Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 10
1.1 Периимплантиты в современной имплантологии 10
1.2 Дентальная имплантация, её осложнения и их профилактика 15
1.2.1. Осложнения, возникающие в ходе операции дентальной имплантации 15
1.2.2. Осложнения, возникающие в период первичного заживления 19
1.2.3. Осложнения, возникающие в отдаленные сроки 21
1.3. Микробная флора полости рта 23
1.3.1. Возрастные особенности микрофлоры полости рта 25
1.3.2. Изменения микрофлоры полости рта при заболеваниях пародонта 26
Глава 2. Материалы и методы исследования 34
2.1. Клиническое обследование пациентов подготовленных для дентальной имплантации 34
2.2 Специальные методы исследования 39
2.2.1. Исследование параметров периимплантатной жидкости и слюны 39
2.2.2. Реовазография послеоперационной области 40
2.2.3. Проба Шиллера-Писарева 41
2.2.4. Определение индекса гигиены по методу Федорова-Володкиной 42
2.3. Рентгенологическое исследование 43
2.4. Микробиологические методы исследования 44
2.5. Иммунологические методы исследования 44
2.6. Метод ультразвуковой терапии 47
2.7. Характеристика метода внутрикостной
дентальной имплантации 47
2.8. Лечение пациентов контрольной группы 48
2.9. Лечение пациентов основной группы 48
2.10. Критерии эффективности лечения периимплантита 49
2.11. Статистические методы обработки результатов исследоавания 50
Глава 3. Результаты собственных исследований 52
3.1. Влияние ультразвука, АНТ и циклоферона на воспалительный процесс в раннем послеоперационном периоде после дентальной имплантации 52
3.2. Особенности влияния комбинированного лечения на состояние локальной гемодинамики послеоперационной области в раннем реабилитационном периоде 58
3.3. Динамика иммунокоррекции у больных после дентальной имплантации под влиянием комплексной терапии 62
3.4. Влияние комплексной терапии на обсеменённость микрофлорой воспалённых участков пародонта 83
3.5. Примеры из клинической практики 87
Глава 4. Обсуждение результатов исследования и заключение 96
Выводы 110
Практические рекомендации 111
Список использованной литературы 112
- Осложнения, возникающие в ходе операции дентальной имплантации
- Влияние ультразвука, АНТ и циклоферона на воспалительный процесс в раннем послеоперационном периоде после дентальной имплантации
- Динамика иммунокоррекции у больных после дентальной имплантации под влиянием комплексной терапии
- Примеры из клинической практики
Осложнения, возникающие в ходе операции дентальной имплантации
На современном этапе имплантология прочно заняла свое достойное место в стоматологической практике. Современные методы протезирования адентии все чаще в качестве опор используют внутрикостные имплантаты, постоянно совершенствуются методики операций, производятся новые, более совершенный конструкции имплантатов (1, 8, 17, 53, 106, 107, 172).
Несколько десятков лет назад в исследованиях L. Linkow была впервые обоснована принципиальная возможность использования имплантатов из титана -биоинертного и биотолерантного металла, а также ряда его сплавов в качестве опор для зубных протезов. Было показано, что титановые имплантаты в процессе своего функционирования могут сохранять с костью непосредственный контакт (феномен остеоинтеграции), либо контактировать с ней через слой фиброзной ткани (феномен фиброостеоинтеграции). Эти данные в последующем нашли подтверждение и научное обоснование, а на их основе были сформулированы принципы различных методик имплантации, которые в свою очередь явились фундаментом развития современной имплантологии [24, 28, 60, 63, 69, 177, 200].
В настоящее время только в зарубежной практике находит применение более 100 имплантационных систем. Однако, согласно оценкам научных исследований, из остеоинтегрируемых имплантатов лишь немногие ("Nobelpharma" или "NobelBioCare", IMZ, ITI и некоторые другие) имеют наиболее длительные, прогнозируемые положительные результаты использования, в связи с чем они могут считаться в качестве эталонных имплантатов (74, 89, 195).
В России получили известность имплантаты отечественных систем: "ВНИИМТ-имплантат", "Контраст-имплант", "Конмет", "Плазма Поволжья". Они явились результатом многолетних исследований, проводимых в Москве, Казани, Новосибирске, Томске, Красноярске, Иркутске и других городах России. В этих имплантатах наряду с классическими принципами нашли воплощение и современные подходы: использование механически активного титанового сплава (никелид титана), плазменное напыление биосовместимых композиционных покрытий и ряд других (18,44, 76,118,128).
