Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Клинико-психологические аспекты алкоголизма 14
1.1. Алкоголизм как медицинская и психосоциальная проблема 14-22
1.2. Психологические особенности больных алкоголизмом 22
1.2.1, Изменения познавательной и эмоционально-волевой сферы у больных алкоголизмом 22
1.2.2. Личность больного алкоголизмом 26-35
1.2.3. Семейные взаимоотношения у больных алкоголизмом 35-45
1.2.4. Возрастные и половые аспекты алкоголизма 45-49
1.2.5. Психопрофилактические программы алкоголизма 50-64
Глава 2. Организация и методы исследования 64
2.1. Характеристика выборки 64
2.2. Характеристика методов исследования 65
2.2.1. Методики психологического исследования 65-93
2.2.2. Методы статистической обработки данных 93
2.2.3. Процедура исследования 93
Глава 3. Результаты психологического исследования 94
3.1. Исследование личности больных алкоголизмом 94
3.1.1.. Результаты исследования образа «Я» по Гиссенскому тесту 94-96
3.1.2. Диагностика индекса жизненного стиля 96-104
3.1.3. Описание копинг-стилей 104-108
3.1.4 Исследованиекопинг-стратегий 108-116
3.2. Результаты психологического исследования семейных взаимоотношений
3.2.1. Изучение коммуникаций и межличностных взаимоотношений в семье 116-120
3.2.2- Анализ семейных взаимоотношений 120-124
3.2.3. Исследование стилей воспитательного воздействия 124-126
3.2.4. Исследование представлений о реальных и идеальных образах родителей 126-132
3.3. Исследование характеристик нервно-психического и соматического здоровья 132
3.3.1. Результаты исследования уровня невротизации 132-134
3.3.2. Результаты исследования соматических жалоб 134-136
Глава 4. Взаимосвязи особенностей личности и семейных взаимоотношений, показателей нервно-психического и соматического здоровья у испытуемых 137-177
Глава 5. Направления психопрофилактики алкоголизма у подростков 178-186
Заключение 187-202
Выводы 203-205
Литература 206-23 0
Приложения 231-290
- Алкоголизм как медицинская и психосоциальная проблема
- Психопрофилактические программы алкоголизма
- Методики психологического исследования
- Изучение коммуникаций и межличностных взаимоотношений в семье
Введение к работе
Актуальность проблемы. При анализе наркологической ситуации в нашей стране особую тревогу вызывает тенденция неуклонного омоложения контингента потребителей психоактивных веществ (ПАВ). По данным Госкомстата России возраст детей, начинающих потреблять наркотические средства, колеблется от 11 до 17 лет; участились случаи приобщения к приему ПАВ детей семи- и восьмилетнего возраста. Несформированность психической сферы, раннее начало употребления наркотических веществ, различные отрицательные социально-психологические факторы, — все это в совокупности определяет высокую прогредиентность формирования зависимости у детей с более глубокой, по сравнению с взрослыми, социальной дезадаптацией (Надеждин А.В., Авдеев СЛ, 2001; Романова О.Л, 1997).
Среди детско-подросткового населения наиболее острой следует считать проблему злоупотребления алкоголем (Киржанова ВВ., Кошкина ВЛ., 2005). По данным на 2004 г. в России зарегастрировано 22412 больных наркологическими расстройствами детей в возрасте 10-14 лет, при этом каждый второй из десяти злоупотребляет алкоголем (всего 11 281 детей).
В России также зарегистрированы 127519 больных наркологическими расстройствами подростков в возрасте от 15 до 17 лет, или 1708,9 больных на 100 тыс. подростков, что составляет 1,7% численности подросткового населения. Как и среди всего населения, наибольшее распространение у подростков получило злоупотребление алкоголем. Всего в 2004 г. в стране зарегистрированы 3190 подростков с диагнозами «алкоголизм» и «алкогольные психозы». Показатель распространенности алкоголизма за год увеличился на 103% (с 38,7 больных на 100 тыс. подростков в 2003 г. до 42,7 в 2004 г.). Суммарный показатель распространенности потребителей алкоголя среди подростков (включая больных с синдромом зависимости) составил 1279,1 на 100 тыс. подростков, или почти 13% общей численности подросткового населения. Наряду с этим на фоне стабильно высоких показателей распространенности злоупотребления алкоголем вновь наблюдается
5 рост первичной обращаемости детей и подростков в наркологические учреждения в
связи с развитием у них зависимости.
Социологические исследования показали, что около 13% взрослого населения в какой-либо период жизни злоупотребляет алкоголем, более половины населения пьют 3 раза в неделю, около 11% - один или несколько раз в день ежедневно. Среди злоупотребляющих больше мужчин, чем женщин (Kaplan H.I., Sadock B.J., 1998). К сожалению, до настоящего времени психологические механизмы развития наркологических заболеваний в целом и алкоголизма в частности остаются недостаточно изученными (Менделевич В.Д., 2001). В то же время решение задач по психопрофилактике, психокоррекции и психотерапии алкоголизма невозможно без глубокого и всестороннего изучения личности больного, структуры его психологической защиты, стилей и стратегий совладающего со стрессом поведения, что обусловливает важность настоящего диссертационного исследования.
Процессы социализации и социальной адаптации первоначально протекают в семье. Нормально функционирующая семья удовлетворяет потребности личности в безопасности и защищенности, в принятии и одобрении, в росте и изменениях, в самоактуализации. В нормально функционирующей семье все возрастные трудности, все особенности разных типов акцентуаций характера в значительной мере сглаживаются и не ведут к социальной дезадаптации. Гармоничная семья способствует выработке своего рода «психологического иммунитета» к неблагоприятным влияниям среды, более высокой резистентности к действию психических травм.
