Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Коммуникативный потенциал медика в структуре коммуникативной деятельности врача
1.1. Психологическая категория общения в медицине 12
1.2. Задачи коммуникации в системе «врач - пациент» и модели взаимодействия врача с пациентом 12
1.3. Коммуникативный потенциал личности как научное понятие (определение, компоненты и составляющие) 19
1.4. Коммуникативные качества, навыки и умения врача в отечественной и зарубежной литературе 21
1.5. Доверие пациента к врачу как необходимый элемент лечебного процесса 27
|Ф 1.6. Понятие коммуникативного потенциала медицинского работника 32
1.7. Роль коммуникативного потенциала медицинского ра ботника в процессе общения врач-пациент 36
1.8.Психологическая коррекция коммуникативного потен циала медицинского работника в процессе повышения ква лификации 38
Глава 2. Материалы и методы исследования
2.1. Обоснование выбранного контингента исследования 44
2.2. Характеристика исследуемого контингента 47
2.3. Методы исследования 46
2.4. Статистическая обработка результатов наблюдений 56
Глава 3. Результаты исследования
3.1. Удовлетворенность качеством педиатрической меди- 58 цинской помощи матерей, имеющих детей до 1 года
3.2. Коммуникативная установка врачей, медицинских сес тер, воспитателей 74
3.3. Коммуникативная толерантность врачей, медицинских сестер, воспитателей 81
3.4.Обстоятельства, мешающие устанавливать контакты на эмоциональной основе врачам, медицинским сестрам, вос питателям 87
3.5. Выраженность рефлексии у врачей, медицинских сестер и воспитателей при взаимоотношениях с партнером по взаимодействию 93
3.6. Особенности эмоционально-экспрессивного состояния врачей, медицинских сестер и воспитателей 98
3.7. Особенности эмоционального стереотипа поведения fo врачей, медицинских сестер, воспитателей 109
3.8. Акцентуации характера среди врачей, медицинских сес тер и воспитателей 113
Глава 4. Обсуждение результатов исследования Выводы 138
Практические рекомендации 140
Список литературы 141
Приложения 156
- Задачи коммуникации в системе «врач - пациент» и модели взаимодействия врача с пациентом
- Доверие пациента к врачу как необходимый элемент лечебного процесса
- Коммуникативная установка врачей, медицинских сес тер, воспитателей
- Выраженность рефлексии у врачей, медицинских сестер и воспитателей при взаимоотношениях с партнером по взаимодействию
Введение к работе
Актуальность исследования. Одной из причин недостаточной эффективности медицинской помощи в настоящее время считается неблагополучие в сфере общения врача и пациента. Очевидно, что важно не только развивать новые медицинские технологии, иметь возможность использовать необходимые диагностические и лекарственные средства, но и добиваться того, чтобы пациенты следовали рекомендациям врача. На семинаре ВОЗ в 1994 году рассматривалась проблема отношений врача и больного. Было отмечено, что только 20-25% пациентов, обращающихся к врачам общей практики, применяют те лекарства и именно так, как они были назначены [135]. По другим данным более 50% амбулаторного и больничного контингента больных не принимают назначенных медикаментов и не выполняют предписанных рекомендаций [152].
Специфику медицинской деятельности можно выразить словами врача и философа Карла Ясперса, который полагал, что врачевание опирается на два основания: одним из них являются естественнонаучные познания и их практическое применение, другим - этика человечности [37]. Вследствие доведения до крайности узкой специализации возникла «немая» медицина, как считают Б. Любан-Плоцца и др. [83]. Коренным образом изменениям отношений врача и больного способствовала нарастающая технизация лечебно-диагностического процесса. Во многом это связано также и с тем, что произошло изменение позиции пациента, выразившееся в значительном внимании к его правам в ходе терапевтического процесса, которое в свою очередь не сопровождалось конгруэнтным изменением врача. В настоящее время в ряде зарубежных стран наметилась тенденция к сотрудничеству между врачом и пациентом [168,176].