Продвижение в медицинскую практику новых методов лечения невозможно без многогранной оценки анатомических неудач в ранние и отдаленные сроки. Клинический подход должен включать идентификацию потенциальных осложнений и нежелательных эффектов, применяя при этом накопленные знания для их предотвращения. Проблемы, возникающие при использовании метода дентальной имплантации, обычно связаны с неадекватным планированием, недооценкой индивидуальных особенностей строения челюстей, применением инструментария плохого качества, недостатком или отсутствием практического опыта и знаний врача, особенно в неожиданных ситуациях во время проведения хирургического вмешательства. Неправильно выбранные показания к дентальной имплантации часто приводят к осложнениям уже в операционной.
Осложнения дентальной имплантации подразделяются на возникающие:
1) в ходе операции;
2) в периоде первичного заживления - до введения имплантатов в функцию;
3) в отдаленные сроки - в периоде функциональной нагрузки на имплантат (95). 1.2.1. Осложнения, возникающие в ходе операции дентальной имплантации: а) Кровотечения.
Кровотечение из губчатой ткани может появиться при сошлифовывании острого края альвеолярного гребня челюсти с целью уплощения участка кости для имплантации. Такие кровотечения, как правило, не опасны и ликвидируются самопроизвольно.
Более выраженные кровотечения, возникающие при формировании костного ложа, обычно прекращаются введением зубного имплантата. При работе в боковых отделах нижней челюсти опасность появления кровотечения связана с возможным повреждением сосудов в области нижнечелюстного канала (154,228).
Формирование костного ложа во фронтальном участке резко атрофированной нижней челюсти чревато повреждением ветви подъязычной артерии. При такой травме остановка кровотечения осуществляется придавливанием к кости, а при отсутствии результата необходимо прибегнуть к коагуляции (перевязке) артерии под общим обезболиванием (95,153,219).
б) Повреждения нервов.
Как правило, повреждения нервов встречаются на нижней челюсти. Травме подвергаются нижнеальвеолярный, подбородочный и язычный нервы при размещении дентальных имплантатов в боковых отделах. Для предотвращения таких осложнений необходимы знания топографии, направления расположения нервов. Лучше пользоваться цифровой рентгенографией для возможности проведения измерений без погрешностей в участке планируемой имплантации (16, 31, 37, 48,105,115, 20).
в) Повреждение верхнечелюстного синуса или полости носа.
Несмотря на предварительное клинико-рентгенологическое обследование пациентов перед операцией дентальной имплантации, во время формирования костного ложа можно нарушить целостность полости носа или верхнечелюстной пазухи. Нарушение целостности этих анатомических образований связано с повреждением компактного слоя кости и хорошо кровоснабженной слизистой оболочки, выстилающей полости изнутри. Основным клиническим признаком проникновения внутрь воздухоносных пазух верхней челюсти является неожиданно резкий провал инструмента в пустоту после работы в пределах очень плотных костных структур. Если в таких случаях дентальная имплантация все-таки производится и введенная искусственная опора прочно фиксируется в субантральном участке кости, следует помнить о риске микробной контаминации и инфицирования синусов (72, 85, 141,157).
г) Повреждение соседних зубов. В момент препарирования кости для установки дентальных имплантатов существует риск травмы корней рядом стоящих зубов. Подобные повреждения встречаются, когда зубы расположены слишком близко друг к другу, при конвергенции аксиальных осей корней зубов, в том числе после ортодонтического лечения или при анатомических изгибах корней зубов в медиодистальном направлении. Данные рентгенологического обследования участка планируемой имплантации помогут оценить топографию и размеры корней соседних зубов, а также расстояние между ними по всей длине предполагаемого костного ложа. В дополнение к рентгенографии необходимо изготовить гипсовые диагностические модели (62,105).
д) Осложнения, связанные с недостатком тканевых структур в участке имплантации.
