Природные физические факторы Кубани в комплексном восстановительном лечении пациентов с хроническими воспалительными инфильтратами вследствие болезней периапикальных тканей Камаев Константин Станиславович

Содержание к диссертации

Введение

Глава 1. Анализ качественных и количественных характеристик применения климато- и бальнеофакторов курортов России при восстановительном лечении пациентов с хрониче скими воспалительными процессами в периапикальных тканях (обзор официальных и литературных источников). стр. 14-69

Глава 2. Организация работы: клинико-статистические материалы наблюдения, методы исследования и лечения . стр. 70-86

2.1. Предмет и объект исследования. стр. 70

2.2. Базы исследования и единицы наблюдения. стр. 70-72

2.3. Методы обследования больных и статистической обработки полученных результатов исследования . стр. 72-75

2.4. Методы лечения изучаемого контингента больных. стр. 75-86

Глава 3. Санационные природные и преформированные физические ингредиенты восстановительного лечения в ЛПУ и здравницах Кубани- больных с хроническими воспалительными инфильтратами вследствие болезней периапикальных тканей , стр. 87-101

3.1. Кластерификация и ранжирование причин, обусловливающих востребованность научного моделирования и практического внедрения инновационной (немедикаментозной) системы диспансеризации больных с хроническими воспалительными явлениями в периапикальных тканях. стр. 87-95

3.2. Иловые сульфидные лечебные грязи месторождения «Плес Глубокий» (курорт Ейск) как поливалентный фактор саногенеза в индивидуальных схемах восстановительного лечения больных с хроническими воспалительными инфильтратами вследствие болезней периапикальных тканей , стр. 95-98

3.3. Комплексные методики использования природной гидрокарбонатной хлоридной йодной борной кремнистой натриевой щелочной минеральной воды «Лабинская-1»(скв. №2, ГОСТ 13273-88) в диспансеризации больных с хроническими воспалительными процессами в периапикальных тканях, стр. 98-101

Глава 4. Систематизация динамики объективных показателей состояния здоровья в рамках плановой диспансеризации пациентов с хроническими воспалительными инфильтратами в периапикальных тканях при задействовании гингивальных аппликаций иловых сульфидных грязей озера Ханское (Краснодарский край) и спринцеваний воспаленной гингивальной ткани природной минеральной водой «Лабинская-1». стр. 102-110

Глава 5. Критериальность научной состоятельности авторских схем восстановительного лечения пациентов с хро ническими воспалительными инфильтратами вследствие болезней периапикальных тканей . стр. 111-112

Заключение. стр. 113-122

Выводы. стр. 123-125

Рекомендации стр. 126

Список литературы.

• Методы обследования больных и статистической обработки полученных результатов исследования
• Методы лечения изучаемого контингента больных.
• Иловые сульфидные лечебные грязи месторождения «Плес Глубокий» (курорт Ейск) как поливалентный фактор саногенеза в индивидуальных схемах восстановительного лечения больных с хроническими воспалительными инфильтратами вследствие болезней периапикальных тканей
• Критериальность научной состоятельности авторских схем восстановительного лечения пациентов с хро ническими воспалительными инфильтратами вследствие болезней периапикальных тканей

Введение к работе

Мониторинг первоисточников, содержащих анализ заболеваемости населения России за последние 5-8 лет (Ю.Л. Шевченко, 2003; В.И. Ста-родубов, 2004; М.Б. Пикалов, 2006; Т.А. Голикова, 2007; B.C. Белов, 2008; Р.А. Хальфин, Р.У. Хабриев, Л.И. Чижик, О.В. Шарапова, 2008; и др.) позволяет утверждать, что актуальность темы представленного исследования состоит в прямой корреляционной зависимости с показателями роста в названный период болезней полости рта (К 00 - К 14 по МКБ-Х), в т.ч. поражений пародонта и периапикальных тканей (М.В. Зотов, 2008). В этой связи Э.М. Кузьмина (2008) указывает, что по данным масштабных социологических исследований 2005-2008 годов распространенность признаков поражения тканей пародонта и болезней периапикальных тканей резко увеличивается к возрасту 35-40 лет, когда в России у этой возрастной группы населения здоровый пародонт диагностировался лишь у 17% женщин и 14% мужчин, кровоточивость десен отмечалась у 39% обследованных, а наличие пародонтальных карманов 4-5 мм и 6-7 мм регистрировалось соответственно у 23% и 14% прошедших профилактические осмотры в регионах. Одновременно широко известна (B.S.McAllister, К. Haghight, 2007) Европейская стоматологическая Программа ВОЗ, цель которой заключается в том, чтобы к 2020 году в экономически развитых странах свыше 80% детей 6 лет должны иметь интактные зубы (при этом, среднее значение индекса КПУ временных зубов не должны превышать 2,0); у 12-летних детей средняя интенсивность кариеса по индексу КПУ не должна превышать 1,5 при среднем количестве здоровых секстантов пародонта - не менее 5,5; у 15-летних подростков средняя величина индекса КПУ не должна превышать 2,3 (при этом компонент «К», нелеченный кариес должен быть ниже 0,5), а у взрослого населения среднее количество здоровых секстантов пародонта должно достигать значений 5,0 (K.L. Ackermann, В. Wenz,

2005). Однако Э.Г. Маргарян (2007) и А.В. Радчик (2008), проводя сравнительную диссеминацию хронических апикальных периодонтитов и периапикальных абсцессов полости рта (К 04.5; К 04.6; К 04.7 по МКБ-X) отмечают, что в общей структуре стоматологической заболеваемости населения России эта патология составила не менее 35% всех статистически зарегистрированных обращений за стоматологической помощью в 2000-2008 годах. Вместе с тем, ряд исследователей (В.Н. Царёв, 2003; В.Н Трезубов, С.Д. Арутюнов, 2003; А.Н. Ханенко и соавт., 2006) критикуют излишнюю увлеченность практических врачей медикаментозными схемами антимикробной санации хронических воспалительных процессов в периапикальной ткани, а отечественные климатобальнеоло-ги (В.М. Боголюбов, 2001; Н.В. Яковлев, О.Ш. Куртаев, 2002; К.А. Геор-гиади-Авдиенко, А.В. Криничанский, 2002; Т.Н. Образцова и соавт., 2004; В Л. Утехина и соавт., 2007) и организаторы санаторно-курортной отрасли (И.П. Бобровницкий и соавт., 2002; Е.Ф.* Левицкий, 2006; А.Н. Разумов, В.И. Лимонов, 2008; Л.Н. Нестерова, Л.М. Остроумова, 2008) подчеркивают, что на фоне двукратного роста за последние 7 лет общих бюджетных ассигнований на здравоохранение, вопрос о системном использовании лечебных факторов всех российских курортов (как федерального, так и местного значения) остается как бы частной проблемой здравниц различной формы собственности. К тому же, проведенный нами контент-анализ официальных и литературных источников по обсуждаемой проблеме (А.С. Махмуров, 2005; Г.А. Грачёва, 2006; Д.О. Анаги-ев, 2007; Е.С. Эпп, 2008; и др.) позволил констатировать, что санацион-ные возможности бальнео- и талассопроцедур слабо задействуются в общей системе реабилитации пациентов с болезнями периапикальных тканей. Последнее обусловило необходимость проведения дополнительных научных исследований по этой проблеме.

Целью работы являлись: моделирование и реализация научно-

прикладных аспектов методологического обновления врачебной тактики восстановительного лечения в ЛПУ и здравницах Кубани больных с хроническими воспалительными инфильтратами вследствие болезней периапикальных тканей.

Названная цель определила решение следующих задач:

в рамках обзора официальных и литературных источников представить собственный анализ качественных и количественных характеристик применения климато- и бальнеофакторов курортов России при восстановительном лечении пациентов с хроническими воспалительными процессами в периапикальных тканях;

кластерифицировать и ранжировать причины, обусловливающие востребованность научного моделирования и практического внедрения инновационной (немедикаментозной) системы диспансеризации (как в ЛПУ, так и на этапе санаторного лечения) больных с хроническими воспалительными явлениями в периапикальных тканях;

научно обосновать частную методику использования иловых сульфидных лечебных грязей месторождения «Плес Глубокий» (г. Ейск) как поливалентного фактора саногенеза в индивидуальных схемах восстановительного лечения больных с хроническими воспалительными инфильтратами вследствие болезней периапикальных тканей;

разработать комплексные методики использования природной гидрокарбонатной хлоридной йодной борной кремнистой натриевой щелочной минеральной воды «Лабинская-1» (скв. №2, ГОСТ 13273-88) в диспансеризации больных с хроническими воспалительными процессами в периапикальных тканях;

систематизировать динамику объективных показателей состояния здоровья в рамках плановой диспансеризации пациентов с хроническими воспалительными инфильтратами в периапикальных тканях при задействовании гингивальных аппликаций иловых сульфидных грязей озера

Ханское (Краснодарский край) и спринцеваний воспаленной гингиваль-ной ткани природной минеральной водой «Лабинская-1»;

- на статистически достоверном уровне наблюдений сформировать кри
терии научной состоятельности авторских схем восстановительного лече
ния пациентов с хроническими воспалительными инфильтратами вслед
ствие болезней периапикальных тканей.

Основной теоретической значимостью^ для* специальности 14.00.51

- Восстановительная медицина, лечебная физкультура и спортивная ме
дицина, курортология и физиотерапия является впервые представленная
автором кластерификация и ранжирование причин, обусловливающих
востребованность научного моделирования и практического внедрения?
инновационной (немедикаментозной)' системы диспансеризации (как в
ЛПУ, так и на этапе санаторного лечения) больных с хроническими вос
палительными явлениями в периапикальных тканях.

Научная новизна исследования заключается в следующих наработках, полученных лично автором в период 2003-2008 годов:

1. Впервые научно обоснована методика использования иловых сульфидных лечебных грязей месторождения «Плес Глубокий» (г. Ейск) как поливалентного фактора саногенеза в индивидуальных схемах восстановительного лечения больных с хроническими воспалительными инфильтратами при болезнях периапикальных тканей.

2. Впервые разработаны комплексные методики использования природной гидрокарбонатной хлоридной йодной борной кремнистой натриевой щелочной минеральной воды «Лабинская-1» (скв. №2, ГОСТ 13273-88) в диспансеризации больных с хроническими воспалительными процессами в периапикальных тканях.

3. Впервые статистически достоверно определена критериальность научной состоятельности авторских схем восстановительного лечения пациентов с хроническими воспалительными инфильтратами вследствие

болезней периапикальных тканей.

Практическая значимость и соответствие темы^ а также результатов исследования требованиям паспорта «специальностей ВАК (по медицинским наукам); Основная практическая значимость научного исследования для специальности 14.00^51; базируется на полученной за 5ти-летний период (с 2003 по 2008 годы) позитивной динамике объективных показателей состояния- здоровья в рамках плановой диспансеризации пациентов с хроническими воспалительными инфильтратами в периапикальных тканях при задействовании гингивальных аппликаций иловых сульфидных грязей озера Ханское (Краснодарский; край) и спринцеваний воспаленной; гингивальной ткани природной минеральной водой «Лабинская- Г». Кроме этого практической значимостью обладает представленный автором анализ качественных и количественных характеристик применения климато- и бальнеофакторов курортов. России при восстановительном лечении пациентов^ хроническими.воспалительными процессами в периапикальных тканях. Эти положения* диссертационного* исследования» полностью соответствуют пункту 2 Паспорта указанной специальности, изложенного в формулировке: «Изучение механизмов действия лечебных физических факторов на адаптивную саморегуляцию функций с учетом их специфики воздействия и состояния функциональных резервов организма человека в целях создания новых; системно-аналитических технологий и методов лечения больных».

Структура и объем работы. Диссертационная работа состоит из введения; главы - обзора литературных и официальных источников по изучаемой проблеме; главы с изложением материалов, методов обследования и лечения наблюдаемых больных; 3-х глав собственных исследований; заключения, выводов, предложений, указателя литературы (112 отечественных и 68 зарубежных источников), приложений, в т.ч. документов, подтверждающих внедрение результатов работы; в практику

здравниц Краснодарского края. Основной текст диссертации изложен на 142 страницах стандартного машинописного текста, включающего 31 иллюстрацию (в т.ч. таблицы, диаграммы, схемы, рисунки). В первой главе исследования в рамках обзора официальных и литературных источников представлен анализ качественных и количественных характеристик применения климато- и бальнеофакторов курортов России при восстановительном лечении пациентов с хроническими воспалительными процессами в периапикальных тканях. Вторая глава диссертационного исследования содержит непосредственные клинико-статистические материалы наблюдения, где представлены: а) предмет и объект исследования; б) базы исследования и единицы наблюдения; в) методы обследования больных и статистической обработки полученных результатов исследования; г) методы лечения изучаемого контингента больных. В третьей главе исследования «Санационные природные и преформиро-ванные физические ингредиенты восстановительного лечения в ЛПУ и здравницах Кубани больных с хроническими воспалительными инфильтратами вследствие болезней периапикальных тканей» подробно описаны:

а) кластерификация и ранжирование причин, обусловливающих востре
бованность научного моделирования и практического внедрения инно
вационной (немедикаментозной) системы диспансеризации больных с
хроническими воспалительными явлениями в периапикальных тканях;

б) иловые сульфидные лечебные грязи месторождения «Плес Глубокий»
(курорт Ейск) как поливалентный фактор саногенеза в индивидуальных
схемах восстановительного лечения больных с хроническими воспали
тельными инфильтратами вследствие болезней периапикальных тканей;

в) комплексные методики использования природной гидрокарбонатной
хлоридной йодной борной кремнистой натриевой щелочной минераль
ной воды «Лабинская-1» (скв. №2, ГОСТ 13273-88) в диспансеризации
больных с хроническими воспалительными процессами в периапикаль-

ных тканях. В' четвертой" главе приводится систематизация динамики объективных показателей состояния здоровья- в рамках плановой диспансеризации пациентов с хроническими воспалительными инфильтратами в периапикальных тканях при задействовании гингивальных аппликаций иловых сульфидных грязей озера Ханское (Краснодарский край) и спринцеваний воспаленной гингивальной ткани природной минеральной водой «Лабинская-1». Пятая-глава, исследования-содержит доказательства научно-прикладной критериальности и результативности предложенной (обновленной) врачебной тактики восстановительного лечения в ЛПУ и здравницах Краснодарского края пациентов с хроническими инфильтратами вследствие болезней периапикальных тканей. Завершается диссертация кратким, но ёмким по содержанию заключением, выводами, рекомендациями, списком литературных источников и типовыми актами внедрения- результатов исследования в практику деятельности ЛПУ и группы здравниц Кубани.

Личный вклад автора в моделирование теоретической и реализацию практической части исследования заключается в том, что диссертант (как младший научный сотрудник лаборатории восстановительной стоматологии Усть-Лабинского филиала научно-производственного объединения «Закрытое акционерное общество «Курсы» и врач Усть-Лабинской стоматологической поликлиники) имел возможность согласно прав по должности участвовать не только в стоматологическом лечении, но и в отборе на санаторное лечение пациентов с хроническими воспалительными инфильтратами вследствие болезней периапикальных тканей, а также реализовывать на практике: а) комплексные методики использования природной гидрокарбонатной хлоридной йодной борной кремнистой натриевой щелочной минеральной воды «Лабинская-1» (скв. №2, ГОСТ 13273-88) в диспансеризации больных с хроническими воспалительными процессами в периапикальных тканях; б) технологии

этапной коррекции врачебной тактики восстановительного лечения больных с указанной патологий, исходя из сущности саногенетического потенциала иловых сульфидных лечебных грязей месторождения «Плес Глубокий» (курорт Ейск) как поливалентного фактора саногенеза в индивидуальных схемах восстановительного лечения больных с хроническими воспалительными инфильтратами вследствие болезней периапи-кальных тканей. Ряд клинико-статистических исследований и медико-экономических расчетов проводился автором работы совместно со специалистами клинического отдела изучения влияния природных и пре-формированных физических лечебных курортных факторов на организм человека НИЦ курортологии и реабилитации и ФГУ «Санаторий «Правда» (г. Сочи), что отражено в совместных публикациях, перечень которых имеется в автореферате. При этом автор проводил лично разработку таблиц, составление графиков, диаграмм, схем, представленных в тексте диссертации и автореферате.

Публикации. По теме исследования опубликовано 7 печатных работ, включая монографию (5,7 п.л., 1000 экз.) и статью в журнале («Вестник новых медицинских технологий»), утвержденном ВАК в Перечне ведущих рецензируемых журналов РФ.

