Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 12
1.1. Современные аспекты этиопатогенеза дегенеративно-дистрофических заболеваний позвоночника 12
1.2. Клинико-физиологические подходы при восстановительной терапии пациентов с дорсалгисй 28
ГЛАВА 2. Материал и методы исследования 43
2.1. Клиническая характеристика больных 43
2.2. Методы исследования 52
2.3. Лабораторные и иммунологические методы исследования 53
2.4. Клинические методы исследования 54
2.5. Реабилитационная программа 62
2.6. Оценка эффективности лечения 78
2.7. Кодовая карта больного 81
2.8. Статистические методы обработки результатов исследования 81
ГЛАВА 3. Результаты комплексной реабилитации пациентов с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями позвоночника 82
3.1. Клинико-эпидемиологическая характеристика пациентов с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями позвоночника 82
3.2. Результаты сравнительной терапии пациентов с дискогеннои поясничной радикулопатией 85
3.3. Динамика иммунокоррекции у больных с дискогеннои поясничной радикулопатией при лечении различными методами 94
ГЛАВА 4. Обсуждение результатов исследования 106
Заключение 124
Выводы 129
Практические рекомендации 131
Список литературы
- Клинико-физиологические подходы при восстановительной терапии пациентов с дорсалгисй
- Лабораторные и иммунологические методы исследования
- Оценка эффективности лечения
- Результаты сравнительной терапии пациентов с дискогеннои поясничной радикулопатией
Введение к работе
Одной из самых актуальных проблем современной медицины является охрана здоровья здорового человека, для решения которой разработаны и угверждены соответствующие Концепции и программы на 2003-2010гг. (Приказы Минздравсопразвития от 21.03.03г. за № 113 и № 114). Целью этой программы является сохранение здоровья, сокращение сроков нетрудоспособности путем внедрения в практику современных методов диагностики и оздоровительных программ с использованием всего арсенала немедикаментозных средств. Разработка новейших диагностических и корригирующих технологий, направленных на сохранение резервов практически здорового человека, является основной стратегией современной восстановительной медицины, по своей направленности ориентированной в первую очередь на охрану здоровья практически здоровых лиц, а также на восстановление резервных возможностей организма на этапе ремиссии заболевания у пациентов трудоспособного возраста. Вторым направлением восстановительной медицины является реабилитация больных и инвалидов, направленная на увеличение функциональных резервов, компенсацию нарушенных функций, вторичную профилактику заболеваний и их осложнений, восстановление трудоспособности работающих [Рачков Б.И., Куликова О.В. Лавров А.И., 1998; Масловская С.Г., Горбунова Ф.Е.,2000; Разумов А.Н., Бобровницкий И.П., 2002, 2003; Косорлукова Т.В., Золотовская И.А.,2005; Епифанов В.А., 2007, 2008; Krugluger J., Knahrk К., 2000; Vails I., Saraux A. Et al., 2001].
В последние годы возрос интерес к понятию «профессиональное здоровье» как к одному из разделов восстановительной медицины, так как это связано со значительными экономическими затратами предприятий в связи с заболеваемостью персонала, причиной которой могут быть самые различные формы заболеваний. Среди которых немаловажное значение придается вертеброгенным болевым синдромам, профилактика и медицинская
реабилитация которых все еще остается одной из самых актуальных проблем восстановительной медицины. Согласно данным клинико-эпидемиологических исследований, вертебро-неврологическая патология по тяжести и биосоциальным последствиям занимает одно из ведущих мест в современной структуре неврологических заболеваний. Причиной болевого синдрома в пояснично-крестцовом отделе позвоночника в 90% случаев являются дегенеративно-дистрофические изменения межпозвонковых дисков, глубоких мышц и связок, которые приводят к длительной потери трудоспособности, инвалидизации и преждевременного ухода из активной производственной деятельности лиц работоспособного возраста, что причиняет огромный материальный ущерб предприятию и обществу в целом. Медико-социальный и экономический аспекты проблемы, как и необходимость широкого внедрения принципов доказательной медицины подчеркиваются результатами многочисленных исследований, проведенных в ведущих международных центрах боли и физической медицины [Miyamoto М. & al. 2000; Loewenson R., 2001; Lee T.L., 2002; Арутюнян Б.Н., 2003; Разумов А.Н., 2003; Ramos G., 2004; Великанов И.И. и соавт., 2004].