Переворот в отношениях врача и пациента наметился в 1880-1882 годах благодаря работам Брейера, стоявшего наряду с 3. Фрейдом у истоков психоанализа [82]. Традиция врачебной власти, восходящая к временам врачей-жрецов древности, сменилась открытостью врача в форме сценического понимания (сплавлености личности больного с его жизненным миром), интерпретации, жизненно-практического постижения. «Раньше анамнез устанавливался врачом, который задавал вопросы пациенту; либо он вообще изучал его, не произнося ни звука, осматривал и высказывал свое мнение, тогда как пациент только отвечал на вопросы. Теперь инициатива переходит к пациенту, причем настолько, что такой инициативы раньше не позволяли даже придворные врачи своим коронованным пациентам» [А. Лоренцер, 82, с. 141-142]. Как отмечает А. Лоренцер, описанная выше трансформация отношений врач-пациент требует глубокого переконструирования врачебного восприятия пациента [82].
Для медицины сегодняшнего дня характерна ситуация большого выбора лечебных тактик и отсутствия одного общепризнанного средства, кардинально решающего проблему заболевания. В свою очередь эта тенденция способствует чувству растерянности, тревожности, неопределенности у пациентов. «В этих случаях все большее значение приобретает взаимодействие в диаде врач - больной» [Н.И Коршунов и др., 68, с. 33].
Для того чтобы медицинский работник перешел с патерналистской модели взаимоотношений к модели сотрудничества, врачу-клиницисту необходимо преобразиться в интерпретирующего слушателя. Если раньше пациент должен был следовать медико-дигностической схеме и не мог приблизиться к своим переживаниям по поводу страдания, то теперь врач и пациент должны стремиться вместе понять историю жизни пациента. В настоящий момент практической медицине необходимо расширять свое поле зрения: больной больше не должен пониматься как носитель какого-то заболевшего органа, а должен рассматриваться и лечиться как человек в целом [83]. Поэтому необходим взгляд на пациента как на субъекта в медицине. В свете новой парадигмы в медицине больше внимания привлекается к правам личности, в том числе и к правам пациента, что привело к новому пониманию сути взаимоотношений между врачом и пациентом [89]. Решению данного вопроса могут помочь достижения психологической науки. «Не будет большой методической ошибкой, если исследователи отойдут от глобальных проблем, обязательно требующих системного подхода, а займутся детальной проработкой той или иной стороны жизнедеятельности конкретного объединения людей, конкретной, научной, творческой или какой- либо другой организации» [В.В. Новиков, 97, с.21]. В таком случае большое значение имеют исследования человека как субъекта познания и коммуникации. На основании учета человеческого фактора, как пишет Б.Г Ананьев, достигаются научная организация труда, повышение эффективности лечения и профилактики заболеваний, особенно нервно-психических и сердечнососудистых, в наибольшей мере зависящих от взаимоотношений [8].
В тоже время изменение структуры финансирования медицины выдвигает новые требования к медицинской деятельности. Медицинская помощь стала все более и более относиться к производственной сфере, т.е. индустрии знаний. Становление рыночных отношений в России требует разработки новых подходов к использованию ресурсов, имеющихся в распоряжении служб здравоохранения. Таковыми ресурсами в данном случае являются медицинские кадры. «В настоящее время, одной из актуальных и недостаточно изученных проблем практического здравоохранения является эффективное использование медицинских кадров» [Т.П. Васильева и др., 29, с. 238]. В основном, резервом повышения эффективности медицинской помощи считается профессиональная подготовка медиков [29, 39]. Однако, как отмечают чешские психологи Р. Конечный и М. Боухал, квалификация является только инструментом, больший или меньший эффект применения которого зависит от других сторон личности врача [137]. При такой постановке вопроса медицинская психология открывает новую область ресурсов медицинской деятельности, а именно сферу общения
ч? врача и пациента, которая остается мало изученной, как в медицинской нау ке, так и в психологической. В практической медицине недостаточно используются достижения психологической науки, которые позволили бы повысить качество оказываемой медицинской помощи при имеющихся материальных средствах. «Эффективность общения, которое тесно вплетено в контекст профессиональной деятельности врача, не может не сказаться и на результатах этой деятельности» [Л.А Цветкова, 158, с.1].