Апробация работы. Исследование выполнялось в рамках инициативной НИР Сочинского научно-исследовательского Центра курортологии и реабилитации Росздрава. Результаты исследования обсуждались и докладывались на: Ши IV научных сессиях Сочинского филиала государственного учреждения «Научный центр РАМН и Администрации Краснодарского края» (2004, 2005); VIII и IX ежегодных научных конференциях аспирантов, соискателей и профессорско-преподавательского состава научно-производственного объединения «ЗАО «Курсы» (Сочи: 2005, 2006); на международном медицинском Форуме «Здравница-2009» (Самара, 2009).

Внедрение результатов исследования проведено на следующих ба-' зах в период 2003-2008 годов включительно: в Усть-Лабинской стоматологической поликлинике «Без боли» (355375, Россия, Краснодарский край, г. Усть-Лабинск, ул. Ленина, д. 74; акт внедрения №03 от 26.02.2009); в ФГУ «Санаторий «Правда» (354024, Россия, г. Сочи, Курортный проспект, д.99; акт внедрения №25 от 18.02.2009); в санатории «Волна» (354024, Россия, г. Сочи, ул. Краснополянская; д. 6; акт внедрения №51 от 20.02.2009). Кроме этого результаты исследования, используются в циклах последипломной.подготовки специалистов на базе НИЦ курортологии и реабилитации (354024,Россия,г.Сочи,Курортный проспект,д.110;акт внедрения №401 от 25.02.2009). Выносимые на защиту положения* и,результаты диссертационного

исследования.

4. Анализ качественных и количественных характеристик применения-климато- и бальнеофакторов курортов России при восстановительном лечении пациентов* с хроническими воспалительными процессами в пе-риапикальных тканях.

5. Кластерификация и ранжирование причин, обусловливающих востребованность научного моделирования и практического внедрения инновационной (немедикаментозной) системы диспансеризации названного контингента больных.

6. Иловые сульфидные лечебные грязи месторождения «Плес Глубокий» (курорт Ейск) как поливалентный фактор саногенеза в индивидуальных схемах восстановительного лечения больных с хроническими воспалительными инфильтратами вследствие болезней периапикальных тканей.

7. Комплексные методики использования природной гидрокарбонатной хлоридной йодной борной кремнистой натриевой щелочной минеральной воды «Лабинская-1» (скв. №2, ГОСТ 13273-88) в диспансеризации больных с хроническими воспалительными процессами в-периапикаль-

ных тканях.

5. Результаты собственной систематизации динамики объективных показателей состояния здоровья в рамках плановой диспансеризации названного контингента пациентов при задействовании гингивальньгх аппликаций иловых сульфидных грязей озера Ханское (Краснодарский край) и спринцеваний воспаленной гингивальной ткани природной минеральной водой «Лабинская-1».

6. Критериальность научной состоятельности авторских схем восстановительного лечения пациентов с хроническими воспалительными инфильтратами вследствие болезней периапикальных тканей.

. ,-. .14

РлаваІІ.Анализкачественньїхш количественныххарактеристик применения і климато- и бальнеофакторов курортов России* при восстановительном лечении пациентов с хроническими воспалительными процессами в периапикальных тканях (обзор официальных и литературных источников).

Ведущие российские специалисты по проблеме: санации хронических периапикальных процессов (А.В. Митронин, Ю.М. Максимовский, 2004; и др.) отмечают, что обширность воспалительной реакции перира-дикулярной ткани зависит от агрессивности микрофлоры, а гистологически рассматриваемое поражение состоит в основном из грануляционной ткани, проявляющей выраженную ангиобластическую активность, включая множество фибробластов, волокон соединительной ткани, формирующей воспалительный инфильтрат и, зачастую, соединительнотканную капсулу. По свидетельству О.В; Николаевой (2006) при названной патологии воспалительный инфильтрат состоит из плазмоцитов; лимфоцитов, мононуклеарных фагоцитов и нейтрофилов. По данным Medical Advertising News (США) врачи-стоматологи ежедневно назначают от 2 до 10 видов антибиотиков пациентам с жалобами, на боль и припухание дёсен. Рекомендации о необходимости применения антибиотиков при хронических воспалительных инфильтратах, развившихся вследствие периапикальных абсцессов, грозит ещё большим ростом потребления антибиотиков в стоматологии. В то же время, практически отсутствуют данные, подтверждающие целесообразность антибиотико-терапии при многих манипуляциях в стоматологии. В этой связи следует адресоваться к мнению Э.Г. Маргарян (2007), которая пишет, что «одной из ведущих причин гингивальных воспалительных инфильтратов являются заболевания периодонта, занимающие третье место по частоте обращаемости после кариеса (Барер Г.М., 2001; Трезубов В.Н., Арутюнов С.Д;, 2003). Длительный бессимптомный период формирования де-

, структивных очагов в периодонте существенно изменяет свойства окружающих тканей, присоединение микробного фактора становиться причиной удаления зуба и одонтогенных осложнений (Spahr A. et al., 2006). Поэтому в основе эндодонтического лечения лежит предотвращение и устранение (дезинфекции) бактериальной инфекций в системе корневых каналов зубов посредством специально разработанных антисептиков (Олейник И.И.,1992; Будевская Т.В., 1993). В'настоящее время широкое применение получили антисептики, относящиеся к поверхностно-активным веществам, отличающиеся высокой активностью в отношении групп микроорганизмов, низкой токсичностью и слабым ал-лергизирующим действием. Для расширения спектра действия рекомендовано сочетание их со спиртами, альдегидами и другими компонентами, так как сочетание этих веществ позволяет создать средства, обладающие вирулицидным, туберкулоцидным и фунгицидным действием (Царев В.Н. и соавт., 2003; Кучма И.В., 2004). Однако, известна способность микрофлоры системы корневых каналов вырабатывать резистентность к применяемым внутриканальным антисептикам, приспосабливаться и терять чувствительность к часто применяемым антисептикам (Сидоренко СВ., 2002; Блатун Н.А., 2005; Ханенко О.Н. и соавт., 2006). В связи с этим актуальным является вопрос о разработке и применении новых методов консервативной терапии, позволяющих повысить эффективность эндодонтического лечения пациентов с различными формами хронического периодонтита». Как отмечает известный кубанский профессор И.В'. Маланьин (2004) «функция зуба зависит от состояния паро-донта: десны, цемента, периодонтальной связки и альвеолярной кости. Заболевания тканей пародонта обычно являются следствием или непосредственного распространения инфекции из корневого канала или про-грессированием воспаления десны в направлении верхушки корня и могут поражать цемент, периодонтальную связку и альвеолярную кость.

Установлено, что латеральные (дополнительные) каналы являются нормальным анатомическим образованием многих зубов, особенно в апикальной трети корня и в области разделения корней моляров. Поэтому в периодонтальной связке в местах выходов латеральных каналов развивается такая же воспалительная реакция, как и в области верхушки корня. Апикальная область при этом может поражаться или оставаться не-вовлеченной. Воспаление в области верхушки и местах выхода латеральных каналов может также распространяться вдоль латеральных поверхностей корня к верхушке альвеолярного отростка и в конечном счете поражать область разделения корней, связочный аппарат или все вместе (Иванов B.C., 1998; Bork К., 1984; Domingues R.V., 1993). Влияние заболевания пародонта на пульпу и апикальный периодонт на сегодняшний день не достаточно изучено. Воспаление пародонта может оказывать прямое влияние на пульпу через латеральные каналы и дентинные канальцы. При удалении зубов с патологией пародонта без кариеса и пломб Seltzer (1994) выявил, что 37% из них имели воспаление пульпы различной интенсивности, ее некроз или и то и другое. Bork К., Domingues R.V., (1993) также установили прямое распространение воспаления пародонта на пульпу через латеральные каналы. Однако они не смогли показать, что причиной тотального некроза пульпы может быть распространение воспаления по латеральным каналам. Некоторые авторы утверждают, что если основной канал поврежден незначительно, то пульпа может сохранять жизнеспособность. Mittermayer С, Sandritter W., (1992) показали, что лечение пародонта может увеличивать воспалительное влияние на пульпу и ткани апикального периодонта. При наружной обработке корней моляров в ходе кюретажа и введении в каналы красителей некоторые авторы установили, что 59% моляров имеют открытые дентинные канальцы. Открытые канальцы в коронковои и средней частях имели 55% верхних моляров и 63% — нижних моляров.

В необработанных корнях их значительно меньше. Другие исследователи выявили подобные изменения пульпы при сглаживании цемента на мезиальной поверхности корня первого верхнечелюстного моляра у крыс. Через различные промежутки времени в течение 1 года крыс выводили из эксперимента. У 32 из 35 животных происходило формирование репаративного или вторичного дентина. С другой стороны, патологические изменения пульпы и апикального периодонта встречаются одинаково часто как при явлениях пародонтита, так и при их отсутствии. У одного и того же пациента не выявлено различий в состоянии пульпы в зависимости от выраженности патологии пародонта. По существу, исследователи пришли к выводу, что заболевания пародонта не влияют на пульпу. Воспаление пульпы не является непосредственным результатом воспаления тканей пародонта. При исследованиях влияния повреждений десен на состояние пульпы у крыс выявлено, что в пульпе напротив места повреждения образуется вторичный дентин. Это обусловлено раздражением отростков одонтобластов. Образованию иррегулярного дентина может способствовать резорбция цемента при воспалении пародонта (Feldman R. и др., 1983; Nell А. и др., 1995). Эти данные подтверждены другими исследователями (Jalonpoika J. и др., 1989; Melloning J.T., 1992). Первым следствием влияния пародонтита на пульпу может быть ее дегенерация. При некоторой резорбции дентина выявлено формирование иррегулярного или репаративного дентина. Было показано, что при нарушении кровоснабжения пульпы усиливаются дистрофическая кальцификация, фиброз, резорбция коллагена и воспаление. Исследования показали, что влияние патологии пародонта на пульпу проявляется позже и реже, чем влияние пульпы на пародонт. Исходя из вышесказанного, очевидно, что на сегодняшний день мнения учёных о влиянии заболеваний пародонта на пульпу зуба и ткани апикального периодонта противоречивы. Для выявления данной законо-

мерности было проведено обследование и лечение 300 больных апикальным периодонтитом и пульпитом, протекающих на фоне хронического генерализованного пародонтита легкой и средней степени тяжести. Данным пациентам проводилось сочетанное эндодонтическое и па-родонтологическое лечение. Контролем служила группа больных того же возраста с аналогичным заболеванием, получавших лечение пульпита и апикального периодонтита по традиционной методике без лечения заболеваний пародонта (100 больных). В основной группе всем больным до начала лечения были даны рекомендации по специальной гигиене полости рта. После предварительной антисептической обработки хлор-гексидином, осуществляли снятие над- и поддесневых отложений пьезоэлектрическим склером (Р-5 BOOSTER SUPRASSON). По показаниям проводили кюретаж. Затем в течение 15-25 минут в индивидуально изготовленной каппе в слизистую дёсен на очаг поражения вводили различные препараты: Виферон, Метрогил Дента, Гепарин и масло «Озо-нид». Курс лечения составлял 5-9 процедур в зависимости от степени тяжести — по одной процедуре через день. Эндодонтическое лечение исследуемых зубов осуществлялось следующим образом: после трепанации, экстирпации пульпы или остаточной ткани пульпы и механической подготовки корневого канала до нормы не менее ISO 30 (соответствует 0,3 нм) канал промывали подогретым гипохлоритом натрия, очищали с помощью Endo Sonic Air, а затем высушивали. Если в канале оставался эксудат, то его удаляли с помощью разработанного нами активного дренажа. Затем с помощью каналонаполнителя вводили в корневой канал гидроокись кальция. Препарат оставляли в канале на 14—20 дней. При необходимости через две недели после промывания каналов повторяли введение препарата. После этого канал пломбировали с применением гутаперчивых штифтов и комбинирования методов латеральной и вертикальной конденсации (Патент на изобретение №2216303

«Способ лечения периодонтита». Маланьин И.В., 2003г.). В литературе (А.В. Митрохин, Ю.М. Максимовский, 2004) представлены результаты исследований, в которых отдаётся предпочтение эффективности многих ирригационных растворов -— гипохлорита натрия, перекиси водорода, хлоргексидина и т.д. Однако, в целом признано, что наиболее важным орошающим раствором, используемым в эндодонтии, является гипохлорит натрия (NaOCl) (Schilder, Н., and Yee, F.s.rCanal debridement and disinfection. In Cohen, S., and Bums, R.C., editors: Pathways of the pulp, ed. 3, St.Louis, 1984, The C.V. Mosby Co). Концентрация применяемого раствора колеблется от 0,5 до 5,25%, но обычно она составляет 2,5%. Гипохлорит натрия обладает свойством хорошо растворять живые, некроти-зированные и фиксированные ткани. Он обладает выраженным бактерицидным действием, является прекрасной смазкой и отбеливающим средством, длительно сохраняется и экономически эффективен. Кроме того, его действие в системе корневого канала значительно усиливается при обильном орошении во время очистки и формирования канала. При многократном промывании канала гипохлорит натрия проникает в труднодоступные отделы системы канала, что способствует полноценному удалению всех неминерализованных тканей. В результате многочисленных клинических исследований установлено, что гипохлорит натрия проявляет значительно более высокую терапевтическую активность при повышенной температуре, в связи с этим его желательно подогревать до 50- 60С. При механической подготовке корневой канал должен быть расширен до нормы не менее ISO 30, так как гипохлорит натрия обладает большим коэффициентом поверхностного натяжения, и при более малом диаметре канала он не пройдёт до апекса, какое бы давление не создавали. Ещё в 1970 году М. Loe и C.R. Schiott предложили использовать 0,2% раствор хлоргексидина глюконата для воздействия на зубные бляшки. Многочисленные последующие исследования

Таблица 1.Классификация болезней пульпы и периапикальных тканей по МКБ-Х.

подтвердили, что применение дважды в день раствора хлоргексидина

предупреждает образование зубных бляшек (Schiott C.R., Loe М., Jenses S.B., 1990; Moran J., Pal D., Newcombre R., Addy M., 1991) и его можно рекомендовать для лечения пародонтита. Бактерицидный эффект хлоргексидина обусловлен связыванием катионов (результат диссоциации соли хлоргексидина в физиологической среде) с отрицательно заряженными стенками бактериальных клеток и экстрамикробных комплексов. В низких концентрациях хлоргексидин вызывает нарушение осмотического равновесия бактериальных клеток и выход из них калия и фосфора, что приводит к бактериостатическому эффекту. При высоких концентрациях хлоргексидина цитоплазматическое содержимое бактериальной клетки осаждается, что ведет в конечном итоге к гибели бакте-

рий. Хлоргексидин сохраняет свою активность, но несколько сниженную, в присутствии крови и гноя: При повышении температуры препарата его терапевтическая активность значительно возрастает».

Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем Десятого пересмотра (МКБ-Х) сегодня даёт подробную трактовку болезней пульпы и периапикальных тканей (таблица 1). Комментируя данные таблицы 1, известный отечественный исследователь А.И. Веселовский (2006) отмечает, что «острая воспалительная реакция может возникать на фоне хронического воспаления с явлением резорбции костной ткани у верхушки корня. Остеосклероз, или склерозирующий остит - ответная реакция костной ткани на слабый длительно действующий раздражитель. Клинически он протекает бессимптомно, а рентгенологически проявляется повышенной плотностью кости с усилием ее рисунка. Касаясь этиологии периодонтита, указывают на инфекционные, травматические и медикаментозные факторы. Чаще всего периодонтит имеет инфекционную природу. В* его возникновении ведущая роль принадлежит стрептококкам, среди которых негемолитические штаммы составляют 62 %, зеленеющий стрептококк -26 %, гемолитический - 12 %. При этом наблюдаются микробные ассоциации, состоящие, в основном, из 2 - 5 видов. В патогенезе процесса основная роль отводится поступлению содержимого корневого канала^! за верхушку и, в первую очередь, эндотоксинов, образующихся при распаде грамотрицательных бактерий. Эндотоксины приводят к образованию активных веществ, усиливающих проницаемость сосудов периодонта, а также оказывают выраженное антигенное воздействие на иммунную систему периодонта. Дальнейшее развитие процесса зависит от состояния иммунных механизмов. При выраженной защитной реакции процесс локализуется у верхушки корня и приобретает хроническое течение. Если же защитные механизмы ослаблены, то развивается острое

диффузное воспаление. В силу того что структуры костной" ткани не изменены и отток экссудата затруднен, эта стадия имеет выраженное клиническое проявление (таблица 2) в виде острой боли. Она сохраняется до тех пор, пока не начнется резорбция кости и не образуется выход для экссудата. Морфологически при этом определяется картина воспалительной гиперемии: расширение сосудов, воспалительный экссудат с инфильтрацией лимфоцитов и гистиоцитов с примесью единичных по-линуклеидов.