В настоящее время к числу признанных приоритетных направлений в указанной области относится раннее выявление предиктов начинающихся поражений межпозвонковых дисков [Takala Е.Р. & al., 2000] и изучение психосоциальных факторов риска развития «боли в спине» [Hoogendoorn W.E. & al., 2000]. Все большее внимание акцентируется на исследованиях в области эргономики [Stubbs D.A., 2000; Marras W.S.& al., 2000], изучении этиопатогенеза дегенеративно-дистрофических поражений межпозвонковых дисков [Епифанов В.А., 2005; Zhao W.P., Kawaguchi Y. & al., 2000].
В развитых странах «боли в нижней части спины» занимают второе место по временной утрате трудоспособности. По данным ряда авторов в структуре заболеваний, приводящих к инвалидности, болезни пояснично-крестцового отдела позвоночника составляют 8%. Поэтому остеохондроз позвоночника и вторично обусловленные им неврологические проявления
являются не только медицинской, но и серьезной социальной проблемой [Раструсина А.И., Шисгал Е.И., 1967; Манвелов Л.С., 1999; Разумов А.Н. и соавт., 2007; Biering-Sorenson F., 1999; Van Tulder M.W, 2000; Stratford P.W. & al., 2000; Marks R.A. 2000; Carragee E.J. & al., 2000; Stranjalis G. & al., 2004; Jones M.A. & al., 2004; Yip Y.B. & al., 2004].
Несмотря на широкое внедрение на предприятиях России лечебно-профилактических мероприятий (предварительные и периодические медицинские осмотры рабочих, диспансеризация заболевших, противорецидивное лечение, трудоустройство и др.), частота заболеваний пояснично-крестцового отдела позвоночника у рабочих крупных производственных предприятий не снижается, а воздействие неблагоприятных производственных факторов, усугубляющих эту форму патологии, остаются недостаточно изученными. При остеохондрозе применяют различные методы лечения болевого синдрома, включая консервативную терапию, санаторно-курортное лечение, при неэффективности, которых используют так называемые малоинвазивные методики (различные виды блокад, пункционные и эндоскопические манипуляции и пр.). Зачастую прибегают и к традиционным хирургическим вмешательствам. Немаловажную роль играет также организация специализированной помощи рабочим крупных промышленных предприятий, включающая последовательное использование различных методов' терапии* поясничного остеохондроза с вопросами реабилитации и профилактики этого заболевания [Мацеевич Л.М., 1989; Котельников Г.П., Косарев В.В., Аршин В.В. 1997; ХолинА.В., МакаровА.Ю. и др., 1998; Преображенский В.Н. и соавт., 2001; Епифанов В.А., 2008; Casper G., 1998].
Профессиональная деятельность машинистов локомотивных бригад характерна, с одной стороны, значительными, подчас экстремальными воздействиями на различные органы и системы организма в процессе выполнения своих производственных обязанностей во время рейса, а с другой - необходимостью выполнять в этих условиях сложные профессиональные задачи, нередко с риском для здоровья. Тяжелые
экстремальные условия труда, связанные с психоэмоциональным напряжением из-за длительных, ответственных рейсов, физическим перенапряжением, вынужденными статическими рабочими позами, качкой и вибрацией, сложными климатическими условиями и температурными перепадами и другими факторами, обуславливают их общую высокую заболеваемость и раннюю инвалидизацию, приводящую к значительным потерям трудовых ресурсов.
