Введение к работе
Актуальность темы. Несмотря на прогресс в профилактике, диагностике и лечении, острый инфаркт миокарда (ОИМ) и острый коронарный синдром (ОКС) остаются основными причинами смертности в большинстве развитых стран у лиц старше 40 лет. Этот факт делает данную проблему актуальной не только с медицинской точки зрения, но и социально значимой.
Такие общепризнанные факторы риска ишемической болезни сердца (ИБС) как гиперлипидемия, артериальная гипертензия, курение, сахарный диабет, ожирение, гиподинамия и отягощенная наследственность, лишь частично позволяют объяснить механизмы атерогенеза. Известно, что заболевание может развиваться и при отсутствии указанных факторов. Следовательно, существуют дополнительные, до конца неизвестные сегодня причины атеросклеротического поражения сосудов, среди которых в последнее время все чаще называют воспаление или инфекционный процесс.
Механизм развития нестабильной стенокардии связан с повреждением атеросклеротической бляшки. Субстратом повреждения служат богатые липидами фиброзные бляшки.
К факторам, ослабляющим капсулу бляшки, способствующим ее дефекту (разрьту, эрозии) и, как следствие, развитию ОКС кроме общеизвестных стали так же относить и воспаление внутри бляшки, сопровождающееся инфильтрацией ее покрышки макрофагами. Воспалительная реакция в последние годы признается одним из наиболее вероятных механизмов в развитии обострений ИБС, в частности нестабильной стенокардии (НС).
Антиангинальная терапия нитратами и Р-адреноблокаторами является по сути симптоматической и направлена на уменьшение ишемии миокарда, стабилизацию состояния и улучшение самочувствия больного уже после свершившегося коронарного события. Применение антикоагулянтов и дезагрегантов при НС способно несколько уменьшить частоту развития ОИМ. К сожалению, даже несмотря на появление ряда новых вмешательств, количество инфарктов миокарда и связанная с ним летальность у больных с НС остается достаточно высокой (Амелюшкина В.А. 1999;.Klootwijk Р.1999; Klotzch SG, 1990; KreplerF. 1993).
Так в США из 651000 человек, госпитализированных за год с нестабильной стенокардией, у 2-10% развивается инфаркт миокарда (ИМ) в стационаре и до 5% погибает, несмотря на активную терапию (Krauss R.M., 1995), у 20% развивается ИМ в ближайшие 30 дней (Kottke В.А., 1994).
Вот почему в последнее время все большее внимание уделяют поиску новых средств, способных предупредить развитие ОКС или остановить его на самых ранних этапах лечебно-восстановительных мероприятий. Так как общепризнанным пусковым механизмом обострения ИБС является повреждение нестабильной бляшки (Krauss RM, 1987) оправданным становится применение средств, направленных на стабилизацию атеросклеротической бляшки. Не так
] РОС НАЦИОНАЛЬНАЯ I 3
j БИБЛИОТЕКА {
давно для этого стали применять статины. В крупных многоцентровых исследованиях, посвященных эффективности применения статинов, было наглядно продемонстрировано, что статины снижают риск осложнений ИБС как в госпитальный, так и в послегоспитальный периоды (снижение смертности, рецидивирования инфарктов миокарда и количества повторных госпитализаций), а также продемонстрирована безопасность их применения и малое количество побочных эффектов независимо от исходного уровня холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП) ( Kuller L.H., 1996; Kumbasar S.D.,2001; Labeur C.,1989; Landau C.,1994; LaRosa J.C.,1999; Lauber C.,1990; Lee DM,1986).
Кроме хорошо известного гипохолестеринемического действия статины обладают и рядом других плейотропных эффектов. Наибольший интерес в последнее время вызывают их противовоспалительные свойства, которые оценивают по изменению С-реактивного белка (СРБ). Так как повышение уровня СРБ в ультрачувствительной зоне, при отсутствии других факторов воспаления в организме, может указывать на наличие "нестабильных" бляшек. Высказывается предположение, что именно повышение СРБ может быть использовано в качестве дополнительного критерия при решении вопроса о применении статинов, ведь известно, что коронарные осложнения могут развиваться у пациентов и без гиперхолестеринемии (MachF., 1997; Maseri А., 1991).
Белковые компоненты липопротеидов - аполипопротеины, не только направляют метаболизм путем связывания со специфическими рецепторами, но и действуют в качестве кофакторов ферментов. Концентрация аполипопротеина отражает число соответствующих липопротеиновых частиц, так апо В-100 является хорошим маркером концентрации ЛПОНП, ЛПНП и J1111Ш, а апо A-I, концентрации ЛПВП. Имеются данные, что они изменяются быстрее липидных показателей.
В литературе все чаще обсуждается вопрос о роли эндотелина (самого мощного вазоконстриктора), как маркера коронарного атеросклероза и коронарной эндотелиальной дисфункции. Высокий уровень эндотелина в плазме наблюдается при ишемии и выраженной гипертензии. Было показано, что эндотелии имеет прогностическое значение при сердечно-сосудистой патологии, при инфаркте миокарда, что предполагает возможность определения его как маркера повреждения при этих заболеваниях и связанном с ним риске развития НС в послегоспитальный период. Однако, в настоящее время не изучено как изменяется концентрация эндотелина при НС в разные периоды времени при приёме гиполипидемической терапии.
Многие известные на сегодняшний день плейотропные эффекты статинов точно определены лишь в отношении симвастатина и правастатина. В то время как о подобных свойствах ловастатина литературные данные весьма малочисленны. Неизвестно так же, обладают ли этими свойствами генерические формы лекарственных средств.