Таблица 2. Классификация периодонтитов (версия Л.И. Веселовского, 2006).

1. Острый периодонтит: серозный, гнойный.

2. Хронический: гранулирующий, грануломатозный, фиброзный

3. Обострившийся хронический периодонтит

Касаясь вышеприведенной классификации, следует указать на недостаточную обоснованность разделения хронического периодонтита на три формы - гранулирующий, грануломатозный и фиброзный. Если гранулирующая и грануломатозная формы имеют хотя бы незначительные различия в" клиническом проявлении, то фиброзный периодонтит не имеет собственных клинических признаков. Известно, что расширение периодонтальной щели может быть при перегрузке зуба. Неравномерная периодонтальная щель всегда обнаруживается рентгенологически после успешно проведенного лечения, когда происходит восстановление костной ткани в очаге деструкции. В таких случаях диагноз «периодонтит» выглядит неубедительным, так как отсутствуют клинические проявления, а структура костной ткани у верхушки не изменена. Острый апикальный периодонтит характеризуется появлением постоянных, постепенно усиливающихся болей. Они имеют четкую локализацию, и пациент точно указывает пораженный зуб («симптом выросшего зуба»). Зуб мог ранее подвергаться лечению по поводу кариеса и быть запломбирован Иногда боли возникают после лечения по поводу пульпита и пломбирования канала, но, как правило, при частичном его заполнении. При осмотре слизистая оболочка чаще не изменена, пальпация и перкуссия

зуба умеренно болезненны. Рентгенологически изменения в периодонте, в большинстве случаев, не выявляются, что указывает на краткосрочность развития воспаления. По международной классификации это поражение соответствует острому апикальному периодонтиту пульпарного происхождения. В дальнейшем состояние постепенно утяжеляется. Дот-рагивание до зуба и пальпация по переходной складке болезненны, слизистая оболочка гиперемирована соответственно верхушке корня больного зуба, отечна. Иногда выявляется скопление экссудата. Его отток невозможен, так как коронка зуба не повреждена или зуб запломбирован, покрыт коронкой, а при вскрытой полости зуба корневой канал заполнен пломбировочным материалом или распадом, а свищевой ход отсутствует. Рентгенологически в костной ткани у верхушки корня изменения могут отсутствовать, но часто незначительные деструктивные изменения все же имеются. При наличии острого воспаления в периодонте с выраженной лейкоцитарной, инфильтрацией и преобладанием поли-морфноядерных нейтрофилов возникает абсцесс. При этом происходит резорбция кости и распространение гнойного экссудата в окружающие ткани. Одним из условий стабилизации процесса является создание -оттока. Возможны три варианта оттока: через корневой канал, под надкостницу с последующим образованием свища и через пародонтальный карман. Наиболее благоприятный путь - через корневой канал, когда выход гнойного экссудата снимает напряжение и процесс приобретает хроническое течение. Второй путь выхода гнойного экссудата — по костным структурам под надкостницу. Следует отметить, что при таком варианте возможно возникновение поднадкостничного абсцесса, остеомиелита. Хронический апикальный периодонтит (апикальная гранулема) может быть исходом острого периодонтита, но чаще всего развивается как самостоятельная форма и имеет пульпарное происхождение. Как указывалось выше, хроническое воспаление в периодонте с резорбцией

костной ткани может наблюдаться и при живой пульпе. После некроза пульпы и попадания микроорганизмов и продуктов распада.в периодонт происходят образование грануляционной ткани и разрастание эпителия у верхушки корня. При этой форме жалоб может и не быть или возникать незначительные болевые ощущения при накусывании. Зуб может быть запломбированным либо интактным, но часто имеется кариозное поражение, сообщающееся с полостью зуба. Вхождение в корневой канал, перкуссия и пальпация безболезненны. Периодически может развиваться гиперемия слизистой оболочки по переходной складке и появляться белая точка (гнойничок) - свищ. Корневой канал обычно бывает обтурирован частично. Зуб изменен в цвете. На рентгенограмме обнаруживаются выраженные деструктивные изменения костной ткани с четкими или слегка размытыми границами. Периапикальный абсцесс без свища - часто встречающаяся форма периодонтита. Клиническое проявление этой формы включает жалобы пациента на боль, как при остром гнойном периодонтите, а рентгенологическая картина соответствует хронической форме, когда имеются деструктивные изменения костной ткани. Пациент жалуется на постоянные ноющие, а затем пульсирующие локализованные боли, боли при накусывании и смыкании зубов («симптом выросшего зуба»), иногда припухлость. Возможно нарушение общего состояния с повышением температуры. Как правило, зуб ранее подвергался лечению по поводу кариеса или проводилось эндодон-тическое лечение. Но обострение хронического периодонтита возможно и в интактном зубе (ранее не леченом). Иногда пациент указывает, что обострение происходит не первый раз. При осмотре легко определяется «виновный» зуб, перкуссия болезненна, иногда нельзя даже дотронуться до зуба. Слизистая оболочка соответственно корню больного зуба гипе-ремирована, отечна. Иногда определяется поднадкостнич-ный экссудат. Лимфатические узлы увеличены, подвижны, болезненны при пальпации.

Может быть повышение температуры тела до 38 - 39 С. Рентгенологически выявляются деструктивные изменения костной ткани у верхушки корня, корневой канал либо не подвергался лечению, либо был заполнен частично. Периапикальный абсцесс необходимо дифференцировать с пародонтальным абсцессом, при котором процесс, как правило, локализуется в межзубном промежутке, а более выраженная болезненность выявляется при боковой перкуссии. Корневая (радикулярная) киста — патологическая полость, заполненная жидкостью и имеющая эпителиальную выстилку. Как указывалось выше, причина ее возникновения заключается в поступлении раздражителей из корневого канала в ткани, окружающие верхушку корня, что стимулирует разрастание эпителиальных клеток с последующим образованием полости и эпителиальной выстилки. Клинически киста очень часто протекает бессимптомно. Единственной жалобой может быть потемнение зуба. Иногда пациент указывает на длительное существование свищевого хода, который периодически закрывается. Пальпация обычно безболезненна, но иногда может обнаруживаться уплотнение по переходной складке соответственно верхушке корня одного или нескольких зубов. Пациент иногда вспоминает, что давно (несколько лет назад) была травма этой области, но с тех пор зуб не беспокоил, хотя коронка зуба потемнела. Рентгенологически выявляется участок разряжения костной ткани (значительных размеров) с четкими контурами, локализующийся у верхушек 2—3 и более зубов. Следует отметить, что по клиническим данным невозможно однозначно поставить диагноз кисты, так как размер резорбции костной ткани не коррелирует с характером морфологических изменений. Существующий ранее взгляд, что при размере разрежения костной ткани 0,5 см и более имеется киста, в настоящее время не подтверждается. Считается, что диагноз может быть поставлен только при микроскопическом исследовании. Апикальный абсцесс образуется, когда за верхушку корня

І выходит большое количество продуктов распада (в том числе и бакте-

у,

рий) и развивается-острая воспалительная'реакция с'преобладанием по-
лиморфноядерных нейтрофилов. В итоге возникает ограниченное вос-

₍ паление, которое называют абсцессом. При этом в очаге воспаления

ткани расплавлены, имеется гнойный экссудат с резко выраженной кислой средой. Клиническая картина кроме сильной постоянной боли, болезненности при накусывании и пальпации характеризуется повышени-ем температуры, недомоганием. Процесс может завершиться образова-

* нием свища или выходом экссудата по периапикальной щели, под над
костницу. При неблагоприятных условиях могут развиться флегмона,
тромбоз кавернозного синуса, ангина Людовика, сопровождаемые ре
альной угрозой для жизни пациента. Указанная острая воспалительная
реакция обычно развивается на фоне имевшего место хронического вос
паления с наличием очага разрежения костной ткани на рентгенограмме.
Клинически эти проявления описываются в нашей литературе как хро
нический периодонтит в стадии обострения. Обычно подобные измене
ния наблюдаются при снижении защитных сил организма (переохлаж
дение и т. д.). Чаще, при поступлении микроорганизмов и продуктовсих
жизнедеятельности за верхушку корня, включается целый ряд специфи
ческих и неспецифических факторов защиты, которые призваны огра
ничить распространение процесса на окружающие ткани. Поступление
раздражающих факторов в периодонт у верхушки корня ведет к образо
ванию грануляционной ткани и сопровождается деструкцией кости, а
при длительном течении — рассасыванием не только костной ткани
альвеолярного отростка, но и цемента, а иногда и дентина корня. Иногда
процесс сопровождается образованием свищевого хода и сообщением с
преддверием полости рта, верхнечелюстной пазухой и выходом на кожу.
При более спокойном течении хронического процесса вокруг грануля
ционной ткани образуется фиброзная оболочка, которая как бы изолиру-

ет очаг воспаления от окружающей ткани. Это образование получило название гранулемы. Размер гранулемы может изменяться в зависимости от соотношения «сил» между микроорганизмами и их токсинами, с одной стороны, и защитными силами организма - с другой. В случае преобладания раздражителей корневого канала происходит активация процесса, что будет рентгенологически проявляться резорбцией костной ткани (пламеобразные контуры разрежения). Если побеждают защитные механизмы, то очаг разряжения костной ткани на рентгенограмме имеет четкие контуры. Представленные морфологические данные имеют убедительное доказательство в пользу того, что нет необходимости деления хронического периодонтита на гранулирующий и грануломатозный, так как это различные стадии одного и того же процесса. Это тем более важно, что выделение этих форм (гранулирующий или грануломатозный) не влияет на выбор лечения корневого канала. Патологоанатоми-ческие исследования подтверждают клинические наблюдения о нецелесообразности выделения фиброзного периодонтита, когда при расширенной периодонтальной щели морфологически в периодонте отсутствуют признаки воспаления. Неоднозначна роль эпителия в развитии воспалительного процесса в периодонте. Эпителий представлен сетью взаимосвязанных эпителиальных клеток, и при поступлении из корневого канала раздражителей он пролиферирует, а затем окружается тканями и клетками хронического воспаления. Это приводит, с одной стороны, к ограничению поступающих из корневого канала раздражителей у апикального отверстия, а с другой - к разрастанию эпителиальной ткани. Такое образование получило название эпителиальной гранулемы. Механизм ее образования недостаточно изучен. В основе преобладает пролиферация клеток эпителиальных тяжей до момента дегенерации центральных слоев из-за недостаточного поступления питания. В результате этого возникает хроническое воспалительное образование с эпители-

ем, изнутри выстилающим полость, которое имеет прямое сообщение с корневым каналом. Это образование называется застойной или апикальной кистой. Однако, это не истинная киста, так как, в отличие от нее, имеет связь с системой канала. Истинной кистой является полость, имеющая эпителиальную выстилку и не связанная с корневым каналом. Важность такого определения обусловлена тем, что от подхода к связи корневого канала с кистой зависит выбор метода лечения. Если киста связана с каналом, то лечение может быть консервативным, путем пломбирования* корневого канала. Если же связь кисты с корневым каналом отсутствует, то лечение должно быть хирургическим» (А.И. Ве-селовский, 2004). В рамках тематического обзора открытых литературных источников следует сослаться на научно-прикладные работы Е.Г. Симоновой (2006), посвященные проблеме санации периодонтитов (таблица 3).

Таблица 3. Классификация периодонтитов (версия Е.Г. Симоновой, 2006). А. По характеру течения:

4. Острые (острый серозный, острый гнойный).

5. Хронические (хр. фиброзный, хр. гранулематозный, хр. гранулирующий).

6. Обострение хронического.

Б. По этиологии:

7. Инфекционные.

8. Неинфекционные.

Как отмечает автор таблицы 3 «на практике чаще встречаются

верхушечные периодонтиты. Это хронический воспалительный процесс в периапикальных тканях. Верхушечный периодонтит — это хронический очаг инфекции, он может вызвать сенсибилизацию организма, инфицирование организма, раздражение нервных центров. Лечение верхушечных периодонтитов может проводиться двумя способами: хирургическим (операция резекции верхушки корня) и консервативным (медикаментозным). Возможность применения консервативной терапии определяется прежде всего общим состоянием организма больного. Консервативные методы лечения периодонтитов противопоказаны больным, страдающим частыми обострениями соматической патологии.

У таких больных важнее добиться стабилизации или хронизации течения общего заболевания, нежели сохранить зуб с патологическими изменениями в периодонте, тем более что не всегда возможно достоверно установить наличие и локализацию активного очага. Абсолютными противопоказаниями к консервативным методам лечения являются:

1. Хроническая одонтогенная интоксикация.

2. Аутоиммунные заболевания; (ревматизм, бронхиальная астма, гломерулонефрит, красная волчанка, неспецифический полиартрит, все виды иммунодефицитов, прием цитостатиков и т. д.).

3. Хроническая лучевая болезнь, лучевая радиотерапия в челюст-но-лицевой области.

4. Нарастание воспаления, септической реакции или отсутствие эффекта от консервативного лечения.

Среди противопоказаний, вызванных «местными» причинами, следует выделить:

1. При лечении острых периодонтитов:

а) острые периодонтиты в зубах с непроходимыми каналами (невозмож
ность их расширения современными эндодонтическими инструмента
ми);

б) острые периодонтиты в зубах с прочно фиксированным штифтом,
корневым материалом, заполняющим канал, обломками инструментария
при невозможности их удаления;

в) при. наличии глубокого пародон-тального кармана, сообщающегося с
периапикальной областью, и 2-3 степени подвижности зуба;

г) разрушение коронки зуба, не позволяющее провести в> последующем
ее реставрацию терапевтическими или ортопедическими методами.

2. При лечении обострившихся хронических верхушечных периодонтитов противопоказаниями являются все вышеуказанные причины, а также:

а) частые обострения процесса (более 1 раза в месяц).

б) большие размеры очага (свыше 1 см).

При лечении острых и обострившихся верхушечных периодонтитов главными задачами являются:

а) ликвидация воспалительного процесса в периапикальных тканях;

б) стимуляция репаративных процессов в периодонте;

в) восстановление жевательной функции зуба.

Хронический периодонтит развивается как исход острого верхушечного периодонтита или как первичный хронический процесс на фоне хронического пульпита. В патологоанатомической картине хронического периодонтита преобладают явления не экссудации, как при остром, а пролиферации: разрастание фиброзной, или грануляционной, ткани. Хронический периодонтит молочных и постоянных сформированных зубов часто протекает с неглубокой кариозной полостью, когда нет сообщения с полостью зуба. Это объясняется анатомическими особенностями строения твердых тканей молочных и постоянных зубов с незаконченным формированием корней. Хронический фиброзный периодонтит возникает как исход пульпита, острого периодонтита и после лечения хронического гранулирующего и гранулематозного периодонтита при наличии зубов со сформированными корнями (молочных и постоянных). В период формирования зуба, когда отсутствуют стабильная структура в области верхушки корня, и в период резорбции корней молочных зубов фиброзного периодонтита не наблюдается. Фиброзный периодонтит иногда обнаруживается случайно при рентгеновском исследовании зубочелюстной системы. Клинически фиброзный периодонтит не сопровождается какими-либо симптомами: жалоб нет, перкуссия безболезненна, десна нормальной окраски, подвижность зуба не выявляется. Диагноз ставят на основании рентгенологического исследования: фиброзный периодонтит характеризуется утолщением и уплотнением

периодонта, о чем свидетельствует расширенная периодонтальная щель. Изменение ширины периодонтальной щели наблюдается на ограниченном участке или редко на всем протяжении периодонтального пространства, что зависит от распространенности воспалительного процесса. Хронический фиброзный периодонтит клинически следует дифференцировать от среднего кариеса, хронического гангренозного пульпита, в меньший степени - от глубокого кариеса. Сходная с хроническим фиброзным периодонтитом рентгенологическая картина наблюдается в период, когда формирование верхушки корня закончено, и в течение года остается физиологически расширенной периодонтальная щель. Расширение периодонтальной щели отмечается также при некоторых видах неполного вывиха резца в сторону соседнего зуба. В этом случае периодонтальная щель сужена с той стороны, в которую сместился зуб, и расширена на месте его смещения, т.е. с другой стороны. Хронический гранулематозный периодонтит, как и хронический фиброзный периодонтит молочных зубов, наблюдается редко. Заболевание развивается преимущественно в постоянных зубах со сформированными корнями, протекает бессимптомно, редко образуется свищ в области пораженного зуба. Иногда кариозная полость не сообщается с полостью зуба. На рентгенограмме гранулематозный периодонтит проецируется в виде деструкции костной ткани округлой или овальной формы у верхушки корня с четкими контурами диаметром до 5 мм. Вокруг гранулемы костная ткань обычно не изменена, реже по ее краям видна уплотненная скле-розированная зона, отграничивающая кость нормального строения. Наличие склероза указывает на реакцию кости при длительном течении воспалительного процесса. Периодонтальная щель, ограниченная кортикальной пластинкой, прослеживается не на всем протяжении корня. Верхушка корня зуба, расположенного в гранулеме, чаще не резорбиро-вана. Дифференцировать хронический гранулематозный периодонтит