Заболеваемость вертеброгенной природы у машинистов локомотивных бригад в общей структуре заболеваемости занимает одно из первых мест, при этом ее регистрируемый уровень нс отражает истинной ситуации. И даже при отсутствии временной нетрудоспособности вертеброгенные заболевания значительно ухудшают качество жизни и снижают профессиональное здоровье и профессиональную надежность машинистов локомотивных бригад. Отсутствие четкой и эффективной системы профилактики и лечения вертеброгенных болевых синдромов не позволяет работникам локомотивных бригад восстанавливать здоровье в межрейсовом периоде, вследствие чего машинисты и их помощники через несколько лет работы с вертеброгенным болевым синдромом становятся нетрудоспособными и не имеют возможности полноценно работать по профессии длительное время. Поэтому разработка методов, направленных на профилактику и восстановление здоровья лиц с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями позвоночника, работающих в тяжелых экстремальных условиях, весьма актуальна, своевременна и имеет важное научно-практическое значение. Несмотря на всевозрастающее внимание специалистов к применению метода Детензор - терапии при лечении дегенеративно-дистрофических заболеваний позвоночника, информация по данной проблеме недостаточна и фрагментарна. В частности, нет сравнительного анализа по эффективности лечения данной методикой различных профессиональных групп работников, страдающих дегенеративно-дистрофическими заболеваниями позвоночника, не изучен
иммунологический статус больных в динамике лечения, что вызывает необходимость к проведению дополнительных научных разработок.
Все вышеизложенное явилось основанием для проведения настоящих исследований, направленных на значительное улучшение восстановительных процессов у работников локомотивных бригад, страдающих дегенеративно-дистрофическими заболеваниями позвоночника.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ
Разработать, научно обосновать и клинически применить комплексную программу физической реабилитации, исследовать изменения иммунологических показателей у работников локомотивных бригад, страдающих дегенеративно-дистрофическими заболеваниями пояснично-крестцового отдела позвоночника, со снижением частоты и тяжести обострений, повышения уровня общего и профессионального здоровья.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ
Выявить характер, особенности клинического течения и распространенность дегенеративно-дистрофических заболеваний позвоночника с анализом частоты распространенности и временной нетрудоспособности среди работников локомотивных бригад.
Изучить в сравнительном плане ряд показателей резистентности организма у здоровых работников локомотивных бригад и лиц, страдающих дегенеративно-дистрофическими заболеваниями позвоночника с вертеброгенным болевым синдромом.
Разработать оптимальный режим немедикаментозной профилактики дебютов вертеброгенных болевых синдромов у работников локомотивных бригад с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями.
Разработать программу комплексной физической реабилитации лиц с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями позвоночника и
вертеброгенным болевым синдромом в системе «депо-рейс-депо» в реабилитационном центре Дорожной клинической больницы на станции Челябинск. 5. Обосновать целесообразность применения в практическом здравоохранении метода профилактики и реабилитации вертеброгенных болевых синдромов в системе «депо-рейс-депо» с использованием методики постизометрической релаксации на мате «Детензор».
НАУЧНАЯ НОВИЗНА
Впервые изучены особенности развития и течения вертеброгенных болевых синдромов у лиц, работающих в сложных производственных условиях, близких к экстремальным. Выявлены нарушения двигательного стереотипа с клиническим течением заболевания, повышение эмоционального стресса в виде высокой тревоги, определены ряд иммунологических показателей в сравнительном плане у здоровых работников локомотивных бригад и лиц, страдающих дегенеративно-дистрофическими заболеваниями позвоночника и вертеброгенными болевыми синдромами.
Впервые определены факторы риска дебюта и обострения вертеброгенных болевых синдромов в виде изменения вегетативной регуляции организма, нарушения двигательного стереотипа и низкого качества межрейсового восстановительного периода.
Впервые изучено влияние комплексной физической реабилитации при дегенеративно-дистрофических заболеваниях позвоночника у работников локомотивных бригад.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ
На основании проведенных исследований разработана комплексная программа профилактики и реабилитации дегенеративно-дистрофических
заболеваний позвоночника с вертеброгенным болевым синдромом у работников локомотивных бригад в сложных производственных условиях, связанных с длительными вынужденными статическими рабочими позами.
