Содержание к диссертации
ВВЕДЕНИЕ 6
ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ, КАСАЮЩЕЙСЯ ВОПРОСОВ, ПОДГОТОВКИ БЕРЕМЕННЫХ К РОДАМ 15
1.1. История вопроса подготовки к родам 15
1.2. Психосоматическая адаптация в генеративный период 27
1.3. Навыки саморегуляции. Метод функционального биоуправления 33
ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 41
2.1. Этапы исследования 41
2.2. Объект исследования 43
2.2.1.Сравнительный - анализ состава наблюдаемых групп беременных...-43
2.2.2. Клинические и анамнестические характеристики беременных в наблюдаемых группах 45
2.2.3. Клинические параметры течения настоящей беременности у женщин в наблюдаемых группах. 47
2.3. Организация исследования 49
2.4. Методики психофизиологического обследования, использованные на диагностическом этапе работы 50
2.5. Комплексная модель психопрофилактической подготовки беременных к родам 59
2.5.1. Индивидуальная психофизиологическая подготовка к родам 61
2.5.2. Групповая психокорреционная подготовка 67
2.5.3. Коррекция психоэмоциональных нарушений в комплексной подготовке беременных к родам 68
2.6.Теоретическое обоснование и методологические подходы (концептальные положения) 69
ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ 83
3.1. Изучение психофизиологического состояния наблюдаемых беременных женщин 83
3.1.1. Результаты исследования психологических особенностей беременных 83
3.1.2. Сравнительный анализ психофизиологического состояния беременных наблюдаемых групп 87
3.1.3. Корреляционная модель психосоматической адаптации к беременности 95
3.2. Модель психофизиологической подготовки к родам в профилактике нарушений адаптации к беременности 109
3.2.1. Динамика локазателей психофизиологического состояния беременных в ходе курса подготовки к родам 110
3.2.2. Факторы, влияющие на величину положительной динамики психофизиологических показателей 118
3.2.3. Сравнительный анализ психофизиологического состояния беременных наблюдаемых групп перед родами 124
3.3. Комплексная модель психофизиологической подготовки к родам в профилактике психосоматических дезадаптации рожениц 129
3.3.1.Сравнительный анализ психологических показателей течения родового процесса и послеродового периода у женщин наблюдаемых групп 130
3.3.2.Клинические результаты течения родового процесса и послеродового периода у женщин в наблюдаемых группах 135
3.3.3.Сравнительный анализ показателей физиологического (нормального) и патологического течения родового процесса у женщин в наблюдаемых группах 143
3.3.4. Корреляционная модель психосоматической дезадаптации рожениц 145
3.3.5. Влияние комплексной подготовки на степень удовлетворённости женщин собой и своим поведением вродах 162
3.4. Проекция адекватных паттернов адаптации к беременности на характер психосоматической адаптации женщин к родам 166
3.4.1. Психокоррекционные мишени при реализации комплексной модели подготовки к родам 166
3.4.2. Клинический и психологический подходы к оценке характера родового процесса 170
ГЛАВА 4. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 180
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 183
ВЫВОДЫ... 188
БИБЛИОГРАФИЯ 191
ПРИЛОЖЕНИЯ'. 215
Введение к работе
Проблема сохранения здоровья матери и ребёнка имеет высокую медико-социальную значимость и требует особого внимания к качеству оказываемой профилактической помощи (Кулаков В.И., 2002).
Интенсивный темп жизни, чрезвычайно насыщенная информационная среда, высокий уровень ежедневного стрессорного воздействия, экологическое неблагополучие — всё это негативно отражается на психофизиологическом состоянии беременных женщин, которое часто характеризуется неустойчивым гомеостазом, напряжёнными процессами адаптации, балансированием на грани между здоровьем и болезнью (Сахаров Е.А., Менделевич Д.М., 1989; Сокур Т.Н., 2002; Kulkarni S. с соавт., 1998). Даже практически здоровые женщины на протяжении генеративного периода находятся в состоянии биологического и психологического криза (Гармашева Н.Л., Константинова Н.Н., 1985; Шмакова Р.Г., Акинынина B.C., Филимонов В.Г., 2002; Сорокина Т.Т., 2003).