следует от среднего кариеса, хронического гангренозного пульпита, других форм периодонтита, кистогранулемы, кисты и неполного вывиха зуба в сторону окклюзионной плоскости. Рентгенологически сразу выявляется кистогранулема (диаметром более 5 мм), киста (диаметром более 8 мм). При неполном вывихе в сторону окклюзионной плоскости видна опустевшая часть альвеолы, напоминающая гранулему. Некоторые естественные отверстия (резцовое, ментальное) проецируются на верхушку корня, имитируя гранулему. В постоянных ^сформированных зубах гранулему следует дифференцировать от зоны роста формирующегося зуба. Ростковая зона ограничена непрерывной кортикальной пластинкой. При гранулематозном периодонтите периодонтальная щель не имеет равномерной ширины, в верхушечной части корня она расширена. Кортикальная пластинка прослеживается только до того участка корня, от которого начинается расширение периодонтальной щели. Хронический гранулирующий периодонтит является наиболее частой формой периодонтита молочных зубов, заболевание протекает в основном бессимптомно с образованием неглубокой кариозной полости. Это вызывает затруднения в постановке диагноза, так как клиническая картина напоминает таковую при среднем кариесе. Опытный детский стоматолог сможет уловить реакцию ребенка на некоторые болевые ощущения, возникающие во время препарирования кариозной полости при кариесе, и это поможет в постановке диагноза и дифференциальной диагностике. Гранулирующая форма периодонтита, особенно молочных зубов, сопровождается образованием свища на десне, коже, однижнече-люстной области, щеки. Преобладание гранулирующей формы и частое возникновение свища объясняются анатомическими осо-бенностями строения кости в детском возрасте и постоянно происходящими в ней физиологическими перестройками. Если свищ расположен не в области проекции верхушки корня, а ближе к десневому краю, то это может

быть обусловлено значительной степенью рассасывания, несформиро-ванностью корня или локализацией воспалительного процесса в области бифуркации корней. Резорбция корней молочных зубов может ускоряться, замедляться или прекращаться. Нерассосавшаяся верхушка корня молочного зуба нередко перфорирует костную стенку, истонченную воспалительным процессом, и травмирует щеку или губу, что нередко приводит к образованию декубитальной язвы. Такой молочный зуб подлежит удалению. Нередко такую обнаженную острую верхушку корня принимают за прорезающийся бугор постоянного зуба или за секвестр. При хроническом гранулирующем периодонтите часто гибнет зона роста, что приводит к прекращению формирования корня. Иногда грануляционная ткань прорастает в канал корня, в результате чего появляются болезненность и кровоточивость при обработке канала. Вросшую грануляционную ткань следует отличать от оставшейся в глубине канала пульпы при хроническом гангренозном пульпите» (Е.Г. Симонова, 2006). Качественный и количественный состав микрофлоры корневых каналов при хроническом апикальном периодонтите и периапикальном абсцессе исследовали на кафедре микробиологии, вирусологии и иммунологии МГМСУ (зав. кафедрой д.м.н., профессор Царев В.Н.). Как пишет сотрудник этой кафедры Э.Г. Маргарян (2007) «на лечении и диспансерном наблюдении за период с 2005 по 2007 гг. находился 61 пациент (34 женщины и 27 мужчин) в возрасте от 18 до 59 лет, с диагнозом хронический апикальный периодонтит и периапикальный абсцесс. Были сформированы 2 группы. Группу 1 составили 30 пациентов с хроническим апикальным периодонтитом. В группу 2 вошли 31 пациент с пе-риапикальным абсцессом. Для изучения влияния исследуемых антисептических препаратов на микрофлору корневых каналов зубов бактериологическое исследование проводили до и после обработки каналов. Для этого посредством стерильного бумажного абсорбера (фирма NTI, Гер-

мания) из корневого канала зуба осуществляли забор материала, который помещали в транспортную среду Стюарта. По результатам первичного исследования микробного содержимого корневых каналов зубов, преимущественно выделялись представители облигатно- и факультативно-анаэробной флоры. При этом наиболее часто и в большом количестве встречались различные представители рода Streptococcus - у 40 пациентов (65,6% обследованных). Чаще всего выделялся S. sanguis (45,9%), у 28 пациентов, у 8 обследованных (13,1%) встречался S. mutans, у 3 - S. intermedins (4,9%) и у одного - S. mitis (1,6%). Следует также отметить большую частоту обнаружения Enterococcus faecalis - у 19 пациентов (31%) и грибов рода Candida - у 17 пациентов (27,8%). Еп-terobacter и пародонтопатогенные виды бактерий Fusobacterium были найдены у 11 пациентов (18%), a Peptostreptococcus - у 6 (5,6%). Actino-bacillus, Bacteroides, Prevotella и Corynebacterium встречались еще реже у одного пациента (1,6%) (табл. 4).

Таблица 4. Результаты микробиологического обследования больных (данные Э.Г. Маргарян, 2007) хроническим апикальным периодонтитом и периапикалъным

абсцессом до лечения (61 человек)

Таким образом, в ходе исследований у 61 пациента было выделено и идентифицировано 108 штаммов микроорганизмов. Из них чаще всего

выделялись микробы рода Streptococcus - 37% всех штаммов, среди которых преобладали штаммы S. sanguis - 25,9%. Сравнительно редко обнаруживались S. mutans — 7,4% штаммов (20% стрептококков) и S. intermedins - 2,8% (7,5%). Еще реже - S. mitis - 0,9% (2,5% выделенных стрептококков). Довольно часто выделялись Enterococcus faecalis -17,6%. Грибы рода Candida встречались почти в 2,5 раза реже стрептококков - 15,7%о от всех выделенных штаммов. Доля штаммов таких видов микробов, как, Fusobacterium, Enterobacter составила по 10,2%, Рер-tostreptococcus - 5,6%, a Prevotella, Actinobacillus, Bacteroides и Coryne-bacterium — по 0,9% соответственно.

Таблица 5. Частота обнаружения различных видов микроорганизмов у пациентов с хроническим апикальным периодонтитом и периапикалъным абсцессом до

лечения (по версии Э.Г. Маргарян, 2007).

^Примечание: п - количество пациентов

Моноинфекция была обнаружена лишь у 20 из 61 обследованного пациента, что составило 32,8%), в большинстве же случаев выявлялись ассоциации возбудителей, включающие в себя от 2 до 4 видов микробов. Полный видовой пейзаж бактерий при хроническом апикальном периодонтите и периапикальном абсцессе без полости и распределение больных по нозологическим группам представлен в табл. 5. В группе пациентов с хроническим апикальным периодонтитом Streptococcus выделя-

ли у 63,3% обследованных, a Enterococcus faecalis И' грибы Candida - у 30% и 23,3% соответственно. Практически также как и в группе с пе-риапикальным абсцессом, в 16,7% случаев был обнаружен Enterobacter spp. Микробная обсемененность была выше - 5,8±0,2 lg КОЕ/мл. Бактериальная обсемененность корневых каналов у обследованных больных до лечения находилась на среднем уровне и колебалась в, пределах от 4,9±0,3 lg КОЕ/мл до 5,8±0,2 lg КОЕ/мл.» (Э.Г. Маргарян, 2007).

Как отмечают известные нижегородские стоматологи СИ. Гажва и Т.В. Мурзова (2008), ими в период 2005-2008 годов «проанализирована сложившаяся ситуация на рынке оказания терапевтических стоматологических услуг, а также дана подробная характеристика основных положений, изложенных в проекте протокола ведения больных «Болезни периапикальных тканей». Обеспечение высокого качества стоматологической помощи всегда рассматривалось как одно из самых приоритетных направлений стоматологической службы. В условиях функционирования стоматологических учреждений с различными видами собственности решение этой непростой задачи приобретает особую значимость. В последнее время отмечается постоянный рост числа жалоб-со стороны пациентов на некачественное оказание стоматологической помощи. Одной из основных причин возникновения этих жалоб является отсутствие единых требований к диагностике и лечению стоматологических заболеваний. Сложившаяся ситуация подтолкнула стоматологическую общественность к разработке протоколов ведения больных, что позволит обеспечить государственные гарантии оказания бесплатной базовой стоматологической помощи населению. Организацией-разработчиком данных протоколов является МГМСУ, соразработчики —отдел стандартизации в здравоохранении Института общественного здоровья и управления здравоохранением ММА им И.М. Сеченова и Стоматологическая поликлиника №2 Москвы, Стоматологическая ассо-

циация России (СтАР). В соответствии с распоряжением Минздравсоц-развития России данные проекты направляются на рецензию в ведущие медицинские вузы страны для получения объективной оценки их содержания и внесения изменений и дополнений, поскольку они непосредственно коснутся практического здравоохранения и будут основой при лицензировании медицинской деятельности лечебно-профилактических учреждений. В терапевтической стоматологии лечение периодонтитов играет очень важную роль, что обусловлено значительной распространенностью этого заболевания, сложностью и трудоемкостью врачебных манипуляций, большим процентом неудач и осложнений при лечении. Сотрудники кафедры стоматологии Центра повышения квалификации и последипломной переподготовки специалистов Нижегородской государственной медицинской академии, ознакомившись с проектом протокола ведения пациентов в части «болезни периапикальных тканей», пришли к выводу, что протокол содержит полную информацию, необходимую практическим врачам при оказании стоматологической помощи пациентам с такими заболеваниями. Отраслевой стандарт протокола ведения пациентов с болезнями периапикальных тканей предназначен для применения в системе здравоохранения Российской Федерации. Область его распространения — лечебно-профилактические учреждения всех уровней и организационно-правовых форм, оказывающих медицинскую стоматологическую помощь. Протокол ведения пациентов с болезнями периапикальных тканей разработан для решения следующих задач: установление единых требований к порядку диагностики и лечения больных периодонтитом; унификация разработок базовых программ обязательного медицинского страхования и оптимизация медицинской помощи больным с периодонтитом; обеспечение оптимальных объемов, доступности и качества медицинской помощи, оказываемой пациенту в медицинском учреждении. Принципиально важным

моментом настоящего стандарта является использование при его разработке шкалы убедительности доказательств данных. Предложенный к рассмотрению проект соответствует требованиям нормативно-правовых документов, регулирующих отношения в данной области. В настоящем стандарте использованы ссылки на следующие документы: Постановление Правительства Российской Федерации от 05.11.1997 г. № 1387 «О мерах по стабилизации и развитию здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 1997, №46, ст. 5312); Постановление Правительства Российской Федерации от 26.10.1999 г. № 1194 «Об утверждении Программы государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью» (Собрание законодательства Российской Федерации, 1997, №46, ст. 5322); номенклатура работ и услуг в здравоохранении. Утверждена Минздравсоцразвития России 12.07.2004 г. (Москва, 2004, 211 с). При разработке данного проекта использовались Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, Всемирной Организации Здравоохранения X Пересмотра (МКБ"Х) и Международная классификация стоматологических болезней (МКБ"С), что отвечает современным требованиям к единому подходу при определении предварительного и заключительного диагнозов. В разделе «Общие вопросы и положения» кратко, но в то же время очень доступно изложена современная концепция этиологии и патогенеза воспалительного процесса в периодонте, отражены основные жалобы и клинические проявления периодонтитов. Представлены общие подходы к диагностике и основные принципы лечения периапикальных изменений зуба. Подчеркнуто, что на выбор тактики лечения оказывает влияние множество факторов: анатомическое строение зуба (значительно изогнутые или атипичные по строению корни), выраженная облитерация каналов, последствия проведенного ранее

вмешательства на данном зубе, доступ и возможность проведения полноценного лечения и многое другое. В разделе «Характеристика требований протокола» рассмотрены нозологическая форма, стадия, фаза заболевания, наличие или отсутствие осложнений. Подробно изложены критерии и признаки, определяющие модель каждого конкретного пациента и порядок включения его в протокол. Предложен четкий алгоритм проведения основных и дополнительных диагностических мероприятий и особенностей выполнения врачебных стоматологических манипуляций. В разделе «Приложение» очень подробно описаны все существующие методики диагностики и лечения заболеваний периодонта, лекарственные препараты и современные стоматологические инструменты, а также дополнительная документация, пользуясь которой врач-стоматолог может избежать конфликтных ситуаций с пациентом и повысить качество свой работы. На наш взгляд, актуальность проекта протокола ведения пациентов с болезнями периапикальных тканей не вызывает никаких сомнений, поскольку отсутствие на сегодняшний день единого подхода к диагностике и лечению стоматологических заболеваний привело к всевозрастающему непониманию между врачом и пациентом и увеличению количества жалоб на некачественно проведенное стоматологическое вмешательство. Представленный проект позволит стандартизировать существующие в настоящее время методы диагностики и лечения заболеваний периодонта. Данный документ дает реальную возможность практическому врачу обоснованно выбрать необходимые диагностические, лечебные и контрольно-диагностические манипуляции, что приведет к существенному снижению числа врачебных ошибок и необоснованных претензий со стороны пациентов. Огромная ценность данного проекта — четкий алгоритм действий врача-стоматолога, что позволит максимально исключить осложнения и ошибки при проведении эндодонтического лечения. Вместе с тем, протокол

ведения больных дает возможность- врачу-стоматологу выбрать и использовать другие эффективные современные методы лечения и диагностики заболеваний периодонта. Важнейший момент протокола — определение поведения врача при лечении конкретного случая, соответствующего определенной модели пациента, чтобы в дальнейшем его не могли упрекнуть в том, что он ограничил или расширил свои врачебные полномочия. Проект данного нормативного документа соответствует непростой сложившейся ситуации в практике здравоохранения в Российской Федерации, так как позволяет перейти от субъективной оценки клинической картины заболевания к объективной; научно обоснованной диагностике стоматологических заболеваний, что абсолютно совпадает с принципами доказательной медицины, к которым сегодня стремится вся система отечественного и зарубежного здравоохранения». В этой связи необходимо адресоваться (в рамках обзора литературных и официальных тематических источников) к опыту коллег из ближнего зарубежья, в частности, исследователей из Крымского государственного медицинского университета (К.Н. Косенко, О.В. Деньга, Л:А. Хоменко, B.C. Иванов, Л.В. Анисимова, В.Н. Горохивский, Е.И. Остапко, Б.Н. Мирчук, А.Е. Кононенко, Ю.М. Трачук, 2004), которые отмечают, что «проблема хронического периодонтита остается актуальной на протяжении значительного периода времени, поскольку длительное воспаление верхушечного перицемента чаще всего приводит к удалению причинных зубов у людей молодого и среднего возраста, а также создает угрозу развития хрониосептических состояний». В последние десятилетия для изучения показателей стоматологического здоровья (В .А. Лабу-нец и соавт., 2004) и организации лечебно-профилактических мероприятий среди различных трупп населения широко используется индекс КПУ зубов (КПУз). Индекс КПУз с учетом компонента «У» для лиц до 30-ти лет может косвенно указывать на распространенность хрониче-

ского верхушечного периодонтита, так как,при обычной системе учета зубы с заболеванием хроническим верхушечным периодонтитом попадают в группу кариозных «К» или пломбированных «П» зубов (Е.В. Боровский, М.Т. Пригорнева, 2000; Н.А. Вабухина и соавт., 2001). Оценку состояния околоверхушечных тканей зубов отдельные исследователи проводили с помощью различных индексов. D. Orstavik, К. Kerekes и Н. Eriksen (2001) для этих целей предложили периапикальный индекс (PAI), базирующийся на данных о зависимости между рентгенологической картиной и результатами гистологического исследования околоверхушечных тканей. Недостатком этого индекса, по мнению A.M. Соловьевой (2001), является отсутствие оценки состояния корня зуба, что ограничивает область его применения. В связи с этим названным исследователем была предложена модификация этого индекса (табл. 7) путем введения дополнительной оценочной категории верхушки корня, что позволяет применять его для оценки результатов эндодонтического лечения зубов с незавершенным формированием корней. Согласно данным А.П. Аржанцева и Н.А. Рабухиной (2001), большая часть рентгенологических проявлений не позволяет точно дифференцировать между собой различные формы околокорневых деструктивных процессов. Рентгенологические характеристики в значительной степени обусловлены локализацией поражения в различных слоях альвеолярного отростка, а не гистологической природой имеющихся в патологическом очаге изменений. Впоследствии названные авторы указывали, что при диагностике периапикальных деструктивных поражений необходимо учитывать взаимосвязь клинических, рентгенологических и морфологических изменений. В связи с изложенным для определения состояния околоверхушечных тканей зуба была Л.А. Дегтяревой (2005) была разработана «Схема оценки хронического верхушечного периодонтита» и предложен комплексный апикальный индекс (КАИ). Для определения комплексно-

Оценка

Таблица 6. Количественные критерии оценка клинико-анамнестических
характеристик зубов (по Л.А. Дегтяревой, 2005).

