Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 11
1.1 Актуальность 11
1.2. Роль физических упражнений в восстановительном лечении гонартроза 12
1.3. Применение электростимуляции в восстановительном лечении 20
1.4. Использование электростимуляции при гонартрозе 29
РЕЗЮМЕ 31
ГЛАВА 2. Материалы и методы 32
2.1. Составление литературного обзора 32
2.2. Дизайн клинического исследования 33
2.2.1. Критерии включения и исключения в исследование 33
2.2.2. Методики лечения 34
2.2.3. Исследовательские методики 37
2.2.4. Клиническая характеристика обследованных пациентов 40
2.3 Анализ жалоб пациентов с гонартрозом 44
2.4. Результаты объективного осмотра 45
2.5. Результаты международных шкал и индексов у больных с гонартрозом 47
2.6. Параметры стимуляционной и интерференционной электронейромиографии нижних конечностей у больных с ОАКС 48
2.7. Методы математической обработки материала 49
РЕЗЮМЕ 51
ГЛАВА 3. Обоснование применения физических упражнений для укрепления четырехглавой мышцы бедра и ее смт-стимуляции при гонартрозе 52
3.1. Механизмы действия физических упражнений 52
3.2. Механизмы действия СМТ-стимуляции 57
3.3. Обоснование применения программы упражнений с преимущественным воздействием на квадрицепс при гонартрозе 60
Резюме 65
ГЛАВА 4. Эффективность использования физических упражнений, направленных на укрепление квадрицепса и стимуляции его смт в восстановительном лечении остеоартроза коленных суставов 66
4.1 Обоснование выбора изучаемых методов лечения 66
4.2 Динамика основных жалоб у больных с ОАКС под влиянием различных лечебных комплексов 66
4.3. Динамика данных клинического обследования больных с ОАКС под влиянием различных лечебных комплексов 72
4.4 Оценка эффективности лечения пациентов с гонартрозом по результатам международных шкал и индексов 79
4.4.1. Динамика показателей Оксфордской шкалы для коленного сустава у больных с ОАКС под влиянием различных лечебных комплексов 79
4.4.2. Динамика результатов индекса WOMAC у больных с гонартрозом под влиянием различных лечебных комплексов 80
4.4.3. Динамика показателей шкалы оценки коленного сустава у больных с ОАКС под влиянием различных лечебных комплексов. 85
4.4.4. Динамика показателей боли по комбинированной ВАШ боли под влиянием различных физиотерапевтических методик 86
4.4.5. Динамика результатов теста «Время прохождения 15 м» у больных с гонартрозом под влиянием различных лечебных комплексов 87
4.4.6. Динамика показателей силы четырехглавой мышцы бедра у больных с гонартрозом под влиянием различных лечебных комплексов 88
4.5. Сравнение статистической значимости различий, полученных в результате воздействия используемых лечебных комплексов у больных с ОАКС по результатам международных шкал и индексов 89
4.6. Динамика показателей электронейромиографического исследования нижних конечностей под влиянием различных лечебных методик 91
4.6.1 Динамика показателей ЭНМГ по прямой головке четырехглавой мышцы бедра под влиянием различных лечебных методик 91
4.6.2 Динамика показателей ЭНМГ по медиальной головке четырехглавой мышцы бедра под влиянием различных лечебных методик 93
4.7. Взаимосвязь между слабостью четырехглавой мышцы бедра, выраженностью и давностью болевого синдрома, возрастом больного, и нарушением функции коленных суставов 96
4.8. Эффективность воздействия различных лечебных комплексов у больных с гонартрозом 100
Резюме 104
Заключение 106
Выводы 113
Практические рекомендации 115
Список использованной литературы
- Применение электростимуляции в восстановительном лечении
- Клиническая характеристика обследованных пациентов
- Обоснование применения программы упражнений с преимущественным воздействием на квадрицепс при гонартрозе
- Динамика данных клинического обследования больных с ОАКС под влиянием различных лечебных комплексов
Введение к работе
Актуальность проблемы Остеоартроз коленных суставов (ОАКС) в последнее время привлекает к себе внимание врачей различных специальностей: им страдает не менее трети населения планеты в возрасте старше 60 лет, заболевание может встречаться и в более молодых возрастных группах (Sadovski R, 2001).
