Введение к работе
Актуальность проблемы. Одной из наиболее острых проблем современной медицины является проблема ишемической іолезни сердца (ИБС) в силу ее широкой распространенности, приводящей к ранней инвалидизации и высокой смертности огромное число людей во всех промышенно развитых странах мира, со значительном "омоложением" ее грозного осложнения - инфаркта миокарда (Гасилин R С. И соавт. , 1987; Ламбич И. С. и соавт. , 1990; Оганов Р. Г. , 1990; Павлова Л. Я и соавт. , 1991; Чазова Л. В. , 1991 ).
Наиболее важными факторами риска ишемической болезни сердца считают артериальную гипертензию, дислипопротендемию, курение, ожирение, сахарный диабет, наследственную предрасположенность, недостаточную физическую активность и многие другие (Соколов Е. И. и соавт. , 1990; Александров А. А., 1991; Еалахметова С. А. и соавт., 1991; Каленич О. С. и соавт. , 1991; Калинина Л. М. и соавт., 1991; Соловьев Л. а и соавт. , 1991; Титов R Н. , 1991).
Однако, как показывают данные клинических и эпидемиологических исследований, инфаркт миокарда и другие формы ишемической болезни сердца нередко возникают у лиц, у которых отсутствухіт перечисленные Факторы риска, и, следовательно, в генеэе ишемической болезни сердца играют: роль, и другие причины.
Результаты исследований дают немало оснований предположить, что одним из них является концепция поведенческого фактора риска (тип А), получившая широкое распространения и подтверждение как фактор риска развития ишемической болезни сердца и инфаркта миокарда (?айцев R П. и соавт., 1909; Evans P. D. , 1990; Edwards J. R. et al. , 1990; Kass S.J. et al. , 1990; Шложенцев С. Д. , Руднев Д. А., 1990; Vogel Н. et al. , 1990; Соколов Е. И. и соавт.,
1991; Sutherland V.J. et al., 1991; Volkirer R.E. et al., 1991).
Изучение Сольных ИБО различных поведенческих типов (А.АБ.Б) в условиях хирургического стресса (операции аортокоронарного шунтирования), выявляющего, существенные различия психологических и биохимических механизмов' адаптации, а также характера и степени атеросклеротического поражения коронарного русла имеет теоретический и практический интерес для разработки критериев профилактики прогрессирования атеросклероза и ишемической болезни сердца.
Цель и задачи исследования.
Целью исследования явилось изучение влияния поведенческого фактора риска ишемической болезни сердца (тип А) на некоторые клинико-биохимические и психологические показатели в период операционного стресса.
Поставленная цель определила следующие задачи:
-
Выделить среди больных ИБО группы лиц с различными поведенческими типами (А.АБ.Б) и изучить их психологический статус в период хирургического стресса (операции АЩ.
-
Определить состояние липидного обмена и системы вторичного гемостаза у исследуемых групп больных в период операционного стресса и связь их показателей с основными компонентами поведения типа А по данным корреляционного аналиаа
-
Изучить характер гормонального ответа больных ИБО различных поведенческих типов в ответ на операционный стресс.
-
С помощью селективной коронарографии определить характер и степень поражения коронарного русла у больных ИБС различных поведенческих типов (А.АБ.Б).
Научная новизна.
Впервые проведено изучение психологической структуры лич-
ности больных ИБС в зависимости от поведенческого типа (А,АБ,Б) в условиях хирургического стресса (операции АКШ).
В исследуемых группах больных ИБО выявлены существенные различия по характеру психологического и биохимического реагирования на операционный стресс.
В зависимости от поведенческого типа (А.АБ, Б) больных ИБС в предоперационном периоде изучено состояние тревоги как эмоциональной реакции на стресс.
Установлено, что поведенческий фактор риска ИБС (тип А) является характеристикой, способствующей у лиц данной группы прог-рессированию нарушений липидного обмена и изменению вторичного гемостаза в сторону гиперкоагуляцин.
Впервые изучен гормональный ответ гипофиэарно-надпочечнико-вой системы и щитовидной железы у больных ИБС различных поведенческих типов з ответ на операционный стресс.