Клинико-анамнестические характеристики

О баллов

Зуб интактен или лечен по поводу кариеса; слизистая оболочка в об-
ласти зуба без видимых патологических изменений

1 балл

Зуб депульпирован по ортопедическим показаниям или вследствие травмы; симптомов, характерных для хронического верхушечного пе-риодонтита, нет.

2 балла

Зуб лечен (не лечен) по поводу пульпита или периодонтита; симпто-мов, характерных для хронического верхушечного периодонтита, нет.

3 балла

Зуб с хроническим гранулезным периодонтитом или лечен по этому
поводу; имеются симптомы, характерные для данного заболевания,
обострений хронического процесса нет.

4 балла

Зуб с хроническим гранулезным периодонтитом или лечен по этому
поводу; имеются симптомы, характерные для данного заболевания,
обострений хронического процесса нет.

5 баллов

Зуб с хроническим гранулезным (гранулирующим) периодонтитом или
лечен по этому поводу; имеются симптомы, характерные для данного
заболевания и обострения хронического процесса в анамнезе, а также
зуб, для лечения которого показан комбинированный метод.

б баллов

Зуб, подлежащий удалению по поводу безуспешного лечения хрониче-
ского верхушечного периодонтита.

12 баллов

Зуб, удаленный по поводу безуспешного лечения верхушечного перио
донтита (удаленные по другим причинам зубы не оцениваются и не
учитываются).

Оценка

Таблица 7. Критерии оценки модифицированного периапикального индекса PAI
по A.M. Соловьевой (2001).

О баллов

Клинико-анамнестические характеристики

1 балл

Нормальная рентгенологическая картина верхушечного периодонтита.
Периодонтальная щель расширена, кортикальная пластинка сохранена,
отсутствует деминерализация кости, радиальная ориентация костных
балок губчатой кости.

2 балла

Периодонтальная щель расширена, кортикальная пластинка сохранена, расширенные костномозговые пространства губчатой кости, хаотичная ориентация костных балок губчатой кости.

3 балла

Кортикальная пластинка в области верхушки отсутствует, область просветления (деминерализации) в губчатой кости с сохранением рисунка костных балок.

4 балла

Кортикальная пластинка в области верхушки отсутствует, область про
светления в губчатой кости с отсутствием рисунка костных балок, чет-
ко выражена граница дефекта, верхушка корня сформирована.

5 баллов

Кортикальная пластинка в области верхушки отсутствует, область просветления в губчатой кости с отсутствием рисунка костных балок, нечеткая граница дефекта с областью расширения костномозговых про-странств по периферии, верхушка корня сформирована.

6 баллов

Кортикальная пластинка в области верхушки отсутствует, область про
светления в губчатой кости с отсутствием рисунка костных балок, вер-
хушка корня не сформирована или резорбирована.

го апикального индекса (КАИ) оцениваются клинико-анамнестические и рентгенологические характеристики зубов, представленные в таблицах 6 и 7. Для каждого обследуемого пациента по значению клинико-анамнестических и рентгенологических оценок каждого зуба и их последующего суммирования определяется соответствующий комплексный апикальный индекс (КАИ), характеризующий интенсивность поражения хроническим верхушечным периодонтитом. КАИ = клинико-анамнестических баллов + ^баллов PAI. Если зуб по клинико-анамнестическим и рентгенологическим характеристикам оценивается в О баллов, то в дальнейших расчетах он не учитывается. Для удаленных зубов индекс PAI не определяется. При невозможности определения рентгенологической оценки зуба, кроме удаленных зубов, ее значение принимают равным значению определяемой клинико-анамнестической оценки. Показатель активности течения хронического верхушечного периодонтита (АП) определяют с учетом значения КАИ, а также количества зубов с хроническим верхушечным периодонтитом и удаленных' по поводу данного заболевания: АП=КАИ/12 х п, где п - количество зубов, суммарная оценка которых больше 0. Степень активности течения хронического верхушечного периодонтита определяется по значению показателя АП. В тех случаях, когда значение АП было в пределах от 0,08 до 0,33, степень активности хронического верхушечного периодонтита оценивалась как легкая. При значении АП от 0,34 до 0,66 и от 0,67 до 1,0 степень активности течения хронического верхушечного периодонтита трактовалась соответственно как средняя и тяжелая. С целью оценки частоты и клинической характеристики зубов с хроническим верхушечным периодонтитом с помощью предложенного комплексного апикального индекса (КАИ) проведено стоматологическое обследование 387-и студентов II-V курсов стоматологического факультета, среди которых 157 мужчин и 230 женщин в возрасте от 17-ти до 32-х лет. Средний воз-

раст - 20,1 года. Диагноз ставился на основании анамнестических данных, клинически выраженных симптомов, данных электроодонтодиаг-ностики и данных рентгенографии (по показаниям). Результаты проведенного исследования оценивались с помощью индекса КПУз, среднего количества зубов с хроническим верхушечным периодонтитом в полости рта, среднего количества удаленных зубов, общего количества удаленных зубов и зубов с хроническим верхушечным периодонтитом в полости рта и комплексного апикального индекса (КАИ). У обследованных 387-и студентов-стоматологов кариес выявлен в 90,4 % случаев. Интенсивность кариеса, оцениваемая с помощью индекса КПУз, составила 7,15. Зубы с хроническим верхушечным периодонтитом обнаружены у 210-ти студентов (54,3 %). Среднее количество зубов, пораженных этим заболеванием у одного человека, составляло 1,95; среднее количество удаленных зубов - 0,39. Приведенные результаты совпадают с данными А.В. Павленко и Т.Н. Волосовец (2003) по распространенности кариеса - 95 % и 84,5 % соответственно, а также с данными Е.В. Боровского и М.Т. Пригорневой (2000) по таким характеристикам, как распространенность кариеса (83,5 %), распространенность осложненного кариеса (45,5 %) и интенсивность осложненного кариеса (1,5). Вместе с тем интенсивность кариеса (КПУз) у студентов-стоматологов в два раза больше (7,15), а количество удаленных зубов - в 1,5 раза меньше (0,39), что объясняется особенностями обследуемого контингента. С учетом предложенного комплексного апикального индекса КАИ обследуемые студенты по степени активности течения хронического верхушечного периодонтита распределились следующим образом. Легкая степень активности выявлена у 49,5 %, средняя степень - у 37,6 % и тяжелая - у 12,9 % обследуемых. Частота лиц с легкой степенью активности хронического верхушечного периодонтита (49,5 %) имела выраженную тенденцию к повышению (в 1,3 раза) в сравнении с частотой лиц со средней

степенью активности (37,6 %) (р > ОД) и в 3-,8 раза превышала частоту лиц с тяжелой степенью активности (12,9 %) (р < 0,001). Количество обследованных со средней степенью активности хронического верхушечного периодонтита (37,6 %) в 2,9 раза превышало количество обследованных, имеющих тяжелую степень активности хронического верхушечного периодонтита (12,9 % при р < 0,01). Следовательно, клинические проявления хронического верхушечного периодонтита характеризовались преобладанием легкой и средней степени активности течения, что в значительной мере определяется молодым возрастом, а также особенностями обследуемого контингента пациентов. Анализ клинических характеристик групп больных с разной степенью активности течения хронического верхушечного периодонтита с помощью индекса КПУ зубов, среднего количества зубов с хроническим верхушечным периодонтитом, среднего количества удаленных зубов и предложенного индекса КАИ представлен в таблице 8.

Таблица 8. Клиническая характеристика больных хроническим верхушечным периодонтитом с различной степенью его активности с помощью индекса КПУз, среднего количества зубов с хроническим верхушечным периодонтитом в полости рта, среднего количества удаленных зубов, общего количества удаленных зубов и зубов с хроническим верхушечным периодонтитом в полости рта и

индекса КАИ (по данным Л.В. Дегтяревой, 2006).

Показатель КПУз у 79-ти пациентов со средней степенью активности течения хронического верхушечного периодонтита (10,01) в 1,3 раза больше, чем у 104-х обследованных с легкой степенью активности (7,57 при р< 0,001). Характеристика показателя КПУз не отличалась (табл. 8) у пациентов с легкой и тяжелой степенью активности течения хронического верхушечного периодонтита. Среднее количество зубов с хроническим верхушечным периодонтитом в зависимости от степени активности его течения у лиц со средней степенью активности составляет 2,68, что в 1,6 раз больше, чем у лиц с легкой степенью активности (1,69), и в 3,4 раза больше, чем у лиц с тяжелой степенью (0,78) (Р < 0,001). Отмеченный показатель в группе пациентов с легкой степенью активности (1,69) в 2,2 раза превышал таковой в группе с тяжелой степенью активности (Р < 0,001). Необходимо отметить, что среднее количество зубов с хроническим верхушечным периодонтитом у лиц со средней степенью активности достоверно больше, чем при легкой и тяжелой степени. Превалирование показателей в группе со средней степенью активности характерно также для индекса КПУз. При рассмотрении показателей среднего количества удаленных зубов и комплексного апикального индекса (КАИ) наблюдается линейная зависимость между названными показателями. Показатель КАИ в группе пациентов с тяжелой степенью активности течения (22,67) имеет тенденцию к увеличению в 1,2 раза в сравнении со средней степенью активности (19,58). Это свидетельствует о том, что тяжелая степень активности течения хронического верхушечного периодонтита не всегда сопровождается большим количеством пораженных зубов. Так, в группу лиц со средней степенью активности течения были включены обследованные с большим количеством пораженных зубов, но с более благоприятным течением хронического верхушечного периодонтита по сравнению с группой лиц с тяжелой степенью активности течения. На это указывает также и увеличение

в 2,8 раза количества удаленных зубов в группе с тяжелой степенью активности течения (1,48) по сравнению с группой со средней степенью активности течения хронического верхушечного периодонтита (0,52) (Р < 0,001). Распределение лиц с хроническим верхушечным периодонтитом в зависимости от степени активности течения хронического верхушечного периодонтита представлено на рисунке 1. Рис. 1. Активность периодонтита (АП) по данным Л.В. Дегтяревой (2006).

0,00 0,10 0,20 0,30 0,40 0,50 0,60 0,70 0,80 0,90 1,00

Важно отметить, что при использовании комплексного апикального индекса (КАИ) производится не механическое подсчитывание зубов с хроническим верхушечным периодонтитом, а каждому зубу дается индивидуальная оценка в соответствии с особенностями течения хронического верхушечного периодонтита. Так, среднее количество удаленных зубов без учета степени активности течения составило 0,39, что не совсем адекватно отражает стоматологический статус пациентов, так как только 26 % обследуемых имеют удаленные зубы, и среднее количество удаленных зубов у них составило 1,47. В сравнении с показателями КПУз среднее количество зубов с хроническим верхушечным периодонтитом, среднее количество удаленных зубов, индекс КАИ и показатель активности периодонтита (АП) позволяют с более высокой степенью

(

достоверности выделить группы лиц с различной степенью активности течения хронического верхушечного периодонтита. Таким образом, вышеприведенная инновационная оценка интенсивности хронических воспалительных процессов в околоверхушечных тканях зуба с помощью комплексного апикального индекса (КАИ) глубже отражает интенсивность поражения при хроническом периодонтите. Отмеченный показатель дает количественную характеристику патологического воспалительного процесса, а определяемый с его помощью показатель активности периодонтита (АП) отражает качественную характеристику течения хронического периодонтита». (Л.В. Дегтярева, 2006). Совершенствуя методы заапикальной терапии у больных с деструктивными формами периодонтитов, известный украинский исследователь А.В. Скотаренко (2007) указывает что «в лечении деструктивных форм периодонтита важно, чтобы используемые медикаментозные средства, кроме антисептических свойств, обладали противовоспалительным действием и способностью подавлять грануляционные эпителиальные ткани, стимулировать процессы регенерации костной ткани в периапикальном очаге». Говоря о стратегии лечения хронических воспалительных инфильтратов, возникших вследствие болезней периапикальных тканей, американский исследователь S. Friedman опубликовал в 2004 году в журнале калифорнийской стоматологической ассоциации следующее: «полное заживление очага периапикальной костной резорбции, как при лечении первичного некроза пульпы, так и при перелечивании наблюдается в 74-86% случаев. Зубы с положительной динамикой заживления очага костной резорбции, даже без полного заживления в 91-97% случаев, могут продолжать нести функциональную нагрузку и имеют право оставаться в полости рта. Большинство периапикальной патологии стимулируются прямым или непрямым вовлечением оральной микрофлоры. В большинстве случаев этиологическими факторами выступают внутриротовое

инфицирование через корневой канал или дегенерация тканей пульпы. Поэтому, простое хирургическое удаление периапикальной патологии без соответствующей дезинфекции корневых каналов и обтурации не приведут к заживлению в перирадикулярной области. Так как бактерии вызывают и поддерживают почти все пульповые и периапикальные заболевания, фундаментальные основы эндодонтии позволяют идентифицировать:

роль бактерии в возникновении патологии пульпы и периодонта;

ответ тканей пульпы и периодонта на бактериальную инфекцию;

методы контроля и искоренения внутриканальной инфекции.

Современные приемы лечения периапикальной патологии представляют собой биологическую альтернативу для нехирургического эн-додонтического разрешения перирадикулярного процесса, как следствие осложнений кариеса. Решающим критерием последующего успеха в лечении таких процессов является полное очищение системы корневых каналов от распада пульпы и его трёхмерное заполнение, с целью герметизации как апикального, так и коронкового доступа. Потенциальным механизмом для частичной дегенерации кист и восстановления периа-пикальных тканей служит использование гидроксида кальция, что и было обсуждено и рекомендовано, в клиниках калифорнийской стоматологической ассоциации. При лечении периапикальных процессов (чтобы подчеркнуть важность бактериального фактора) было продемонстрировано, что обнажение пульпы зубов у крыс с их обычной микрофлорой и лишённой патогенных микроорганизмов генерировало заболевание пульпы и периодонта у первых и не вызвало патологии у крыс, лишённых патогенной микрофлоры. Основные пути инфицирования пульпы -через дентинные трубочки, прямое обнажение пульпы, латеральные и апикальные отверстия таюке как и врождённая микрофлора. Как результат нахождения бактерий в дентине различные виды иммунных клеток

, 50

могут быть найдены в пульпе зуба. В результате деятельности микроорганизмов и их побочных продуктов, высвобождаются различные неспецифические и специфические медиаторы воспаления. Нарушение целостности участка костной ткани как реакция на раздражитель при наличии микроорганизмов, как например реакция перирадикулярных тканей на инфицированный канал, давно продемонстрирована. Воспалительный процесс, который наблюдается при патологии пульпы и ее дегенеративных изменениях, проявляется так же как и в другой соединительной ткани тела, а обширность воспалительной реакции перирадикулярных ткани зависит от агрессивности микрофлоры. Гистологически рассматриваемое поражение состоит в основном из грануляционной ткани, проявляющей выраженную ангиобластическую активность, множества фиб-робластов, волокон соединительной ткани, воспалительного инфильтрата и зачастую соединительно тканной капсулы. Воспалительный инфильтрат состоит из плазмоцитов, лимфоцитов, мононуклеарных фагоцитов и нейтрофилов. Иногда, в связи с наличием кристаллов холести-рола встречаются гигантоциты. Если, в дополнение ко всему, соседствующие участки эпителия или островки Маласье (Malassez) стимулируются воспалительной реакцией и в результате полость, заполненная жидким или полутвердым материалом, выстилается ороговевающим эпителием, можно говорить о формировании кисты. В зубах с околокорневым очагом удаление стимулирующего воспаление источника (воспаленная и некротическая ткань), вызывает начало восстановительных процессов. Процессы репарации в основном характеризуются воспали-тельноклеточной инфильтрацией как ответ на исчезновение постоянного экзогенного источника инфекции, с последующей фибробластической активностью и образованием коллагена, кости и наслоением цемента, если имело место резорбция корня. В этот процесс интегрирована система сложнейшего феномена клеточного и иммунологического взаимо-

действия, направленного на удаление некротических остатков и чужеродного материала, препятствующих нормальным процессам околокорневого заживления. При наличии гранулёмы процесс репарации протекает медленно и по той же вышеупомянутой схеме. Гистологическое восстановление перирадикулярных тканей обычно следует после разрешения иммунологического конфликта. Критериями гистологического восстановления околокорневой области служат:

1. отсутствие воспаления;

2. регенерация коллагеноввых волокон в области их прикрепления к не здоровому цементу;

3. наслоение или восстановление резорбированного цемента новым непосредственно у или вокруг апикального отверстия;

4. костное восстановление очевидно и здоровые остеобласты окружают новообразованную кость;

5. не наблюдается резорбции цемента и предыдущие участки резорбции заполнены новым цементом.