Одним из основных симптомов заболевания является боль, которая приводит к существенному нарушению двигательной активности пациентов, ухудшает качество жизни и способствует развитию состояния депрессии (Насонова В.А., 2003). Медикаментозная терапия ОАКС требует значительных материальных затрат, как непосредственных, так и скрытых, связанных с расходами на лечение побочных эффектов (Hurley M.V., 1998).
В этой ситуации возрастает значение физических методов лечения, которые включены как в международные, так и в Российские рекомендации лечения ОАКС (EALAR, 2003; рекомендации американской ассоциации хирургов-ортопедов (AAOS) по лечению остеоартрита коленных суставов, 2003; Лесняк О.М., 2006). Дозированные, умеренные физические нагрузки могут существенно уменьшить боль, улучшить функциональные показатели и увеличить амплитуду движений в суставах. К тому же это чуть ли не единственный способ лечения, не требующий значительных финансовых затрат на покупку оборудования или лекарственных средств. При условии активного участия больного в процессе лечения специальная гимнастика может применяться в течение длительного времени (Hurley M.V., 2002).
В последние годы растет число работ, подтверждающих, что снижение силы и дисфункция четырехглавой мышцы бедра, выполняющей главную стабилизирующую функцию коленного сустава, являются факторами риска остеоартроза коленных суставов (ОА коленных суставов). Обращается внимание на мышечную слабость и нарушения проприоцепции, на индекс массы тела (Насонова В.А., 2003; Lewek M.D., 2004). Поэтому укрепление квадрицепса имеет огромное значение для функционирования коленного сустава (Hurley M.V., Scott D.L., 1998).
В настоящее время изучается эффективность занятий в домашних условиях (O'Reilly S., Doherty М. 1999; Petrella R., 2001, 2002), а также разрабатываются различные гимнастические комплексы (Fransen М., 2003; Messer S. et al., 2004; Roddy, 2005). Имеются работы об эффективности сочетания изометрического напряжения и изотонического сокращения четырехглавой мышцы бедра (О' Reilly S. et al., 1999; Sadovski R., 2001) в восстановительном лечении OAKC.
Опубликовано несколько кокрановских обзоров по чрезкожной электронейростимуляции нервов при хронической боли - TENS (Carroll 2002, 2006), в которые были включены более 100 статей. В них отмечалось, что исследования не показывают, какие воздействия приводят к снижению боли, и отсутствуют данные по отдаленным результатам. Нам не встретилось работ по использованию электростимуляции четырехглавой мышцы бедра у больных с остеоартрозом коленных суставов. Поэтому, учитывая существенную роль четырехглавой мышцы бедра в патогенезе ОАКС, представляет интерес использование последовательного
(комбинированного) воздействия лечебной физкультуры (специально разработанного комплекса) и электростимуляции синусоидальными модулированными токами, предполагая их потенцирующий эффект.
Цель работы Разработать и научно обосновать новую медицинскую технологию восстановительного лечения и вторичной профилактики больных с остеоартрозом коленных суставов с использованием комбинированного воздействия электростимуляции синусоидальными модулированными токами и лечебной физкультуры.
Задачи исследования
1. Дать клиническую характеристику больных с остеоартрозом коленных суставов.
2. Оценить связь между продолжительностью болевого анамнеза, выраженностью болевого синдрома и слабостью четырехглавой мышцы бедра у пациентов с гонартрозом.
3. Исследовать клинико-ортопедические, инструментальные и функциональные показатели до и после лечения с использованием программы физических упражнений для укрепления квадрицепса в восстановительном лечении остеоартроза коленных суставов.
4. Изучить динамику анализируемых клинико-ортопедических, инструментальных и функциональных показателей в результате применения стимуляции квадрицепса синусоидальными модулированными токами в комплексной терапии пациентов с гонартрозом.
5. Провести сравнительный анализ клинической эффективности воздействия программы физических упражнений для укрепления квадрицепса и стимуляции его синусоидальными модулированными токами.
6. Оценить клиническую эффективность применения ЛФК (специально разработанного комплекса с преимущественным воздействием на четырехглавую мышцу бедра) и электростимуляции этой мышцы синусоидальными модулированными токами, а также их комбинированного использования в восстановительном лечении больных с ОА коленных суставов.
