Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 11
1.1. Современные определения основных терминов и понятий 11
1.2. Современные тенденции в области реабилитации больных 15
Глава 2. Объем и методы исследования 41
2.1. Общий план обследования 41
2.2. Методы оперативного и интегративного контроля 42
2.2.1. Исследование функции внешнего дыхания 42
2.2.2. Исследование вариабельности сердечного ритма 43
2.2.3. Эргоспирометрическое исследование с субмаксимальной физической нагрузкой 43
2.2.4. Функциональная проба с ПОБЭД при дыхании через флаттер 45
2.2.5.Функциональная проба с произвольным инспираторным апноэ 47
2.2.6. Методы оценки информированности обследованных больных 49
2.3. Методики физической реабилитации 52
2.3.1. Методика лечебной гимнастики и методы исследования ее эффективности 52
2.3.2. Методика эрготерапии 55
2.3.3. Методика лечебного массажа 57
2.3.4. Методика респираторных тренировок с использованием флаттера и оценка его эффективности 60
2.3.5. Методика улучшения дренажной функции бронхов 63
2.3.6. Программа обучения обследованных пациентов 67
2.4. Статистическая обработка материалов исследования 69
2.6. Общая характеристика обследованных больных 69
2.6.1. Общая характеристика больных, участвовавших в различных программах ФР 72
2.6.2. Характеристика функции внешнего дыхания у обследованных больных 72
2.6.3. Характеристика больных Б А , участвовавших в программах физической реабилитации 73
Глава 3. Результаты исследований 76
3.1. Оценка функционального состояния обследованных больных 76
3.2. Влияние дыхания с ПОБЭД на показатели ВСР и физической работоспособности 79
3.3. Динамика показателей пробы с произвольным инспираторным апноэ 83
3.4. Эффективность процедур диафрагмально-релаксационного дыхания и мануального массажа 90
3.5. Эффективность образовательных программ 91
3.6. Эффективность комплексных программ физической реабилитации 94
Заключение 97
Выводы и практические рекомендации 106
Список литературы 108
- Современные тенденции в области реабилитации больных
- Методы оперативного и интегративного контроля
- Методики физической реабилитации
- Влияние дыхания с ПОБЭД на показатели ВСР и физической работоспособности
Современные тенденции в области реабилитации больных
Реабилитация больных бронхиальной астмой (БА) является одной из актуальных задач практического здравоохранения [94, 95, 102], особенно в связи с неуклонным ростом распространенности БА среди взрослого населения [102]. По прогнозам специалистов ВОЗ заболеваемость БА будет увеличиваться каждые 10 лет на 1-2%.
В руководящем документе ВОЗ «Глобальная стратегия по лечению и профилактике БА» бронхиальная астма определена как «Хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, в котором участвуют различные виды клеток, включая тучные клетки и эозинофилы. У предрасположенных индивидуумов это воспаление вызывает развитие симптомов, обычно связанных с распространенной, но непостоянной обструкцией верхних дыхательных путей, которая часто обратима, спонтанно или под влиянием терапии, а также сопровождается повышением чувствителыюсти дыхательных путей к различным внешним раздражителям» [147]. Акцент и документе сделан на базисную медикаментозную терапию. В то же время отмечена необходимость проведение активных научных исследований по шести направлениям, из которых половина имеют непосредственное отношение к вопросам физической реабилитации (ФР) [147].
Анализ исследований и публикаций за последние 10 лет (1993-2003 г.г.) с использованием информационно-справочной системы Medline, материалов ежегодного конгресса Европейского респираторного общества, Российских конгресса по болезням органов дыхания, специализированных зарубежных и отечественных изданий, периодической печати и патентной информации показал, что практически все авторы наблюдали положительную динамику под влиянием программ ФР с включением средств ЛФК у больных БА хотя бы по одной категории признаков, описывающих эффективность реабилитационных мероприятий [152].
Основные критерии оценки эффективности программ с включением средств ЛФК, можно разделить на 4 группы: признаки, описывающие или измеряющие изменения клинических симптомов (синдромов) БА, ФВД (объемные, скоростные и интегральные показатели, НГРБ, спирометрия во время ФН), физического состояния (эргоспирометрические и интегральные показатели, различные функциональные пробы сердечно-сосудистой, дыхательной и вегетативной систем), качество жизни (многочисленные вопросники и шкалы, психологическое и социальное анкетирование). Практически во всех проанализированных работах получены положительные сдвиги хотя бы по одной категории признаков.