В педиатрии взаимоотношения врача и пациента приобретают особую значимость, связанную с психическим развитием ребенка. Ребенок - это, прежде всего развивающийся человек, которому взрослые должны обеспечить условия для нормального развития психики. Взрослые, в частности ме Ч дики, создают первую безопасную среду для малыша. Психологические про блемы родителей, медицинских работников препятствуют формированию такой среды для развивающегося человека.
В тоже время изучение области взаимоотношений врача - клинициста и пациента позволит использовать в терапевтическом процессе не только биологические средства лечения, но и психологические способы воздействия. В последние годы проведено значительное количество исследований, касающихся психологических аспектов медицинской деятельности (В.А. Ташлы-ков, И.Н. Гурвич, Э.С. Чутунова, Ф.Н. Портнов, А.П. Василькова, Ю.В. Меновщиков, В.П. Андронов и др.) [2, 3, 9, 28, 29, 39, 90, 142, 149]. Однако эти работы не были нацелены на изучение коммуникативной компетентности медицинского персонала.
Одним из первых научных исследований, посвященных изучению не посредственно коммуникативной компетентности практикующих врачей,
была работа Л.А. Цветковой [158]. Врачебная деятельность имеет ряд специфических особенностей, таких как влияние и взаимодействие многочислен 8
ных меняющихся факторов, которые нередко невозможно формализовать, алгоритмизировать для анализа, внести в жестко структурированные схемы, а эффективность врачебной деятельности трудно оценить однозначно. В работе Л.А. Цветковой основное внимание было сосредоточено на изучении интерактивной составляющей общения. Данная работа продолжает направление отечественных исследователей. Делается акцент не на общественные отношения между врачом и пациентом, а на межличностные, складывающиеся на эмоциональной основе, т. е. на основе определенных чувств, возникающих у людей друг к другу. Особо внимание обращено на то, что врач является для пациента источником информации о ходе лечения. В то же время врач играет значительную роль в терапевтическом процессе, так как наиболее часто употребляемое и эффективное лекарство - сам доктор [61].
Во многих видах врачебной деятельности отмечается дефицит разнообразных возможностей профессионального общения с коллегами. Особенно это касается участковых педиатров. Специфические особенности их практической медицинской деятельности способствуют профессиональной самоизоляции. Участковый врач «варится в собственном» соку, поэтому существенна вероятность искажения внутреннего образа своей профессиональной деятельности, самоидентификации врача, приводящая либо к разочарованию, неуверенности, социальной апатии, либо самоуверенности, снижению критичности и саморефлексии, возрастанию ригидности. Со временем все открытые живые системы, к которым относятся организмы, психика, личность и др., изолированные от остальных, дезорганизуются и деградируют, поэтому внесение новой информации является радикальным способом упорядочить, повысить организованность этих систем, в данном случае - врачебной деятельности.
Актуальность данной работы определяется и тем, что обучение врачей не может сводиться только к традиционным формам и пассивному усвоению знаний. В обучение и подготовку врачей должны активно внедрятся новые методы, в том числе достижения практической психологии. Но теоретическая нерешенность вопроса о роли коммуникативной компетентности во врачебной деятельности способствует сдерживанию обучения этим навыкам в процессе профессиональной подготовки врачей. В свою очередь, оптимизация взаимоотношений врача и пациента позволит улучшить качество медицинской помощи. Поэтому чрезвычайно важно знать, почему происходят «сбои» во взаимоотношениях пациента с врачом, и каким образом можно влиять на этот процесс. В соответствии с целью и задачами исследования выдвигаются следующие гипотезы:
1.Характер коммуникации между врачом и пациентом в основном оп s
ределяется коммуникативным потенциалом врача.
2.Дисгармонично сформированный коммуникативный потенциал врачей оказывает существенное негативное влияние на удовлетворенность пациентов качеством медицинской помощи.
