологической диагностики типов отношения к болезни «ТОБОЛ» 57
2.2.5 Опросник «Способы копинга» 58
2.2.6 Краткий общий опросник оценки статуса здоровья SF-36 59
2.2.7 Математико-статистическая обработка данных 61
ГЛАВА 3. Результаты исследования 62
3.1 Результаты экспериментально-психологического исследования выраженности и структуры неврозоподобной симптоматики в выборке 62
3.2 Результаты экспериментально-психологического исследования внутренней картины болезни и факторов, влияющих на ее формирование 84
3.3 Результаты экспериментально-психологического исследования совладающего со стрессом поведения 101
3.4 Результаты экспериментально-психологического исследования комплайенса пациентов
с инсулинозависимым сахарным диабетом 109
3.5 Результаты экспериментально-психологического обследования больных инсулинозависимым сахарным диабетом, подверженных гипогликемическим состояниям 122
3.6 Результаты экспериментально-психологического исследования качества жизни больных инсулинозависимым сахарным диабетом 128
ГЛАВА 4. Обсуждение полученных результатов 137
Выводы 164
Литература 167
Приложение 179
- Клинико-психологическое исследование нарушений в эмоционально-мотивационной сфере при сахарном диабете
- Экспериментально-психологическое исследование качества жизни при сахарном диабете
- Краткий общий опросник оценки статуса здоровья SF-36
- Результаты экспериментально-психологического исследования совладающего со стрессом поведения
Введение к работе
Важным этапом в развитии современного здравоохранения, которое достигло высокой эффективности благодаря расширению технических и информационных возможностей, стало признание необходимости дополнения естественнонаучной парадигмы болезни и здоровья парадигмой гуманитарной, базирующейся на достижениях психологии, и в первую очередь ее гуманистического направления (Вассерман Л.И. с соавт., 2001; Гордеев В.И., Александрович Ю.С., 2001; Nelson А., 1989; Vesely М., 1990; Brulde В., 2001). Успехи современной медицины переместили акцент с проблемы выживания при многих хронических заболеваниях на проблему полноценного соматического и психосоциального функционирования больных, то есть, проблему улучшения и поддержания на приемлемом уровне качества жизни (КЖ) пациентов (Birnbacher D., 1999; Kaplan R., 2003). Решение этой проблемы оказалось невозможным без теоретико-методологического осмысления самого понятия КЖ, возникновение которого было подготовлено развитием концепции психической адаптации (Воложин А.И., Субботин Ю.К., 1987; Березин Ф.Б., 1988; Вассерман Л.И. с соавт., 1994; Александровский Ю.А., 2000), опирающейся на биопсихосоциальную трактовку здоровья и болезни (Вассерман Л.И. с соавт., 2000; Гордеев В.И., Александрович Ю.С., 2001).
Особую актуальность проблема улучшения КЖ приобретает при хронических заболеваниях, физиологическую компенсацию которых позволяют обеспечить современные методы вторичной профилактики, что, однако, не уменьшает, а, скорее, лишь увеличивает значимость психической адаптации к жизни с бременем болезни. В структуре подобных заболеваний важное место занимает сахарный диабет (СД), рост заболеваемости которым по оценкам специалистов (Балаболкин М.И., 1994; Ефимов А.С., Скробонская Н.А., 1998; Доклад о состоянии здравоохранения в Европе, 2002; Jervell J., 2000; Barrett Е., 2004) составляет 5-7% ежегодно, приближаясь к масштабам эпидемии. Это обстоятельство активизирует
усилия медиков по выработке методов первичной профилактики самого СД и инвалидизирующих диабетических осложнений. Результаты этой работы свидетельствуют о необходимости тесного сотрудничества представителей «естественно-научного» и «гуманитарного» направлений.
Следует с сожалением отметить, что признание самостоятельного значения психосоциального аспекта в структуре КЖ при СД, признание, отраженное и в самом понятии КЖ, и в концепции психосоматических-соматопсихических соотношений (Губачев Ю.М., Стабровский Е.М., 1981; Тополянский В.Д., Струковская М.В., 1986; Исаев Д.Н., 2000), пока в недостаточной мере реализуется в практическом сотрудничестве специалистов в области физического и психического здоровья.
Вместе с тем ряд исследований убедительно свидетельствует о важной, а порой и решающей роли психологической составляющей КЖ в течении СД (Rubin R., Peyrot М., 1992; Rose М. et al., 1998; Snoek F., 2000), в успешной адаптации пациента к создаваемой болезнью жизненной ситуации, которая содержит в себе отчетливый элемент витальной угрозы, определяющей специфику реакции пациентов на заболевание и особенности приспособления.
