Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Эпидемиология, диагностика и лечение дгпж: современное состояние проблемы (обзор литературы) 13
1.1. Эпидемиология ДГПЖ в мире 13
1.2. Эпидемиология ДГПЖ в России. 24
1.3. Состояние ранней диагностики и лечения ДГПЖ в мире и России 28
1.4. Клинико-экономическая оценка результатов медицинской помощи при ДГПЖ .31
ГЛАВА 2. Материалы и методы .36
2.1. Основные положения модуля ДГПЖ 36
2.2. Подготовительные мероприятия перед началом реализации модуля ДГПЖ 37
2.3. Характеристика первого уровня медицинской помощи .39
2.4. Характеристика второго уровня медицинской помощи .42
2.5. Характеристика третьего уровня медицинской помощи .47
2.6. Характеристика четвертого уровня медицинской помощи 49
2.7. Просветительская работа среди населения и обучение специалистов в рамках реализации модуля ДГПЖ .52
2.8 Методика расчета индикаторов эффективности оказания лечебно диагностической помощи при ДГПЖ .54
2.9. Методы оценки клинических и социально-экономических показателей модуля ДГПЖ 57
ГЛАВА 3. Результаты исследования 64
3.1. Организационные преобразования в системе оказания медицинской помощи 64
3.2 Финансирование и материально-техническое обеспечение .70
3.3. Результаты просветительской, образовательной и консультативной деятельности в рамках реализации модуля ДГПЖ 72
3.4. Клинические результаты внедрения модуля ДГПЖ 75
ГЛАВА 4. Медико-экономическая оценка результатов реализации модуля ДГПЖ 83
4.1. Изменение структуры заболеваемости ДГПЖ .83
4.2. Изменение структуры медицинской помощи пациентам с ДГПЖ .91
4.3. Изменение структуры затрат на оказание медицинской помощи пациентам с ДГПЖ 95
Общее заключение 102
Выводы .106
Практические рекомендации .107
Список литературы .108
- Состояние ранней диагностики и лечения ДГПЖ в мире и России
- Характеристика второго уровня медицинской помощи
- Финансирование и материально-техническое обеспечение
- Изменение структуры медицинской помощи пациентам с ДГПЖ
Состояние ранней диагностики и лечения ДГПЖ в мире и России
ДГПЖ представляет собой пролиферацию железистых и стромальных структур в области периуретральной и переходной зон предстательной железы и является одним из наиболее распространенных заболеваний мужчин пожилого и старческого возраста [13]. Во всех работах была показана отчетливая тенденция к росту частоты заболевания с возрастом, достигая 90% случаев и более среди мужчин старше 80 лет [53;68;119;97]. К примеру, при аутопсии гистологические признаки ДГПЖ были обнаружены у 8%, 50% и 80% мужчин на четвертом, шестом и девятом десятилетии их жизни соответственно [52]. Другим убедительным примером возрастной прогрессии заболевания служит исследование В.Н. Ткачука и соавт. [43], в котором показатели выявления ДГПЖ при аутопсии у мужчин старше 70 лет превышали 80%.
Несмотря на многочисленные эпидемиологические исследования, установление истинной распространенности ДГПЖ представляется сложным. Это обусловлено, прежде всего, тем, что не всегда морфологическим признакам заболевания соответствуют его клинические проявления. Морфологическое подтверждение ДГПЖ или диагностика инфравезикальной обструкции с помощью уродинамического исследования требуют инвазивных процедур, применение которых не приемлемо в рамках крупного популяционного исследования. Поэтому большинство эпидемиологических исследований было направлено на выявление увеличения размеров предстательной железы и клинических проявлений в виде симптомов нижних мочевых путей (СНМП), которые не во всех случаях являются следствием ДГПЖ. Следовательно, данные о частоте ДГПЖ, полученные в этих работах носят несколько условный характер [104]. Исходя из этих соображений, Л.М. Гориловский [13] наряду с другими авторами считает, что необходимо различать морфологический и клинический диагноз при изучении эпидемиологии ДГПЖ.