Определяющим условием для оптимального процесса приживления дентального имплантата (остеоинтеграции) является полное погружение его эндоссальной части в кость (2, 25, 33, 43, 208). В практике дентальной имплантологии в основном приходится встречаться с нехваткой костных структур вследствие атрофии альвеолярного гребня челюстей после потери собственных зубов. Вектор атрофического процесса расположен от наружных поверхностей челюстных костей к внутренним кортикальным костным пластинкам (небной и язычной). Поэтому чаще всего врачи устанавливают дентальные имплантаты в сагиттальном положении - в зоне сохранившейся кости, а для зубопротезирования используют наклонные опорные головки - супраструктуры. Появившийся при размещении дентального имплантата тканевый дефицит подлежит обязательному устранению методом направленной регенерации кости с применением нерезорбируемых мембран, которые применяются одновременно с установкой искусственной опоры. Создание специальных условий для регенерации кости в определенном месте, одним из которых является использование мембран, позволяет предупредить осложнения, связанные с проблемой остеоинтеграцией дентальных имплантатов (5, 12, 19, 30, 56, 72, 80, 121,131,151,185).
е) Отсутствие первичной стабилизации. Одним из слагаемых успеха остеоинтеграции является прочное закрепление искусственной опоры в кости челюсти во время дентальной имплантации. Для достижения этого необходимо использовать прецизионный инструментарий, чтобы во время формирования костного ложа не нарушить соответствия его размеров с диаметром выбранного имплантата. Если это произошло, можно попробовать подобрать имплантат большего диаметра или длины. Другой причиной отсутствия первичной стабильности является сниженная плотность костной ткани челюсти. Дентальная имплантация, проводимая при 4 типе кости (по классификации U. Lekholm, 1986) - высокой разреженности медуллярного слоя и очень тонкой кортикальной пластинке, рассматривается как значимый фактор риска в достижении первичной стабилизации зубного имплантата. Более того, плохая первичная стабилизация дентальных имплантатов и ранняя их потеря может встречаться у больных с фиброзной дисплазией, остеопорозом, при длительном лечении кортикостероидами и нестероидными противовоспалительными препаратами. Значительно снижает потенциал заживления костных структур курение, анемия, противораковое лечение (75, 87, 112, 143, 159, 174, 185, 196, 198,203).
Влияние ультразвука, АНТ и циклоферона на воспалительный процесс в раннем послеоперационном периоде после дентальной имплантации
Все больные в соответствии с задачами исследования были распределены методом рандоминизации на 2 группы. Состав пациентов во всех группах был однородным по возрасту, длительности заболевания, сопутствующей патологии, а также по клинико-функциональным характеристикам. Основная группа (46 пациента) в раннем послеоперационном периоде наряду с традиционной терапией, начиная со 2-го дня после операции, получала УЗ-терапию в сочетании с АНТ и циклофероном.
Контрольная группа (37 пациентов) получала только традиционную лечебно-профилактическую терапию, включавшую гигиеническую обработку послеоперационной зоны растворами антисептиков (хлоргексидин, перекись водорода, фурацилин), анальгетики и антибиотики по показаниям.
Нами был установлен в общей сложности 221 внутрикостный имплантат, из которых в основной группе было установлено 117 (52 мужчинам и 65 женщинам), а в контрольной - 104 (47 мужчинам и 57 женщинам).
Сводные данные относительно количества проведенных операций по установке внутрикостных имплантатов по группам и полу больных представлены в таблице 3.
Были изучены клинические признаки воспаления у больных после оперативного вмешательства - установки зубного внутрикостного имплантата, которые многие авторы связывают с травматизацией во время оперативного вмешательства и последующим реактивным воспалением. Именно этот процесс в дальнейшем является причиной развития выраженных послеоперационных осложнений, в том числе бактериального характера, а также отторжения имплантата (Олесова В.Н., 2000, 2002; Параскевич В.Л.,2002).