7. Изучить отдаленные результаты лечебного воздействия комбинированного применения ЛФК и электростимуляции синусоидальными модулированными токами четырехглавой мышцы бедра в восстановительном лечении остеоартроза коленных суставов.
Научная новизна Разработана новая медицинская технология восстановительного лечения больных с остеоартрозом коленных суставов в виде комбинированного применения электростимуляции синусоидальными модулированными токами четырехглавой мышцы бедра и лечебной физкультуры.
Научно обоснована возможность эффективного воздействия программы упражнений для укрепления квадрицепса на основные звенья болевого и суставного синдромов у пациентов с гонартрозом и доказаны ее анальгетическии, метаболический и локомоторнокорригирующий лечебные эффекты.
Впервые для лечения остеоартроза коленных суставов применен метод электростимуляции синусоидальными модулированными токами четырехглавой мышцы бедра (патент № 2008100482/14(000529) от
05.11.2008).
Показано, что комбинированное применение специальных упражнений для укрепления квадрицепса и электростимуляции его синусоидальными модулированными токами значимо снижает интенсивность болевого синдрома по визуально-аналоговой шкале, купирует проявления суставного синдрома, повышает подвижность коленного сустава, уменьшает тяжесть гонартроза по индексу WOMAC, расширяет двигательный режим пациентов с остеоартрозом коленных суставов.
Впервые с позиции клинической эффективности, переносимости, безопасности, влияния на проявления заболевания проведен сравнительный анализ различных методов восстановительного лечения больных с остеоартрозом коленных суставов.
Установлена корреляционная связь между слабостью четырехглавой мышцы бедра, длительностью и тяжестью течения гонартроза.
Практическая значимость В работе разработана и апробирована программа физических упражнений с преимущественным воздействием на четырехглавую мышцу бедра, а также доказана возможность ее применения в сочетании с электростимуляцией синусоидальными модулированными токами этой мышцы в восстановительном лечении больных с ОА коленных суставов (улучшение клинических, инструментальных, функциональных показателей).
Это позволяет использовать данную медицинскую технологию в восстановительном лечении пациентов с гонартрозом и рекомендовать ее включение в схемы санаторно-курортного лечения.
Определены оптимальные параметры режимов физических упражнений, последовательность проведения лечебных мероприятий, уточнены принципы отбора артрологических больных для назначения процедур.
Разработаны и апробированы информационно-обучающие технологии, предложены рекомендации по самостоятельным занятиям пациентов с гонартрозом в домашних условиях. Высокая эффективность метода в купировании основных синдромов гонартроза является основанием для его широкого применения в схемах лечения артропатий различного генеза.
Личное участие автора в получении результатов Автор лично разработал формализованную историю болезни для обработки полученных результатов, организовал выполнение процедур лечебной физкультуры и электростимуляции синусоидальными модулированными токами пациентам в выборках, их клиническое и инструментальное обследование, лично провел исследование функциональных показателей в динамике, сформировал базу данных и провел статистический анализ полученных данных.
Положения, выносимые на защиту
1. Физические способы лечения являются патогенетически обоснованными, эффективными методами в комплексной терапии больных с остеоартрозом коленных суставов.
2. Лечебное действие программы физических упражнений с преимущественным воздействием на четырехглавую мышцу бедра проявляется значимым снижением интенсивности боли и скованности в покое, увеличением амплитуды движений и улучшением функциональных показателей коленных суставов у больных с гонартрозом.
3. Использование электростимуляции синусоидальными модулированными токами в восстановительном лечении больных с остеоартрозом коленных суставов позволяет значительно повысить эффективность патогенетической терапии, причем сочетанное использование СМТ-стимуляции и ЛФК дает достоверно более высокий терапевтический эффект.
Реализация и внедрение полученных результатов работы Материалы работы доложены на научно-методическом обществе физиотерапевтов и врачей восстановительной медицины г. Екатеринбурга и Свердловской области (2007-2008), на Всероссийском научном форуме по восстановительной медицине, лечебной физкультуре, курортологии, спортивной медицине и физиотерапии «РеаСпоМед 2008» (Москва, 2008), Дне врача общей практики (Екатеринбург, 2008).