В отличие от этого, дисфункциональная семья может стать причиной возникновения различных нервно-психических и соматических симптомов, расстройств личности и социального приспособления у членов семьи. Дисфункциональная семья нередко приводит в действие механизмы патологизирующего семейного наследования -формирование, фиксацию и передачу паттернов неадаптивного эмоционально-поведенческого реагирования от представителей одних поколений семьи представителям других (Эйдемиллер Э.Г., Юстицкис В., 1999; Эйдемиллер Э.Г., Добряков И.В., Никольская НМ., 2003; Кулаков С.А., Вайсов СБ., 2006). В этой связи
при изучении алкоголизма у детей и подростков большое значение имеет семейная психологическая диагностика как основа для последующей психопрофилактической и психокоррекционной работы медицинского психолога с членами семьи.
Если рассматривать алкоголизм в рамках интегративной биопсихосоциальной модели болезни и здоровья, которая подразумевает комплексный клинико-психологический подход, то необходим анализ и соотнесение не только психологических и социальных, но также биологических условий возникновения этого заболевания и его последствий.
Все вышеизложенное определяет актуальность рассматриваемой проблемы и выбор темы диссертационной работы.
Цель исследования - изучить особенности личности и семьи у больных алкоголизмом мужчин подросткового и зрелого возраста и сопоставить эти характеристики с показателями их нервно-психического и соматического здоровья.
В соответствии с поставленной целью выдвинуты следующие задачи:
Исследовать свойства личности, механизмы психологической защиты, стили и стратегии совладающего поведения у мужчин подросткового и зрелого возраста, страдающих алкоголизмом, и у здоровых мужчин.
Изучить взаимоотношения в семьях больных алкоголизмом и в здоровых семьях.
3- Оценить уровень невротизации и выраженность соматических жалоб у сравниваемых групп мужчин,
4, Проанализировать взаимосвязи изученных показателей.
5. Определить основные направления программы первичной
психопрофилактики алкоголизма у подростков.
Предмет исследования - взаимосвязь личностных свойств, механизмов психологической защиты, стилей и стратегий совладающего поведения, особенностей семейных взаимоотношений с уровнем невротизации и выраженностью соматических жалоб у больных алкоголизмом мужчин с учетом фактора возраста.
7 Объект исследования: основная группа - 80 мужчин больных
алкоголизмом (из них 40 подростков в возрасте 15-17 лет и 40 мужчин в
возрасте 30-40 лет); контрольная группа- 80 здоровых мужчин (40 подростков
и 40 мужчин того же возраста).
В качестве гипотез исследования нами были выдвинуты следующие:
1 Для мужчин, страдающих алкоголизмом, характерны: социальная
дезадаптация (низкие социальные способности), выраженная тенденция к
регрессии, неконструктивные стиль и стратегии совпадающего поведения,
2. Личность больного алкоголизмом с возрастом существенно не меняется в
связи с действием механизмов биологического и патологизирующего
семейного наследования.
3- Биопсихосоциальный подход позволяет осуществить комплексную
оценку клинико-психологических особенностей больных алкоголизмом и
определить основные направления психологической профилактики этого
заболевания, мишени для психокоррекции и психотерапии.
Методологические основания исследования
Данное исследование основывается на теоретических принципах интегративной «биопсихосоциальной» модели болезни и здоровья (Engel G.L., 1980), согласно, которой на благополучие и нездоровье влияет взаимосвязь между биологическими, психологическими и социальными факторами (Бехтерев В.М., Гарбузов В.И., Добряков ИЗ., Захаров А.И., Исаев Д.Н., Личко А.Е., Мясищев В.Н., Карвасарский Б.Д., Beck А.Т., Hammen С, Seligman Е.Р. и др.); концепции здоровья (Ананьев В.А., Никифоров Г.С); концепции патологизирующего семейного наследования (Эйдемиллер Э.Г., Юстицкис В.) и теоретических положениях клинической психологии семьи (Никольская И.М., Эйдемиллер Э.Г.); теоретических представлениях о девиантном и аддиктивном поведении (Битенский B.C., Горьковая И.А., Дворяк С.В.? Донских Т.А., Егоров АЛО., Иванец Н.Н., Короленко Ц.П., Кулаков С.А.,
8 Литвинцев СВ., Личко А.Е., Пятницкая И.Н., Софронов А.Г., Шабанов П.Д. и
Важное место в работе занимает теория психологической защиты (Freud S., Freud А.), построенная на основе модели психоэмоционального реагирования Р. Плутчика (Plutchik R.\ и поддерживаемая отечественными исследователями (Грановская P.M., Гребенников Л.Р., Никольская И.М., Романова Е.С, и др,)-Затрагивается концепция копинга или совладающего со стрессом поведения (Грановская Р.М, Крюкова TJL, Никольская И.М., Регуш JLA.S Сирота Н.А., Ялтонский В.М., Endler N.S., Parker J.A., Lasams R.S,, Folkman S, и др.)-
Методы исследования
Для психологического исследования личности были использованы следующие методики: Гиссенский личностный опросник, опросник «Индекс жизненного стиля» (Plutchik R, Kellerman Н., Conte Н.), методика многомерного измерения копинга «Копинг-поведение в стрессовых ситуациях» (Endler N.S., Parker J.A., адаптация Крюковой Т.Л.), «Опросник о способах копинга» (Lasarus R-S-, Folkman S-, адаптация коллектива исследователей под руководством JLI1. Вассермана),
Для изучения семейных взаимоотношений использованы графические методики «Семейная социограмма» и «Семейная генограмма», методика «Подростки о родителях» (Вассерман ЛИ., Горьковая НА., Ромицына Е.Е.), опросник для родителей «АСВ - анализ семейных взаимоотношений» (Эйдемиллер Э.Г., Юстицкнс В.).