Так как все эти явления не могут быт абсолютно достоверно определены рентгенографически, были разработаны специфические критерии, позволяющие выявить разумную корреляцию, говорящую о том, что репаративные процессы завершены. При консервативном лечении посредством временной пломбировки гидроксидом кальция основной целью стоматолога является полная биомеханическая и химиомеханиче-ская очистка канала от остатков пульпы и формирование самого канала, что продиктовано особенностями строения пародонта. Заполнение подготовленного канала является основным этапом и производится с хорошей конденсацией материала, желательно гуттаперча с силле-ром/цементом. Идеальным заполнением корневого канала считается об-турация, едва не доходящая до рентгенологического апекса. Разумность именно такого подхода хорошо обоснована в литературе и позволяет

добиться уменьшения воспаления и начала восстановительных процессов в пародонте. Если подходить логически, то инструментальная обработка, выходящая за пределы корневого канала противоречит принципам консервативного вмешательства и соблюдения границ корневого канала. Хотя выход мелких номеров инструментария за границы корня не нарушит существенно морфологию апикального сужения. Сама процедура может привести к повреждению некоторого числа пародонталь-ных клеток, но положительный эффект создания дренажа и разрешения давления в периапикальной области компенсирует травму, нанесённую тканям. Одним из успешных подходов к лечению больших периапи-кальньгх образований стало использование в качестве временной корневой пломбы гидроксида кальция. Использование гидроксида кальция в этом качестве не ново и насчитывает более 50 лет. Вещество имеет выраженный антибактериальный эффект и микроорганизмы находящиеся в контакте с гидроксидом кальция погибают от воздействия его высокой рН. Более того, он оказывает местное активирующее влияние, исключая возможность остеокластической деятельности и стимулируя таким образом восстановление. Хорошо известно, что резорбция твёрдых тканей, с её энзиматической активностью, имеет место быть при кислотном рН. Гидроксид кальция создаёт алкалиновую среду, в которой обращаются назад такие реакции и происходят процессы образования костной структуры. При заполнении канала гидроксидом кальция в качестве временной корневой пломбы, рекомендовано доводить его до границ канала или даже за них, так как было предположено, что гидроксид кальция оказывает прямое воздействие на воспалённую ткань и эпителиальную выстилку кисты. Было доказано, что некротизирующее действие гидроксида кальция уничтожает любое присутствие эпителия, в то же время не препятствуя проникновению соединительной ткани в область патологического процесса, с последующим заживлением. В противополож-

ность этому некоторые исследователи говорят о том, что действие гид-роксида кальция за апексом может оказывать четырёхкратное воздействие:

6. противовоспалительное действие в связи со своим гигроскопичным воздействием, образование кальций-протеиновых мостиков и ингибиро-вание фосфатазы;

7. нейтрализация кислых продуктов, как кислая гидролаза, влияющая на кластическую активность;

8. активирование алкалиновой фосфатазы;

9. антибактериальный эффект.

Данное биологическое обоснование использования консервативного метода лечения касается процессов в периодонте, возникших как осложнение кариеса. Решающим критерием последующего успеха в лечении таких процессов является полное очищение системы корневых каналов от распада пульпы и его трёхмерное заполнение, с целью герметизации как апикального, так и коронкового доступа. Это во-многом объясняет потенциальный механизм дегенерации кист и тканевого восстановления, а так же рекомендации использования в таких процессах гидроксида кальция в качестве временной корневой пломбы».

Исследуя проблему лечения болезней периапикальных тканей, и изучая (в этой связи) терапевтическую эффективность HY-CAL - эндо-донтического препарата нового поколения на основе гидроксида кальция, ученые Смоленской медицинской академии (Л.М. Цепов, А.И. Николаев, Т.А. Галанова, 2007) подчеркивают, что «очаги острого и хронического воспаления в пульпе и периодонте причиняют пациенту физические и моральные неудобства, могут служить источником развития одонтогенных воспалительных процессов челюстно-лицевой области и шеи, способны осложнять течение заболеваний внутренних органов и систем, провоцировать развитие очагово-обусловленных заболеваний.

При пульпитах происходит распад органического вещества пульпы; начинается активный рост микрофлоры в полости зуба и корневых каналах, образование биогенных аминов и токсических веществ. Дентин стенок корневого канала инфильтрируется бактериями и их токсинами. Проникновение патогенной микрофлоры и ее токсинов за верхушку корня, приводит к интоксикации, раздражению и развитию воспаления тканей периодонта. При этом патогенная микрофлора попадает сразу во внутреннюю среду организма, минуя эпителиальные защитные барьеры. Поэтому, не вызывает сомнения, что эндодонтическая патология требует своевременного, адекватного и эффективного лечения. Медикаментозная терапия занимает важное место в современной эндодонтии. В последнее время в российских стоматологических изданиях было опубликовано большое количество статей об инструментальной обработке корневых каналов, технике их пломбирования с применением различных, в том числе самых современных методик. Однако, проблемы медикаментозной терапии адекватного отражения, к сожалению, не нашли. В тоже время, не вызывает сомнения, что дифференцированное применение средств медикаментозной терапии открывает перед практическими врачами широкие возможности повышения качества проводимого ими лечения. Большие надежды в настоящее время возлагаются на применение в эндодонтии нетвердеющих паст на основе гидроксида кальция. Благодаря сильнощелочной реакции (рН около 12), гидроксид кальция при заполнении им корневого канала оказывает бактерицидное действие, разрушает некротизированные ткани, стимулирует репаративные процессы в периапикальных тканях. По данным Bistrom et al. (1995) стерилизующий эффект трех различных подходов к медикаментозной обработке корневых каналов существенно отличается (рис. 2)». Комментируя данные, представленные на рис. 2, Л.М. Цепов и соавт. (2007) подчеркивают, что «механическая обработка с ирригацией каналов физио-

D Инструментальная обработка + ирригация физиологиче ским р аств ор ом

Инструментальная обработка + промывание 5% р-ром гипохпорита натрия

Инструментальная обработка + промывание 5% р-ром гипашорита натрия + временное пломбирование гидроксидом кальция

Рис. 2. Стерилизующая эффективность различных методов эндодонтической обработки инфицированных корневых каналов (Bistrom et at, 1995).

логическим раствором обеспечила их стерильность лишь в 20% случаев. Механическая обработка с последующим промыванием каналов 5% раствором гипохлорита натрия - в 50%. А механическая обработка, ирригация 5% раствором гипохлорита натрия и однократное временное пломбирование гидроксидом кальция повысили частоту стерильности корневых каналов до 97%. Традиционная методика применения гидроксида кальция в эндодонтии заключается в следующем. Канал, тщательно обработанный механически и медикаментозно, заполняется пастой при помощи каналонаполнителя. При деструктивных формах паста выродится за верхушку. Зуб закрывается герметичной повязкой. Паста в канале заменяется новой порцией через 6 недель после первого введения, а затем - один раз в месяц до достижения желаемого результата. При положительной динамике патологического процесса канал очищается и пломбируется постоянным твердеющим материалом (Beer R., Baumann М.А., Kim S., 2000). Однако, как показали исследования, выведение за верхушку корня сильнодействующих препаратов, эндогерметиков или гуттаперчи может привести к повреждению периапикальных тканей и развитию не только обострения периодонтита, но и патологического процесса, который с морфологической точки зрения является хроническим гранулематозом по типу «неиммунной гранулемы инородного те-

ла» (Морозов О.Ю., 2004). Кроме того, последние научные данные и накопленный клинический опыт показывают, что для получения терапевтического эффекта нужно лишь создать в корневом канале сильнощелочную среду, непосредственного контакта гидроксида кальция с тканями не требуется. В связи с этим, методика применения в эндодонтии препаратов на основе гидроксида кальция в настоящее время изменилась. Одним из препаратов на основе гидроксида кальция нового поколения является HY-CAL, разработанный компанией Pierre Rolland. Он представляет собой 65% водную суспензию Са(ОН)2, расфасованную в одноразовые аппликаторы, содержащие ПО мг препарата. Препарат имеет сильнощелочную реакцию (рН 12,5-13) и высокую буферную емкость. Технология применения HY-CAL заключается в следующем. Производится инструментальная обработка корневых каналов. Они промываются раствором гипохлорита натрия, а затем — дистиллированной водой. Затем ватным тампоном из полости зуба и с устьев каналов удаляется избыток влаги. Каналы при этом не высушиваются, а остаются заполненными водой. На дно полости и устья каналов слоем толщиной не менее 1 мм наносится гидроксид кальция и закрывается герметичной повязкой. Как показали исследования, проведенные в Тулузском университете, HY-CAL не менее месяца поддерживает в корневых каналах терапевтический уровень рН (12-13), обеспечивающий бактерицидный эффект и стимуляцию репаративных процессов в апикальном пе-риодонте с минимальным риском повреждающего действия на периапи-кальные ткани. При работе с HY-CAL, как и с другими препаратами этой группы, нужно соблюдать определенные правила. Длительность наложения — от 1 суток до 3 недель. Следует избегать длительного контакта препарата с воздухом из-за нейтрализации гидроксида кальция углекислым газом. Нельзя использовать в качестве повязки цементы, т.к. они счет остаточной кислотности могут вызвать нейтрализацию гидро-

ксида кальция. Для наложения повязки можно использовать безэвге-нольный временный цемент CIMAVIT. Он быстро затвердевает в условиях полости рта, обеспечивает герметизм полости. И, что очень важно в данном случае, не нейтрализует гидроксид кальция. Удаляется препарат из каналов при помощи ультразвука. После этого каналы промываются и пломбируются обычным способом. Области применения HY-CAL:

наложение антисептической повязки в процессе эндодонтического лечения (на срок 1-7 суток);

консервативное лечение деструктивных форм хронического периодонтита (многократное наложение лечебных антисептических повязок на срок до 3 недель в течение 6-9 месяцев);

биологический метод лечения острого очагового или травматического пульпита (лечебная повязка под временную пломбу на срок до 1 месяца).

Как показал наш клинический опыт, применение HY-CAL - препарата на основе гидроксида кальция нового поколения — значительно расширяет возможности стоматолога при консервативном лечении хронических периодонтитов, делает эндодонтическое лечение более безопасным, физиологичным и предсказуемым».

Как отмечают волгоградские исследователи B.C. Крамарь, И.Г. Пономарева и соавт. (2005) «полость рта представляет собой своеобразную экологическую систему, которая тесно связана с внутренней средой организма и его внешним окружением. Неотъемлемой частью микроэкосистемы полости рта является нормальная микрофлора, обеспечивающая колонизационную резистентность, которая рассматривается как первичная мишень для любого фактора, прямо или опосредованно влияющего на адгезию и неспецифическую резистентность этой экосистемы (А.А. Воробьев с соавт., 1999). Симбионты, входящие в состав

этого биотопа макроорганизма, не только формируют нормальный состав микрофлоры, но принимают самое непосредственное участие в регуляции многих физиологических процессов. Организм человека колонизирован различными микробными сообществами, однако в каждом из его топодемов количество микроорганизмов и их видовой состав характеризуется определенным постоянством. Для раскрытия закономерностей существования микроорганизмов применим экологический подход, позволяющий осуществить достоверное описание структуры бактериальных сообществ, которые составляют биоценоз. Целью работы явилось определение экологической значимости симбионтов и условно-патогенной флоры в оценке экосистемы полости рта. Для выполнения поставленной цели обследованию подвергнуто 97 практически здоровых людей в возрасте от 18 до 60 лет, проживающих в различных районах г. Волгограда. Колонизация полости рта оценивалась по составу микрофлоры. Забор материала для бактериологического исследования проводился по методике Е.О. Кравцовой (1995). Микрофлора изучалась по методу Haenel (1979) в модификации С.К. Канарейкиной с соавт. (1985).

При исследовании микрофлоры учитывали:

1)общую микробную обсемененность,

2. грамположительные кокки семейства Micrococcaceae - стафилококки, микрококки, стрептококки,

3. лактобактерии,

4. коринебактерии,

5. дрожжеподобные грибы рода Кандида,

6. энтеробактерии,

7. бациллы,

8. анаэробы.

Биологическое типирование микроорганизмов осуществлялось согласно биохимическим и антигенным свойствам микроорганизмов. Для

раскрытия закономерностей существования микроорганизмов в биоценозе применяли экологический подход к оценке микрофлоры, позволяющий осуществить описание сообществ, составляющих биотический компонент экосистемы "макроорганизм - микрофлора", что дало основание проследить направленность изменений микроэкологии полости рта при дестабилизации микробиоценоза. В описании микрофлоры, населяющей полость рта человека, сочли целесообразным рассмотреть ее" структуру с последующим изучением связей со средой и функциональной характеристикой. Сообщества, составляющие биоценоз, имели вертикальную дифференциацию и представляли собой многоярусное сложение из нескольких жизненных форм, которые были представлены несколькими видами. Значимость каждого микроорганизма в сообществе характеризовалась рядом данных, с помощью которых сравнивались виды (Р.И. Уиттекер, 1980). На основании показателя встречаемости определяли типологию доминант микробиоценоза по формуле СИ. Сытника (1989), индекс доминирования определяли по формуле Ю. Одум (1986). Для характеристики микрофлоры как экологической системы, раскрытие её ценотической структуры применяли метод учёта количественных соотношений встречаемости определенных типологических групп микроорганизмов, используя индекс флористической значимости (М.П. На-ткевичайте - Иванускене, 1985). Из общего числа видов сообщества обычно лишь немногие были доминирующими, то есть имели большие показатели значимости. Значительно большая их часть отнесена нами к редким видам, поэтому существенной характеристикой сообщества являлось, по мнению Ю.Одум (1986), видовое разнообразие. На уровне первичных продуцентов видовое разнообразие служит средством функциональной стабильности сообщества, поскольку такие экосистемы, по мнению СИ. Сытника, обладают высоким видовым разнообразием. Микрофлора полости рта у лиц с интактными зубными рядами исследо-

валась в четырех биотопах: со слизистой оболочки щеки, с поверхности языка, зубного налета и в слюне. Анализируя таблицу 1, можно сказать, что видовой состав и плотность микробных сообществ в различных биотопах полости рта у здоровых лиц неодинаков. Наименьшее количество видов (4) и наименьший уровень бактериальной обсемененности выявлены на слизистой оболочке щек (9,03±0,45-10⁴ КОЕ/см²).

Таблица 9. Колонизация микроорганизмами полости рта здорового человека (М±т). Версия B.C. Крамаръ и соавт., 2005.

Далее прослеживается нарастание видового разнообразия и общей бак-

териальной плотности в слюне, на поверхности языка, и максимально выражены эти показатели в зубном налете, где количество встречающихся видов увеличивается в 2,5 раза, а общая бактериальная плотность превышает таковую слизистой оболочки щек в 22 раза, достигая 2,20±0,72-10⁶ КОЕ/см² (табл. 10). У здоровых людей до 69 % всего микробиоценоза полости рта составляет грампозитивная кокковая флора, 6 % - грамнегативная, грибы рода Candida высевались у 28 человек, что составляет 27,8 % наблюдений. При обследовании людей с интактными зубными рядами у большинства обнаружены стрептококки, при этом наиболее часто это был Str. salivarius 100 %, Str. sanguis - 84,0 %, Str.mitis - 19,8 %, Str.mutans - 11,6 %. Однако на различных биотопах полости рта частота встречаемости этих видов стрептококков варьировала. Если для Str.salivarius характерна 100 % встречаемость во всех ис-

Таблица 10.Микрофлора полости рта лиц с интактными зубными рядами М±т;КОЕ/ед.субстрата (материалы B.C. Крамарь и соавпи, 2005).

следуемых биотопах, то Sir.sanguis в 100 % обнаруживались лишь на слизистой щек^ в зубном налете она составила 89,7045,92 %, а на поверхности языка всего 53,80±4*58 %. Наибольший процент высева Strumitis характерен для слюны (28,20±3,32),, наименьший для слизистой щек -10,00±2,00 %, Str.mutans чаще всего (в 15,4042,45 % случаев) обнаруживается в зубном налете, в то время как на слизистой оболочке щек в 8,0041,73 % случаев (табл. 11). Высеваемость«лактобактерии у здоровых составила 81,40%, бактероидов - 12,2 %, стафилококки обнаружены у 25,00 % наблюдений. Процент обнаружения данных микроорганизмов изменялся в зависимости от исследуемого биотопа. Так как микрофлору в настоящее время принято делить на постоянные или основные виды - встречаемость более 50 %, сопутствующие - встречаемость более 25 % и случайные или транзиторные -встречаемость менее 25 %, то представлялось интересным рассмотреть закономерность рас-

Таблица 11. Колонизация различными видами стрептококков полостирта

здоровых людей М±т, КОЕ/ед. субстрата

(исследования B.C. Крамарь и соавпи, 2005).