В результате проведенного исследования разработана, апробирована и внедрена в лечебную практику программа физических упражнений с преимущественным воздействием на четырехглавую мышцу бедра, а также ее сочетание с электростимуляцией синусоидальными модулированными токами в восстановительном лечении больных с ОА коленных суставов.
Разработаны, апробированы и внедрены в лечебную практику информационно-обучающие технологии, рекомендации по самостоятельным занятиям пациентов с гонартрозом в домашних условиях.
Апробация и публикации материалов исследования Методики лечения апробированы и успешно используются в клинике Свердловского областного клинического психоневрологического госпиталя инвалидов войн, внедрены в лечебно-профилактических учреждениях г.
Екатеринбурга (ГКБ №41, ФГУН «Екатеринбургский Медицинский научный центр профилактики и охраны здоровья рабочих промпредприятий Роспотребнадзора»), г. Каменск-Уральского (МСЧ ФГУП «ПО Октябрь»), г.
Калуги (ГУЗ «Калужская областная больница») и в учебный процесс Уральской государственной медицинской академии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.
По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, в том числе одна в рецензируемом ВАК издании, 2 учебно-методических пособия, 1 пособие для врачей с грифом УМО, получено решение о выдаче патента на изобретение за № 2008100482/14(000529) от 05.11.2008.
Объем и структура работы Работа изложена на 138 страницах компьютерного текста, содержит 28 таблиц и 10 рисунков. Состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Диссертация имеет библиографию, представленную 202 источниками, из них 144 зарубежных.
Применение электростимуляции в восстановительном лечении
Под электростимуляцией понимают применение электрического тока с целью возбуждения или усиления деятельности определённых органов и систем (Боголюбов В.М., Пономаренко Г.Н., 2003). Наиболее часто применяется электростимуляция именно нервно-мышечного аппарата, при которой искусственный электрический сигнал заменяет естественный нервный импульс и вызывает сокращение мышцы [8]. Основной задачей при использовании метода терапевтической электростимуляции нервно-мышечного аппарата является замедление денервационных изменений в мышцах (Даминов Р.Г., Кокин Г.С., Даминов М.Р., 1998). .
Для электростимуляции двигательных нервов и мышц используются постоянные импульсные токи с различной формой импульсов: прямоугольной, экспоненциальной, треугольной, полусинусоидальной, при различной длительности от 0,2 до 300 мс и интенсивности до 70 мА (частота импульсов в зависимости от формы от 0,5 до 1200 Гц). Также для электростимуляции применяют переменные . синусоидальные модулированные токи с несущими частотами 2000 и 5000 Гц при модуляции их низкими частотами в пределах от 10 до 150 Гц, при силе тока до 80 мА, а также диадинамические одно- и двухтактные токи [45, 58].
Необходимость применения для электростимуляции мышц видов тока, имеющих именно вышеперечисленные характеристики, обосновывается следующим образом. Поперечно-полосатая мышца, возбудившись в момент замыкания тока, сейчас же расслабляется, несмотря на продолжающееся на неё воздействие. Для исключения непроизводительного в отношении двигательного эффекта, но очень неприятного раздражающего действия, электрический ток для вызывания двигательных реакций применяют в виде отдельных коротких порций (импульсов) (Ясногородский В.Г., 1987). Параметры электростимулирующих импульсов выбирают на основе данных об общем состоянии организма и руководствуются также субъективными ощущениями индивидуума, подвергшегося воздействию. Оптимальные параметры определяют по объективным критериям: исследуют форму, амплитуду (по току или напряжению), длительность, частоту импульсов и другие характеристики электростимулирующих сигналов, вызывающих, например, пороговое сокращение мышцы. В настоящее время при помощи электронной техники можно получить электрические сигналы с любыми параметрами ([Колесников Г.Ф., 1983).
Длительность импульсов может быть различной. Оптимальной является продолжительность импульсов 0,2-1 мс. Большая продолжительность импульсов (при постоянном вольтаже) не вызывает значительного увеличения силы сокращения, но увеличивает чувство дискомфорта из-за раздражения центростремительных чувствительных нервных окончаний [4,58].