Предложена эффективная комплексная программа, которая может быть использована в практическом здравоохранении для профилактики дебюта и реабилитации вертеброгенных болевых синдромов у работников локомотивных бригад в условиях, как клиники, так и поликлиники.
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ
Разработан комплекс немедикаментозной профилактики и лечения вертеброгенных болевых синдромов у работников локомотивных бригад. Впервые научно обосновано применение комплексного метода с использованием методики постизометрической релаксации мышц на мате -«Детензор» при восстановительном лечении дегенеративно-дистрофических заболеваний позвоночника работников подвижного состава. Клиническо-лабораторные исследования выявили выраженную положительную динамику, что проявлялось в снижении степени раздражения корешков, а также в виде уменьшения симптомов натяжения, которые были купированы значительно эффективнее у пациентов основной группы по сравнению с контрольной.
Обоснована целесообразность применения метода профилактики и реабилитации вертеброгенных болевых синдромов у работников локомотивных бригад в системе «депо-рейс-депо» с использованием метода «Детензор-терапии», при котором нормализовались и улучшались как объективные, так и субъективные показатели у пациентов с дискогенной поясничной радикулопатией с устранением случаев клинических дегенеративно-дистрофических изменений и других проявлений заболевания, что способствовало улучшению качества жизни пациентов.
АПРОБАЦИЯ И ВНЕДРЕНИЕ
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Международной конференции «Актуальные вопросы железнодорожной медицины», (Москва, 2004г.), Межрегиональной конференции, посвященной 60-летнему юбилею Челябинской государственной медицинской академии (Челябинск, 2005г.), Международной конференции, посвященной 65-летию Южно-Уральского Государственного Университета (Челябинск, 2008г.), Юбилейной конференции, посвященной 15-летию Академии медико-технических наук РФ (Москва, 2008г.).
Апробация диссертации прошла на совместной научно-практической конференции кафедры восстановительной медицины лечебного факультета «Московского государственного медико-стоматологического университета Росздрава» и отдела проблем здоровья и медицинских технологий Всероссийского научно-исследовательского испытательного института, г. Москва.
Разработанный метод немедикаментозного комбинированного лечения и профилактики вертеброгенных болевых синдромов у работников локомотивных бригад с использованием «Детензор-терапии» используется в реабилитационном центре Дорожной клинической больницы на станции Челябинск, а также в учебном процессе на кафедре восстановительной медицины лечебного факультета МГМСУ.
ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ Диссертация изложена на 157 страницах, состоит из введения, обзора литературы, материала и методов исследования, главы собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа иллюстрирована 17 рисунками и 14 таблицами. Указатель литературы содержит 231 наименований, из которых 87 отечественных и 144 зарубежных источников.
Клинико-физиологические подходы при восстановительной терапии пациентов с дорсалгисй
По современным воззрениям наиболее широко используемыми направлениями немедикаментозной терапии дискогенных радикулопатий являются: мануальная терапия [Nyiendo J. & al., 2000; Barrett A.. & al., 2000; French S.D. & al., 2000]; акупунктура: [Tulder M.W.& al.,2000; Lee T.L, 2002; Wang R.R. & al., 2000]; кинезотерапия [Leinonen V. & al., 2000; Keller R.B. & al., 2000; Wittink H. & al., 2000]; вытяжение позвоночника и лечебный массаж [Preyde М., 2000; Krause М. & al., 2000; Ben Debba M. & al., 2000].