Оценку течения раннего воспалительного периода проводили у всех пациентов, начиная со вторых суток после операции, затем на 6-7, 9-10 и на 12 сутки после проведенной операции. В исходном состоянии, у всех больных обеих групп, подвергнутых внутрикостной дентальной имплантации, уже на 2-е сутки после проведенной операции отмечались клинические признаки локального воспаления, а также общей реакции организма на воспалительный процесс. Клинические признаки локального воспаления в области оперативного вмешательства, такие как: болезненность, отек и гиперемия слизистой, фибринозный налет на линии швов, встречались у всех пациентов в то время как проявления воспалительной реакции на уровне целостного организма определялись не у всех больных, что, по-видимому, было связано с индивидуальными особенностями иммунитета и реактивности отдельных пациентов, а также наличием соответствующей микрофлоры. Следует отметить, что ультразвуковая терапия и иммунокоррекция циклофероном переносилась всеми пациентами хорошо, ни в одном случае, ни у одного больного не отмечалось ухудшения клинического состояния ни во время процедуры, ни в последующие периоды применения процедуры. Уже через 2-3 процедуры УЗ-терапии у большинства больных уменьшались болевые ощущения в области оперативного вмешательства, а также значительно снижался послеоперационный дискомфорт в полости рта. А после 5-6 процедур у пациентов основной группы по сравнению с контрольной отмечалось более выраженное купирование основных проявлений как местного воспаления, так и его признаков на уровне целостного организма. Проявление болезненности в основной группе в этот период оставалось лишь у 30% больных (в контроле - у 62%), отек и гиперемия слизистой определялись в 23% и 21%, соответственно (в контроле - в 51% и 46%), фибринозный налет на линии швов в 25% случаев (в контроле - в 42%), локальная температура - в 12% случаев (в контроле - 32%), субфебрильная температура тела - в 3% случаев (в контроле - 8%), увеличение лимфатических узлов - в 3% (в контроле - в 15%). В таблице 4 представлены результаты основных клинических признаков локального воспаления после операции дентальной имплантации у больных после 7-й процедуры комплексной терапии.
На рисунке 1 представлены графические данные по основным клиническим параметрам у больных основной и контрольной групп после 7 процедур УЗ-терапии. Для объективизации воспалительного процесса, нами были изучены результаты цитологического исследования слюны, как наиболее простого и информативного метода оценки воспаления, используемого в практической стоматологии. Так, при сравнительной количественной оценке содержания нейтрофильных лейкоцитов и эпителиальных клеток в слюне, у обследованных пациентов с периимплантитами 1 и 2 классов, было выявлено значительное увеличение количества эпителиальных клеток по сравнению с нормой. Их содержание в слюне было увеличено в 2,5 раза по сравнению с аналогичными показателями здоровых лиц - 4,25±0,3 и 1,7±0,1, соответственно (табл. 5).
Качественная оценка состояния эпителиальных клеток показала, что они преимущественно находились в зрелой форме (6 стадия созревания) - в 85% случаев и лишь в 15% случаев определялась 5 стадия созревания, что свидетельствовало о наличии реактивного воспаления без интенсификации процессов пролиферации (Параскевич Л.А., 2002; Робустова Т.Г., 1999; Askary EX., 1998; Misch СЕ, 1993; Фирер Г.А., 2003).
Было установлено, что уже после 5-й процедуры УЗ-терапии восстанавливалась цитологическая картина слюны по оценке эпителиальных клеток до уровня здоровых лиц, в то время как в контрольной группе данные показатели приблизились к нормальным величинам лишь через месяц.
После 7 процедур УЗ-терапии основные признаки воспаления отсутствовали практически у всех больных. И лишь у 10% пациентов основной группы наблюдалась небольшая болезненность в области оперативного вмешательства, в то время как, в контрольной группе еще оставались различные проявления локального воспаления в 25-40% случаев. Количественный анализ содержания лейкоцитов в слюне показал, что после оперативного вмешательства отмечается выраженный лейкоцитоз по сравнению с нормой. Так, содержание лейкоцитов в слюне на 2-е сутки после проведенной дентальной имплантации превышало нормальные значения более, чем в 3 раза - 2,9±0,3 при норме 0,9±0,1 (р 0,01), что, как и количество эпителиальных клеток в слюне, свидетельствует о наличии воспалительного процесса в тканях, подвергнутых оперативному вмешательству, с недостаточно выраженными процессами пролиферации.
Как свидетельствуют данные таблицы 6, после пяти процедур УЗ-терапии в сочетании с циклофероном отмечено резкое уменьшение количества лейкоцитов у больных в ранний послеоперационный период до аналогичных показателей у здоровых лиц, в то время как в контрольной группе нормализация этих значений наблюдалась только через месяц. Раннее купирование воспалительного процесса в послеоперационный период, свидетельствует о том, что асептическое воспаление не перешло в фазу развернутого воспаления бактериального характера. Это имеет важное значение не только для оценки результатов проведенной операции, но именно от течения этого периода зависит долгосрочный прогноз сохранения имплантата, а, следовательно, восстановления жевательной функции, достижения косметического эффекта и, соответственно, улучшения качества жизни, особенно у лиц молодого контингента больных, которые в течение различных по продолжительности периодов жизни имели частичную или полную адентию.