Для возбуждения мышц, находящихся в состоянии денервационной гипотрофии и сниженной адаптационной способности, применяют плавно нарастающий ток в импульсах большей длительности: экспоненциальные импульсы треугольной формы (Ясногородский В.Г., 1987). Импульсы, которые получают в результате выпрямления синусоидального тока называют полусинусоидальными [44, 51]. Оптимальной формой электрического раздражителя целесообразно, по-видимому, считать ту, при которой мышца сокращается при минимальной мощности сигнала и без раздражения кожи, находящейся под электродами [20, 57]. Отдельные импульсы всех перечисленных форм вызывают одиночные сокращения мышцы, а при действии часто следующих импульсов (с частотой выше 10 импульсов в секунду) происходят тетанические сокращения [4, 35, 51, 58].
Необходимо учитывать, что получение двигательного ответа мышцы при действии прерывистого тока возможно только тогда, когда ток, проходящий через клеточную мембрану, достигает определённой величины по силе или напряжению, названной пороговой (или реобазой). Величина порога зависит от энергии раздражителя: кратковременный сигнал эффективен при большей амплитуде, а длительный — при меньшей. Это соотношение выражается кривой зависимостью порогового сокращения мышцы от длительности раздражения, т.н. кривая «сила — длительность» Гоорвега — Вайса — Лапика [20, 34, 35, 58]. При проведении процедуры электростимуляции необходимо учитывать сопротивление стимулируемого участка живой ткани, которое зависит от таких факторов как длительность воздействия стимулирующих сигналов, расстояние между электродами, амплитудновременные параметры стимула, температура, степень обработки кожных покровов, площадь электродов, функциональное и эмоциональное состояние человека и др. (Колесников Г.Ф., 1977, 1983). В зависимости от амплитуды сигналов и порога возбуждения стимулируемой нервно-мышечной структуры различают следующие режимы электростимуляции: подпороговый, пороговый и надпороговый [20].
Клиническая характеристика обследованных пациентов
Высокая встречаемость синдромов ОА коленных суставов послужила предметом углубленного исследования. Динамическое наблюдение и лечение пациентов осуществлялось с 2006 по 2008 г. на базе Свердловского областного клинического психоневрологического госпиталя инвалидов войн. Было обследовано 207 пациентов с диагнозом: ОАКС 1-3 стадии, среди них женщин 86 (41,5%о) в возрасте от 30 до 84 (средний возраст 59 ± 10,2 лет) лет и мужчин 121 (58,5%о) в возрасте от 28 до 84 лет (средний возраст 57 ± 9,4 лет).
При анализе возрастных групп большинство обследованных приходилось на возраст старше 61 года, причем как у мужчин, так и женщин, что совпадает с имеющимися литературными данными (рис. 2). Таким образом, прослеживается прямая связь частоты развития остеоартроза коленных суставов с возрастом больных.
В исследовании J.Anderson и D.Felson (1988) показано, что у мужчин и женщин с индексом массы тела (ИМТ) 30-35 в 4 раза возрастает частота развития ОАКС по сравнению с людьми с нормальным индексом массы тела. Во Фрамингамском исследовании D. Felson и соавт. (1997) установили, что каждые 5 кг избыточной массы тела обладают 40% риском развития ОАКС и, напротив, снижение массы тела на каждые 5 кг приводит к уменьшению клинической симптоматики. Тем самым эти авторы доказали, что избыточная масса тела- истинный модифицированный фактор риска ОАКС.
В проводимом исследовании нормальные значения индекса массы (ИМТ) тела у больных с гонартрозом наблюдались лишь у 5 мужчин (4,1 %) и у 7 женщины (8,1 %). У 87,6 % мужчин и 79,1 % женщин ИМТ был выше 30, а у 42 % мужчин и 36,8 % женщин значительно превышал норму (был выше 35) что свидетельствует о наличии этого фактора риска у подавляющего большинства исследуемых (рис. 3).
Длительность болевого анамнеза была различной и составляла от 1 года до 20 лет. Анализ факторов, ставших причиной заболевания и вызвавших обострение, показал, что у 124 (60%) пациентов появление боли связано с травмой и неадекватной физической нагрузкой. У 76 (37%) больных появление симптомов заболевания спровоцировало выполнение трудовых операций в неудобной позе и преобладание статических нагрузок. У остальных пациентов причину обострения заболевания выявить не удалось.