С помощью селективной коронарографии у больных ИБС .различных поведенческих типов (А.АБ,Б) было изучено состояние коронарного русла и выявлены существенные различия в исследуемых группах по характеру и степени его поражения.
Установлена зависимость нарушений липидного обмена, системы вторичного гемостаза, изменений гормональной активности, а также характера и степени поражения коронарного русла от основных компонентов поведения типа А.
Практическая ценность работы.
Обследование больных ИБС различных поведенческих типов (А.АБ.Б) в условиях операционного стресса позволяет выявить существенные различия психологических и биохимических механизмов адаптации исследуемых групп к воздействию экстремальных факторов. 4*
-4-.
Использование методик для научения психологических особенностей и структуры личности лиц типа А показало их значимость для виявлення среди больных ИВС лиц с выраженной степенью коронарного атеросклероза , тяжестью течения основного заболевания и повышенного риска инфаркта миокарда, что является важным для проведения среди данной группы больных модификации поведения ти-1 па А.
'Виявлено, что первые два этапа операции (от вводной анесте-вии до этапа полного искусственного кровообращения) во многом гавиеят от исходного психологического состояния больного. Выделение поведенческих типов (А.АБ.Б) в дооперационном периоде может существенно влиять на качество анестезии, Еыбор дозы анестетиков и расширение медикаментозных средств, влияющих на гемоди-нг'мические показатели у больных ИБО.
Психологическое обследование с целію выделения лиц различных поведенческих типов имеет важное значение для предоперационной подготовки больных, их послеоперационного ведения, вторичной профилактики ИВС, в том числе модификации поведения типа А.
Положения, которые выносятся на защиту.
1. Психологический статус больных ишеыической болезнью сердца с поведенческим фактором риска (тип А) в период операционного стресса характеризуется повышенной социальной активностью, энергичностью, склонностью к межличностным контактам, а также высоким уровнем тревожности, агрессивностью, раздражительностью и нетерпеливостью. Психическая напряженность перед операцией является мешаюшим фактором и показателем затрудненности предоперационной адаптации. Качество анестезии во время операции АКШ во многом аависило от исходного психологического состояния больного. У лиц типа А адекватная анестезия требовала применения
- Б -
больших доз фентанила и инфузионной терапии периферическими ва-зодилататорами, в отличие от лиц типа Б. В предоперационном и послеоперационном периодах необходимо сочетание психотерапевтических и фармакологических методов модификации поведения типа А.
-
У больных ишемической болезнью сердца поведенческого типа А в период хирургического стресса регистрируются выраженные изменения липидного обмена и гиперкоагуляционные изменения в системе гемостаза, на что достоверно указывали высокое содержание холестерина, изменение показателей коагулограммы и тромбо-эластограммы. Данные корреляционного анализа выявили зависимость состояния липидного обмена и свертывающих факторов системы гемостаза с отдельными компонентами поведения типа А,
-
Гормональный ответ лиц поведенческого типа А в ответ на хирургический стресс (операцию АКШ) характеризуется гиперреак-тивностью гипофазарно-надпочечниковой системы и гормонов щитовидной железы. В предоперационном периоде отмечено достоверно высокое содержание в крови кортизола, альдостерона, трийодтиро-нина и тироксина у лиц поведенческого типа А, в отличие от лиц противоположного типа Б.
-
Селективная коронарография выявила у лиц поведенческого типа А более тяжелые формы атеросклероза коронарных артерий с их диффузным поражением, преобладанием суммарного процента стеноза артерий сердца, что подтверждает у лиц данной группы более тяжелое течение основного заболевания и высокий риск развития инфаркта миокарда.
Реализация работы.
Психологическое обследование больных ИБО с целью выявления лиц различных поведенческих типов (А.АБ.Б), изучение их психологических особенностей и структуры личности внедрено в практику в
Я Зад do і
ВМедА имени С. U. Кирова.
Результаты исследований используются при чтении лекций і проведении практических занятий на кафедре общей терапии N і ВМедА имени СМ. Кирова.
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 8 работ.
Объем и структура работы.
Диссертация написана на русском языке на страницах і сострит из введения, іу-глав. заключения, выводов и списка литературы, включающего 105 отечественных и 183 иностранных источников. Работа иллюстрирована 23 таблицами .