Чаще всего исследователи наблюдают положительную динамику под влиянием ФР показателей КЖ [31, 109, 113, 128, 131, 134, 135, 140, 160, 197], затем - ФРС [7, 12, 25, 31, 50, 54, 109, ПО, 111, 112, 115, 126, 134, 142, 146, 156, 165, 172, 196, 201], реже - клинического течения БА и ФВД. При этом все исследователи единодушны во мнении, что под влиянием реабилитационных программ основное заболевание протекает более благоприятно; урежаются приступы удушья, снижаются суточные дозы бронхолитиков, улучшается самочувствие, повседневная активность и качество жизни. Вопросы медикаментозного лечения в ходе применения средств ЛФК практически не обсуждаются [31]. Однако, правильным, по видимому, следует признать подход, разумного сочетания медикаментозной и немедикаментозной терапии БА, пропагандируемый отечественными специалистами [95, 96, 102].
ФН циклического характера в практике ФР применяют в различных формах: лечебная ходьба, свободный бег и бег на тредбане, ходьба на ступеньке и работа на велоэргометре, плавание, гребля []. За рубежом активно развиваются такие формы как "aerobic fitness" [153] и "aerobic dance" [198]. У больных БА с выраженной НГРБ приоритет отдается эргометрическим тренировкам в помещении или в условиях с контролируемым микроклиматом [23, 178, 181, 182]. Гимнастические формы ФР имеют в отечественной медицине давние традиции, но недостаточное современное физиологическое обоснование [12, 13, 28, 41, 48, 107].
В последние годы были сформулированы основные правила проведения физических тренировок у больных БА: 1. интенсивность ФН в процессе ФР должна составлять 50-60% от МПК; 2. коррекция интенсивности и продолжительности ФН проводится каждые 2-3 недели; 3. минимальная продолжительность однократной ФН — 10-15 мин; 4. число занятий в неделю — 3-4 (2 - минимум); 5. Оптимальное общее недельное время тренировок — 120 мин, (60 мин - минимум) [114, 115, 121, 123, 153, 154].
Необходимо отметить, что количество тренировочных нагрузок, приводящих к увеличению ФРС на определенный процент, зависит от целей ФР, возраста и функционального состояния больного. И если в 20 лет достаточно 6 тренировок, чтобы повысить ФРС на 10%, то в 60 лет необходимо уже в три раза больше [31, 38].
Большинство работ оценивает эффективность физических тренировок за какой-то определенный период времени. Однако на сегодняшний день общепризнано, что продолжительность применения средств ФР определяется необходимостью их пожизненного использования для больных БА, и ограничивается только социальными факторами [41, 179, 206].
П.И.Мандель (1990) предлагает все средства ФР, применяемые у больных БА с целью функционального восстановления, подразделять на: мобилизующие резервы преимущественно сердечно-сосудистой системы (физические тренировки), мобилизующие резервы преимущественно респираторной системы (тренировка дыхательной мускулатуры и газового гомеостаза (ДДМП)) и оптимизирующие паттерн дыхания (методики ВУД) [68].
Методы оперативного и интегративного контроля
Для определения функционального состояния легких использовались следующие методы: спирография (установка: «Morgan»), общая бодиплетизмография (плетизмографы фирм «OHIO», США и «Morgan», Англия), исследование кривых «поток-объем» (annapaT:"Pneumoscreen-2", ФРГ).
При исследовании ФВД использовали следующие методы: спирография с регистрацией простой спирограммы и петли поток-объем. Вентиляционную функцию легких оценивали по петле поток-объем и спирограмме с последующим анализом на ЭВМ показателей: жизненная емкость легких (ЖЕЛ), форсированная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ), пиковая объемная скорость выдоха (ПОСвыд), объем форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1), ОФВ1/ФЖЕЛ, мгновенная объемная скорость при выдохе 25-75% ФЖЕЛ (МОС25, МОС50, МОС75), дыхательный объем (ДО), минутный объем дыхания (МОД).