Распределение пациентов по стадии патологического процесса было следующим: I стадия ОА диагностирована у 43 больных (21%), П - у 141 больного (68%), Ш - у 23 пациентов (11%) (рис. 4.):
В ходе исследования анализировали выраженные в баллах следующие параметры: нарушение функции суставов, выраженность синовита.
Клинически синовит коленных суставов устанавливали на основании припухлости суставов, которую оценивали в баллах в зависимости от степени выраженности синовита. О баллов - припухлости нет, 1 балл - припухлость сомнительная, 2 балла - припухлость явная, 3 балла - припухлость выраженная (Норина СВ., 2007).
У 177 пациентов (85,5%) заболевание протекало по типу полиостеоартроза. Поражение суставов по типу моно- и олигоартроза выявлено у 30 больных (14,5%). У всех больных наблюдалось поражение коленных суставов - 207 человек (100%), тазобедренных суставов - у 101 человека (46%), голеностопных суставов - у 71 больного (34,5%) и суставов кистей - у 40 человек (19,5%).
Ведущими жалобами у наблюдавшихся нами больных были боли в суставах, появляющиеся или усиливающиеся после физической нагрузки и уменьшающиеся в состоянии покоя (96,2%о), ограничение активных движений в суставах (92,3%), болезненность при пальпации суставов и околосуставных тканей (67,45%), визуальная деформация суставов (41,7%), боль в суставах в покое (33,67%). Утренняя скованность беспокоила 70% исследуемых, ограничение движения в коленных суставах наблюдалось у 90% больных, а нарушение функции ходьбы имело место более чем у 80% пациентов с ОАКС. Длительность боле вого анамнеза составляла в среднем 13 лет, а продолжительность последнего обострения составляла не менее 18 дней (табл.2.2).
Из сопутствующих заболеваний у больных, находившихся под наблюдением, были выявлены заболевания: дисциркуляторная энцефалопатия-170 человек (82%), последствия закрытой черепно-мозговой травмы-87 человек (42%о), артериальная гипертензия-183 человека (88%).
Обследование больных ОАКС включало общепринятые клинические и лабораторно-инструментальные методы исследования. Диагноз остеоартроза коленных суставов устанавливался на основании диагностических критериев ОА, предложенных сотрудниками Института ревматологии РАМН и критериев, рекомендованными Американской коллегией ревматологов (ACR) согласно Международной классификации болезней X пересмотра [26].
Жалобы на боль в коленных суставах в группе ЛФК предъявляли 48 пациентов с гонартрозом (89%), в группе СМТ - 41 пациент (90%), в группе ЛФК+СМТ - 43 пациента (91%), в контрольной группе - 52 пациента (87%). Утренняя скованность беспокоила 38 больных в группе ЛФК (71%), 32 больных в группе СМТ (70%), 33 больных в группе ЛФК+СМТ (71%), 41 больной в контрольной группе (69%) (табл. 2.1.).
Обоснование применения программы упражнений с преимущественным воздействием на квадрицепс при гонартрозе
В предлагаемой нами программе физических упражнений для больных с гонартрозом процедура лечебной гимнастики проводится в соответствии с основными принципами построения занятия по общепринятой схеме.
В водной части используются упражнения общеразвивающие, на расслабление, в ходьбе и дыхательные для уменьшения напряжения периартикулярных мышц, для улучшения в них кровообращения и подготовки к выполнению специальных упражнений в основной части.
В основной части комплекса пациенты с остеоартрозом коленных суставов выполняют специальные физические упражнения для укрепления мышц, окружающих коленный сустав, избегая увеличения нагрузки на суставные поверхности и резкого повышения внутрисуставного давления. Важной задачей в этой части процедуры лечебной гимнастики является создание условий для разгрузки сустава за счет повышения силы и выносливости активных стабилизаторов сустава, т.е. околосуставных мышечных групп. Основной акцент делается на укрепление четырехглавой мышцы бедра, так как ее слабость вызывает перегрузку капсульных и связочных структур, ведет к увеличению нагрузки на суставные поверхности, является одной из причин сгибательной установки голени.