Как отмечалось на VII Всероссийском съезде неврологов, мануальная терапия прошла долгий путь развития — от хиропрактики до научного обоснования механизмов терапевтического эффекта. По мнению ряда авторов, разработка мягких методик мануальной терапии и их внедрение в неврологическую практику позволяет во многих случаях устранить болевой синдром. В настоящее время благодаря интеграции традиционной и нетрадиционной медицины появились возможности междисциплинарного подхода к диагностике ранних стадий заболеваний, которые часто характеризуются нарушением, гомеостаза и неравномерностью гравитационной нагрузки на элементы опорно-двигательной системы со смещением центра тяжести от вертикальной оси. Современная мануальная медицина как клиническая специальность имеет собственный специфический терминологический понятийный аппарат, визуально-пальпаторные диагностические критерии статико-динамических нарушений, а также различные техники, направленные на коррекцию основных патобиомеханических расстройств опорно-двигательной функциональной системы [Иваничев Г.А., 1998; Скоромец А.А., 2001; Leinonen V., & al., 2000; Сафоничсва О.Г. и соавт., 2004].
Согласно Сителю А.Б. [2001], одной из основных областей применения мануальной терапии является дискогенная патология, которая приводит к нарушению статодинамических взаимоотношений в позвоночнике и перивертебральной зоне с формированием разнообразных клинических симптомов и синдромов. В последние 10 лет мануальная терапия широко применяется в качестве одного из клинико-физиологических методов в лечении и реабилитации больных с неврологическими проявлениями остеохондроза. Данные литературы свидетельствуют о достаточно высокой эффективности этого метода [Иваничев Г.А., 1998; Ситель А.Б.и соавт., 1990; Галоян К.А., 2004; Епифанов В.А., 2007].
В основе большинства современных школ мануальной терапии лежат нейро-рефлекторные механизмы. При лечении вертеброневрологических заболеваний мануальная терапия включает два основных компонента: восстановление нарушенного двигательного стереотипа и воздействие непосредственно на пораженный позвоночно-двигательный сегмент [Веселковский В.П., 1991; Веселковский В.П., Иваничев Г.А. и соавт., 1994; Mootz R.D. & al., 2000]. Ведущая роль в лечебном эффекте мануальной терапии отводится восстановлению функциональных взаимоотношений между элементами двигательной системы [Barrett A.J. & al., 2000], отражением состояния которой является двигательный стереотип. Для коррекции выявленных нарушений разработан ряд методик, направленных на лечение патологических дискоординаторных синдромов.
Так, методика сенсомоторной активации использует стимуляцию афферентации, изменяя функциональное состояние проприорецепторов. В основе методики лежит концепция дисбаланса афферентации локомоторной системы, включая как суставно-мышечное чувство, так и другие виды афферентации, составляющие систему регуляции движения [Иваничев Г.А., 1995, 1997]. Техника сенсомоторной активации включает релаксацию укороченных и активацию вялых мышц [Yip Y.B, Tse S.H., 2000]. Установлена сравнительная эффективность различных приемов мягкой техники мануальной терапии в устранении проприоцептивной триггерной боли, разработан ее новый метод мягкой техники мануальной терапии, получившей название постреципрокной релаксации [Иваничев Г.А. и соавт., 1994, 1996]. Вопросы мануалогической концепции и системной техники в мануальной терапии освещены в работах Кель А.А. [1994].
Лабораторные и иммунологические методы исследования
С целью определения ряда показателей иммунитета организма до и после лечения исследовали активность макрофагов, уровень иммуноглобулинов и интерферона в сыворотке. Активность макрофагов оценивали по методике микротеста на покровных стеклах по поглощению частиц латекса. Учет фагоцитарной активности осуществляли путем подсчета фагоцитарного числа (ФЧ), что определяли процентом нейтрофилов-макрофагов из 100 клеток, поглотивших частицы латекса, а также фагоцитарного индекса (ФИ), определяемого по количеству поглощенных частиц, приходящихся на один макрофаг (Ганковская Л.В. с соавт., 1986).
В связи с тем, что интерфероновая реакция является одним из важнейших показателей иммунитета при воспалительных заболеваниях, определяли титры интерферона у пациентов с дискогенными поясничными радикулопатиями до и после лечения. С этой целью использовали микрометод, предложенный Ершовым Ф.И. с соавт., с помощью которого в минимальных количествах сыворотки выявляли наличие или отсутствие интерферона. Титры интерферона выражали в международных единицах активности (Ершов Ф.И. с соавт., 1999).