Как известно, при беременности происходит развитие доминантного возбуждения, оказывающего глобальное влияние на течение регуляторных процессов, формируется специфический уровень высшей нервной деятельности, способствующий нормальному развитию беременности (Ухтомский А.А., 1966). Но доминантный процесс не абсолютно устойчив. При надпоро-говом стрессовом воздействии может происходить срыв защитных механизмов, искажение или подавление развития гестационной доминанты, что приводит к нарушению деятельности регуляторных, гомеостатических процессов, обеспечивающих физиологическое течение беременности (Аршавский И.А., 1957).
Особенности нервно-психических реакций беременных и характер их эмоциональных переживаний необходимо рассматривать как проявление адаптации организма и личности к наступившей беременности (Менделевич В.Д., 1998). О часто наступающей в период беременности декомпенсации свидетельствует тот факт, что более половины женщин госпитализируются для сохранения беременности и в связи с болезнями, причём часто неоднократно (Баканина Н.А., Звездина Е.В., Леуткина Г.С., 2002; Сорокина Т.Т., 2003). У 70% первобеременных женщин выявляются нарушения психического состояния (Кочнева М.А., 1990). Ведущую роль в возникновении токсикозов, гестозов, невротических расстройств в период беременности играют психологические факторы (Филиппова Г.Г., 1999; Волков А.Е., 2002).
Исследования последних лет, направленные на изучение патологии течения беременности, убедительно свидетельствуют о психосоматическом характере этих нарушений и об эффективности психокоррекционных и психотерапевтических методов их лечения (Сумарокова Н.П. 1992; Швецов М.В., Старцева Н.В., 1999; Швецов М.В., 2000; St-Andre М„ 1993).
Вопрос о комплексной психопрофилактике и применении нефармакологических методов коррекции этого состояния, встаёт особенно остро, в связи с тем, что существенное ухудшение здоровья беременных и рожениц приводит к увеличению количества осложнений и патологий в родах, что неизбежно влияет на объём оказываемых медицинских пособий, в том числе оперативных вмешательств, и на степень медикаментозной нагрузки, испытываемой женщиной и плодом во время беременности и в родах (Савельева Г.М:, Шалина Р.И., Курцер М.А., 2001; Драгун И.Е., 2002; Marcus D.A., 2002; Campbell D.C., 2003). В результате этого, ухудшается состояние новорожденных, снижается качество жизни матери и младенца в родах и в последующем периоде их жизни (Евсюкова И.И., 1997; Асмолова Г.А., Фридман Т.В., Руднева О.В., 2001; Watanabe Y., 2000). Значимость дородовой подготовки определяется и необходимостью профилактики послеродовых эмоциональных расстройств у женщин (Riecher-Rossler A., Hofecker Fallahpour М., 2003; Hilunen Р., с соавт., 2004).
Метод психопрофилактической подготовки к родам в нашей стране зародился ещё в 50-е годы XX века (Платонов К.И., 1950; Вельвовский И.З., 1951; Николаев А:П., 1959), он получил широкое распространение, впослед ствии был усовершенствован (Астахов С.Н., Бескровная Н.И.,1953; Осипов В.Г., 1988).
Более поздние исследования в области нейрофизиологии, перинатальной медицины и перинатальной психологии позволили расширить подход к дородовой подготовке с узкого противоболевого - до более широкого, включающего формирование позитивной установки на материнство (Мазур А.Д., 1989; Анохина А.А., 1996; Nolan М., 2002). Большое количество исследований посвящено поискам наиболее эффективных способов немедикаментозного обезболивания родов (Robecchi Е.,1968; Manderino М.А., Bzdek V.M., 1984; Grignaffini А., с соавт., 2000; Benfield R.D., 2002; Eappen S., Robbins D., 2002), обучения женщин приёмам саморегуляции с использованием аутотренинга (Абрамченко В.В., 1992; Giannelli М.,1975; Scott J.R., Rose N.B., 1976; WeishaarB.B., 1986).
Избыточное психоэмоциональное напряжение, чувство страха во время родов сопровождаются высоким мышечным напряжением, при котором родовые боли усиливаются (Sjogren В., 1998). Таким образом, течение и безопасность родового акта, уровень болевых ощущений во многом определяется настроем женщины, степенью её психологической готовности к родам, к материнству и ее поведением, владением эффективными приёмами самообезболивания.