3.Характеристики коммуникативного потенциала являются производ- ными не только от личностных особенностей врача, но и в большой степени от полученного образования и особенностей профессиональной деятельности.
Цель исследования - изучение причин нарушения коммуникации в диаде врач - пациент, связанных с особенностями коммуникативного потенциала медицинского работника.
Достижение поставленной цели предполагало решение следующих задач:
1. Теоретически исследовать коммуникативный потенциал медицинских работников, в частности врачей-педиатров, занятых амбулаторной практикой.
2. Выявить удовлетворенность потребителей медицинских услуг (больных детей и их родителей) амбулаторно-поликлинической помощью и отношениями с лечащим врачом. 3. Определить уровень актуализации коммуникативного потенциала у медицинских работников.
4. Показать необходимость и значимость психологической коррекции коммуникативного потенциала в структуре последипломного медицинского образования врачей.
Научная новизна полученных данных заключается в следующем:
1. Впервые предложен методический аппарат для комплексного изучения коммуникативных навыков и свойств медицинских работников.
2. Оценена эмоциональная составляющая процесса общения врача -клинициста с пациентами.
3. Установлены факторы недостаточного использования методов психологического воздействия при работе с соматическими больными.
4. Определены пути повышения коммуникативной компетентности медицинских работников.
5. Установлено, что мнение пациентов о качестве медицинской помощи в значительной степени зависит от характера взаимоотношений врача и пациента.
Практическая значимость работы заключается в следующем:
1. Выявлена низкая степень удовлетворенности пациентов качеством медицинской помощи и определены психологические ресурсы ее повышения.
2. Основная причина неудовлетворенности медицинской помощью является недостаточная информированность пациента в ходе диагностики и лечения,
3. 67% врачей имеют негативную коммуникативную установку, что отрицательно сказывается на взаимодействии врача и пациента, и требует соответствующей коррекции медицинского образования. 4. Коммуникативный потенциал медицинских работников не связан напрямую с их личностными особенностями, что открывает возможности для \j коррекции их коммуникативных навыков и умений.
Положения, выносимые на защиту.
1. Удовлетворенность родителей пациентов качеством медицинской помощи сравнительно низкая (2,96±0,65 по пятибалльной шкале) из-за недостаточной культуры общения медицинских работников, о чем свидетельствует ряд выявленных негативных впечатлений, доля которых у матерей при взаимодействии с медиками, составляет 12,75%.
2. Отношения между врачом и пациентом строятся в рамках безличных (сугубо деловых, формальных) отношений, о чем свидетельствует выявленная тенденция преобладания у врачей негативной установки к людям и низкого уровня коммуникативной толерантности. Данное положение свидетель Ы ствует о недостаточном использовании в лечебном процессе коммуникатив ного воздействия, предполагающего «встречу» личностных позиций.
3. Показатели коммуникативного потенциала мало связаны с личностными особенностями обследуемых, что открывает возможность для коррекции коммуникативного потенциала путем обучения навыкам общения.
Апробация работы. Основные научные положения, выводы и практические рекомендации докладывались на III съезде Балтийской академии.
Публикации.
Материалы диссертации отражены в 5 научных работах.
Структура и объем работы.
Объем работы - 174 страницы, из них 140 основного текста. Список литературы включает 187 наименований, включающих 26 источников на % иностранном языке. Состоит из введения, четырех глав, практических реко мендаций, а также приложений. В диссертации 14 рисунков и 17 таблиц.
Задачи коммуникации в системе «врач - пациент» и модели взаимодействия врача с пациентом
Современные исследования показали, что успехи медицинской практики обусловлены многими факторами, в том числе психологическими - адекватным восприятием и пониманием врачом своего больного [15, 154]. Эффективность лечения часто в большей степени зависит не столько от правильности диагноза, сколько от согласия больного следовать плану терапии [143].
Согласно классификации профессий, предложенной Е. А. Климовым, медицинские работники являются представителями социономического типа профессий [63, 64], в которых центральное место занимают целенаправленные взаимные контакты с людьми. Медицинская деятельность обладает особой специфичностью, так как в центр внимания помещает человека, испытывающего психические и физические страдания, вызванные болезнью. При этом необходимо полнее учитывать особую чувствительность, ранимость и сниженную психическую устойчивость пациента.