Определяли также содержание Т- и В-лимфоцитов в сыворотке, иммуноглобулинов классов А, М и G в крови, что характеризовало состояние резистентности организма. Количественное определение уїсазанньїх иммуноглобулинов проводили с использованием методики радиальной иммунодиффузии в агаре, предложенной Manchini G. с соавторами ( 1965 г.). Факторы клеточного и гуморального звеньев иммунитета исследовали до и после проведения лечебно-профилактических мероприятий у пациентов с дискогенными радикулопатиями поясничного отдела позвоночника. В качестве контроля использовали сыворотку крови 25 практически здоровых лиц (доноров).
Основное внимание в диагностике заболеваний пояснично крестцовой области уделяли тщательному исследованию неврологического состояния больного, сочетающегося с дополнительными исследованиями. Клинико-иструментальное исследование проводили согласно общепринятому диагностическому комплексу (Попелянский Я.Ю., 1989, 1997). Осуществляли клиническое обследование больных, где учитывали жалобы и анамнез заболевания, оценивали клинические симптомы остеохондроза и объективную неврологическую симптоматику.
При сборе анамнеза выявляли факторы, которые могли способствовать развитию заболевания. В первую очередь, это неблагоприятные статико-динамические нагрузки профессионального, бытового, спортивного характера. Неблагоприятным фактором является длительная вибрация, пребывание в положении сидя или стоя в условиях наклона туловища и головы вперед или в сторону.
Продолжительное пребывание в согнутом положении тела, частые наклоны вперед, постоянная вибрация также влекут за собой значительные нагрузки на межпозвонковые диски. При опросе особое внимание уделяли неблагоприятным нагрузкам, предшествующим обострению. Расспрашивали больного о перенесенных в прошлом болях в пояснице, шейном или грудном отделах позвоночника. Выясняли условия появления или усиления болей, их зависимость от нагрузок на тот или иной отдел позвоночника, от чихания, кашля, натуживания и др.
Учитывая значительное распространение заболеваний пояснично крестцовой области у работников, испытывающих воздействие неблагоприятных факторов производства, применялась четкая схема обследования этих больных. При опросе наряду с выяснением профессии больного, общего стажа работы, а также продолжительности контакта с профессиональными вредностями, уточняли профессиональный маршрут с момента начала трудовой деятельности, выясняли, по какой причине больной менял профессии, как долго и с какой частотой он пребывал в рейсе. Выявлялись имеющиеся вредные факторы: физическое напряжение (легкое, среднее, тяжелое), выполнение однообразных, часто повторяющихся движений (наклоны и повороты туловища, конечностей), длительное пребывание в вынужденном статическом положении, воздействие вибрации, шума, высокой, низкой температуры, резких колебаний температуры окружающей среды, запыленность или загазованность в зоне дыхания. При описании вредных воздействий по возможности отмечались количественные характеристики неблагоприятных факторов, а также продолжительность воздействия их на организм работника в течение рабочей смены-рейса.
Оценка эффективности лечения
В связи с полиморфизмом клинических проявлений при дегенеративно-дистрофических поражениях пояснично-крестцового отдела позвоночника, в качестве критериев эффективности проводимой терапии была использована динамика клинических симптомов, выраженность которых отражала активность патологического процесса.