Бронхиальное сопротивление (Raw), удельную проводимость (SGaW) и структуру общей емкости легких определяли методом плетизмографии. Весь комплекс исследований ФВД повторяли через 20 минут после ингаляции беротека для определения наличия, степени выраженности и обратимости бронхоспазма. При оценке степени нарушения бронхиальной проходимости использовали критерии, разработанные в НИИ пульмонологии [51, 52].
Динамическую пик-флоуметрию по показателю PEF проводили с помощью аппарата "Виталограф" (ФРГ) и аналогичных пик-флоуметров.
Спектральный анализ вариабельности сердечного ритма (ВСР) [20] выполняли на аппарате «Артериокардиоритмограф» с использованием кардиоваскулярных тестов [139], дающих количественную оценку симпатического и парасимпатического влияний на сердечно-сосудистую систему, дополняли функциональной нагрузкой в виде ПОБЭД, создаваемой при дыхании через флаттер. Исследование, позволяющее оценить состояние нейровегетативной регуляции больного БА [71], проводили с тремя разными режимами дыхания — 6 дыханий в минуту, 12 дыханий в минуту, 5 минут дыхания через флаттер. При спектральном анализе рассчитывали следующие показатели: very low frequency (VLF) -очень низкочастотные колебания в диапазоне менее 0,04 Гц; low frequency (LF) - низкочастотные колебания в диапазоне 0,04-0,15 Гц, high frequency (HF) - высокочастотные колебания в диапазоне 0,15-0,40 Гц и отношения LF/HF. В качестве должных показателей использовали разработанные стандарты [8-10].
Индикация ЧСС до, во время и после ФН и функциональных проб осуществлялась с помощью пульсотахометров: "Polar Pager" или "Polar Edge".
Пробу с субмаксимальной ФН проводили методом компьютерной эргоспирометрии с оценкой показателей вентиляции, легочного газообмена и физической работоспособности на аппарате «Exercise testing System» фирмы «Morgan» (Англия), оснащенном ЭВМ «Magna-88» (Англия). ФН выполнялась на электромеханическом велоэргометре фирмы «Morgan» (Англия). Применялась методика ступенчато возрастающей нагрузки (по 30 Вт/мин), соответствующая современным требованиям по унификации и стандартизации теста с ФН на выявление АФУ и определение ФРС [180, 202].
Испытуемый выполнял ступенчато возрастающую нагрузку на велоэргометре в положении сидя. Начиная с нулевой нагрузки скорость вращения составляла 60 об/мин. Под мониторным наблюдением ЭКГ достигалась субмаксимальная ЧСС (85% от должной максимальной ЧСС, рассчитанной по формуле: 209 — 0,74 х возраст в годах [202]) и этот уровень нагрузки поддерживался еще 3-5 минут. Общее время выполнения ФН составляло, в среднем, 6-11 минут. Проведение нагрузочной пробы прекращалось при появлении субъективных и ЭКГ-признаков непереносимости ФН.
Автоматическая регистрация и первичная обработка всех эргоспнрометрнческих показателей осуществлялась на компьютере «Magna-88» по специальной программе. Программа предусматривала определение абсолютных значений и динамических изменений следующих показателей: время достижения 85% от максимальной ЧСС, мощность работы в Вт и кг/м/мин, ЧСС, ЧД, объем поглощенного кислорода (\Ю2), выделенного углекислого газа (С02), объем минутной вентиляции легких (V), дыхательный объем (TV), дыхательный коэффициент (RQ), вентиляционные эквиваленты по 02 и С02 (Veq02, VeqC02), концентрация С 2 и С02 в выдыхаемом воздухе (Fe02, FeC02), кислородный пульс (02pulse), метаболические единицы (Mets), потребление кислорода на кг массы тела (V02/kg), PWC120 - PWQ70, «индекс одышки» (И.О.). Большинство показателей выводилось на экран дисплея в цифровом и графическом изображении и параллельно распечатывалось с помощью печатающего устройства, что позволяло осуществлять оперативный контроль за функциональным состоянием испытуемого. Дыхание во время ФН осуществлялось через загубник, на нос накладывался зажим.