В соответствие с этим, медицинская деятельность строится не только на знаниях анатомо-физиологических особенностей человеческого организма, но и предусматривает определенную меру психологического воздействия на человека, которая основывается не столько на запретах и предписаниях, сколько на знании закономерностей человеческого общения.
В настоящее время все больше внимания уделяется психологическим проблемам общения в медицине [15,30, 68, 69,91, 92,130,137,146,156, 157]. В то же время изучение проблемы общения в связи с прикладными задачами сопряжено с рядом методологических трудностей, в частности, различной интерпретацией понятий, используемых для описания процессов общения, а также различиями в объяснении природы и сущности этого процесса. В данной работе детальный психологический анализ категории общения нецелесообразен, так как этому вопросу в научных работах уделяется значительное внимание [106,109,111]. Разногласия, как правило, касаются возможности понимания общения как деятельности. В отечественной науке есть две точки зрения на понятие «общение»: общение как вид деятельности (Б.Г. Ананьев, А.Н. Леонтьев) и общение как самостоятельный несводимый к деятельности процесс (Б. Ф. Ломов, А. А. Реан).
Процесс общения, который порождается потребностями в совместной деятельности людей, осуществляется по схеме «субъект-объект». В сфере медицины есть ряд отраслей, где именно действия определяют профессионализм, например, неотложная помощь, хирургия и др. Врачи в данных случаях осуществляют деятельность, которую можно описать, оценить, измерить. Специальные контрольные службы могут проверить, соответствуют ли действия медицинского работника стандартам и нормам профессиональной этики.
Таким образом, пациент в некоторых формах медицинской деятельности оправданно оказывается в роли объекта общения. Однако в большинстве ситуаций врачевания больной должен быть субъектом общения. Это психологическое требование, к сожалению, часто не соблюдается. Например, в практики врачей - клиницистов существуют медицинские обходы. Зарубежными исследователями был проведен опрос больных после врачебного обхода, который свидетельствует о том, что пациенты мало получают полезной для себя информации и им сложно понять, о чем идет речь [166]. Здесь присутствует модель общения «субъект-объект». По данным А.А. Реана, Я.Л. Коломинского, так называемое «манипулятивное» общение в сущности строится по деятельной схеме и как таковым общением не является [127].
Медицинская деятельность в большей мере соответствует психологической модели общения по схеме «субъект - субъект», в которой общение рассматривается как основная потребность человека. Например, пациенту необходимо поделиться своим горем, радостью, а у врача возникает необходимость свои визуальные и пальпаторные данные подтвердить через общение с пациентом. Блокирование или ограничение врачом потребности пациента в общении может способствовать возникновению тяжелых стрессовых ситуаций. «Субъектный тип отношений - такая форма взаимодействия медперсонала с пациентом, в которой отражается и уважительно учитывается его личностная реальность, т.е. социальный, соматический и психический статус, потребности и интересы, желания и мотивы, настроения и озабоченность здоровьем, а также право получать необходимую помощь, поддержку и информацию» [Бойко В.В., 20, с.9,].
Таким образом, все вышесказанное связано с принципиально новым подходом к изучению проблемы общения в медицине. Специфика коммуникативной деятельности медицинского работника состоит в том, что общение происходит в двух основных его формах - в одном случае это средство организации деятельности, в другом - удовлетворение потребности человека в живом контакте. Такой взгляд на общение выразил В.В. Знаков [127]. Категория общения в медицинской практике выглядит как форма деятельности и одновременно как отражение специфической потребности человека в контакте с другими людьми. Можно отметить, что психологическое воздействие, развертывающееся как субъект - объектное, приводит к результатам в виде репродуктивных образований. Напротив, эффекты продуктивные творчески связаны с субъект - субъектной формой общения. Как считает А.У. Хараш, диалогическая тенденция для человека естественна [156]. Принципиально ограничивать сектор возможных форм социально- психологического воздействия каким-либо одним типом не следует. Реальное общение в медицинской деятельности многопланово. В качестве ведущего при этом должно выступать субъект - субъектное форма воздействия.