Применяются изотонические упражнения (чередование периодов сокращения с периодами расслабления мышц), изометрические упражнения (напряжение мышц без изменения их длины), дыхательные и упражнения на растяжение и расслабление мышц.
Использование упражнений в динамическом (изотоническом) режиме мышечного сокращения при гонартрозе Для повышения выносливости и силы мышц динамические упражнения выполняются до утомления, т.е. с большим количеством повторений (до усталости больного или до небольшой ноющей боли в коленных суставах). Использование дополнительного сопротивления в различные фазы движения (изокинетического режима мышечной работы) при гонартрозе не показано в связи с установленным фактом повышения внутрисуставного давления в суставе при выполнении изокинетических упражнений [14].
Упражнения в изометрическом (статическом) режиме. Изометрический режим тренировки мышц у больных с остеоартрозом коленных суставов может использоваться на основании следующих положений. Первое - возникновение болевого синдрома при динамических упражнениях, особенно в случаях ограничения подвижности в суставе в результате выраженных дегенеративных изменений (3 стадия ОАКС). Второе возможность более четкого дозирования нагрузки. Третье преимущественное увеличение мышечной силы, массы и выносливости по сравнению с другими видами тренировки. И наконец, последнее и наиболее важное - незначительное увеличение контактного давления между элементами сустава при выполнении изометрического упражнения, по сравнению с динамическим режимом работы [14]. Оптимальным временем изометрического сокращения мышц бедра следует считать 7-8 секунд, с паузами расслабления такой же длительности. Кроме того, в комплекс для самостоятельных занятий включены упражнения с дополнительным отягощением (резиновые ленты, отягощающие манжеты). Тренировка мышц проводится в различных исходных положениях, так как в этом случае возможно максимально увеличить силу как всей мышцы, так и отдельных ее порций, ответственных за определенный сектор движения. С другой стороны, из физиологии мышечного сокращения известно, что мышца развивает большее усилие, если она предварительно растянута. Поэтому наибольший прирост мышечной силы в результате тренировки мышца развивает из положения предварительного растяжения (упражнения в исходном положении лежа на спине и на боку).
В предлагаемой программе физических упражнений для больных с гонартрозом изометрическая работа мышц используется в комплексе упражнений для восстановления мышечной силы в чередовании с динамической работой, которая формирует качество выносливости и позволяет избежать утомления.
Упражнения, применяемые в основной части, сгруппированы по исходным положениям, в которых они выполняются. Используются разгрузочные исходные положения: сидя на стуле, лежа на спине и на боку, стоя у гимнастической стенки. Если сопутствующие заболевания не позволяют выполнять упражнения во всех предлагаемых исходных положениях, следует ограничиться теми, которые наиболее подходят данному пациенту.
Динамика данных клинического обследования больных с ОАКС под влиянием различных лечебных комплексов
Для выяснения эффективности применяемых лечебных воздействий больным всех групп до и после курса лечения оценивалась общая функция коленного сустава при помощи Оксфордской шкалы для коленного сустава (по J.Dawson и соавт., 1998). В таблицах приведена дискрептивная статистика групп, М ± ДИ (95%). Динамическое обследование больных с гонартрозом выявило, что показатели Оксфордской шкалы меняются в процессе лечения во всех группах, но в разной степени значимости и выраженности.
Статистически значимое улучшение наблюдалось после курсового лечения в группах ЛФК, СМТ и ЛФК+СМТ. Показатели Оксфордской шкалы изменились в группе ЛФК на 12,5 баллов (с 37,1 ± 6,2 до 24,6 ± 6,1), в группе СМТ - на 14,5 (с 41,6 ± 7,24 до 27,1 ± 6,8), в группе ЛФК+СМТ - на 16,3 (с 38,8 ± 7,6 до 22,5 ± 7,2) баллов.
В четвертой группе сравнения также отмечалось улучшение на 6,7 баллов (с 35,2 ±4,1 до 28,7 ± 4,4), но оно оказалось статистически не достоверным (рис. 5.).
Для более точной качественно-количественной оценки боли, скованности и функции коленного сустава, а также определения эффективности применяемых лечебных воздействий до и после курса лечения использовался функциональный индекс WOMAC.