Неадекватное психоэмоциональное состояние роженицы развивается на фоне нарушенного баланса между процессами возбуждения и торможения в центральной нервной системе (ЦНС), при этом происходит десинхрониза-ция дыхательной и сердечной деятельности. При высоких физических нагрузках во время родов, эти обстоятельства в совокупности, приводят к быстрому психофизиологическому истощению женщины, что усугубляет проявление нарушений на эмоциональном и поведенческом уровне (возбудимость, плаксивость, неконтактность, отсутствие мотивации на рождение ребёнка, нетерпимость к даже незначительным болевым ощущениям и т. п.). Такое состояние роженицы можно охарактеризовать как психосоматическую дезадап тацию, проявляющуюся осложнённым течением родового акта (слабость, дискоординация родовой деятельности, нестабильность артериального давления, повышенный риск родового травматизма матери и новорожденного), неадекватным поведением и негативным эмоциональным состоянием роженицы, нарушением формирования взаимоотношений матери и младенца.
Оптимальная система психопрофилактики должна затрагивать не только аспекты физического и психического здоровья матери, но и обеспечение оптимальной психофизической среды для эмоционально-личностного развития ребёнка. Качество этой среды определяется, прежде всего, характером взаимодействий между матерью и младенцем (Мухамедрахимов Р.Ж., 1999). При этом важнейшим условием, обеспечивающим эффективность материнского поведения, является психологическая готовность женщины к принятию материнства - это и есть основная цель психопрофилактической подготовки беременных.
Таким образом, профилактическую работу с беременными необходимо рассматривать с учётом всего сложнейшего многоуровневого комплекса происходящих процессов. Большое значение имеют все компоненты подготовки к родам: и формирование материнской доминанты, и позитивный эмоциональный настрой женщины на роды, и владение ею устойчивыми навыками саморегуляции, в частности диафрагмальным дыханием, мышечным и общим психоэмоциональным расслаблением.
Несмотря на широкое распространение в последнее время различных курсов дородовой подготовки, большинство из них ориентировано на решение только психогигиенических и образовательных задач. Для обучения приёмам самообезболивания и расслабления используются когнитивные модели или аутотренинг (Абрамченко В.В., Терещенко А.В., 1984; Piscicelli U., 1975). Результатом такой подготовки является улучшение эмоционального состояния женщин, освоение ими некоторых техник саморегуляции. Однако при наступлении родовой деятельности возникают существенные функцио нальные изменения в центральной нервной системе, что приводит к частичному или полному блокированию навыков, усвоенных с помощью указанных способов. Соответственно, их применение чрезвычайно затрудняется или даже становится невозможным.
В ряде исследований показано, что внедрение в процесс обучения приёмам саморегуляции технологии функционального биоуправления, существенно повышает эффективность обучения и увеличивает воспроизводимость навыков в родовом акте (Ледина В.Ю., 1999; Cepicky P., Novakova V., 1985; Klonoff Е.А., Janata J.W., 1985; Duchene P.J., 1989; Bemat S.H., с соавт., 1992). Однако нет обоснованных и методически проработанных программ психофизиологического тренинга с биоуправлением для подготовки женщин к родам. Потенциал данного метода велик и его необходимо более широко внедрять в практику психопрофилактической работы с беременными.
Вышеизложенное свидетельствует о необходимости комплексного многоуровневого профилактического подхода, направленного на коррекцию психоэмоциональных состояний у беременных и эффективное обучение их навьпсам саморегуляции, для предотвращения развития психосоматических дезадаптации женщин в родах.
Анализ научной литературы и опыт практической работы позволили сформулировать следующую рабочую гипотезу: нарушения психологической адаптации женщин к беременности ведут к развитию психосоматических дезадаптации рожениц.
Цель работы:
разработка и апробация оптимальной комплексной модели психопрофилактической подготовки беременных к родам.
Цель и гипотеза определили содержание задач исследования:
1. Исследование психофизиологического состояния беременных женщин для выявления факторов риска развития психосоматической дезадаптации.
2. Разработка концептуальных положений для построения оптимальной мо дели комплексной подготовки к родам.
3. Разработка практической комплексной модели подготовки беременных к родам и изучение динамики психофизиологических показателей в результате реализации психопрофилактической программы.
4. Изучение взаимосвязи психологических аспектов и клинических показателей течения родового процесса с целью оптимизации профилактических мероприятий психосоматических дезадаптации у рожениц.
5. Разработка методических и практических рекомендаций по проведению комплексной психопрофилактической подготовки беременных к родам.
Предмет исследования: особенности адаптации женщин к беременности и их влияние на характер адаптации рожениц, динамика психофизиологических характеристик в процессе оптимизации комплексной модели психопрофилактики.