Кроме того, полученные результаты свидетельствуют о необходимости более раннего включения (начиная со 2-х суток после проведенной операции) метода комбинированного лечения с использованием УЗ-терапии, АНТ и циклоферона в реабилитационный комплекс для быстрого купирования воспалительного процесса.
Динамика иммунокоррекции у больных после дентальной имплантации под влиянием комплексной терапии
При проведении реабилитационных мероприятий после дентальной имплантации большое внимание уделялось коррекции локальной резистентности ротовой полости, нарушенного в результате оперативного вмешательства из-за травматизации тканей и формирования болевого синдрома. При пониженном иммунитете создаются условия для развития послеоперационных воспалительных осложнений, а также снижаются резервные механизмы остеорегенерации. При многих оперативных вмешательствах в стоматологии (и в хирургии в целом) иммунной защите придается большое значение так как при кратковременной травматизации тканей отмечаются ряд существенных изменений показателей иммунной системы.
Мы изучали состояние ряда показателей иммунитета по соответствующим группам (основной и контрольной) больных, подвергнутых оперативному вмешательству по поводу внутрикостнои дентальной имплантации, и получивших соответствующее лечение. Исследование ряда показателей иммунитета осуществляли в динамике по соответствующим группам больных. В исходном состоянии до лечения было отмечено в целом по обеим группам достоверное снижение содержания общего пула Т-лимфоцитов, в основном хелперной популяции (CD3+). В, то же время в обеих группах было выявлено увеличение показателей В-лимфоцитов и гуморального звена иммунитета - иммуноглобулинов IgA, IgM и IgG. Результаты проведенных исследований представлены в таблице 10.
Индивидуальный анализ полученных данных установил, что более значимое угнетение показателей Т-клеточного иммунитета отмечалось у больных с расширенным объемом оперативного вмешательства (при установке 3-х и более имплантатов). Такая же картина наблюдалась и в случае анализа результатов исследования в отношении В-лимфоцитов и иммуноглобулинов IgA, IgM и IgG, только с той разницей, что указанные показатели, наоборот, превышали предоперационный физиологический уровень.
Изучение указанных показателей в динамике под влиянием комбинированного лечения больных основной группы в раннем послеоперационном периоде после установки внутрикостных имплантатов показало, что у этой категории больных отмечена нормализация иммунитета, о чем свидетельствовали показатели, достигшие до значений физиологической нормы.
В контрольной группе, как видно из таблицы 10, под влиянием традиционного реабилитационного комплекса не наблюдалось таких активных сдвигов указанных показателей в направлении нормализации. Важно при этом подчеркнуть, что у больных, лечившихся традиционным методом, наряду с худшими показателями иммунитета, несколько затягивались сроки купирования патологического процесса. Отсутствие повышения местной иммунной защиты ротовой полости у этих больных свидетельствует о том, что у них еще не устранены условия для развития послеоперационных осложнений, в особенности в связи активацией резидентной и условно-патогенной микрофлоры ротовой полости, что в свою очередь способствует усугублению воспалительного процесса.
Как следует из данных, представленных в таблице 11, средние сроки купирования патологического процесса при периимплантите в случае лечения комбинированным методом составляли 5-6 дней.
При традиционном же способе лечения такую же форму воспалительного процесса пародонта удалось купировать лишь через 7-8 дней. Первые признаки эффективности при комбинированном методе терапии проявлялись уже через 2-3 дня после начала лечения. Благодаря циклоферону имело место смещение рН среды в слабо кислую сторону, что способствовало вытеснению патогенной и условно-патогенной микрофлоры из воспаленных тканей пародонта, что в свою очередь способствовало более успешному купированию патологического процесса при периимплантите у пациентов основной группы. Кроме того, циклоферон способствовал синтезу эндогенного интерферона с повышением в целом иммунологической реактивности организма с активацией функции лизоцима и макрофагов что также способствовало ускорению регенеративных процессов в воспаленных тканях пародонта. Результаты клинических исследований выявили, что при различных количествах единиц имплантата могут определяться воспалительные процессы в тканях пародонта различной степени выраженности. Даже в период раннего обострения и отсутствия признаков периимплантита может наблюдаться ареактивность воспалительного процесса при выраженном агрессивном деструктивном процессе в костной ткани пародонта, что объясняется, по-видимому, нарушением механизмов местного иммунитета в тканях самого пародонта.