Это особенно наглядно проявляется при рассмотрении «критической» формы СД - инсулинозависимого СД (ИЗСД)1. Витальная угроза при ИЗСД имеет два основных источника: риск развития опасных для жизни гипо- и гипергликмических состояний, а также труднообратимый процесс развития поздних осложнений, с которыми, собственно, и связана повышенная в 2-3 раза смертность больных СД (Ефимов А.С., Скробонская Н.А., 1998). Кроме того, психотравмирующее действие болезни сочетается с хроническими метаболическими и неврологическими нарушениями, создающими почву для
1 В 1999 году в докладе консультантов ВОЗ (Definition, Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus and its Complications. Report of a WHO Consultation, 1999; Балаболкин М.И., Клебанова E.M., Креминская B.M., 2000) была предложена новая классификация сахарного диабета, в которой рекомендуется заменить термины "инсулинозависимый" и "инсулинонезависимый" сахарный диабет на "сахарный диабет 1 типа" и "сахарный диабет 2 типа". Сохранение в настоящей работе прежней терминологии (ИЗСД) призвано подчеркнуть сущностные характеристики данной формы СД, имеющие отношение к психологическому аспекту качества жизни больных.
7 развития соматогенных психических расстройств (Гиндикин В.Я., 2000). Следует также отметить, что при неблагоприятных условиях ИЗСД может привести к снижению социального статуса (например, к потере работы в связи со значительным снижением зрения и т.п.), при этом само снижение статуса и перспектива такового служат дополнительным стрессогенным фактором, влияющим на внутреннюю картину болезни (ВКБ) и способным провоцировать личностные реакции дезадаптивного характера.
Учитывая этот, в значительной мере фрустрирующий, характер ИЗСД, особую актуальность приобретает изучение механизмов адаптации к данной болезни, позволяющих минимизировать ее негативное влияние на качество жизни (КЖ), а также факторов и закономерностей нарушения адаптации к жизни с ИЗСД. В научной литературе, посвященной этой проблеме, пристальное внимание уделяется коморбидным ИЗСД эмоционально-волевым расстройствам, полиэтиологичность которых отмечают многие авторы (Анциферов М.Б. с соавт., 2003; Суркова Е.В. с соавт., 2003; Jacobson A.M. et al., 1997a; Peyrot M., Rubin R., 1997; Kohen D. et al., 1998; de Groot M. et al., 2001), особенностям совладающего со стрессом поведения (Rose М. et al., 2002; Coelho R. et al., 2003; Seiffge-Krenke I., Stemmler M., 2003), отношению к болезни и представлениям о ней (Зелинский СМ., 1995; Атаманов В.М., 2001; Сидоров П.И. с соавт., 2004; Harris R. et al., 1984; Harris R., Linn M., 1985; Glasgow R.E. et al., 1997a; Karlson В., Agardh CD., 1997), проблемам комплайенса и обучения навыкам контролирования симптомов СД в так называемых «Школах диабета» (Древаль А.В. с соавт., 1999; Галстян Г.Р. с соавт., 2004; Мельникова О.Г. с соавт., 2004; Сегсопеу К., Hart L., 1980; Glasgow R., Anderson R., 1999; Peyrot M. et al., 1999; Snoek F., 2000; Glasgow R. et al., 2001; Skinner Т., Hampson S., 2001); влиянию поздних осложнений при СД на психосоциальное функционирование пациентов и способам их профилактики в плане мотивирования больных к выполнению медицинских рекомендаций (Wikblad К. et al., 1996; Glasgow R. et al., 1997; Price P., Harding K., 2000; de Groot M. et al., 2001; Hahl J. et al., 2002).
В большинстве комплексных исследований в качестве стержневой, интегрирующей идеи используется идея КЖ (общего и диабет-специфического), однако и во многих исследованиях с более специфическими целями можно обнаружить стремление авторов поместить полученные ими результаты в более широкий контекст концепции КЖ. Вместе с тем, изучение КЖ нередко сводится к простой констатации его уровня и связи с соматическими и психосоциальными переменными, что не позволяет получить представления о механизмах, посредством которых произошло формировании констатируемого КЖ.
Обширные исследования психопатологических проявлений при СД к настоящему моменту позволили сделать выводы о негативном влиянии депрессии и тревоги на КЖ лиц с ИЗСД, однако недостаточно изучен более широкий спектр сопутствующей СД невротической и неврозоподобной симптоматики, дискутируемым остается вопрос о ее этиологии, что препятствует разработке целенаправленных психопрофилактических и психокоррекционных программ.
Следует также отметить, что недостаточное сближение позиций медицины и психологии нередко приводит к тому, что суть интерпретаций клинико-психологических данных сводится к перечислению различного рода дисфункций, что, в сущности, превращает пациента в носителя болезни (и соматической, и психической), а не целостную личность, для которой болезнь - это не совокупность симптомов, а событие жизни.