Научная новизна состоит в том, что беременность рассматривается в качестве модели адаптации. Впервые к подготовке беременных к родам применён многоуровневый полисистемный подход. Доказано, что эффективная подготовка к родам включает оптимизацию психологических, физических и сенсомоторных компонентов состояния беременных и является способом повышения степени адекватности адаптации к беременности и к родам. Использование функционального/адаптивного биоуправления обеспечивает эффективную коррекцию нарушенных состояний беременных и обучение их необходимым в родах навыкам саморегуляции.
Теоретическая значимость. Результаты исследования углубляют и расширяют представления об адаптации, позволяя рассматривать беременность как системную адаптационную модель, интегрирующую в себе биологический, психологический и социальный компоненты.
Полученные материалы дополняют и развивают теоретические представ ления о роли материнской доминанты в процессе адаптации к беременности и о преемственной связи психологических компонентов её структурных элементов: гестационного и родового.
В работе показано, что психосоматическая дезадаптация у беременных является системной реакцией и имеет проявления: а) в эмоциональной сфере (эйфоричность, тревожность, депрессивность, нарушения эмоционального контакта с ребёнком и др.); б) в когнитивной сфере (мысли о неуспешности родов, о собственной неуспешности в роли мамы и др.); в) в поведенческой сфере (тревожная ажитация, игнорирование беременности, проявление искажённых реакций на шевеления плода и др.); г) на соматическом уровне (нестабильность артериального давления, признаки угрозы преждевременных родов и др.).
Практическая ценность работы заключается в возможности внедрения в практику здравоохранения полученных результатов.
1. Использование предложенного комплекса экспериментально-психологических и функционально-диагностических методик оценки состояния позволяет прогнозировать риск развития дезадаптации в родах.
2. Полученные результаты доказывают, что применение комплексной модели подготовки к родам, основанной на интегративном подходе, позволяет достичь значительного улучшения психофизиологического состояния беременных, способствует усилению проявления материнской доминанты и повышению степени адекватности адаптации женщин к беременности.
3. Данная модель подготовки беременных к родам способствует значительному (в 2 раза) уменьшение частоты осложнений родового процесса, снижению объёма медикаментозной нагрузки в родах и частоты нарушений психофизиологического состояния женщин в послеродовом периоде.
4. Подтверждено, что реализация предложенной модели обеспечивает высокую эффективность подготовки к родам, как здоровых беременных, так и женщин с соматической отягощённостью. Доказана эффективность моде ли подготовки для первородящих и повторнородящих женщин, подтверждена необходимость дифференцированного подхода при работе с этими категориями беременных, предложены практические рекомендации.
5. На основании проведённых исследований разработана и внедрена в клиническую практику программа комплексной психофизиологической подготовки беременных к родам «Амалтея», утверждённая Учёным Советом Минздрава РФ.
6. Результаты исследования способствуют дальнейшему совершенствованию методов коррекции эмоциональных состояний беременных женщин.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Психоэмоциональное состояние беременной представляет собой системообразующий фактор, который выступает в качестве показателя особенностей развития гестационной доминанты как компонента материнской.
2. Оптимальная модель комплексной психопрофилактической подготовки к родам основана на выявлении индивидуальных особенностей адаптации к беременности и её оптимизации и предполагает проведение взаимодополняющих процедур:
• психофизиологическое обследование беременных;
• индивидуальную психокоррекцию;
• индивидуальную психофизиологическую подготовку (психофизиологический тренинг с использованием функционального/адаптивного биоуправления);
• групповую психокоррекцию;
• информационно-практический комплекс семейной подготовки к родам.
3. Реализация комплексной модели подготовки к родам, основанной на инте- гративном подходе, позволяет достичь значительного улучшения психофизиологического состояния беременных, способствует усилению проявления материнской доминанты и повышению степени адекватности адаптации женщин к беременности.
4. Адекватная адаптация к беременности продлевается в период родов, создавая оптимальные условия для развития родовой деятельности, позитивный эмоциональный настрой роженицы и её контакт с рождающимся ребёнком.
5. Внедрение комплексной модели подготовки к родам в клиническую практику позволяет снизить риск психосоматических дезадаптации рожениц (снижается риск развития чувства страха во время родов, уменьшается частота осложнений родового процесса, объём медикаментозных пособий, снижается частота нарушений лактации, повышается уверенность рожениц в себе и своих силах, улучшается состояние новорожденных и женщин в послеродовом периоде).