пределения нормофлоры на эти формы (табл. 12). Исходя из того, что в зубном налете наблюдалось наибольшее число видов микроорганизмов, причем количество постоянных и дополнительных видов закономерно превалировало (2 и 3 соответственно) над таковыми слизистой оболочки щек (2 постоянных, дополнительные отсутствовали), поверхности языка (2 и I соответственно) и слюны (2 дополнительных), наблюдающийся переход транзиторной микрофлоры слюны и поверхности языка в дополнительную в зубном налете, наибольшая бактериальная плотность позволили выделить его в объект пристального микробиологического наблюдения и подвергнуть детальному изучению.

Таблица 12. Встречаемость основных, дополнительных и транзиторных видов микроорганизмов в различных биотопах полости рта, %

по данным B.C. Крамарь, И.Г. Пономаревой и соавпи, 2005.

Исследования микрофлоры зубного налета здоровых людей показали, что среди облигатной флоры наиболее часто высевались стрептококки (100 %), при этом у большинства обследованных данный микроб обнаруживался в титрах 10"⁴ - 10'⁵. Лактобактерии выделялись в 89,70±5,92 % наблюдений, в титрах - 10"" - 10" . Существенные разли-

чия были выявлены не только в частоте обнаружения представителей факультативной микрофлоры, но и в массивности обсеменения ими зубного налета. Так, стафилококки и грибы рода Candida регистрировались с различной частотой (46,20±4,24 % соответственно), но количественное содержание было одинаково низким (определялись в титре 10"¹ — 10"). Наиболее редко высевались фузобактерии (5,10±1,41%). Другие факультативные виды - вейлонеллы, бактероиды, нейссерии обнаружены менее чем у 50 % обследованных. Подобная закономерность наблюдается не только в частоте обнаружения отдельных представителей микрофлоры, но и в массивности обсеменения зубного налета. Так, вейлонеллы регистрировались с более низкой частотой, чем стафилококки, но количественное их содержание было значительным - соответственно 0,10±5,74 и 2,82±2,35 в 1 грамме. Нейссерии, при большей по сравнению с фузобактериями частоте встречаемости, высевались в более низком титре (2,82^3,76-10¹ и 1,11±0,84-10²). Наиболее многочисленными обитателями полости рта были стрептококки, среди которых преобладал Str.salivarius . Высокая частота встречаемости этого вида и значительный удельный вес среди микроорганизмов данного рода позволили считать его доминирующим в сообществе. Второе и третье место по удельному весу среди всех выделенных культур занимали Str.sanguis и лактобактерий. Таким образом, определилась доминирующая группа микробиоценоза, состоящая из Str.salivarius, Str.sanguis и лактобактерий. Str.mitis, Str.mutans, микрококки, энтеробактерии высевались намного реже. Удельный вес перечисленных микроорганизмов среди выделенных культур оказался невысоким. Это позволило отнести данные виды к транзиторным. Интерпретация полученных результатов требует рассмотрения проблемы насыщенности микробиоценоза. Полость рта относится к открытым экосистемам, которые подвержены регулярному разряжению, приводящему к утрате микроорга-

низмов. Из-за постоянных потерь такая система не может стать по-настоящему насыщенной. В этом случае внедрение новых видов в сообщество не сопровождается исчезновением ранее присутствовавших. Если же такое исчезновение происходит, сообщество было насыщено видами (М.Э. Микельсаар и др., 1986). Однако даже в тех сообществах, которые представлены неполным перечнем видов, присутствующие расширяют сферу своей деятельности и используют все имеющиеся ресурсы, хотя эффективность их эксплуатации может быть меньшей, чем у других, менее приспособленных микроорганизмов. Таким образом, большинство сообществ эффективно насыщены особями, но не видами. Полученные результаты подтверждают это положение. У здоровых количество видов, встречающихся на поверхности языка, в зубном налете и в слюне, практически одинаково, а уровни бактериальной обсеме-ненности этих участков достоверно отличаются друг от друга. Причем наиболее высокая плотность микроорганизмов обнаружена в зубном налете. Следовательно, зубной налет эффективно насыщен особями, но не видами. Поэтому интродукция условно-патогенных штаммов чаще происходит именно на этом участке. Таким образом, получено еще одно доказательство правомерности выбора зубного налета объектом диагностического, эпидемиологического и прогностического мониторинга. Приведенная характеристика микробиоценоза полости рта позволяет представить его структуру в общих чертах и уловить главные тенденции изменений при рассматриваемых состояниях. Фактически это собирательный образ микробиоценоза полости рта, который может отличаться от индивидуального в каждом конкретном случае. Между тем в практике клиницистов возникает необходимость в оценке именно таких индивидуальных экосистем. Поэтому последний этап изучения микробиоценоза состоял в классификации и описании его индивидуальных типов на основе учета доминантного состава поверхностного слоя. Среди пред-

ставителей резидентной микрофлоры полости рта доминантный состав
микробиоценоза формируют Str.salivarius, Str.sanguis и лактобакте-
рии. Их сочетания определяют индивидуальный ценотип, а вместе с
ним и отличительные черты конкретной экосистемы. По количеству до-
минантов в ценотипе микробиоценозы подразделяются на полидоми
нантные, монодоминантные и адоминантные. Так как Str.salivarius до
минирует как по численности, так и по встречаемости, а также обладает
высокой антагонистической активностью к большинству сочленов бак
териальной формации полости рта, его наличие в ценотипе определяет
характер биоценотических взаимоотношений. Поэтому ценотипы, в со
став которых входит слюнной стрептококк, были отнесены к ценотипам
первого порядка. Варианты, где место Str.salivarius занимал

Str.sanguis, составили вторую группу - микробиоценозы с ценотипом второго порядка. Анализ результатов показал, что сбалансированность экосистемы наблюдалась при ценотипе, состоящем из Str.salivarius, Str.sanguis и лактобактерий. Почти в половине случаев она достигалась только за счет доминантного состава, то есть пространство ресурсов распределялось между господствующими видами. Вместе с тем встречались микробиоценозы, где наряду с доминантными выявлены и другие виды, входящие в таксономическую структуру сообщества. Их проявление, по-видимому, отражает изменение пропорций между представителями ценотипа. Тем не менее наблюдаемое увеличение видового разнообразия происходит в пределах нормоценоза, так как не сопровождается внедрением несвойственных видов и не вызывает превышения порога плотности бактериальных популяций. Показателями декомпенсации микрофлоры или дисбактериоза является либо уменьшение значения индекса видового разнообразия ниже уровня 1,71 lg КОЕ/г, либо появление несвойственных для микрофлоры зубного налета здоровых видов, таких, как Str. pyogenus , энтеробактерий, пептострептококков и

других. Изучение индивидуальных вариантов ценотипа и их экологическая характеристика позволили создать алгоритм оценки микробиоценоза полости рта. С его помощью можно определить пять состояний экосистемы от эубиоза первого порядка, обозначающего количественно и функционально сбалансированный нормоценоз до дисбиотической реакции - сообщества с компенсированным количественным или качественным дисбалансом. Два состояния нормоценоза первого и второго порядка отражают эффективность замещения отсутствующих компонентов ценотипа. Набор диагностических признаков алгоритма одновременно является критерием каждого из вышеперечисленных состояний. Существующие варианты нормоценоза представляют собой градации нарушений биоценотических взаимоотношений от полной гармонии (нормоценоз первого порядка) через дискомфорт (нормоценоз второго порядка) до дисгармонии (нормоценоз третьего порядка или дисбиотическая реакция). Фактически он представляют собой этапы, предшествующие возникновению дисбактериоза. Критериями последнего не случайно выбраны наличие несвойственных видов и значение индекса видового разнообразия ниже 1,71 lg КОЕ/г. Именно эти показатели свидетельствуют о нарушении пространственной и функциональной структуры экосистемы. В таком случае, по мнению Б.А. Шендерова (1999), гомеостатиче-ские механизмы теряют способность возвратить ее к исходному уровню, так как она выходит из управляемого состояния» (B.C. Крамарь и соавт., 2005). Вышеизложенное позволяет при лечении хронических воспалительных инфильтратов вследствие болезней периапикальных тканей понимать, что (по заключению О.В. Николаевой, 2007) «источником воспаления при этом является инфицированная разветвленная система корневых микроканалов. Инфицированные микроканалы представляют собой места инкубации и источники микроорганизмов, особенно анаэробов. Решающим является то, что эти мертвые инфицированные каналы

не достижимы для защитных механизмов организма. Через многочисленные дополнительные отверстия они поддерживают состояние хронического воспаления, которое из-за особенностей расположения практически не выявляются рентгенологически. Принимая во внимание указанные обстоятельства, для обеспечения постоянной стерилизации сложной, разветвленной системы корневых каналов, поддержания этого состояния достаточно длительное время, физиологического обтурирова-ния апикальных микроотверстий, стимулирования остеогенеза был выбран принципиально иной путь, а именно депофорез гидроокиси меди -кальция. Во время лечения под действием электрического поля из созданного в корневом канале депо суспензии гидроокиси меди-кальция, ионы ОН и, обладающие сильным бактерицидным действием, ионы гидроксикупрата Си /ОН/ 4 проникают во всю канальную систему, включая и боковые микроканальцы, вплоть до отверстий. Ионы меди обладают способностью активно стимулировать остеогенез, что приводит к последующему запечатыванию отверстий остеоцементом и восстановлению очагов деструкции периапикальной области. В результате происходят сложные химические процессы, лежащие в основе лечебного действия электрофореза:

протеолиз находящихся в канальной системе биологических тканей, микроорганизмов;

уничтожение оставшихся микроорганизмов за счёт отнятия серы из аминокислот протеинов;

выстилание незаполненной части корневого канала и всех микроканальцев гидроокисью меди -кальция, которая обеспечивает длительную стерильность и стимулирует образование костной ткани в области микроотверстий;

стимулирование активности остеобластов в периапикальной области в результате ощелачивания.

Исходом протеолиза и извлечения серы из аминокислот является мощный бактерицидный эффект. Купрал как водная паста имеет в 100 раз большую дезинфицирующую силу, чем гидроокись кальция. При этом целесообразны следующие показания к применению депофореза меди-кальция:

зубы с гангренозным содержимым каналов;

зубы с девитавизированными остатками пульпы;

зубы с сильно искривленными каналами;

зубы с полностью облитерированными каналами;

зубы с наличием перфорационных отверстий;

зубы с отломками инструментов;

зубы, обработанные классическим методом и подлежащие покрытию коронкой;

зубы с кистогранулёмами и радикулярными кистами небольшого размера.

Депофорез гидроокиси меди-кальция - это метод, связанный со сложными физическими процессами и химическим реакциями, происходящими во время сеанса под действием электрического поля. Расширение канала имеет своей единственной целью создать емкость для гидроокиси меди - кальция. Достаточным считается расширение по I.S.O.-до /25-30/ размера на 1/3 - 2/3 глубины корневого канала. За пределами канала скорость падает до нуля вследствие бесконечно большого сечения периапикальной области по сравнению с диаметром канала. Отсюда следует, что излишнее расширение канала приводит к неоправданному увеличению продолжительности сеанса депофореза. И как следствие этого - широкий канал может привести к возникновению болевых ощущений в результате раздражения при выведении купрала за верхушечное отверстие. Особое внимание при проведении сеанса следует уделять среде, окружающей зуб. Прежде всего, во избежание появления попе-

речных токов необходимо обеспечить сухость зуба, на котором проводят метод, и окружающих его тканей. Если нарушена целостность ко-ронковой части зуба, целесообразно надстроить стенки пломбировочным материалом». Цитируя исследования О.В. Николаевой (2007), следует указать, что наш собственный анализ открытых литературных источников позволяет говорить о немногочисленности подобных публикаций, посвященных позитивным результатам задействования современной физиотерапевтической аппаратуры в санации ротовой полости пациентов, страдающих хроническими воспалительными инфильтратами вследствие болезней периапикальных тканей. Между тем, проведенный нами контент-анализ официальных и литературных источников по обсуждаемой проблеме (А.С. Махмуров, 2005; Г.А. Грачёва, 2006; Д.О. Анагиев, 2007; Е.С. Эпп, 2008; и др.) позволил констатировать, что са-национные возможности бальнео- и талассопроцедур слабо задейству-ются в общей системе реабилитации пациентов с болезнями периапикальных тканей. Последнее усугубляется тем, что по нашим собственным аналитическим выкладкам в последние 5-8 лет названной категории пациентов врачи отечественных ЛПУ предпочитают назначать (судя по открытым литературным источникам) от 2 до 10 видов антибиотиков, и лишь в 9-12% случаев при лечении подобной патологии используют современные физиотерапевтические аппараты, а также санационный потенциал физических (природных и преформированных) курортных факторов. Все вышеизложенное обусловило необходимость проведения собственных дополнительных научных изысканий по обозначенной проблеме. Алгоритм этих научных исследований отражен в главе 2 настоящей работы.

Методы обследования больных и статистической обработки полученных результатов исследования

Базы исследования и единицы наблюдения. В качестве баз исследования в рамках эксперимента были определены: а) Усть-Лабинская стоматологическая поликлиника «Без боли» (поликлинический этап реабилитации); б) сочинские санатории «Правда» и «Волна» (санаторный этап реабилитации наблюдаемых пациентов).

В качестве единиц наблюдения (таблица 13) методом непреднамеренного отбора были сформированы 2 рандомизированные группы наблюдения, первая из которых (п=283) являлась основной и получала в рамках нехирургического эндодонтического разрешения хронического воспалительного процесса в периапикальных тканях авторские схемы физиотерапевтических процедур и климатобальнеолечения. Контрольной группе наблюдения (п=279), скомплектованной (по аналогичным клиническим признакам, что и пациенты первой группы) в Усть-Лабинской стоматологической поликлинике в 2003-2008 годах, предлагались медикаментозные и физиотерапевтические формы лечения в ЛПУ (поликлинический этап) без задействования природных и префор мированных лечебных физических курортных факторов Краснодарского края. Обсуждая данные таблицы 13, целесообразно указать, что основ-ные и контрольные группы наблюдения формировались методом непреднамеренного отбора в рандомизированные группы пациентов. При этом следует остановиться на уточнении понятия «рандомизированные группы больных». Так, например, известный отечественный специалист по медицинской статистике О.Ю. Реброва (2002) предлагает формулировку термина «рандомизация» как «случайное распределение участников рандомизированных клинических испытаний (соответствующих критериям включения) по группам с целью рандомизации, т.е. достижения сопоставимости групп по характеристикам, способным влиять на изучаемый результат проводимых исследований». Однако в рамках настоящего исследования автор считал необходимым пользоваться другой формулировкой определения рандомизированных групп больных (Б.Л.

Винокуров, 1998), по которому «...рандомизированные группы больных - это необходимое количество единиц наблюдения в рамках одного исследования, которое позволяет на статистически достоверном уровне провести многофакторный анализ однородных характеристик, несущественно разнящихся по количественным и качественным признакам (пол, возраст, вредные привычки, профессиональный анамнез, объективные и субъективные (клинические) проявления болезни, включая показатели лабораторной и функциональной диагностики)». 2.3. Методы обследования больных и статистической обработки полученных результатов исследования. Комментируя данные таблицы 13, необходимо подчеркнуть, что совокупная эффективность методологических приёмов пропорционального задействования медикаментозной терапии и немедикаментозной системы восстановительного лечения больных с хроническими воспалительными инфильтратами вследствие болезней периапикальных тканей (периапикальная гранулёма, периапикальные абсцессы с полостью и без неё) в период плановой диспансеризации, проводимой на базе учреждений здравоохранения и здравниц Краснодарского края, объективизировалась динамикой (до и после лечения) расчетов: а) величины пародон-тального индекса по Russel; б) величины индекса гигиены ротовой полости по методике Федорова-Володкиной. Последнее соотносили с динамикой клинических проявлений основного заболевания, например, болезненности периапикальных тканей (в т.ч. при надавливании), кровоточивости и отека десен, визуальных размеров пародонтальных карманов и т.д. Противовоспалительный эффект (Э) от предложенных схем восстановительного лечения рассчитывали по формуле 3=(ПИі-ПИП)/ПИП«100, где ПИГ величина пародонтального индекса при первичном осмотре; ПИП- величина пародонтального индекса при последующих осмотрах. Для контроля за восстановительным лечением наблю даемого контингента пациентов проводился анализ динамики факторов клеточного иммунитета (определение Т-лимфоцитов с хелперной и су-прессорной активностью, В-лимфоцитов методом розеткообразования с эритроцитами барана), а также изучалась фагоцитарная активность ней-трофилов периферической крови при расчетах (по методике В.В. Меньшикова) следующих показателей фагоцитоза: фагоцитарного индекса, опсонического индекса поглощения, коэффициента фагоцитарного числа, индекса бактерицидности нейтрофилов и т.д. При этом проводилась идентификация роста фагоцитарного индекса (т.е. процента клеток, вступивших в фагоцитоз от их общего числа), а также индекса бактерицидности нейтрофилов (ИБН), который рассчитывали по формуле: ИБН=Чу/Чп»100, где Чу — число убитых внутри фагоцитов микробов; Чп - общее число поглощенных фагоцитами микробов. Увеличение этих показателей до предложенного лечения свидетельствовало о наличии интенсивного воспалительного процесса в гингивальной ткани, что коррелировало с данными ЛДФ-грамм.