В этом плане реакцию на ИЗСД, по-видимому, можно рассматривать как некий закономерный результат усилий личности по адаптации к ситуации болезни, что в частности подтверждают данные о способности эффективного копинг-поведения служить буфером, препятствующим пагубному влиянию стресса болезни (Абабков В.А., Перре М., 2004; Rose М. et al., 2002; Turan В. et al., 2002; Coelho R. et al., 2003; Seiffge-Krenke I., Stemmler M., 2003). Вместе с тем нуждается в уточнении то, какие конкретно копинг-стратегии используют пациенты с ИЗСД в жизненной ситуации,
9 создаваемой заболеванием, каковы опосредующие факторы их действия и влияние их на процесс формирования ВКБ в ходе адаптации к ИЗСД и его последствиям.
Таким образом, современные исследования психосоциального аспекта КЖ пациентов с ИЗСД раскрывают значение и взаимосвязи множества факторов в его структуре, отражающих сложные соматопсихические и психосоматические соотношения при этом заболевании. Однако пристальное внимание исследователей к интегративным показателям степени адаптированности пациентов сочетается с одной стороны - с недостаточной изученностью более тонких и глубинных механизмов психической адаптации (и нарушения адаптации) к жизни с ИЗСД, а с другой стороны - с недостатком (в особенности отечественных) исследований, основанных на комплексном подходе к изучению КЖ пациентов с ИЗСД, который подразумевает и комплексный, личностно-ориентированный подход к их психологическому обследованию.
Попыткой реализации подобного подхода явилось комплексное медико-психосоциальное исследование больных ИЗСД, проведенное в рамках сотрудничества Санкт-Петербургского Государственного Медицинского университета им. И.П. Павлова и Научно-исследовательского Психоневрологического института им. В.М. Бехтерева на базе Санкт-Петербургского Городского диабетологического центра №1. Психологическая часть этого исследования представлена в настоящей работе.
В ее основе лежит представление о том, что ИЗСД и его последствия создают особый, по большей части неблагоприятный, контекст жизнедеятельности личности, и вызывают соответствующий системный адаптационный ответ организма как биопсихосоциальной целостности (Александровский Ю.А., 2000), который в некоторых случаях может приобрести и патологическую форму.
Изучение механизмов и результатов адаптации пациентов к жизни с ИЗСД в рамках комплексного биопсихосоциального подхода способно, по
10 нашему мнению, не только уточнить психологическую структуру и содержательные компоненты КЖ лиц с ИЗСД в контексте сложных кольцевых психосоматических и соматопсихических связей, но и использовать полученные данные в практических целях - в психопрофилактической и психокоррекционной работе с пациентами.
В соответствии с вышеизложенным в настоящем исследовании была поставлена следующая цель: изучить закономерности и факторы нарушения психической адаптации пациентов с ИЗСД, а также определить место и значения этих факторов в психологической структуре их КЖ .
Для реализации указанной цели были поставлены следующие задачи:
Оценить выраженность и провести анализ структуры неврозоподобных расстройств при ИЗСД как феноменов аффективного уровня внутренней картины болезни и соотнести их с особенностями течения основного заболевания.
Определить актуальные эмоционально-личностные характеристики пациентов и оценить их роль в формировании отношения к болезни.
Изучить особенности эмоционально-личностного реагирования пациентов с ИЗСД на факт и последствия заболевания и соотнести эти особенности с клиническими характеристиками больных, в том числе с успешностью достижения оптимальных физиологических показателей посредством добросовестного выполнения медицинских рекомендаций (комплайенса) и осознанного сотрудничества с врачом.
Установить особенности совладающего со стрессом поведения больных и определить преобладающие копинг-стили как клинико-психологические характеристики, имеющие прогностическое значение для психосоциального функционирования пациентов.
Оценить уровень и психологическую структуру качества жизни пациентов, ее взаимосвязи с объективными параметрами основного заболевания и внутренней картиной болезни.
Клинико-психологическое исследование нарушений в эмоционально-мотивационной сфере при сахарном диабете
Коморбидные ИЗСД нарушения в эмоционально-мотивационной сфере предмет наиболее пристального внимания специалистов, изучающих соматопсихические и психосоматические соотношения при ИЗСД, что обусловлено в первую очередь доказанным дезадаптирующим эффектом этих нарушений, их негативным влиянием на КЖ, комплайенс и, как следствие, -на объективное физическое состояние пациентов (Jacobson A. et al., 1997а; Ciechanowski P. et al., 2000; Van Tilburg M. et al., 2001; Ciechanowski P. et al., 2003).