Более того, процесс общения в медицине выступает также процессом познания. По мнению М. Балинта, скрупулезное изучение психологических особенностей пациентов, может иметь значение в образовании тех или иных симптомов [30]. Врач во взаимодействии с пациентом осуществляет разные типы общения, а именно: деловое общение, воспитательное воздействие, диагностическая беседа, интимно - личностное общение.
Доверие пациента к врачу как необходимый элемент лечебного процесса
В научной медицинской литературе неоднократно подчеркивается, что конечный результат лечения во многом определяется особенностями взаимоотношения между пациентом и медицинским работником. И.А. Скуян и H.M.Raspe проблему сотрудничества врача и пациента выделяют, как одну из важнейших для результативности лечения [152]. Ряд методов лечения без доверительных отношений обречены заранее на неудачу, так, например, лазерная биостимулирующая терапия больных с аритмией сердца [16].
В настоящее время на основе научно обоснованных разработок показано, «что залогом успеха трансплантации сердца и почек является не только биологические факторы, определяющие тканевую совместимость или лечебную тактику поддерживающей иммуносупрессивной терапии, но и фактор психологической совместимости лечащего врача и пациента, на фоне действия которого все другие факторы или успешно реализуются, или нивелируются» [Коршунов Н.И. и др., 69, с.51].
Целостный подход к лечению больного означает учет не только основных клинических (соматических) проявлений болезни, но и обращение внимания на особенности психоэмоциональных нарушений при ряде соматических болезней [11]. Как отмечает Н.И. Коршунов, лечение предусматривает еще и реабилитацию, т.е. восстановление личностного и социального статуса пациента [70].
Таким образом, можно считать, что отношения между больным и врачом, контакт между ними служат основой любой лечебной деятельности [157,169]. В.В. Вересаев пишет, что врач может обладать громадным распознавательным талантом, уметь улавливать самые тонкие детали действия своих назначений - и все это остается бесплодным, если у него нет способности покорять и подчинить себе душу больного [36].
С целью изучения вопроса воздействия врача на «душу больного» необходимо обратиться к психологии. В зарубежной психологии разработаны проблемы психологического воздействия в основном в двух направлениях. Одно из них наиболее четко представлено в бихевиористической традиции, другое связано с концепцией «гуманистической психологии». Сущность би-хевиориских программ модификации является идея управления поведением человека по аналогии с управлением, например, химической реакцией [113]. Иначе осмысливается ситуация психологического воздействия в «гуманистической психологии». Манипуляции и контролю она пытается противопоставить своеобразно понимаемый диалог с другой личностью как форму отношений в практике консультирования и психотерапии.
Профессиональное общение медицинского работника с пациентом предусматривает как формальное, так и неформальное общение. С учетом специфики медицины важен вопрос о соотношении формального и неформального общения. Успех его будет зависеть от точности исполнения социальной роли врача и от умения выйти за рамки профессионально - ролевой беседы с пациентом, так как именно доверительная беседа позволит выявить психотравму, предшествующую соматическим нарушениям, а так же оказать психологическую поддержку, что играет важную роль для воздействия врача на пациента словом. «Сим искусством сообщается больным та твердость духа, которая побеждает телесные боли, тоску, метание и которая самые болезни... иногда покоряет воле больного» [Вагнер Е.А., 25, с.88].
В медицинской науке доверие и доверительные отношения являются малоизученной областью взаимоотношений. В.Н. Куницына считает, что «доверительным общением» может быть обозначено такое общение, у которого более широкая и значимая цель, чем установление доверия, а целью межличностного неформального доверительного общения является установление психологической близости, формирование доверительных отношений, сокращение психологической дистанции [78].
Поэтому для медицинского работника важно создать не только общение, основанное на доверие, но именно доверительные отношения. Медицинский работник - это представитель определенного социального статуса, в основе которого лежит нормативное убеждение, что медику следует доверять. Такое доверие, как отмечает Н.В. Куницына, будет носить характер конформной доверительности [78]. В тоже время именно доверительное общениє в медицинской деятельности будет выступать как фактор, обуславливающий сотрудничество между медицинским работником и пациентом.