Оценка характеристик нервно-психического и соматического здоровья осуществлялась с помощью шкалы для психологической экспресс-диагностики уровня невротизации (УН) и Гиссенского опросника соматических жалоб.
Теоретическая значимость и научная новизна диссертационной
работы
9 Теоретическое значение работы состоит в расширении представлений о
взаимовлиянии биологических, психологических и социальных факторов в
формировании и развитии алкогольной зависимости; в уточнении клинико-
психологических особенностей мужчин подросткового и зрелого возраста,
страдающих алкоголизмом.
Результаты диссертации вносят вклад в развитие теоретических основ медицинской психологии, ее актуальных разделов: «Клиническая психология зависимого поведения», «Клиническая психология семьи».
Учет возрастных различий больных алкоголизмом дает методологическую основу для моделирования эффективного дифференцированного комплекса психокоррекционных мероприятий для алкоголизирующихся личностей и членов их семей, для разработки психопрофилактических и психогигиенических мероприятий со здоровыми детьми, подростками и их родителями, определяет мишени для психотерапии алкоголизма, в том числе на уровне семьи.
Научная новизна работы заключается в установлении взаимосвязей между свойствами личности, психологической защиты и совладающего поведения, особенностями семейных взаимоотношений и состоянием нервно-психического и соматического здоровья мужчин больных алкоголизмом (с учетом фактора возраста)-
Новые научные данные, свидетельствующие о наличии «порочного круга» взаимовлияния биологических, психологических и социальных факторов, позволяют представить биопсихосоциальную модель развития и профилактики алкоголизма.
Впервые показано, что структура личности больных алкоголизмом с возрастом существенно не меняется в связи с действием механизмов биологического и патологизирующего семейного наследования.
Полученные результаты определяют основные направления комплексной программы первичной психопрофилактики алкоголизма у подростков и мишени для психокоррекционного и психотерапевтического воздействия-
10 Практическая значимость и апробация диссертационной работы
Материалы диссертационной работы имеют практическое значение и могут
быть использованы:
при проведении психологической диагностики, коррекции и
консультирования лиц, злоупотребляющих алкоголем;
в психологической диагностике, коррекции и консультировании семей, имеющих больных алкоголизмом;
в индивидуальной и семейной психотерапии больных алкоголизмом и членов их семей;
при разработке программ и проведении групповых психокоррекционных мероприятий с подростками и мужчинами зрелого возраста, злоупотребляющими алкоголем;
при разработке программ и проведении психопрофилактических и психогигиенических мероприятий со здоровыми детьми, подростками и их родителями;
при разработке программ и проведении тренингов «здорового образа жизни»;
при подготовке и тематическом усовершенствовании клинических психологов, психотерапевтов, психиатров-наркологов, врачей общей практики, подростковых врачей, валеологов, психологов, социальных педагогов, социальных работников;
при организации совместной работы специалистов органов здравоохранения, образования и правоохранительных органов по психопрофилактике в семьях «риска» и коррекции роста злоупотребления алкогольных напитков среди молодежи.
Предложенная автором модификация графической методики «Семейная социограмма» (изображение реальной и идеальной семьи) дает возможность исследовать уровень самооценки, принятие-непринятие своего «Я», наличие внутриличностных конфликтов, удовлетворенность внутрисемейными взаимоотношениями и мотивацию на их изменение.
11 Материалы диссертации опубликованы в И научных работах (из них
одна - в рецензируемом журнале) и в учебно-методическом пособии
«Клиническая психология» с полным содержанием клинико-психологического
практикума.
Основные положения и результаты исследования доложены автором на
Межвузовской научно-практической конференции «Актуальные проблемы
психолого-педагогической подготовки специалистов» (Нижний Новгород,
декабрь 2005); ХШ Международной конференции «Ребенок в современном
мире. Детство: социальные опасности и тревоги» (Санкт-Петербург, апрель
2006); VII Международной конференции «Высокие технологии в
педагогическом процессе»» (Нижний Новгород, апрель 2006); на заседаниях
кафедры детской психиатрии и психотерапии и Проблемной комиссии
«Нервные и психические болезни» Санкт-Петербургской медицинской
академии последипломного образования (Санкт-Петербург, март 2007),
Положения диссертации, выносимые на защиту
1, Для больных алкоголизмом мужчин подросткового и зрелого возраста
характерны: социальная дезадаптация (низкие социальные способности),
выраженность механизма психологической защиты «регрессия», стиль
совладающего поведения и ведущая ситуационно-специфическая стратегия по
типу избегания, повышенный уровень невротизации, выраженность
соматических жалоб. Низкая социальная адаптация отличает также родителей
больных - матерей и отцов, что позволяет предположить действие механизмов
патологизирующего семейного наследования,
2. С возрастом у больных алкоголизмом на фоне сохранения базовых
характеристик прослеживается определенная динамика личностных изменений.
Если для подростков характерны замкнутость и склонность к подавлению, то
для взрослых - стиль совладания, ориентированный на эмоции и связанный с
этим депрессивный фон настроения, а также защита по типу отрицания и
стратегия дистанцирования. Это можно рассматривать как патологический
12 вариант адаптации к заболеванию путем ухода в переживания,
игнорирования болезни и дистанцирования от нее,
3. В семьях подростков, злоупотребляющих алкоголем, со стороны матери к сыну проявляется, открыто - враждебное отношение, со стороны отца — враждебно-подавляющее со склонностью поддерживать материнское открыто-враждебное отношение.