Многочисленные исследования свидетельствуют о повышенном риске развития эмоционально-волевых нарушений при СД, которые можно квалифицировать и как симптоматические (соматогении), и как невротические (психогении/нозогении), достигающие соответствия критериям МКБ-10 для постановки психиатрического диагноза, либо не достигающие этого соответствия, но проявляющиеся в виде отчетливой симптоматики.
Так, из 620 пациентов с СД в выборке В.М.Прихожана (1981) расстройства психической деятельности наблюдались у 435 (70,2%). По результатам этого клинического обследования автор делает вывод о преобладании в структуре выявленных им неврозоподобных и психопатоподобных расстройств неврастенического синдрома (70,8%: у 26,4% - в гипостенической и у 44,4% - в гиперстенической форме).
Е.В.Елфимова (1995), а также М.В.Коркина с соавт. (1997) провели клинико-психологическое обследование 124 больных СД (в возрасте от 17 до 60 лет) и обнаружили нервно-психические расстройства у 92,7% пациентов в виде неврозоподобных нарушений (65,3%) и патологического развития личности (27,4%). Авторы отмечают, что у больных с ИЗСД чаще встречается астено-депрессивный (8,1%) и истериоформный (3,2%) неврозоподобные синдромы, а также истерический вариант патологического развития личности (5,6%), в то время как астенический (15,3%) и астеноипохондрический (4,8%) неврозоподобные синдромы, обсессивный (8,9%), эксплозивный (10,5%) и психосоматический (18,5%) варианты патологического развития личности - у пациентов, страдающих ИНСД.
Как явствует из приведенных выше данных, в структуре неврозоподобной симптоматики при ИЗСД центрально место занимают астенические и депрессивные симптомы. Вместе с тем, есть убедительные свидетельства подверженности больных СД тревожным расстройствам: по оценкам М. Peyrot, R.Rubin (1997) симптомы тревоги обнаруживаются у 49,2% лиц с СД; P.Winocour et al. (1990) выявили высокий уровень тревоги у 8-13% пациентов с ИЗСД. По итогам систематического обзора, обобщившего результаты 18 исследований, Grigsby A. et al. (2002) сделали вывод о наличии генерализованного тревожного расстройства у 14% лиц с СД, субклинической тревожной симптоматики у 40% (по сравнению с 27% в популяции), большей распространенности тревоги среди женщин (р 0,0001) и отсутствии различий в вероятности тревоги между лицами с ИЗСД и ИНСД.
Симптомы тревоги нередко сочетаются с декомпенсацией СД и могут ошибочно расцениваться как ее проявления (Lustman Р., 1988). Кроме того, есть указания на специфическую для СД тревогу, связанную с риском внезапной и неконтролируемой гипогликемии - состояния, несущего реальную витальную угрозу (Wredling R. et al., 1992; Cryer P., Childs В., 2002). К условиям, способствующим развитию этой тревоги, можно отнести высокий уровень тревожности как характерологической особенности, трудности в дифференцировании симптомов-предвестников гипогликемии и опыт частых и тяжелых гипогликемии (Polonsky W.H. et al., 1992).
Тревожная симптоматика при СД нередко сочетается с депрессивной (Winocour P. et al., 1990; Peyrot М., Rubin R., 1997). Последняя является предметом пристального внимания исследователей: депрессия - один из наиболее интенсивно и экстенсивно изучаемых сегодня коморбиных СД психических расстройств, в том числе и в связи с признаваемой специалистами ее гиподиагностикой.
Следует отметить, что при СД вероятность гиподиагностики депрессии усугубляется самим характером заболевания, затрагивающего все системы организма, в том числе нервную систему, и сопровождающегося ввиду нарушения метаболизма выраженными соматовегетативными симптомами. На это в частности указывают результаты исследования P.Lustman et al. (1988), свидетельствующие о более тесной связи выраженности сомато-вегетативных симптомов, обычно приписываемых декомпенсации диабета (полиурия, жажда, потеря веса и др.), с показателями депрессии, чем с показателем среднего уровня гликемии (HbAlc - показателем гликированного гемоглобина). Lustman et al. заключают, что многие жалобы, часто относимые на счет СД, в действительности, представляют собой депрессивную симптоматику, что имеет важные последствия для выбора стратегии лечения. На факт гиподиагностики депрессии при СД указывают также М. Kovacs et al. (1997) и R.Rubin et al. (2004). Вместе с тем, K.Laederach-Hofmann et al. (1999, 2000) предостерегают от чрезмерной психологизации при объяснении жалоб пациентов на сомато-вегетативные нарушения при отсутствии явных клинических симптомов дисфункции автономной нервной системы, то есть по сути от гипердиагностики соматоформных расстройств (F45) и в том числе маскированных депрессий.