Несмотря на широкое употребление в медицинской литературе понятия «доверительные отношения», расшифровки данного термина не отмечается. Доверие в русском языке толкуется как «убежденность в чей-либо искренности, честности, добросовестности и основанное на отношениях к кому-, чему-либо» [139,с.689]. Таким образом, можно предположить, что доверительные отношения в структуре медицинской деятельности представляют собой со стороны пациента его убежденность в искренности, добросовестности, честности медицинского работника, т.е. само действие беседы врача должно высвободить и прояснить в психике пациента новые силы для выздоровления и дать возможность почувствовать заинтересованность врача в его здоровье. С другой стороны предполагается, что сам медик стремится строить отношения с пациентом в рамках гуманистического подхода. «...Доверие пациента к своему врачу преисполнено глубоким гуманистическим смыслом, поскольку это «шаг навстречу» одного человека к другому» [Иванюшкин А.Я., 55,с.88-89].
Н.И. Коршунов, Н.В. Яльцева отмечают, что в клинике внутренних болезней доверительный контакт нередко игнорируется [69]. В тоже время установлено, что важную роль в течение заболевания играет эмоционально-психологическое состояние больного [83].
Известный советский терапевт и психолог Р.А. Лурия ввел понятие «внутренняя картина болезни», по которой можно судить о том, как больной представляет и переживает свою болезнь, как оценивает ее симптомы и перспективы излечения [84]. «Врач, задавая вопросы о состоянии больного, одновременно оказывает воздействия на выявление особого образования в психологической реальности - внутреннюю картину болезни» [Абрамова Г.С.,1, с.15]. Для врача - клинициста личностный мир пациента сводится к внутренней картине болезни.
Коммуникативная установка врачей, медицинских сес тер, воспитателей
Выраженность рефлексии у врачей, медицинских сестер и воспитателей при взаимоотношениях с партнером по взаимодействию
Анализ практической деятельности врачей-клиницистов и научной литературы позволяет предположить, что медики в основном ориентируются на формальную сторону сказанного, нежели в чувствование в скрытый смысл, состояние партнера, его настроение [28]. Понятно, что такая тенденция мешает объективному восприятию больного и достижению взаимопонимания.
Адекватность взаимопонимания во время взаимодействия, как пишет Н.Н. Обозов, зависит от ряда факторов, среди которых характер взаимоотношений между партнерами, степень объективизации личностных свойств в поведении, время знакомства [99]. Специфика медицинской деятельности позволяет предположить, что адекватность взаимопонимания медицинским работником пациента существенно зависит также от его отношения к людям.
Для выявления отношения к людям была применена методика «Коммуникативная установка», разработанная В.В. Бойко. Средний балл, полученный по данной методике для группы врачей, медицинских сестер, воспитателей, представлен в таблице 8. Данные, представленные в таблице 8, свидетельствуют о том, что средний балл в группе обследуемых врачей значительно выше, чем медицинских сестер и воспитателей (см. рис.2).
Выше приведенные результаты имеют достоверные различия по общим средним значениям между врачами и медицинскими сестрами, врачами и воспитателями. Среднее значение коммуникативной установки у группы врачей (47,18 ± 2,51) значительно выше, чем у воспитателей (25,57 ± 2,36) и медицинских сестер (34,76 ± 2,35), что свидетельствует о наличии у первых чаще негативной установки к людям.
Так же по ряду граней коммуникативной установки имеются достоверные различия: между врачами и воспитателями по завуалированной жесткости (соответственно 11,92 ±0,61 и 8,17 ± 0,68) и открытой жесткости (18,08 ±1,32 и 9,23 ± 1,54), брюзжанию (4,95 ± 0,38 и 1,83 ± 0,33), негативному опыту общения (10,99 ±0,71 и 3,80 ± 0,59); между врачами и медицинскими сестрами по открытой жесткости (соответственно 18,08 ±1,32 и 12,80 ± 1,42), брюзжанию (4,95 ± 0,38 и 2,71 ± 0,34), негативному опыту общения (10,99 ± 0,71 и 6,61± 0,58). Не отмечалось уровня достоверных различий среди всех групп респондентов по грани «Обоснованный негативизм»: врачи 2,41 ± 0,15; медицинские сестры 2,57 ±0,18; воспитатели 2,69 ± 0,28.