4- Наличие взаимосвязей между высоким уровнем невротизации и выраженными соматическими жалобами у мужчин, больных алкоголизмом, со свойствами их личности, механизмами психологической зашиты, стилями и стратегиями совладающего поведения, личностными свойствами и воспитательной практикой их родителей, воспитательным стилем пациентов по отношению к своим детям, - свидетельствуют о наличие «порочного круга» биологических, психологических и социальных факторов, лежащих в основе заболевания алкоголизмом,
5. Использованная технология клинико-психологического исследования дает возможность всесторонней оценки формирования и протекания алкогольной зависимости. С учетом биопсихосоциальной природы алкоголизма психологическую помощь необходимо рассматривать только как один из элементов комплекса сложных медицинских, психологических и социальных мероприятий.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 230 страницах машинописного текста и состоит из введения, литературного обзора, четырех глав с описанием выборки и методов исследования, изложением результатов собственного исследования и их обсуждением, заключения, выводов, списка литературы, включающего отечественные и иностранные источники, приложения. Работа иллюстрирована 25 таблицами и 18 рисунками.
13 Во введении обосновывается выбор и актуальность избранной темы,
излагаются цель, задачи и гипотезы исследования, ее научная новизна,
формируются основные положения, выносимые на защиту.
Первая глава содержит обзор литературы, где рассматриваются алкоголизм как медицинская и психосоциальная проблема; психологические особенности подростков и мужчин зрелого возраста, злоупотребляющих алкоголем; изменения познавательной и эмоционально-волевой сферы у больных алкоголизмом; их семейные взаимоотношения; половые и возрастные аспекты алкогольной зависимости; психопрофилактические программы алкоголизма.
Во второй главе дается общая характеристика выборки, процедуры, методов психологического исследования и статистической обработки данных.
В третьей главе описываются результаты изучения личностных особенностей больных алкоголизмом с учетом фактора возраста (исследование реального образа <сЯ», механизмов психологической защиты, стилей и стратегий совладающего поведения). Приводятся результаты изучения коммуникаций и межличностных взаимоотношений в семьях больных алкоголизмом, представлений о реальных и идеальных образах родителей, стилей воспитательного воздействия и анализа семейных взаимоотношений. Представлен анализ характеристик нервно-психического и соматического здоровья испытуемых (уровня невротизации и соматических жалоб).
В четвертой главе приводятся и обсуждаются результаты коррекционного анализа.
В пятой главе рассматриваются биопсихосоциальные модели развития и профилактики алкоголизма, основные направления и мишени психокоррекции и психотерапии.
По каждой главе формулируются выводы, в заключении подводятся основные итоги исследования, рассматривается его научное и практическое значение. В 26 приложениях представлены таблицы, корреляционные плеяды, рисунки.
Алкоголизм как медицинская и психосоциальная проблема
Термин «алкоголизм» объединяет все формы злоупотребления спиртными напитками, оказывающими отрицательное влияние на здоровье пьющего, его поведение, профессионально-трудовые установки и взаимоотношения с окружающими. По определению Всемирной Организации Здравоохранения, алкоголизм - заболевание, характеризующееся потреблением большого количества алкоголя, зависимость от которого достигает такой степени, что вызывает заметное нарушение психики, социально-экономического статуса больного [2], В Американском словаре алкогольных терминов алкоголизм определен как «хроническое и обычно прогрессирующее заболевание, характеризующееся зависимостью от алкоголя. Основное его проявление -постоянное потребление достаточно больших количеств алкоголя, которое приводит к физическим, психическим, социальным и экономическим проблемам» [192].
На Западе широко распространена классификация Е, Jellinek (1960). Этот автор сосредоточил внимание на феноменологическом разграничении лиц, злоупотребляющих алкоголем, и выделил пять форм алкоголизма. Альфа-алкоголизм — алкоголь употребляется как средство смягчения отрицательных психологических явлений и соматических ощущений. Бета-алкоголизм — употребление алкоголя в соответствии с обычаями социальной среды (например, русская или грузинская свадьба). Гамма-алкоголизм — употребление крепких спиртных напитков с развитием синдрома похмелья. Наблюдается запойный тип пьянства, который сопровождается тяжелыми социальными последствиями. Дельта-алкоголизм — проявляется в постоянной форме употребления алкоголя с выраженными соматическими последствиями при относительной сохранности количественного контроля. Эпсилон-алкоголизм - проявляется в истинных запоях, которые начинаются без видимой причины. Между запоями никакой тяги к спиртному нет [189]. Впервые развитие алкоголизма в динамике описал И.В. Стрельчук. Он выделил три стадии: 1 - легкую; 2 - среднюю, субкомпенсированную; 3 -тяжелую или декомпенсированную. В первой стадии происходит изменение реакции организма на алкоголь: пропадает рвотный рефлекс, растет толерантность, проявляются амнезии опьянения чаще в форме палимпсестов. Палимпсесты опьянения проявляются в том, что из памяти выпадают, фрагменты определенных событий, имевших место в состоянии опьянения. Вторая стадия начинается с формирования синдрома похмелья, появлением абстинентного (похмельного) синдрома, формированием запоев или систематического (постоянного) злоупотребления алкоголем, заострением преморбидных черт личности, В третьей стадии происходит деградация личности больного алкоголизмом [140], А.