Это еще раз подчеркивает трудность дифференциальной диагностики в ситуации тесного переплетения соматического и психического, учитывая, с одной стороны, наличие нарушений тонких механизмов саморегуляции при СД, а с другой стороны, многообразие сомато-вегетативных «масок» депрессии (Смулевич А.Б. с соавт., 1997; Анциферов М.Б. с соавт., 2003; Михайлов Б.В., 2003).
Экспериментально-психологическое исследование качества жизни при сахарном диабете
КЖ как понятие, интегрирующее физический, психический, социальный и духовный аспекты функционирования личности, привлекает к себе все большее внимание исследователей, что отражает общую тенденцию к гуманизации медицины и необходимость выработки концептуальной основы для сближения позиций и задач специалистов в области физического и специалистов в области психического здоровья. Результатом этого стала разработка многочисленных общих и специфических инструментов оценки КЖ, широко используемых для изучения условного благополучия пациентов (и здоровых лиц) в статике и динамике (Polonsky W., 2000). Так, A. Garratt с соавт. (2002), проанализировав ряд методик оценки КЖ лиц, страдающих сахарным диабетом, подтвердили надежность, а также внутреннюю и внешнюю конструктную валидность пяти опросников: Audit of Diabetes-Dependent Quality of Life (ADDQoL), Diabetes Health Profile (DHP-1, DHP-18), Diabetes-Specific Quality of Life Scale (DSQOLS), Diabetes-39 (D-39), Questionnaire on Stress in Diabetic Patients-Revised (QSD-R). Именно эти методики (наряду с общими методиками оценки КЖ) используются большинством авторов для оценки диабет-специфического КЖ.
Активное исследование КЖ у лиц, страдающих СД, привело к накоплению обширных данных, в целом свидетельствующих о негативном влиянии этого заболевания и его последствий на жизнь пациентов, что вполне закономерно, учитывая его специфику.
Влияние СД на физическую сферу связано в первую очередь с поздними осложнениями - диабетической нейропатией, ретинопатией и нефропатией, которые значительно ограничивают автономность и физические возможности пациентов вплоть до трудностей в самообслуживании. В связи с этим неудивительны многочисленные свидетельства снижения КЖ при наличии диабетических осложнений (Сазонова О.В. с соавт., 2002; Атаманов В.М., Шенец О.А., 2003; Lloyd C.et al., 1992; Aalto A. et al., 1997; Glasgow R.E. et al., 1997; Klein B. et al., 1998; Lloyd C, Orchard Т., 1999; Price P., Harding K., 2000; Ragnarson Tennvall G., Apelqvist J., 2000; Coffey J., Brandle M., et al., 2002; Hahl J. et al., 2002).
Так, например, Lamoureux E. et al., (2004) выявили существенные ограничения в сфере досуга, работы, мобильности и социального взаимодействия у лиц с диабетической ретинопатией, приведшей к ухудшению зрения (острота зрения на лучшем глазу менее 0,5). Wulsin L.R. et al. (1987, 1991) подчеркивают негативные психосоциальные последствия снижения зрения у лиц с СД и отмечают, что психологический эффект даже незначительного ухудшения зрения сопоставим с эффектом слепоты. Coyne К. et al. (2004) отмечают ограничение возможностей в выполнении повседневных задач по мере прогрессирования диабетической ретинопатии и снижения остроты зрения. Авторы использовали контент-анализ описаний трудностей, данных пациентами с диабетической ретнопатиеи различной степени выраженности. Все пациенты сообщили о трудностях в вождении личных транспортных средств и чтении. Пациентов с пролиферативной ретинопатией с сопутствующим снижением зрения испытывали также ограничения в профессиональной деятельности и досуге (чтение, спорт). Пациенты с серьезным поражением зрительного аппарата сталкивались с трудностями в выполнении рутинных медицинских рекомендаций: приготовления для инъекций инсулина, проверки уровня сахара в крови, изучении маркировок на пищевых продуктах и др. Потеря автономности, мобильности и опасение несчастных случаев значительно ограничивали социальную активность пациентов, а страх потери зрения оказывал мощное стрессогенное воздействие.
Неврологические и сосудистые поражения конечностей при СД, приводящие к язвенным дефектам стоп и ампутациям, значительно ограничивают физические возможности и автономность пациентов (Meijer J. et al., 2001). На основании обзора релевантных исследований Price P., Harding К. (2000) делают вывод о том, что КЖ пациентов с язвенными дефектами стоп даже хуже, чем у пациентов с ампутациями.
Наличие симптомов полинейропатии, проявляющихся в снижении чувствительности в конечностях, болевых ощущениях, парестезиях и т.п. по данным Benbow S. et al. (1998) значительно ухудшает КЖ пациентов с СД, создавая предпосылки для эмоциональных нарушений и расстройств сна, приводя к астенизации и ограничению мобильности. Rijken P. et al. (1998) отмечают, что пациенты с сенсорной нейропатией чаще испытывают болевые ощущения в конечностях, которые способствуют астенизации, ограничивают физическую активность и негативно влияют на психоэмоционально состояние больных.