Динамическое обследование больных с гонартрозом выявило, что показатели шкал боли, скованности и физической функции коленного сустава меняются в процессе лечения во всех группах, но в разной степени значимости и выраженности. Полученные данные представлены на рис. 6-8 и в таблице 4.11.
При сравнении результатов курсового воздействия различных лечебных комплексов статистически значимое улучшение наблюдалось в группах ЛФК, СМТ и ЛФК+СМТ. Показатели шкалы боли изменились в группе ЛФК на 6,1 (с 10,7 ± 3,1 до 16,8 ± 3,0), в группе СМТ - на 8,0 (с 11,4 ± 4,0 до 19,4 ± 3,9), в группе ЛФК+СМТ - на 9,2 (с 11,1 ± 4,6 до 20,3 ± 4,4) баллов. В четвертой группе сравнения также отмечалось улучшение на 3,7 (с 10,9 ±1,9 до 14,6 ± 14,6) балла, но оно оказалось статистически незначимым, р 0,05 (рис 6.).
У больных первой группы под влиянием курсового воздействия специального комплекса ЛФК отмечена тенденция к улучшению в виде уменьшения скованности на 1,2 балла (с 4,8 ± 0,6 до 6,0 ± 0,7). У больных второй группы под влиянием курсового воздействия СМТ на квадрицепс отмечено статистически значимое улучшение: показатели шкалы скованности индекса WOMAC изменились в группе СМТ на 1,5 балла (с 4,4 ± 0,8 до 5,9 ± 0,6). У больных третьей группы под влиянием сочетанного воздействия ЛФК и СМТ отмечена достоверная положительная динамика - скованность уменьшилась на 2,1 (с 4,2 ± 1,1 до 6,3 ± 0,8) балла. В четвертой группе сравнения также отмечалось
Статистически значимое улучшение наблюдалось после курсового лечения в группах ЛФК и ЛФК+СМТ. Показатели шкалы физической функции индекса WOMAC изменились в группе ЛФК на 14,3 балла (с 31,7 ± 7,1 до 46,0 ± 6,9), в группе СМТ - на 8,6 балла (с 32,8 ± 4,3 до 41,4 ± 4,1), что демонстрирует тенденцию к улучшению, в группе ЛФК+СМТ - на 15,7 (с 30,5 ± 7,8 до 46,2 ± 7,4) балла. В четвертой группе сравнения показатели шкалы физической функции индекса WOMAC возросли на 7,5 балла (с 34,3 ± 3,7 до 41,8 ± 3,9), но статистической достоверности не отмечалось, р 0,05 (рис. 8.).
Для анализа динамики функционального состояния коленного сустава приводится суммарное нормализованное значение индекса WOMAC в исследуемых группах пациентов. У больных первой группы под влиянием курсового воздействия специального комплекса ЛФК отмечена достоверная положительная динамика. Нормализованное значение индекса WOMAC возросло в этой группе на 21,6 балла (с 47,2 ± 8,8 до 68,8 ± 9,4). У больных второй группы под влиянием курсового воздействия СМТ на квадрицепс также отмечено статистически значимое улучшение: показатели индекса WOMAC изменились в группе СМТ на 18,1 балла (с 48,6 ± 9,1 до 66,7 ± 8,6). У больных третьей группы под влиянием сочетанного воздействия ЛФК и СМТ на квадрицепс отмечена достоверная положительная динамика - показатели увеличились на 28,0 (с 45,8 ± 9,6 до 72,8 ± 9,3) баллов. Показатели четвертой группы сравнения достоверно не менялись в процессе лечения, р 0,05: отмечалось улучшение на 12,1 баллов-с 50,1 ± 6,4 до 62,2 ± 7,1 (табл. 4. П.).
![Эффективность курортного лечения с применением питьевых минеральных вод, ингибиторов АПФ и лазерорефлексотерапии при сахарном диабете, осложненном диабетической микроангиопатией [Электронный ресурс]](/i/i/4306/191524.png "Эффективность курортного лечения с применением питьевых минеральных вод, ингибиторов АПФ и лазерорефлексотерапии при сахарном диабете, осложненном диабетической микроангиопатией [Электронный ресурс] Самсонова Наталья Анатольевна")