А. Портнов и И.Н, Пятницкая (1971) также выделяют три стадии алкоголизма: начальную (неврастеническую), среднюю (наркотическую), исходную (энцефалопатическую) [115]. В 1996 году Н.Н. Иванцом и Л.М. Савченко предложена новая классификация алкоголизма, в которой авторы выделяют доклиническую фазу и клиническую, состоящую из трех стадий (1-я, 2-я, и 3-я), и переходные между ними, определяющие тяжесть клинической картины. Авторы предлагают указывать как темп прогредиентности заболевания, формы употребления, ремиссию или рецидив заболевания, так социальные и соматоневрологические последствия алкоголизма [94]. Согласно приведенным эпидемиологическим данным, заболеваемость лиц, злоупотребляющих алкоголем, почти в два раза выше, чем в общей популяции. Так, изучение нами соматических недомоганий у лиц мужского пола подросткового и зрелого возраста, злоупотребляющих алкоголем, показало выраженность интенсивности жалоб почти в два раза большую, чем у здоровых лиц (в 1,97 раз - у подростков, в 1,93 раз - у мужчин). При переходе с начальных стадий заболевания алкоголизмом на последующие соматические жалобы у больных увеличиваются [118]. Особенности влияния алкоголя на организм человека можно условно разделить на три группы. Первая группа - влияние на определенные структуры мозга, вызывающее развитие синдрома зависимости. Вторая - алкоголь оказывает токсические воздействия практически на все органы и системы: сердце, печень, желудок, мозг и т.д. Третья группа — это влияние алкоголя на потомство, В первую очередь под действием алкоголя нарушается деятельность коры больших полушарий головного мозга, а при повышении его концентрации в крови поражаются клетки спинного и продолговатого мозга. Под влиянием алкоголя снижаются реактивность и работоспособность корковых клеток, что приводит к нарушению сложных условных связей, В больших дозах алкоголь также угнетает подкорковые центры, что может приводить к коматозному состоянию. Под влиянием алкоголя нарушается координация мышц-антагонистов, что приводит к неточности движений: походка опьяневших становится шаткой, неуверенной (в значительной степени это связано также с расстройствами функции вестибулярного аппарата) [2]. А.Я. Кожевников выделяет нервную систему алкоголика, как наиболее чувствительную к поражающему действию яда [73]. Наши исследования подростков, злоупотребляющих алкоголем, показали, что их уровень невротизации, в 4,45 раза выше, чем у здоровых подростков, У мужчин с синдромом зависимости от алкоголя во 2 стадии заболевания уровень невротизации выше, чем у здоровых мужчин, в 2, 78 раз [120, 127], С,С. Корсаков четко описал симптомы множественного алкогольного полиневрита, амнезии и весь специфический психический статус, известный под названием «корсаковского психоза» [59]. Клинически полиневропатия проявляется многообразными неприятными ощущениями; онемением конечностей, «ползанием мурашек», стягиванием мышц. Данные симптомы «болей в различных частях тела», или «ревматический фактор», больные алкоголизмом мужчины по сравнению со здоровыми мужчинами ощущают в 1,88 раза чаще, больные подростки - в 1,81 раза чаще, чем здоровые [124,127]. Заболевания печени наиболее характерны для алкоголизма, их выраженность определяется длительностью и тяжестью алкоголизма. Алкоголь оказывает токсическое действие непосредственно на печеночные клетки, гепатоциты, приводя к нарушению жирового обмена. Заболевания поджелудочной железы встречаются у 1/4 больных алкоголизмом [59].
Патоморфологические исследования с применением гастробиопсии слизистой оболочки желудка выявили различные формы и стадии хронического гастрита, вплоть до атрофического. При этом глубина поражения железистого аппарата и эпителия слизистой оболочки желудка зависела в основном от давности злоупотребления алкоголем [49]. По нашим данным мужчины, больные алкоголизмом на II стадии заболевания, ощущают «желудочные жалобы» в 1,91 раза чаще, чем мужчины, ведущие здоровый образ жизни [127].
На ранних стадиях алкоголизма могут иметь место повышение кислотности желудочного сока и изжога, в дальнейшем снижается как кислотообразующая, так и переваривающая функция желудка, причем пепсинообразующая функция страдает при алкоголизме в большей степени и нарушается раньше [130]. По нашим данным подростки, страдающие алкоголизмом, ощущают физическое недомогание в виде «желудочных болей» в 3 раза чаще, чем здоровые [118].
Психопрофилактические программы алкоголизма
Профилактика является одной из основных задач наркологии [2, 78, 201], Современные медико-психологические и социально-психологические направления профилактики алкоголизма можно подразделить на три группы. Во-первых, просвещение в вопросах алкоголизма., которое необходимо систематически проводить средствами печати, радио и телевидения. Во-вторых, формирование контралкогольных традиций в семьях, производственных и учебных коллективах. В-третьих, психогигиеническая, психологическая, психокоррекционная и психотерапевтическая работа с лицами, имеющими высокую степень риска заболеть алкоголизмом. Они нуждаются в опеке психиатров, педиатров, педагогов, психологов и психиатров-наркологов [69].
Согласно классификации Всемирной Организации Здравоохранения, профилактику принято разделять на три типа: первичная (направленная на предупреждение болезни); вторичная (задержать развитие болезни); третичная (предотвращение осложнений, инвалидности). Очевидно, что в наркологии собственно профилактика может быть исключительно первичной, так как два других типа являются лечебными и реабилитационными мероприятиями.