Диабетическая нефропатия является одним из основных факторов смертности у пациентов с ИЗСД, повышая вероятность почечной недостаточности и сердечно-сосудистых заболеваний (Borch-Johnsen К. et al., 1986; Stephenson J. et al., 1995; Wang S. et al., 1996). На терминальной стадии почечной недостаточности, требующей лечения методом хронического гемодиализа, больные сталкиваются не только с существенными затруднениями физического плана и значительной потерей автономности, но и с опытом актуальной витальной угрозы, экзистенциальными переживаниями, характерными для терминальных больных (Петрова Н.Н. с соавт., 2004). На стадии хронической почечной недостаточности уровень физической активности пациентов на 40-60% ниже такового у здоровых лиц соответствующего возраста; больные практически выключаются из активной социальной, в том числе и профессиональной жизни (Orlic L. et al., 2004). F.Chow et al. (2003) провели популяционное исследование КЖ лиц с легкой формой почечной недостаточности, не требующей лечения методом гемодиализа, и обнаружили значительное снижение КЖ пациентов по сравнению со здоровыми лицами, причем психологические проблемы оказались наиболее типичными для лиц молодого возраста, а физические ограничения наиболее остро ощущали лица зрелого и пожилого возраста.
Таким образом, поздние осложнения при СД являются основным источником нарушений не только в физическом, но и психосоциальном функционировании, причем типичное сочетанное развитие осложнений значительно затрудняет адаптацию пациента.
Краткий общий опросник оценки статуса здоровья SF-36
«Краткий общий опросник оценки статуса здоровья» является русскоязычным аналогом опросника SF-36 («The Medical Outcomes Study Short Form 36 Items Health Survey»; Ware J. et al., 1992, цит. по А.Г. Чучалину с соавт., 1999), прошедшим клинические испытания и рекомендованным к применению для оценки КЖ пациентов преимущественно с соматической патологией.
Опросник SF-36 состоит из 36 вопросов, объединенных в 11 пунктов. Оценка КЖ с помощью опросника SF-36 производится по 8 основным критериям: 1) ФА - Физическая активность (PF - Physical Functioning) - субъективная оценка испытуемым объема своей повседневной физической нагрузки, не ограниченной состоянием здоровья в настоящее время. Прямой критерий: чем выше показатель, тем большую физическую нагрузка, по мнению респондента, он может выполнить. 2) РФ - Роль физических проблем в ограничении жизнедеятельности (RP -Role-Physical) - субъективная оценка испытуемым степени ограничения своей повседневной деятельности, обусловленной проблемами со здоровьем. Обратный критерий: чем выше показатель, тем меньше, по мнению испытуемого, проблемы со здоровьем ограничивают его повседневную деятельность. 3) Б - Боль (ВР - Bodily Pain) - характеризует роль субъективных болевых ощущений испытуемого в ограничении его повседневной деятельности. Обратный критерий: чем выше показатель, тем меньше, по мнению респондента, болевые ощущения вмешиваются в его повседневную деятельность. 4) ОЗ - Общее здоровье (GH - General Health) - субъективная оценка испытуемым общего состояния своего здоровья в настоящее время. Прямой критерий: чем выше показатель, тем лучше воспринимает респондент свое здоровье в целом. 5) ЖС - Жизнеспособность (VT - Vitality) - субъективная оценка испытуемым своего жизненного тонуса (бодрость, энергия и др). Прямой критерий: чем выше показатель, тем выше респондент оценивает свой жизненный тонус, то есть, больше времени он ощущает себя бодрым, полным сил. 6) СА - Социальная активность (SF - Social Functioning) - субъективная оценка испытуемым уровня своих взаимоотношений с друзьями, родственниками, коллегами по работе и с другими коллективами. Прямой критерий: чем выше показатель, тем выше респондент оценивает уровень своих социальных связей. 7) РЭ - Роль эмоциональных проблем в ограничении жизнедеятельности (RE - Role-Emotional) - субъективная оценка испытуемым степени ограничения своей повседневной деятельности, обусловленной эмоциональными проблемами. Обратный критерий: чем выше показатель, тем меньше, по мнению респондента, его эмоциональное состояние вмешивается в повседневную деятельность. 