Методы лечения изучаемого контингента больных.

Взаимосочетание постоянных и переменных составляющих авторской модификации комплексного восстановительного лечения в здравницах -базах исследования больных основной „ контрольной групп наблюдения представлено на схеме I. Обсуждая данные этой схемы следует подчеркнуть, что первый и второй этап представленного алгоритма врачебных назначений комплексного восстановительного лечения названного контингента пациентов при их диспансеризации в учреждениях здравоохранения Краснодарского края (базах исследования) были направлены на санацию микрофлоры корневого русла (в зависимости от лабораторно выявленной этиологии основного заболевания) и повышение неспецифического иммунитета. Это достигалось комбинацией и взаимосочетанием оптимальных доз современных синтетических тетра-чиклинов, макролвдов и т.д. согласно действующих стандартов, рекомендованных Минздравсоцразвития РФ. Повышение уровня неспецифического иммунитета проводилось больным как основной, так и контрольной групп наблюдения при помощи КВЧ-терапии (8-Ю процедур ч/день) на аппаратах «Явь-1» или «Явь-10» по технологии, представленной в таблице 14. Комментируя данные таблицы 14 следует подчеркнуть, что процедуры проводились на указанных аппаратах с рабочей длиной волны 5,6 и 7,1 мм при плотности потока 10 мВт/см2, с режимом частотной модуляции около фиксированной рабочей частоты в полосе ±50 мГц. При этом рупор установки плотно прикладывается на соответствующий участок тела (грудину, наружную проекцию челюсти, крестец). Продолжительность процедуры в пределах 30 мин. Курс лечения Ю-15 процедур. Особый третий этап вышеуказанного алгоритма врачебных назначений предусматривался только для пациентов основной группы наблюдения, где в качестве ведущего саногенетического факто-стична, слабо засорена мелкозернистым песком и растительными остатками, состоит из сульфатов, карбонатов, хлоридов натрия, кальция, магния, а также содержит до 0,4% Fe(HS)2 при общем (утвержденном в соответствии с ГОСТ 13273-88) запасе лечебной грязи около 14 тыс.тонн. Методика гингивальных аппликаций была следующей: в стерильную марлевую крупноячеистую салфетку закладывалось до 20 г лечебной грязи озера Ханского (до 3-4 см толщиной, t=42C) и в течение 25-30 мин. (N10, ч/день) удерживалось самим пациентом на гингивальном участке расположения инфильтрата хронического воспаления, возникшего вследствие названных болезней периапикальных тканей. В дни, свободные от грязевых аппликаций, пациентам основной группы наблюдения предлагались процедуры гингивальных спринцеваний воспаленной гингивальной ткани (из шприца Жане при t=25C, N 10, ч/день), для чего использовалась гидрокарбонатная натриевая, слабо щелочная, средней минерализации, йодная, борная, кремнистая природная минеральная вода «Лабинская-1» скважины №1-Л-бис, что представлено в донтического разрешения хронического воспалительного процесса в периапикальных тканях с помощью депофореза гидроокиси меди-кальция на аппарате «Оригинал II» (Германия) по технологии А. Knappwost (2000), когда названную гидроокись вносят в полость зуба и с помощью каналонаполнителя - в канал. При этом заполнялась только коронарная часть канала. В заключение в гидроокись меди-кальция погружали проводящий ток иголочный электрод и включали указанный физиотерапевтический аппарат. Величину тока доводили до 0,7-1,0 мА. Во время одного сеанса было необходимо обработать канал электротоком 5 мА в течение 5-6 мин. С интервалом 5-8 дней следовали еще 2 подобных физиотерапевтических сеанса, во время которых повторяли вышеописанные действия. После окончания последнего сеанса депофореза зуб пломбировали специальным бактерицидным рентгеноконтрастным цементом - атацамитом (фирмы «Хуманхеми»). Корневой канал заполняли атацамитом на 2/3 длины (или насколько это возможно). Комментируя вышеизложенное следует подчеркнуть, что ведущий научный сотрудник Института физической химии Гамбургского университета А. Кнаппвост (2003) считает «основным критическим пунктом традиционной эндодонтии механическую очистку канала от некротизированных и инфицированных тканей принципиально недостижимыми остаются боковые каналы и разветвления апикальной дельты. Многочисленными исследованиями и экспериментами установлено, что корневые каналы — очень тонкая и сложная система. В 1970 г. Майеру с помощью гистологических методов удалось обнаружить до 23 отверстий на поверхности корней.

Иловые сульфидные лечебные грязи месторождения «Плес Глубокий» (курорт Ейск) как поливалентный фактор саногенеза в индивидуальных схемах восстановительного лечения больных с хроническими воспалительными инфильтратами вследствие болезней периапикальных тканей

В Ейском районе имеется два месторождения лечебных грязей; Ясенское (Бейсугский лиман), Плес Глубокий (озеро Ханское). Эксплуатируется в настоящее время месторождение "Плес Глубокий". Оно расположено в Ейском районе, в 50 километрах к юго-востоку от г. Ейска и в трех километрах западнее ст. Копанской, в балке Дзюбина, впадающей в Ханское озеро. На базе месторождения лечебных грязей "Плеса Глубокого" с 1981 года производится грязелечение на курорте Ейск.

Потребителем лечебных грязей является грязелечебница на 40 кушеток санатория "Ейск", 15 кушеток грязелечебницы ст. Привольной, ряд общекурортных грязелечебниц.

В течение года на курорте Ейск проходят курсы лечения до 22000 человек, и используется до 300 т лечебной грязи на грязевые процедуры. Именно последнее явилось побудительным моментом для автора настоящей научной работы в применении суспензии вышеназванных сульфидных иловых грязей для лечения вышеуказанных больных. При этом автор базировался на опыте ведущих ученых Научно-исследовательского Центра курортологии и реабилитации (г. Сочи) ЧЗУСС Рос-здрава (С.Н. Мамишев, К.А. Георгиади-Авдиенко, Л.С. Ходасевич, Н.Т. Рыжков, В.П. Утехина, Т.В. Мельникова, М.П. Коновалова, М.И. Завора и др.), которые в ряде информационно-методических писем, изданных в период 2000-2005 годов, указывают на существенную эффективность пелоидотерапии, включая применение лечебных грязей в виде общих и местных аппликаций, грязеразводных ванн, суспензий, обертываний и реже для внутриполостньгх процедур - тампонов; а также их применение в сочетании с физиотерапевтическими процедурами (гальвано-грязь, электрофорез грязевого раствора), и в виде различных грязевых препаратов - экстрактов, гумизолей, отжимов, мазей. Оценка пригодности грязи для лечебных процедур производится по физическим, физико-химическим и бактериологическим показателям. Высокие показатели сопротивления сдвигу, липкости и вязкости для иловых грязей обусловлены их устойчивой структурой и прочной связью ила с водой. В противоположность этому в органических пелоидах — торфе и сапропели — отдельные твердые комочки слабо слипаются между собой и плохо пристают к поверхности тела при аппликациях; они характеризуются более низкими показателями пластично-вязкостных свойств. Окислительно-восстановительный потенциал грязи (Eh) указывает на степень окисления или восстановления минеральных и органических соединений, входящих в их состав. Для иловых сульфидных грязей он характеризуется отрицательными величинами, что соответствует восстановительным условиям. Образование сероводорода в грязи обусловлено процессом жизнедеятельности специфических микроорганизмов, восстанавливающих сульфаты в сероводород в присутствии органических веществ, но без доступа кислорода.

Оценка пригодности грязи для лечебных процедур производится также и по санитарно-бактериологическим показателям. Нативная, или прошедшая регенерацию, лечебная грязь должна обладать бактерицидной активностью к патогенным и условно патогенным микроорганизмам. Лечебные грязи, используемые в Российской Федерации, подразделяются на 4 группы: торфяные, сапропелевые, сульфидно-иловые и сопочные. Все эти группы грязей различаются также в зависимости от основных физико-химических показателей: -по величине минерализации грязевого раствора (в г/л) на пресноводные (менее 1), низкоминерализованные (1-15), среднеминерализованные (15-35), высокоминерализованные (35-150) и соленасыщенные (более 150); -по содержанию сульфидов (FeS в процентах к естественной грязи) на бессульфидные (ниже 0,01), слабосульфидные (0,01-0,15), среднесуль-фидные (0,15-0,50) и сильносульфидные (более 0,50); -по зольности (в процентах от сухого вещества): торфяные грязи на низкозольные (менее 5), среднезольные (5-20), высокозольные (более 20); - сапропелевые - на низкозольные (менее 30), среднезольные (30-60), высокозольные (60-90); -сульфидно-иловые и сопочные грязи все являются высокозольными, с зольностью более 90 и более 95%; -по реакции среды (рН) на сильнокислые (менее 2,5), кислые (2,5-5,0), периапикальных тканях.

Комментируя данную проблему, следует отметить, что на террито рии Краснодарского края прошли государственную экспертизу 45 ме сторождений лечебных и лечебно-столовых природных минеральных вод, что представлено в таблице 21.

Критериальность научной состоятельности авторских схем восстановительного лечения пациентов с хро ническими воспалительными инфильтратами вследствие болезней периапикальных тканей

Разработанные и реализованные в рамках представленного научного исследования авторские схемы этапного задействования физических природных лечебных факторов Кубани как постоянных и переменных составляющих восстановительной коррекции показателей здоровья пациентов с хроническими воспалительными инфильтратами вследствие болезней периапикальных тканей, позволили на амбулаторном и санаторном этапах их диспансеризации в период 2003-2008 годов получить позитивную динамику клинических проявлений основного заболевания (в сопряженности со значениями индекса гигиены ротовой полости по методике Федорова-Володкиной и величиной пародонтального индекса по Russel), что представлено в таблице 22. Обсуждая данные таблицы 22 следует указать, что предложенные схемы восстановительного лечения У пациентов основной группы наблюдения способствовали при выписке из баз исследования не только отсутствию у 61,49% (п=174) субъективного дискомфорта в гингивальной ткани на месте (имевшегося до начала лечения) хронического воспалительного инфильтрата, но и купированию более чем у половины этих больных симп-тома кровоточивости и отека десен на фоне существенной позитивной динамики величины индекса гигиены ротовой полости. Более того, по завершению санаторного этапа реабилитации у 62,54% (п=177, р 0,05) больных из основной группы наблюдения практически отсутствовали признаки нагноения Десны, а повышенная экссудация сохранялась лишь у 7,07% (п=20). Одновременно в контрольной группе наблюдения визуальные изменения и субъективный дискомфорт в гингивальной ткани отсутствовали лишь у 30,82% пациентов, а у 47,32% больных этой группы наблюдения (п=132, р 0,05) отмечались остаточные признаки воспалительного процесса, возникшего вследствие таких болезней периапикальных тканей, как пе-риапикальная гранулёма, периапикальные абсцессы полости рта и др., что было в 1,76 раза больше, чем у больных основной группы наблюдения. Более того, проведенная нами идентификация величины пародон-тального индекса по Russel, позволяет утверждать, что разработанные и внедренные в 2003-2008 годах авторские методики восстановительного лечения более эффективны, чем стандартные (медикаментозные) схемы оптимизации ведущих клинических характеристик у наблюдаемого контингента больных, поскольку без улучшения объективных показателей здоровья выписались 0,7%» больных (п=2) основной группы наблюдения, тогда как в контрольной группе аналогичный показатель был статистически достоверно (р 0,05) в 5 раз выше (п=10). Подобное подтверждалось параметрами клеточного и гуморального иммунитета при стандартных и модернизированных автором схемах диспансеризации изучаемого контингента больных, что представлено в таблице 23. Комментируя данные таблицы 23 следует подчеркнуть, что имевшаяся изначально повышенная фагоцитарная активность нейтрофилов периферической крови у больных обеих групп наблюдения (98,26-98,27% при N=92% фагоцитарного индекса и 1,28-1,29 при N=1,16 коэффициента фагоцитарного числа) к концу лечения практически нормализовалась у больных, проходивших восстановительное лечение с учетом авторских инноваций (основная группа наблюдения) и лишь имела тенденцию к нормализации среди больных контрольной группы наблюдения, проходивших стандартный поликлинический этап реабилитации при местных ЛПУ г. Усть-Лабинска Краснодарского края. Это ярко видно на примере динамики индекса бактерицидности (пункт 1.3 таблицы 23), который в контрольной группе наблюдения остался (по завершению стандартных реабилитационных мероприятий) на уровне 71±0,2 при N=66-68%. Для сравнения: в основной группе наблюдения этот изначально повышенный индекс (76±0,71) по завершению санаторного этапа реабилитации оказался на уровне 67±0,8, что соответствует норме. Аналогичная динамика наблюдалась и в других иммунных характеристиках крови, когда снижение уровня Т-лимфоцитов и существенное повышение уровня В-лимфоцитов до лечения имело стойкую тенденцию к нормализации у больных основной группы, тогда как стандартные схемы диспансеризации дали лишь незначительную позитивную динамику названных иммунных характеристик в контрольной группе наблюдения. Вышеизложенное состояло в прямой корреляционной связи с показателями лазерной допплеровской флоуметрии, что представлено в таблице 24. Комментируя данные таблицы 24 надлежит указать, что первично изменен-ныи (как в основной, так и в контрольной группе наблюдения) показатель микроциркуляции (ПМ) в затронутых воспалительным процессом периапикальных тканях исчислялся как произведение линейной скорости движения эритроцитов в прекапиллярных гингивальных микрососудах на их концентрацию и в норме составлял 46-48 перфузионных единиц. Этот показатель по завершению стандартных реабилитационных мероприятий в контрольной группе составил 40,2±0,2 перф.ед. (т.е. 87,3% от нормы), тогда как в основной группе наблюдения эта характеристика ЛДФ-граммы достигла нормальных значений (46,5±0,3 перф. ед.).

Похожие диссертации на Природные физические факторы Кубани в комплексном восстановительном лечении пациентов с хроническими воспалительными инфильтратами вследствие болезней периапикальных тканей

Научный анализ эффективности использования природных курортных факторов Кубани при восстановительном лечении в здравницах военнослужащих с реакциями на тяжелый стресс и нарушениями адаптации (F43 по МСиюхов Артур Шихамович

Современная концепция и методологическая компаративность использования физических курортных факторов Кубани в восстановительном лечении детей с различными клиническими формами псориазаКатханова Ольга Алиевна

Сочетанное использование климатобальнеотерапевтических факторов Адыгеи и Черноморского побережья Кубани при системном восстановительном лечении монетовидной и бляшечной форм псориаза у детейВерба Яков Иванович

Научное обоснование сочетанного использования питьевых природных минеральных вод Кубани и процедур информационно-волнового воздействия в компаративных технологиях восстановительного лечения пациентовШипкова Светлана Владимировна

Купирование вторичных факторов повреждения тканей перфтораном в ранней восстановительной терапии тяжелой сочетанной черепно-лицевой травмыЗакаров Амин Магомедович

Природные физические лечебные факторы курортов Кубани в коррекции нарушений водно-солевого равновесия у женщин при ранних токсикозах беременностиНесват Лидия Михайловна

Научная предикативность комплексного восстановительного лечения на курортах Кубани больных ишемической невропатией зрительного нерваСотникова Татьяна Олеговна

Минеральные воды Кубани как ингредиент восстановительного лечения дерматитов у работников сельского хозяйства, профессионально связанных с гербицидами и пестицидамиСулейкин Григорий Артемович

Конверсионные технологии восстановительного лечения в учреждениях здравоохранения и санаториях (системный анализ и управление) превалентного для Кубани контингента больных с офтальмопатологиейСахнов Сергей Николаевич

Восстановительное лечение детей с транзисторными или хроническими моторными тиками и вокализмами в черноморских здравницах Кубани [Электронный ресурс]Лузан Вероника Евгеньевна