Как известно, характер течения воспалитльных процессов в пародонте во многом зависит от иммунного статуса как организма в целом, так и реактивности тканей данного локально воспаленного участка. По данным ряда авторов в результате воспалительного процесса пародонта отмечается резкое угнетение функций ряда показателей местной реактивности организма, в частности, интерферона, лизоцима и нейтрофилов (Амбарцумян А.Д., 2002; Бажанов Н.Н. с соавт., 1996; Agarwal S. et al., 1996; Szabo J. et al., 1995; Wagner R. e al., 1997).
В этой связи мы изучили возможность иммунокоррекции при компклексной терапии и профилактике различных форм периимплантита с использованием УЗ-терапии и циклоферона. Как оказалось, УЗ-терапия и циклоферон, помимо антагонистичской способности в отношении патогенной и условно-патогнной микрофлоры, обладают еще и противовоспалительной, интерферонсинтезирующей способностью и целым рядом других полезных свойств, которые вызывают всевозрастающий интерес у специалистов различного профиля, активно изучаются с целью купирования различных воспалительных процессов. Роль циклоферона, как иммуномодулятора, активно участвующего в морфогенезе и функционировании иммунокомпетентных клеток организма человека, в настоящее время изучена достаточно подробно. Так, например, извстно, что наряду с общим улучшением иммунного статуса организма, подавляет патогенную микрофлору, повышает неспецифическую иммунорезистентность путем потенцирования продукции интерферона, интерлейкинов, а также способствуют фагоцитарной активности макрофагов (Нечай Е.Ю., 1990; Kreiswirt В. et al., 1986; Bouguot G,, Jenton S., 1988; CappelliD., 1995).
В наших исследованиях было установлено улучшение ряда показателей местной реактивности организма у пациентов с различными формами периимплантита при комбинированном лечении. Так, показатели абсолютного содержания нейтрофилов в 1 мл. смешанной слюны у пациентов с различными формами периимплантита при комбинированном лечении оказались ближе к норме, чем у пациентов контрольной группы. При этом отмечалась выраженная тенденция нормализации уровня нейтрофилов. В таблице 12 представлены усредненные показатели абсолютного содержания нейтрофилов у пациентов с различными формами периимплантита в динамике на фоне комбинированного лечения.
Примеры из клинической практики
В качестве одного из примеров, подтверждающих хорошие результаты операций в основной группе, приводим выписку из мед.карты № 342 пациента М., 58 лет, по профессии строитель, обратился 10.04.2004 г. с жалобами на затрудненное и болезненное пережевывание пищи, частичное отсутствие резцов и жевательных зубов. Зубы удалены из-за осложненного кариеса, пульпита и периодонтита около 2-2,5 лет назад. Из соматической патологии в анамнезе отмечает ревматоидный артрит. Местный статус: прикус ортогнатический, гигиена полости рта удовлетворительная (ГИ = 1,5); слизистая оболочка полости рта без патологических изменений; по диагностической ортопантомограмме противопоказаний для проведения операции не выявлено.
Данные дополнительных лабораторных исследований также не выявили симптомов, препятствующих проведению дентальной имплантации.
Диагноз: частичная адентия верхней челюсти 1-го класса по Кеннеди, нижней челюсти - 2-го класса.
Лечение: дентальная имплантация в области отсутствующих 15, 16, 23, 24, 25, 37, 38 зубов с использованием имплантатов фирмы «Конмет», последующее протезирование мостовидными протезами.
До операции пациенту проведен курс профессиональной гигиены полости рта, изготовлены диагностические модели челюстей с последующим вставлением внутрикостных имплантатов. После наложения швов проведена вторичная гигиеническая обработка операционного поля.
В послеоперационном периоде пациенту были предложены следующие медикаментозные препараты: дифлюкан и телфаст по 1 таблетке 1 раз в день, цифран по 250 мг 2 раза в день в течение недели; циклоферон по 1 таблетке 3 раз в день № 12, траумель С по 1 таблетке 3 раза в сутки в течение месяца, хилак форте по 50 капель 3 раза в день. Местно - УЗ-терапия, аппликации на линию швов геля "Метрогил дента" 2 раза в день в течение 5 суток, через 5 суток - солкосерил-желе; полоскания корсодилом после каждого приема пищи в течение недели.