Показатели ФВД исследовались до и во время ФН, а также на 5, 30 и 60 минутах после ее окончания. Регистрировали скоростные показатели ФВД (запись и анализ кривой «погок-объем»), статические легочные объемы, бронхиальное сопротивление (Raw), и удельную проводимость (SGaw). Полученные результаты сопоставлялись с должными величинами [150]. Перед выполнением ФН и в течение восстановительного периода проводили опрос и комплекс физикальных обследований (аускультация, измерение АД и др.). Температура в лаборатории поддерживалась в пределах 18-22 С, влажность воздуха не превышала 80%.
Методики физической реабилитации
Исследовали комплексное воздействие полной процедуры ЛГ, (включающую в том числе и статические дыхательные упражнения в сочетании с упражнениями на расслабление, звуковая гимнастика) на больных БА различных клинико-функциональных групп и отдельные упражнения. Методика ЛГ строилась с учетом широкого арсенала гимнастических средств ЛФК, применяемых с целью физической реабилитации больных БА. Универсальная методика ЛГ, пригодная для большинства больных БА, на сегодняшний день отсутствует, так как БА имеет не только многообразные клинико-патогенетические проявления и механизмы бронхиальной обструкции, но и изменяется во времени как под влиянием лечебных мероприятий, так и без них. [41, 76]. Лечебные задачи, решаемые с помощью ЛГ были разделены на общие и специальные [24].
Общие задачи, решаемые с применением гимнастических средств ЛФК: 1) адаптация к физической нагрузке за счет увеличения функциональных возможностей кардиореспираторной системы; 2) устранение патологических кортико-висцеральных рефлексов; 3) нормализация нервно-психического статуса; 4) повышение неспецифической резистентности организма; 5) улучшение регуляции вегетативной нервной системы; 6) предупреждение развития легочных и внелегочных осложнений; 7) обучение навыкам поведения в как фазе обострения заболевания, так и в фазе ремиссии.
Специальные задачи, решаемые с применением гимнастических средств ЛФК: 1) уменьшение выраженности или ликвидация бронхообструктивного синдрома за счет снятия бронхоспазма или улучшения дренажной функции бронхов; 2) восстановление оптимальной биомеханики внешнего дыхания; 3) формирование и закрепление навыков оптимального паттерна дыхания в покое и при физической нагрузке; 4) увеличение силы и выносливости основной и вспомогательной дыхательной мускулатуры; 5) обучение приемам расслабления, аутогенной тренировки, формирование мотивации к самостоятельным занятиям [317].
Для решения перечисленных задач в условиях поликлиники больных БА распределяли по комплексу клинико-функциональных показателей на "слабую", "среднюю" и "сильную" группы (Табл. 3) и лечебную гимнастику проводили в форме индивидуальных, малогрупповых и групповых занятий.
Лечебные задачи формулировали для конкретных пациентов с учетом ведущего механизма обструкции.
Для оценки восприятия интенсивности физической нагрузки использовали 10-и бальную шкалу Борга, в которой «очень-очень легкая нагрузка» оценивалась в 3 балла, «очень легкая» - 4, «достаточно легкая» — 5, «несколько тяжелая» - 6, «тяжелая» - 7, «очень тяжелая» -8 и «очень-очень тяжелая» - 9 балов.
Непосредственную эффективность процедуры ЛГ оценивали по показателям ФВД (ПОСвыд определяли методом пикфлоуметрии), ЧСС, АД, которые измеряли до, во время ч сразу после занятия. Исследовали также показатели кривой поток-объем. Степень адаптации к ФН в процессе курса ЛФК определяли с помощью стандартной функциональной пробы методом регистрации ВСР до и после ее проведения перед-, через 3 недели от начала и после ФР. Во всех случаях использовали только аппаратурные методы фиксации показателей, чтобы исключить влияние субъективного фактора.
Эрготерапия - метод лечения, использующий дозированные ФН циклического характера в различных формах (тренировка на эргометрах, дозированные ходьба, бег, плавание и др. с возможностью расчета мощности и энерготрат нагрузки) с лечебными и профилактическими целями (восстановление и поддержание соматического здоровья, трудоспособности, предупреждение осложнений и последствий патологического процесса) [31].
Методика эрготерапии строилась исходя из следующих положений: методологии развития и поддержания качества выносливости; методики физических тренировок у больных; оценки ФС; уровня функциональных возможностей и резервов; рабочей гипотеза в соответствии с которой у больных со сниженной ФРС выделяли два этапа: развивающий и поддерживающий, а у больных с нормальной ФРС - поддерживающий.