Возникает два предположения, объясняющих различия в значениях среднего суммарного балла между медицинскими работниками и воспитателями: либо изначально в медицину идут люди с негативной установкой к людям, либо - негативная установка формируется в процессе профессиональной деятельности в результате взаимодействия с людьми. Второе предположение подтверждается выводами из исследования А.П. Васильковой: «В отличие от студентов врачи лишь изредка фиксируют свое отношение к пациентам. Причем здесь не представлено положительное отношение к больному и желание ему помочь» [28]. Как показывает анализ медицинской, психологической литературы и знакомство с опытом работы врачей, профессиональный труд врача отличается высокой эмоциональной напряженностью [60]. Трудно перечислить все эмоциогенные факторы деятельности медицинского работника, которые по своей природе могут быть как объективными, так и субъективными. Данный факт может способствовать возникновению синдрома эмоционального выгорания на стадии апатии, когда человек начинает заботиться только о себе, своем здоровье, материальной выгоде [167]. Вероятно, у некоторых представителей медицинской специальности негативная коммуникативная установка может сформироваться в результате развития синдрома эмоционального выгорания. В данном случае сам врач нуждается в помощи.
Другой причиной наличия негативной установки у медицинских работников являются различные характеристики ситуаций, в которых протекает общение воспитателей и медиков: последние работают в условиях «поточного» метода и строго регламентированного времени, что способствует напряженности. Врачу необходимо за короткий промежуток времени принять решение в отношении диагностической и лечебной тактик. Такую особенность труда медиков можно отнести к стрессогенным факторам. В свою очередь, как пишет Л.В. Куликов, «стрессовые сдвиги могут быть обнаружены во всех сферах психики» [Куликов Л.В., 76, с. 128].
Достоверность различий между врачами и медицинскими сестрами, вероятно, связана с тем, что первый контакт с пациентом в лечебном и диагностическом процессе осуществляет врач, а не представители среднего медицинского персонала. Поэтому негативные эмоции, вызванные болезнью и самим предстоящим обследованием, могут быть «приняты» и «рассеяны» самим врачом в процессе сбора анамнеза. Пациент перед медицинской сестрой предстает в более «коммуникабельной форме», чем перед врачом.
Так же здесь может играть роль то, что врач, вступая в лечебный процесс, несет «двойной» характер ответственности: за правильность постановки диагноза, выбора соответственной тактики ведения больного, и за точность исполнения средним медицинским персоналом соответствующих процедур, что способствует напряженности характера труда врача, сказывающегося на его эмоциональной сфере.
Привнесение субъективного в восприятие больного, по всей видимости, играет существенную роль для медицинской деятельности. В древних трактатах врачей по медицине записана утренняя молитва Маймонида (арабского врача): «Дай мне, Господь, в том человеке, который ко мне приходит, видеть всегда только больного» [Гуго Глязер, 37, с. 159].
Таким образом, результаты данного обследования могут свидетельствовать о том, что у медицинских работников существует тенденция неблагоприятного реагирования на больного как определенную категорию стимулов, причем у врачей это более значительно выражено, чем у медицинских сестер.
«Для того чтобы живое существо сделало хотя бы один - единственный шаг, оно как целое должно к этому соответствующим образом предугото-виться; если оно хочет сделать этот именно шаг, оно должно настроиться как целое для осуществления как раз этого шага» [Узнадзе Д.Н., 145, с.ЗЗЗ]. Пациент может увидеть негативную установку относительно себя как человека из внешнего поведения медика, как вербального, так и невербального, что не способствует установлению доверительных отношений между врачом и пациентом.