В послеоперационном периоде больной жалоб не предъявлял, воспалительные явления в зоне операции носили умеренный характер. Пациент находился на амбулаторном наблюдении.
При контрольном осмотре через месяц жалобы отсутствовали, слизистая оболочка полости рта была бледно-розового цвета, имплантаты покрыты слизистой оболочкой, при зондировании устойчивы. Гигиенический уход за полостью рта удовлетворительный (ГИ = 1,3).
Через 3 месяца после операции проведена профессиональная гигиена полости рта с использованием Вектор-технологии. После 6 месяцев наблюдения и рентгенологического подтверждения остеоинтеграции дентальных имплантатов во вновь образованный костный регенерат проводили второй этап - раскрытие имплантатов и установку супраструктур. Через 2 недели приступили к протезированию. Пациенту были изготовлены мостовидные протезы с опорами на установленные имплантаты и сохранившииеся зубы 17, 26, 35, 43, 47. Спустя год проведен контрольный осмотр. Субъективная оценка пациента хорошая. Имплантаты прочно фиксированы в костной ткани альвеолярного отростка, перкуссия ортопедической конструкции безболезненная, явления воспаления отсутствуют. Состояние ортопедической конструкции хорошее. На ортопантомограмме определяется полная интеграция имплантатов в костную ткань альвеолярного отростка верхней челюсти. Явления деструкции в периимплантатных зонах отсутствуют.
В качестве примеров приводим последовательные фотогрфии еще нескольких случаев с дентальной имплантацией пациентов с последующим по-этапным протезированием.
В приведенных случаях отмечен хороший эффект предлагаемого метода с целью профилактики воспалительных процессов при дентальной имплантации. Совокупная оценка регресса клинических признаков воспаления и специальных методов исследования позволила установить высокую терапевтическую эффективность ультразвуковой терапии в сочетании с АНТ и циклофероном у больных с периимплантитами как 1, так и 2 класса в отличие от контрольной группы, где эффективность была достоверно ниже.
Следует отметить, что в 2 случаях (11%) при периимплантите 2 класса в основной группе мы расценили полученные клинические результаты как незначительный терапевтический эффект. У этих больных хотя и не определялись клинические признаки местного воспаления после проведенного лечения, однако, показатели остеометрии и микроциркуляции в области периимплантитов не достигали нормальных значений.
Подтверждением высокой терапевтической эффективности служат результаты отдаленных наблюдений, которые свидетельствуют о том, что клинический эффект, полученный непосредственно после курса ультразвуковой терапии, сохраняется в течение года и более в 100% случаев, о чем свидетельствует отсутствие рецидивов воспаления и отторжения имплантата.
В контрольной группе у больных периимплантитом 1 класса эффект сохранялся у 81%. В 19% случаев, хотя и не наблюдалось отторжения имплантата, имело место отсутствие полноценного восстановления структуры костной ткани и микроциркуляции. При периимплантитах 2 класса полученные результаты сохранялись в 70% случаев, при этом в 3 случаях (15%) имело место удаление имплантата, в связи с развившимися явлениями отторжения и в 15% случаев проводились повторные курсы базисной терапии, включающей хирургические и терапевтические мероприятия по поводу рецидива периимплантита.
Технология проведения дентальной имплантации в основной и контрольной группах была одинаковой и проводилась в соответствие с инструкциями, которые рекомендованы для используемых нами имплантационных систем IMPLA и Endopore. В качестве охлаждающего агента использовали физиологический раствор, предварительно охлажденный в холодильнике до 10-12 С. Во всех случаях охлаждение было как внутренним (через фрезу), так и наружным. Как в основной, так и в контрольной группах применяли двухэтапную имплантацию.
Таким образом, полученные результаты свидетельствуют о том, что разработанный метод ультразвуковой терапии в сочетании с АНТ и циклоферонм является патогенетически обоснованным и высоко эффективным лечебным методом с целью профилактики периимплантитов 1 и 2 классов, что выгодно отличает его от методов базисной терапии, проводимой при периимплантитах и свидетельствует о целесообразности применения его в дентальной имплантологии.