Обобщая мировой опыт профилактики наркотизации, выделяют шесть подходов: информационный, обучение управлению эмоциями, поведенческий (обучение противостоянию давлению), формирование жизненных навыков, обучение альтернативной наркотикам деятельности, укрепление здоровья [156] Традиционные представления о том, что первичная профилактика направлена на работу с группой риска и представляет собой систему наказаний и запретов [83, 35, 197, 220] претерпели за последние годы видоизменение. В настоящее время она рассматривается, как воздействие на популяцию [7, 33],
По данным литературы [36, 98, 158, 212, 159] первичная профилактика рассматривается в основном с позиций информирования населения о состоянии проблемы, тяжести медицинских и социальных последствий наркологических заболеваний. Такая точка зрения сохраняется до настоящего времени, несмотря на использование полипрофессионального подхода с привлечением разных специалистов. Однако, именно информационный подход характерен для многих реализуемых программ, которые лишь формально меняют отношение [183], но не реальное поведение подростка [222,216]. Профилактика и лечение наркологических заболеваний не может быть исключительной обязанностью государства и, в частности, органов здравоохранения. Профилактика должна быть нацелена на контингент школьного возраста с приближением помощи к рабочим и учебным местам. Стратегией первичной профилактика является комплексность, дифференцированность, аксиологичность (ценностная ориентация), многоаслектность, легитимность [55], "Концепция профилактики злоупотребления психоактивными веществами в образовательной среде" (2000) подразумевает воздержание от употребления всех психоактивных веществ (ПАВ), не дифференцируя отдельно их легальные разновидности. Вместе с тем, точки зрения на этот вопрос разделяются. Если одни считают необходимым ориентировать всю молодежь на абсолютную трезвость [141, 58], то другие при формировании алкогольной политики рекомендуют призвать потребителей алкогольных напитков к «умеренности» [63, 50], Всеобщий призыв к абсолютной трезвости по Е.А. Брюн (1996) представляется невыполнимым, поскольку с позиции антропологической наркологии человека нельзя рассматривать вне психоаісгивньїх действий [20]. Различие подходов к целям и задачам первичной профилактики существует и в странах Запада. В частности, I Guo et al. (2000) ставит задачу отсрочить возраст приобщения к алкоголю, а в дальнейшем уменьшить его потребление [181]. Вместе с тем, именно на Западе используют понятие «легальных и нелегальных наркотиков», на которое ссылаются ТВ. Горюнова и RR Хусниева (2003), настаивая на требовании безусловного отказа от любых психоактивных веществ [44]. Диаметрально противоположную точку зрения неоднократно высказывал главный детский нарколог Минздрава РФ А.В. Надеждин, настаивающий на «разведении» подходов к профилактике табакокурения и злоупотребления алкоголем, с одной стороны, и употребления наркотических веществ, с другой стороны. Мнение населения о целесообразности различных форм профилактики зависит от опрашиваемого контингента. Имеет значение, как социальный статус, так и степень вовлеченности в употребление алкоголя [80], Учащиеся ПТУ отнесли к числу наиболее важных методов профилактики кинофильмы и телепередачи (более 50%), тогда как положительное отношение к лекциям и беседам снижалось по мере вовлечения подростков в алкоголизацию (с 32,4% до 16,0%). К аналогичному мнению пришли А,Е. Личко и B.C. Битенский (1991) [97]- Многие исследователи [52, 77] сомневаются в эффективности врачебных лекций и занятий. Имеется положительный опыт М. Czuchry, Т. Lusia, D.F. Dansereau (1999) использования специальной настольной игры и видеокассет с целью ранней профилактики среди младших подростков, по сравнению со старшими, и у девочек, по сравнению с мальчиками [172]. Для старших подростков предлагаются индивидуальные консультации [223], которые, однако, по мнению Р.А. Wiegersma et aL (2000), не оправдали себя в плане предотвращения рискованного поведения подростков [224], Для тех же целей предлагается использование Интернета [1, 105, 15, 223], который в настоящее время демонстрирует по P.M. Wax (2002) примеры рекламы психоактивных веществ [221]. В последние годы основой большинства программ являются психологические тренинги [6, 26, 87, 88, 89, 99, 136, 211, 214]. Они носят широко направленный характер, способствуя как развитию личности, так и определенных социальных навыков, способности противостоять групповому давлению наркотизирующейся среды. Именно многосторонний подход в работе с личностью дает положительные результаты [91]. Вместе с тем, некоторые авторы (Демина Е.Н., Дроздова Т.Н., Волков А,В., 2002) продолжают ориентироваться на узконаправленность тренингов [51]. Социально-психологический тренинг в коллективе подростков обычно использует упражнения и ролевые игры [7,144,214,113,157]. Подход к профилактике и вмешательству в злоупотребление наркотиками, называемому «Формирование жизненных навыков» (Life Skills Training - LST), одна из наиболее известных профилактических программ, ориентированных на школу. Она предназначена для воздействия на личность и является программой первичной профилактики, нацеленной на популяцию, в которой еще не возникли проблемы, связанные со стойким злоупотреблением [ 142]. Эта программа «Формирование жизненных навыков» состоит из трех компонентов- Первый предназначен для того, чтобы научить школьников владеть собой в различных обстоятельствах; второй основное внимание уделяет выработке социальных навыков. Третий компонент программы включает информацию о психоактивных веществах; его цель - выработать умение противостоять наркотизации, создать антинаркологическую установку и антинаркологические нормы.
Методики психологического исследования
Гиссенский личностный опросник (Гиссенский тест - ГТ) разработан в 1968 году коллективом немецких ученых на базе Психосоматической клиники Гиссенского университета и быстро завоевал популярность как диагностический инструмент, удобный для решения различных вопросов индивидуальной и групповой диагностики в клинике (Метод, пособие для врачей и психологов под ред. Е.А. Голынкиной, TJL Исуриной, Е.В. Кайдановской, Б.Д. Карвасарского, ЛД. Малковой, М.В. Мелик-Пасаданова, С.А. Подсадный, И.Б. Трегубова, 1993) [56].