Основные лечебные задачи, решаемые с помощью эрготерапии: 1. восстановление функциональных резервов кардиореспираторной системы до максимально возможного при данном заболевании уровня; 2. адаптация дыхательной, сердечно-сосудистой и двигательной систем к ФН определенной мощности и продолжительности; 3. оптимизация дыхательного паттерна в покое и при ФН за счет формирования нового динамического стереотипа; 4. уравновешивание и нормализация процессов возбуждения и торможения в ЦНС; повышение эмоционального тонуса; 5. повышение качества жизни за счет уменьшения и/или ликвидации чувства страха перед приступом удушья или выполнением ФН, адекватного восприятия одышки; 6. уменьшение побочных влияний гипокинезии.
Влияние дыхания с ПОБЭД на показатели ВСР и физической работоспособности
Функциональную пробу с произвольным инспираторным апноэ проводили в исследуемых и контрольных группах. Длительность контрольной (КП), волевой (ВП) и максимальной задержки дыхания (МЗД) оценивали до- и после дыхания через флаттер, а в исследуемых группах до и после реабилитационного лечения. Достоверные изменения были получены в группах «А» (26 пациентов БА, проходивших курс ФР по программе улучшения дренажной функции бронхов), «В» (12 больных Б А, проходивших курс респираторных тренировок с использованием флаттера), и здоровых волонтеров (п = 10).
При проведении гипоксической пробы до- и после ФР в группе «А» регистрировали увеличение всех составляющих: КП (22,7±1,01 с, р 0,05) на 46%, ВП (13,4сек±1,59, р 0,05) на 5% и МЗД (36,14+1,66,. Р 0,05) на 32,3%. Изменялись отношения КП:МЗД и ЗП:МЗД. Отношение ВП:МЗД имело тенденцию к уменьшению (с 0,35+0,02 до 0,32±0,02, р 0,05), а КП:МЗД к незначительному увеличению (с 0,64+0,02 до 0,69±0,02, р=0,04). Соотношение КП:ВП:МЗД до ФР было 0,6:0,4:1, после 0,7:0,3:1. Однонаправленность изменений в сторону увеличения КП и ее доли в общей задержке дыхания сохранялась при анализе составляющих до- и после дыхания через флаттер. Рост КП составил 29,4% (с 25,2±1,39 до 32,6+2,22, р 0,05), ВП не изменялась, МЗД увеличивалась на 18,7% (с 40,7±1,59 до 48,3±2,13, р 0,05). Отношение КП:МЗД увеличивалось (с 0,62+0,02 до 0,67+0,02, р=0,05), ВП:МЗД уменьшалось (с 0,37±0,02 до 0,33±0,02, р=0,05). Менялось соотношение КП:ВП:МЗД (до флаттера 0,6:0,4:1, после флаттера (0,7:0,3:1).
Аналогичные изменения наблюдали в контрольной группе «В». После курса респираторных тренировок отмечался достоверный рост КП на 31%
Соотношение КП:МЗД имело тенденцию к увеличению (0,75±0,015-0,79+0,016, р 0,05), а ВП:МЗД практически не изменялось. Пропорция КП:ВП:МЗД в процессе реабилитационного лечения изменялась недостоверно с 0,75:0,25:1, на 0,78:0,22:1. Анализ составляющих задержки дыхания до и после дыхания через флаттер показал однонаправленные с группой «А» изменения. Регистрировали рост КП (с 27,5 ±2,41 до 37,7±2,32, р 0,05) на 37%, ВП (с 9,5±0,61 до 10,3±0,97, р 0,05) на 8,4% и МЗД (с 36,9±2,74 до 48±2,83, р 0,05) на 30%. Соотношение КП:ВП:МЗД менялось с 0,7:0,3:1 на 0,8:0,2:1.