8) ПЗ - Психическое здоровье (МН - Mental Health) - субъективная оценка респондентом своего настроения (счастье, спокойствие, умиротворенность и др). Прямой критерий: чем выше показатель, тем лучше настроение было у испытуемого, то есть, он больше времени чувствовал себя спокойным и умиротворенным. Математико-статистическая обработка (дескриптивный, корреляционный, факторный, кластерный анализ) полученного материала проводилась с использованием статистического пакета SPSS 10.0. При дескриптивном анализе полученных данных использовался стандартный набор показателей: частота, среднее (М), минимум, максимум, стандартное отклонение (SD), ошибка среднего (т). Сравнение распределения признаков производилось с помощью критерия х2. Выбор критериев различия и способов оценки корреляционных связей осуществлялся на основании проверки нормальности распределения признаков с помощью критерия Колмогорова-Смирнова. При распределении показателей, близком к нормальному, использовались параметрические критерии: t-критерий Стьюдента, коэффициент корреляции Пирсона. Существенное отклонение распределения значений от нормального служило основанием для выбора непараметрических критериев: U-критерия Манна-Уитни, рангового коэффициента корреляции Спирмена. Для анализа структуры эмоционально-волевых нарушений использовался факторный анализ методом главным компонент с варимакс-вращением. В каждом из выделенных факторов определялись нагрузки переменных по компонентам, а также факторные оценки для каждого из испытуемых. Группировка пациентов по соматическим и психологическим критериям с целью уточнения вариантов приспособления к жизни с ИЗСД в ситуации неоднозначных, сложных зависимостей, производилась с помощью кластерного анализа методом К-средних. Экспериментально-психологическое исследование структуры неврозоподобной симптоматики, а также степени невротичности и невротизации в выборке проводилось с использованием опросников ОНР-Си и УН. При этом под невротичностью, измеряемой с помощью опросника ОНР-Си, понималась степень выраженности конкретных неврозоподобных симптомокомплексов широкого спектра. Симптомы, интенсивность которых оценивалась с помощью опросника ОНР-Си, могут обнаруживаться у больных с эмоционально-волевыми нарушениями разной этиологии, то есть, выявляются, например, и при органических (F00-F09 по МКБ-10), и при невротических (F40-F48) расстройствах (Казаковцев Б.А., Голланд В.Б., 2003). Общий показатель невротичности, определяемый с помощью опросника ОНР-Си, указывает на выраженность нарушения психической адаптации обследуемого. Невротизация же, оценивавшаяся с помощью опросника УН, рассматривалась как личностно-типологическая особенность, проявляющаяся эмоциональной стабильностью/нестабильностью, способной влиять на возникновение различных негативных переживаний, низкой фрустрационной толерантностью и стрессоустойчивостью, которые создают условия для ипохондрической фиксации на неприятных соматических ощущениях, сосредоточенности на переживаниях личных недостатков, формирования чувства собственной неполноценности, социальной робости и т.п. Иными словами, речь идет об определенной личностной тенденции, связанной с повышенной психической уязвимостью, которая может обнаруживаться и у здоровых лиц, и у лиц с психическими нарушениями, в частности, при расстройстве личности и поведения в зрелом возрасте (F60-F69).
Результаты экспериментально-психологического исследования совладающего со стрессом поведения
Результаты сравнения средних показателей и частоты доминирования различных копинг-стратегий в структуре совладающего со стрессом поведения пациентов с условной нормонозогнозией и гипернозогнозией свидетельствуют о различиях в копинг-стилях, проявляющихся в неодинаковом предпочтении таких стратегий как бегство-избегание (р = 0,001), планирование (р 0,01), дистанцирование (р 0,05), самоконтроль (р 0,05) и положительная переоценка (р 0,01). Эти различия указывают на ключевую роль копинг-стратегий как модуляторов стресса болезни и факторов, формирующих ВКБ. В сущности, ВКБ, являющуюся результатом переживания и осмысления жизненной ситуации, созданной болезнью, можно рассматривать как результат постоянно прилагаемых усилий по совладанию со стрессом болезни, усилий, направленных на адаптацию к жизни с ИЗСД при имеющихся в наличии копинг-ресурсах. В этом отношении рассмотрение ВКБ как реакции личности на ситуацию болезни, в которой актуализируются определенные когнитивные, аффективные и поведенческие установки, способно прояснить специфические факторы риска приспособления к жизни с ИЗСД, идущего по пути постепенной дезадаптации.
Обращает на себя внимание то, что у пациентов с условной нормонозогнозией показатели частоты использования большинства копинг-стратегий (за исключением конфронтативного копинга и избегания) даже при отсутствии статистически значимых различий были в целом выше, чем у пациентов с гипернозогнозиями. Это может указывать на более богатый репертуар копинг-поведения у пациентов, достигших приемлемой адаптации к жизни с ИЗСД, их большую гибкость, ориентированность на преодоление стресса и поиск средств разрешения возникающих трудностей. способами, негативно отражающимися на здоровье, могут привести к ухудшению соматического состояния, которое укрепит пациента в мысли о непреодолимости трудностей, сопутствующих ИЗСД.