В связи с этим, представляется перспективным в научном и практическом плане исследовать изменения показателей лшгадного обмена у больных с Q-ОИМ
« ^(~ч,''*I '
и* ** *'"
и НС и изменения показателей воспаления, в частности СРБ, алолипопротеинов, а так же, изучить влияние на них ловастатина (Медостатина компании Медокеми, Кипр).
Цель исследования. Изучить клинико-лабораторные эффекты длительной (более 6 месяцев) гиполипидемической терапии в комплексе лечебно-восстановительных мероприятий у больных с острым инфарктом миокарда и нестабильной стенокардией. В соответствии с целью определены следующие задачи:
Изучить динамику показателей липидного обмена у больных с острым инфарктом миокарда с зубцом Q на ЭКГ (Q-ОИМ) и нестабильной стенокардией (НС) в течение госпитального и послегоспитального периодов.
Изучить динамику показателей липидного обмена у больных с Q-ОИМ и НС в госпитальный и послегоспитальный периоды на фоне терапии статинами.
3.Изучить изменение концентрации алолипопротеинов у больных с Q-ОИМ и НС в госпитальный и послегоспитальный периоды на фоне терапии статинами и без нее.
4. Изучить изменение концентрации СРБ в ультрачувствительной зоне у больных НС в госпитальный и послегоспитальный периоды на фоне терапии статинами и без нее.
5 .Определить концентрацию эндотелина у пациентов с нестабильной стенокардией и у здоровых добровольцев. Научная новизна
Выявлены особенности динамики показателей липидного обмена и аполишшротеинов у больных с Q-ОИМ и НС в госпитальный и послегоспитальный периоды.
Оценка клинико-лабораторных эффектов в комплексе лечебно-восстановительных мероприятий у больных с Q-ОИМ и НС доказала эффективность длительной (более 6 месяцев) гиполипидемической терапии статинами.
Изучено прогностическое значение динамики СРБ в ультрачувствительной зоне как маркера клинического течения НС в госпитальный и послегоспитальный периоды на фоне длительной терапии статинами.
Впервые показано, что концентрация эндотелина у больных с НС может служить маркером сохраняющейся дисфункции эндотелия.
Практическая значимость исследования.
Результаты настоящего исследования углубляют имеющиеся представлений о динамике показателей липидного обмена и аполипопротеинов у больных с Q-ОИМ и НС в госпитальный и послегоспитальный периоды на фоне длительной терапии статинами и без нее .
Показана клиническая информативность определения концентрации СРБ в ультрачувствительной зоне у больных с НС для целесообразности использования длительной гиполипидемической терапии статинами в различных схемах лечения.
Показана гиполипидемическая эффективность и безопасность раннего назначения ловастатина (Медостатина) в первые дни Q-ОИМ и НС с одновременным регулярным контролем за изменениями активности в крови ACT, АЛТ, КФК.
Продемонстрировано, что определение концентрации СРБ в
ультрачувствительной зоне для прогноза клинического течения ИБС возможно лишь при применении высокочувствительных иммунохимических методов.
Внедрение результатов исследования Результаты исследований используются в педагогическом процессе на кафедре клинической лабораторной диагностики ГОУ ДПО РМАПО, в практической работе сотрудников ГКБ им. С.П.Боткина (г. Москва), в работе ЗАО "Вымпел-Медцентр" (г. Москва).
Апробация работы.
Основные положения диссертации были представлены на X Российском национальном конгрессе "Человек и лекарство", Москва, 7-11 апреля 2003г.
Апробация работы состоялась 15 декабря 2004 года на совместной конференции кафедры клинической лабораторной диагностика, кафедры терапии и подростковой медицины ГОУ ДПО РМАПО.
Публикации. По материалам исследований опубликовано 8 печатных работ, из них 4 статьи, из которых 2 в рекомендованных ВАК журнале. Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на /у*'О страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, 7 глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов и списка литературы. Работа иллюстрирована 67 рисунками, 26 таблицами, 1 графиком. Список литературы содержит 32 отечественных и 141 иностранных источников. Основные положения, выносимые на защиту:
У больных с Q-ОИМ и НС отмечается дислипопротеидемия на госпитальном и послегоспитальном периодах.
Включение (с первых дней) гиполипидемической терапии статинами в схему лечения больных Q-ОИМ и НС позволяет достичь целевых уровней вторичной профилактики в госпитальный и послегоспитальный периоды.
Уровень СРБ в ультрачувствительной зоне является маркером течения ИБС в госпитальный и послегоспитальный периоды и позволяет оценить эффективность длительной гиполипидемической терапии.
Повышенная концентрация эндотелина в сыворотке крови больных с НС может служить специфическим лабораторным маркером сохраняющейся дисфункции эндотелия в послегоспитальный период.
![Немедикаментозные способы в комплексе восстановительных мероприятий при болезнях пародонта [Электронный ресурс]](/i/i/4263/203552.png "Немедикаментозные способы в комплексе восстановительных мероприятий при болезнях пародонта [Электронный ресурс] Митрофанов Игорь Владимирович")
![Клинико-функциональное обоснование применения лечебных физических факторов у больных крупноочаговым инфарктом миокарда на поликлиническом этапе реабилитации [Электронный ресурс]](/i/i/4492/185921.png "Клинико-функциональное обоснование применения лечебных физических факторов у больных крупноочаговым инфарктом миокарда на поликлиническом этапе реабилитации [Электронный ресурс] Игнатьева Татьяна Геннадьевна")
![Стабилометрия и вертикализация больных острым инфарктом миокарда на стационарном этапе восстановительного лечения [Электронный ресурс]](/i/i/4477/178634.png "Стабилометрия и вертикализация больных острым инфарктом миокарда на стационарном этапе восстановительного лечения [Электронный ресурс] Давыдов Павел Владимирович")