Т.о. в результате проведенного анализа отмечали в ходе реабилитационного лечения и после 10-и минутного дыхания через флаттер достоверное увеличение МЗД, которое происходило в основном за счет КП и в контрольной и в исследуемой группах. В группе «А» увеличение дыхательной паузы, регистрируемое после дыхания через флаттер было менее выраженным, чем у больных группы «В», но соотношение КП:ВП:МЗД имело отчетливую тенденцию к росту КП. В группе «В» дыхательная пауза увеличивалась после дыхания через флаттер больше, чем в исследуемой группе за счет более выраженного прироста КП и незначительного роста ВП. Отчасти это можно объяснить привыканием к воздействию ПОБЭД пациентов, ФР которых включало респираторную тренировку ПОБЭД. В контрольной группе после дыхания через флаттер соотношение КП:ВП:МЗД имело тенденцию к росту доли КП. При анализе динамики составляющих дыхательной паузы в ходе ФР, отмечено, что в исследуемой группе динамика прироста КП была более значительной 51,1% по сравнению с 30,9% в контрольной группе и менее выраженным прирост ВП (5% в группе «А» и 24,4% в группе «В»). Значения средних величин КП, ВП, МЗД после ФР в обеих группах достоверно не отличались. Фоновые значения КП в исследуемых группах были достоверно ниже (22,7±1,01 в группе «А» и 28,2+2,27 в группе «В», р 0,05), а ВП выше (13,4+1,59 в группе «А» и 9+0,53 в группе «В», р 0,05).
В группе здоровых субъектов регистрировали динамику составляющих волевой задержки дыхания до и после 10-и минутного дыхания через флаттер. Наблюдали рост КП на 21% (с 36±1,45 до 44,5+21,4), увеличение ВП на 64,2% (с 11,4+1,96 до 19+3,39), что в целом привело к удлинению волевой задержки дыхания на 31% (с 47,4±1,29 до 63,5+3,85). Соотношение КП:ВП:МЗД изменилось в сторону уменьшения доли КП (0,8:0,2:1 до флаттера, 0,7:0,3:1-после флаттера).
В результате проведенного исследования можно сказать, что во всех группах после 10-и минутного дыхания через флаттер отмечалось увеличение продолжительности волевой задержки дыхания, но в группе больных основной прирост осуществлялся за счет КП, а в группе здоровых субъектов за счет ВП. У больных БА группы «А», где преобладали больные с более выраженными нарушениями функции внешнего дыхания, ФР которых включала респираторную тренировку ПОБЭД увеличение КП, ВП и МЗД было менее выраженным по сравнению с другими группами. Максимальное увеличение отмечалось в группе здоровых субъектов. В результате изменений происшедших после дыхания через флаттер, соотношение КП:ВП:МЗД у больных исследуемой группы стало таким же как у здоровых субъектов.
Увеличение дыхательной паузы после 10-и минутного дыхания через флаттер вероятно можно связать с непосредственным влиянием ПОБЭД, так как данный эффект наблюдался во всех группах. По данным Sibuya М et al., (1994) вибрация изменяет респираторную чувствительность, снижает диспноэ. Желание дополнительного вдоха в группах больных БА после дыхания через флаттер наступало достоверно позже, чем до него, это подтверждается литературными данными о снижении субъективного восприятия одышки после дыхания через флаттер [71]. При этом способность волевого продления дыхательной паузы не изменилась. С другой стороны, удлинению МЗД в целом у больных БА после дыхания через флаттер могло способствовать снижение гиперреактивности бронхов наступающее под влиянием ПОБЭД.
Можно предположить, что флаттер способствует повышению экономичности дыхания в покое путем урежения ЧД во время дыхания через него. Известно мнение ведущих специалистов в области физиологии дыхания, согласно которому, результативным методом повышения экономичности дыхания в покое и при ФН является выработка и автоматизация навыков произвольного уменьшения МОД до уровня, не вызывающего гиповентиляцию [15]. Именно принцип снижение частоты дыхания лежит основе многих методик ВУД и позволяет достичь оптимума эффективности легочной вентиляции на более низком уровне, указывая на наличие значительных функциональных системы дыхания, в пределах которых может осуществляться произвольная регуляция.
![Эффективность применения препаратов на основе плацентарного комплекса для коррекции функциональных нарушений зрительной системы у лиц с нормальным зрительным статусом [Электронный ресурс]](/i/i/4266/212988.png "Эффективность применения препаратов на основе плацентарного комплекса для коррекции функциональных нарушений зрительной системы у лиц с нормальным зрительным статусом [Электронный ресурс] Бугаенко Игорь Алексеевич")