Таким образом, важной личностной детерминантой нарушения адаптации к ИЗСД с формированием гипернозогнозических установок оказалась недостаточное использование стратегий, связанных с рациональным подходом к трудностям, планированием действий по их разрешению, и одновременно (или как следствие) склонность к импульсивной разрядке нарастающей тревоги, отрицанию проблемы, использованию приемов, позволяющих на непродолжительное время уменьшить тревогу, но не решающих проблему.
Можно предположить, что у пациентов, пренебрегающих стратегией планирования и предпочитающих игнорирование предъявляемых ИЗСД требований, формируется и укрепляется образ заболевания как неподконтрольной угрозы, вызывающей тревогу, с которой пациенты не могли справиться вследствие недостаточности навыков саморегуляции.
О недостаточной способности к саморегуляции свидетельствует то, что пациенты с гипернозогнозией имели более низкие показатели по шкалам дистанцирования (когнитивных усилий по снижению значимости ситуации), самоконтроля (усилий по регулированию чувств и действий), а также положительной переоценки (усилий по созданию положительного значения ситуации как стимула к росту собственной личности). Можно предположить, что условием формирования гипернозогнозического отношения к болезни являлось недостаточное использование рационального подхода не только к стрессору как таковому, но и к собственной реакции на этот стрессор, то есть, недостаточное использование саморефлексии и саморегуляции. Это представляется особенно важным ввиду возможности действительно необратимых и не зависящих от пациента соматических нарушений, когда единственным рациональным способом снижения интенсивности негативных способами, негативно отражающимися на здоровье, могут привести к ухудшению соматического состояния, которое укрепит пациента в мысли о непреодолимости трудностей, сопутствующих ИЗСД.
Таким образом, важной личностной детерминантой нарушения адаптации к ИЗСД с формированием гипернозогнозических установок оказалась недостаточное использование стратегий, связанных с рациональным подходом к трудностям, планированием действий по их разрешению, и одновременно (или как следствие) склонность к импульсивной разрядке нарастающей тревоги, отрицанию проблемы, использованию приемов, позволяющих на непродолжительное время уменьшить тревогу, но не решающих проблему.
Можно предположить, что у пациентов, пренебрегающих стратегией планирования и предпочитающих игнорирование предъявляемых ИЗСД требований, формируется и укрепляется образ заболевания как неподконтрольной угрозы, вызывающей тревогу, с которой пациенты не могли справиться вследствие недостаточности навыков саморегуляции.
О недостаточной способности к саморегуляции свидетельствует то, что пациенты с гипернозогнозией имели более низкие показатели по шкалам дистанцирования (когнитивных усилий по снижению значимости ситуации), самоконтроля (усилий по регулированию чувств и действий), а также положительной переоценки (усилий по созданию положительного значения ситуации как стимула к росту собственной личности). Можно предположить, что условием формирования гипернозогнозического отношения к болезни являлось недостаточное использование рационального подхода не только к стрессору как таковому, но и к собственной реакции на этот стрессор, то есть, недостаточное использование саморефлексии и саморегуляции. Это представляется особенно важным ввиду возможности действительно необратимых и не зависящих от пациента соматических нарушений, когда единственным рациональным способом снижения интенсивности негативных переживаний является направление усилий на саморегуляцию, а не изменение в сущности не поддающейся изменению ситуации.
Отмеченная ранее выраженность сенситивного компонента ВКБ у обследованных пациентов и правомерность рассмотрения сенситивного отношения к болезни в качестве эквивалента нозогенной депрессивной реакции может служить основанием для более внимательного изучения коррелятов сенситивного отношения к болезни как потенциальной мишени психопрофилактического и психокоррекционного воздействия.
Анализ особенностей совладающего со стрессом поведения пациентов с сенситивным отношением к болезни показал, что для этой группы больных характерно не только более интенсивное использование стратегии избегания и недостаточность навыков планирования, но наименьшая склонность обращаться за социальной поддержкой, причем данная особенность отличала пациентов с сенситивным отношением к болезни не только от больных с адаптивным отношением к болезни (р 0,05), но и от остальных пациентов с гипернозогнозиями (р 0,05). Эта особенность, по-видимоу, соотносится с отмеченной ранее выраженностью нарушений социальных контактов у этих больных (Рисунок 3.2.4) в связи с опасением потерять уважение, боязнью вывать нежелательную реакцию на свою болезнь.
Кроме того, в плане личностных особенностей пациенты с сенситивным отношением к болезни в наибольшей мере отличались от пациентов с нормонозогнозией (в сторону увеличения) по показателю ригидности (р 0,01), а также выраженности (в сторону уменьшения) копинг-стратегии положительной переоценки ситуации (р 0,05). Обнаруживалась также тенденция к более интенсивному использованию стратегии принятия ответственности, не достигавшая, однако, степени статистической значимости.