Опросник дает возможность испытуемому создать психологический автопортрет, в котором он описывает свой внутренний мир и свои взаимоотношения с окружающими. Тест предназначен для разных возрастных групп, его проведение занимает не более 10-15 минут, что удобно для применения данного опросника в качестве диагностического инструмента в наркологической практике. В нашем исследовании Гиссенскии тест применялся для клинико-психологического исследования личности мужчин подросткового и зрелого возраста, больных алкоголизмом, в частности для определения реального образа «Я». Основу ГТ составляют 6 стандартных шкал, имеющих два полюса: 1. Шкала социального одобрения на нижнем полюсе подразумевает субъективное представление человека о своей низкой социальной репутации, о непривлекательности, неуважении окружающих, неумении добиваться поставленной цели, о непопулярности- На полюсе высоких значений находятся лица, уверенные в своей популярности, способности добиваться поставленной цели, уважения и высокой оценки других людей. Основная тема этой шкалы — способность успешно взаимодействовать с окружением, определенный аспект социальной роли. 2. Шкала доминантности на нижнем полюсе выявляет властолюбие, нетерпение, желание настоять на своем, на высоком полюсе - послушание, уступчивость, терпение. Эти взаимодополняющие личностные особенности отождествляются с психосоциальными защитными формами поведения, где противопоставляется агрессивность, импульсивность, притязания на первенство и терпеливость, покладистость, неспособность к подчинению, зависимость. 3. Шкала контроля на нижнем полюсе указывает на недостаточный контроль, на высоком - на избыточный контроль. Для недостаточного контроля характерны неаккуратность, непостоянство, склонность к беззаботному поведению, легкомысленным поступкам, неумение распоряжаться деньгами. Для избыточного контроля характерны педантичность, усердие, правдивость до фанатичности, отсутствие склонности к легкомысленному, беззаботному поведению, 4. Шкала преобладающего настроения имеет два полюса: гипоманиакальный и депрессивный. Лица с преобладанием гипоманиакального настроения редко испытывают подавленность, не склонные к рефлексии, критическому отношению к себе, не скрывают раздражения, независимые. Лица с депрессивным настроением часто бывают подавленными, весьма склонные к рефлексии, робкие, зависимые, скрывающие досаду, более самокритичные. 5. Шкала открытости-замкнутости. Лица с низкими показателями по этой шкале характеризуют себя как доверчивых, открытых перед другими людьми, обладающих большой потребностью в любви, откровенностью. На высоком полюсе значений находятся испытуемые, характеризующие себя как замкнутых, недоверчивых, отстраненных от других людей, стремящихся скрывать собственную потребность в любви. Шкала отражает фундаментальные свойства социального поведения, развивающиеся из первичного доверия-недоверия (Erikson Е. Н., 1953). 6. Шкала социальных способностей описывает на одном полюсе активную, общительную, непринужденную конкурентоспособную личность с богатым воображением и способностью на сильные чувства. Социальная слабость характеризуется необщительностью, неспособностью к самоотдаче и длительным привязанностям, бедной фантазией. Комплекс качеств, отраженных в этой шкале, позволяет судить о степени зрелости, где на левом полюсе - личность самостоятельная, активно творческая, уверенная в себе, способная к прочным и длительным межличностным отношениям 68 Гиссенский тест включает 40 биполярных утверждений. Инструкция к тесту; «В этом опроснике речь идет о том, как Вы сами себя видите и оцениваете. Пожалуйста, отметьте свое мнение о себе, обведя соответствующую цифру в шкале». В целом содержание 6 стандартных шкал позволяет получить психологический портрет, отражающий комплекс качеств, представление о которых может в значительной степени способствовать решению дифференциально-диагностических задач в различных стадиях алкоголизма. Наряду с исследованием реального образа «Я», ГТ был нами также использован для изучения представлений испытуемых о реальном и идеальном образе матери и отца. Для исследования реальных образов родителей предлагалась следующая инструкция: «В этом опроснике речь идет о том, как вы видите и оцениваете мать (отца)». При изучении представления исследуемых об идеальных образах родителей инструкция гласила: «В этом опроснике идет речь о том, как вы хотели бы видеть свою маму (своего папу)»
Изучение коммуникаций и межличностных взаимоотношений в семье
Изучение коммуникаций в семье и взаимоотношений между ее членами у мужчин подросткового и зрелого возраста проводилось с помощью проективных графических методик «Семейная генограмма» и «Семейная социограмма».
Семейная генограмма подростков, страдающих алкоголизмом, показала, что из 40 семей - 14 полных, 26 семей являются неполными: 18 по причине развода родителей, 8 - по причине смерти отца. Все семьи имеют среди хронических заболеваний алкоголизм во втором (38 семей - 95%) и третьем поколениях (35 семей - 87,5%). Причиной смерти отца или дедушки явился алкоголь, приводящий к острой сердечной недостаточности, инсульту, раку печени, суициду. Среди здоровых семей подростков — 28 полных, 12 неполных (из них 7 - по причине смерти отца, 5 - по причине развода).