Ближайшие и отдаленные результаты лечения оценивались по модифицированной 4-х уровневой шкале Nurick (Полищук Н.Е. и соавт., 1997), где 1 уровень - полный регресс неврологической симптоматики, 2 - улучшение, 3 - состояние без изменений, 4 - ухудшение неврологического статуса. С целью обработки и сравнения субъективных и объективных показателей по этой шкале выделяли 4 градации результатов лечения при дегенеративно-дистрофических поражениях пояснично-крестцового отдела позвоночника, дискогенных пояснично-крестцовых радикулопатиях. Болевой синдром, имевшийся у всех исследуемых пациентов, оценивался по 4-х балльной шкале:
1 степень - отличные результаты, отсутствие боли в любых ситуациях (симптоматика полностью исчезла, больной вернулся к работе);
2 степень - больной отмечает облегчение, но не полное исчезновение болей, имеются незначительные и непостоянные болевые ощущения, возникающие при нагрузках больших, чем обычные бытовые и рабочие, не требующие приема лекарств и не приводящие к временной нетрудоспособности;
3 степень - состояние без изменений, умеренные боли, возникающие на фоне обычных нагрузок, с сезонными и метеопатическими обострениями, длительностью больше суток, с потребностью в амбулаторном или стационарном лечении, временной нетрудоспособности и в приеме лекарств; степень - ухудшение состояния, наличие интенсивного болевого синдрома, присутствующего в покое или возникающего при небольших нагрузках, требующего постоянного приема лекарств, вынуждающего к обращению за медицинской помощью и лечению в амбулаторных или в стационарных условиях.
Шкала допускает сравнение субъективных и объективных показателей. Данная шкала оценки субъективного ощущения боли отражает состояние здоровья пациентов и позволяет определить тактику медико-социальных мероприятий. Так, если в результате лечения отсутствует болевой синдром — 1 степень, значит, достигнута ремиссия заболевания, а возможно и обратное развитие патологического процесса. Наличие боли в 2 балла свидетельствует о том, что заболевание и патологические изменения остаются, но практически не влияют на качество жизни, а при соблюдении некоторых правил можно избегать рецидива.
Оценка болевого синдрома в 1-2 балла рассматривалась как «положительный» результат лечения или «улучшение».
Пациенты, оценивающие болевые проявления в 3-4 балла, нуждаются в медицинской и социальной реабилитации.
Результаты лечения в 2-3 балла рассматривались как «без эффекта» или «рецидив заболевания» в отдаленном периоде.
В динамике оценивался симптом Ласега, как наиболее часто встречающийся у больных с неврологическими проявлениями остеохондроза позвоночника [5, 51, 109, 125]. Для определения степени выраженности симптома применялась 4- балльная градация: 4 балла - боль появляется при подъеме ноги до 30 градусов; 3 балла - подъем ноги до 60 градусов вызывает боль; 2 балл - боль при максимальном подъеме ноги; 1 балл - полное отсутствие боли.
Для объективизации патоморфологических изменений в позвоночнике использовались рентгенологические методы, а также магнитно-резонансная и компьютерная томография.
С помощью магнитно-резонансной (МРТ) или компьютерной (КТ) томографии оценивалось состояние позвоночно-двигательных сегментов: изменения в костной ткани; в межпозвоночном диске, характер его смещения; состояние связочного аппарата и суставов; наличие остеофитов; соотношение всех структур с содержимым позвоночного канала. В ряде случаев МРТ или КТ использовались повторно, для контроля результатов лечения.
Для оценки отдаленных результатов по данным КТ или МРТ применялась 4-х бальная шкала: - , 1. полное устранение протрузии межпозвонкового диска на уровне, где проводилось лечебное воздействие; 2. уменьшение протрузии на 25% и более; 3. отсутствие динамики; 4. увеличение протрузии, ухудшение состояния больного с появлением новой патологии.
Применение большого количества диагностических критериев клинического состояния больных позволяет получить более достоверный результат при статистической обработке, более объективно оценить динамику неврологических проявлений. При оценке лечебного эффекта в результате проведенных мероприятий учитывали динамику клинических, лабораторных, инструментальных и психофизиологических показателей в процессе курса восстановительного лечения. Оценку результатов лечения осуществляли по динамике купирования болевого синдрома, данным МРТ и КТ - исследования.