Хронические заболевания в семьях здоровых подростков встречаются в виде инсульта - в 5 семьях, сердечно-сосудистых заболеваний - в 6 семьях, рака печени - в 2 семьях, рака мозга - в 1 семье, паркинсонизма - в 1 семье, алкоголизма - в 5 семьях. Семьи подростков, ведущих здоровый образ жизни, имеют заболевание - алкоголизм во втором поколении -5 семей (12,5%), в третьем поколении - 3 семьи (7,5%). Таким образом, семьи подростков, больных алкоголизмом, по сравнению с семьями здоровых подростков, являются неполными в 3,6 раза чаще по причине развода родителей. Неполная семья по причине смерти отца зафиксирована в сравниваемых группах примерно в одинаковом соотношении: 8 случаев в основной группе, 7 случаев - в контрольной. В семьях подростков основной группы больше больных алкоголизмом родственников » во втором поколении в 7,6 и в третьем поколении - в 11,6 раз. В качестве иллюстрации рассмотрим генограмму семьи Михаила, 1989 г.р., с диагнозом «Синдром зависимости от алкоголя, начальная стадия». Из анамнеза известно, что Михаил — единственный сын у своих родителей Евгении и Валерия- Отец Михаила, Валерий, 1968 пр. — единственный сын у своих родителей, Татьяны и Василия, родившихся в 1942 году, Татьяна одна воспитывала Валерия с 3-х месячного возраста по причине трагической смерти мужа, который в нетрезвом виде попал под поезд. В 1988 году Валерий женился на Евгении, но их совместная жизнь быстро закончилась разводом, связанном с алкоголизацией Валерия. После развода отец Михаила проживал с бывшей женой и сыном в одной квартире. Его воспитательная практика по отношению к сыну была непоследовательная, жестокая и ригидная, по типу директивности и враждебности. В 1999 году Валерий повторил судьбу своего отца Василия - в состоянии алкогольного опьянения трагически погиб в драке от ножевых ранений, В 2001 году вдова Валерия Евгения повторно вышла замуж, и у Михаила появился отчим- С отчимом у мальчика отношения не сложились. Более напряженными стали отношения с матерью - по мнению Михаила, мать проявляла к сыну открыто враждебное отношение. Ее воспитательные воздействия были непоследовательны: автономия по отношению к ребенку чередовалась с враждебностью, директивностью, вплоть до непримиримости и деспотичности. Это привело к отчуждению сына от матери, к эмоциональным и поведенческим нарушениям: повышению уровня невротизации и злоупотреблению алкоголем, Николай, дед Михаила по материнской линии и отец его матери Евгении, тоже часто злоупотреблял алкоголем и конфликтовал с членами семьи. Он умер в 40 лет от сердечно-сосудистой недостаточности. Его жена Анна (бабка Михаила) через 2 года вдовства вступила в брак с Сергеем, и у Евгении (матери Михаила) появился отчим. Анна умерла в возрасте 68 лет по причине рака половых органов. В настоящее время сама Евгения также страдает заболеваниями половых органов. История, отраженная в «Семейной генограмме», показывает передачу из поколения в поколение семьи определенных проблем и стереотипов поведения: по мужской линии - это алкоголизм и отсутствие гармоничного воспитания ребенка со стороны отца, по женской линии - вдовство, второй брак, заболевания половых органов и также отсутствие гармоничного воспитания (см. Приложение 10). Семейная генограмма мужчин, больных алкоголизмом, отмечает хронический алкоголизм у всех их отцов. Причиной смерти их родителей явились: суицид - в 2 случаях, трагическая гибель - в 4 случаях, рак печени - в 3 случаях, инсульты - в Юслучаях, инфаркт сердца - в 1 случае, острая сердечная недостаточность - в 7 случаях.
Мужчины, страдающие от алкоголизма, проживают в браке - 27 человек, другие 13 находятся в разводе. Когда они бьши в подростковом возрасте, их родительские семьи были неполными (всего 22 семьи) по причине смерти отца - 14 семей, по причине развода - 8 семей. Мужчины, ведущие здоровый образ жизни, находятся в браке — 37 человек, трое находятся в разводе. Среди хронических заболеваний их родителей отмечаются: рак крови, горла, легких — по одному случаю, сердечно-сосудистые заболевания — 3 случая, алкоголизм -1 случай Таким образом, мужчины, страдающие от алкоголизма по сравнению с мужчинами, не злоупотребляющими алкоголем, в 4,3 раза больше имеют разводов с супругами. Третье поколение мужчин, основной группы имеет 100% уровень алкоголизации. В сравнении с этим контрольная группа мужчин имеет алкоголизацию третьего поколения только в 2,5%.
При сравнении структуры семьи мужчин, больных алкоголизмом, и здоровых мужчин на момент их подросткового возраста обнаружено, что у мужчин основной группы неполных семей по причине смерти отца было больше на 6 случаев, по причине развода - на 10 случаев. Интересно отметить, что в семьях, больных алкоголизмом, во втором поколении больше неполных семей по причине разводов, в третьем поколении - по причине смерти отцов-Результаты анализа семейной социограммы подростков, страдающих алкоголизмом, показали достаточную самооценку у 50% подростков, у остальных 50% определена низкая самооценка. Значимыми членами семьи были: мать - у 77,5% больных подростков, отец - у 42,5%, сестра или брат у 22%. Эгоцентрическая направленность выявлена у 25%, переживание эмоционального отвержения - у 45%, конфликтные отношения в семье - у 55%, при этом чаще конфликты с отцом были у 37,5%, с матерью —у 17,5%, с братом - у 6%.
Семейная социограмма здоровых подростков показала у всех достаточную самооценку (100%). Значимыми членами семьи у данных подростков являются отец и мать (100%), в 2 случаях подростки отметили большую значимость в семье сестры (5%). Эгоцентрической направленности и конфликтных отношений в семьях здоровых подростков не отмечается, выявлен только один случай конфликта с сестрой.