Результаты сравнительной терапии пациентов с дискогеннои поясничной радикулопатией
В результате проведенной комплексной терапии во 2 основной группе отмечалась выраженная положительная динамика клинических проявлений. Болевой синдром по окончании курса лечения, как уже было отмечено, у 52,9% больных был полностью купирован с оценкой в 1 балл. В контрольной группе аналогичные показатели составили лишь 27,5%. Важно отметить при этом, что болевой синдром с оценкой в 4 балла не был отмечен ни в одном случае у пациентов основной группы, в то время как у 6 пациентов контрольной группы все еще отмечался болевой синдром с оценкой в 4 балла (Табл. 8).
Симптом Ласега, при обследовании пациентов после курса восстановительного лечения также имел тенденцию к положительной динамике, при этом у пациентов основной группы эффективность была выражена в значительно большей степени. Так, у 40 больных (58,8%) симптом полностью отсутствовал (зарегистрирован 1 балл), у 18 пациентов (26,5%), боль появлялась при подъеме конечности выше 60 градусов (зарегистрировано 2 балла). Ни в одном случае у пациентов основной группы не определялся симптом Ласега с оценкой в 4 балла. В контрольной же группе эти показатели были значительной хуже, причем в 15% случаев (6 больных) симптом Лассга с оценкой в 4 балла все еще сохранялся после завершения курса лечения (Табл. 9). Раздражение корешков также проявлялось в виде симптомов натяжения, которые были купированы более эффективно у пациентов основной группы: перекрестный симптом Ласега, симптом Нери и симптом Дежерина. - у 44,4% больных.
Таким образом, при анализе результатов лечения отмечалась выраженная положительная динамика клинических симптомов, поскольку лечебные мероприятия носили комплексный характер, и оказывали эффективное воздействие на все основные звенья заболевания.
При сравнении ближайших и отдаленных результатов обращала на себя внимание положительная динамика в виде уменьшения болевого синдрома. Сразу после окончания лечебного курса болевые ощущения были оценены пациентами в среднем в 0,25±0,09 балла, а в отдаленном периоде -в 0,64±0,14 балла ( р 0,05). Это могло быть обусловлено несколькими причинами: оценка болевого синдрома в период лечебных мероприятий могла быть не адекватной и неточной из-за ограниченности двигательного режима; после лечения больные, как правило, попадают в привычную производственную среду, в условиях которой развивалось заболевание. Результатами опроса было установлено, что лишь небольшая часть больных выполняла рекомендации относительно ведения здорового образа жизни, занятия лечебной физкультурой.
Однако если сравнить суммарные показатели эффективности лечения между ближайшими и отдаленными результатами у больных основной группы, то выявлялись следующие особенности: положительные результаты лечения (0-1 балл) зарегистрированы у 95% в ближайший и у 89% больных в отдаленный периоды; без эффекта от терапии или рецидивы заболевания (2-3 балла) отмечены у 5% в ближайший и 11% больных в отдаленный периоды. Сравнение результатов лечения пациентов основной и контрольной группы с применением критерия достоверности позволили заключить о достижении стойкой ремиссии в результате проведенного комплексного лечения больных основной группы. Осложнений в процессе проведения лечебно-восстановительных манипуляций нами не было отмечено. Были зарегистрированы лишь эпизоды умеренного усиления болевого синдрома у некоторых пациентов в первые двое суток после применения комплекса лечебных мероприятий. Кратковременное, на несколько часов, усиление боли, не требующее применения анальгетиков, не рассматривалось нами как осложнение и не учитывалось в статистике. Только одному пациенту из основной группы потребовалось применение дополнительной медикаментозной терапии: обезболивающие, сосудистые препараты и паравертебральные блокады. Обострение удалось купировать в течение нескольких дней.
Средняя продолжительность лечения больных основной группы со-ставляла 25,05±2,86 дней, в то время как в контрольной группе эти сроки колебались в пределах 38,10±3,34 дней.
Анализируя результаты лечения больных основной группы по динамике клинических и патоморфологических проявлений, можно заключить, что восстановительная терапия, включающая, ЛФК, массаж, постизометрическую релаксацию мышц на мате - «Детензор» является высокоэффективным комплексом воздействия при лечении больных с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями пояснично-крестцового отдела позвоночника.