Другой проблемой, влияющей на эпидемиологические показатели, остается отсутствие четких критериев и универсальных подходов для установления клинического диагноза ДГПЖ [120]. К настоящему времени для оценки клинических проявлений ДГПЖ (как правило, СНМП) наиболее часто используется Международная система суммарной оценки заболеваний предстательной железы (IPSS) [128]. Кроме того, на показатели заболеваемости и клиническую манифестацию ДГПЖ влияют множество других факторов таких, как уровень образования, ежемесячный доход, наличие медицинской страховки, расовая принадлежность и т.д. [75]. В связи с этим эпидемиологические данные о распространенности ДГПЖ в различных исследованиях могут существенно различаться между собой.
По данным большого числа исследований, клинические проявления ДГПЖ встречаются в среднем у 14% мужчин в возрасте 40-49 лет, 11,6-24% -в 50-59 лет, 18,1-43% - в 60-69 лет, 30,8-40% - в 70-79 лет и 50,8-90% - у мужчин старше 80 лет [58; 87;88]. При этом всегда необходимо допускать, что морфологические признаки заболевания присутствуют еще чаще, чем представленные показатели клинических симптомов [62]. Например, по данным J.K. Parsons [115], в возрасте 60-69 лет морфологические признаки ДГПЖ имели место у 70% мужской популяции, тогда как клинические проявления в форме СНМП были зафиксированы только у 35%.
Часто распространенность ДГПЖ оценивается по числу мужчин, обратившихся за медицинской помощью по поводу различных мочевых расстройств. В Великобритании после анализа базы данных результатов обследования около 4,6 миллионов пациентов выявлено, что первичная заболеваемость СНМП (расцененная как обусловленная ДГПЖ) имела четкую возрастную прогрессию от 2,5% среди мужчин 45 лет до 35% - 80 лет [100]. Схожие показатели первичной заболеваемости СНМП получены в Голландии, где в возрасте 45-50 лет выявляемость составляла 3 случая на 1000 мужчин в год, 75-79 лет - 38 случаев [109]. В Республике Беларусь по данным официальной статистики в 2008 году было зарегистрировано 44521 человек с диагнозом ДГПЖ. Этот показатель оказался в 11 раз меньше, чем гипотетически рассчитанное путем использования данных крупных эпидемиологических исследований вероятное число мужчин с ДГПЖ [12;28].
Из европейских исследований, в которых эпидемиологию ДГПЖ оценивали на основании СНМП путем использования IPSS, могут быть указаны следующие работы. В Австрии было анкетировано 486 мужчин в возрасте 40-84 лет, из которых 8 баллов по шкале IPSS отмечено в 22,6% случаев. При 5-летнем наблюдении без лечения выявлено нарастание частоты таких симптомов до 27,6% [134]. В Норвегии в период с 1995 по 1997 годы было обследовано 21694 мужчины в возрасте 20 лет и старше. Расстройства мочеиспускания (IPSS 8 баллов) выявлены в 15,8% случаев (умеренной степени – 13,2%, тяжелой – 2,6%). При этом у мужчин моложе 40 лет такие симптомы были обнаружены в 5%, тогда как у мужчин 70 лет - 30% [125]. В другом норвежском исследовании были получены примерно такие же показатели: среди 611 мужчин в возрасте 55-70 лет частота СНМП умеренной степени составила 23,6%, тяжелой – 5% [112]. Во Франции из опрошенных 2011 мужчин в возрасте 50-80 лет нарушения мочеиспускания обнаружены в 14,2% наблюдений (умеренной степени – 13%, тяжелой – 1,2%). Путем экстраполирования результатов исследования на всю популяцию французских мужчин указанного возраста рассчитан возможный масштаб распространенности ДГПЖ в стране – 1,14 млн. человек [121]. Кроме этого, во Франции было проведено еще одно крупное исследование, включавшее 18540 мужчин старше 50 лет. Мочевые симптомы со значениями IPSS 8 баллов отмечены у 49,4% обследованных [73].
В Голландии частота умеренных и тяжелых форм расстройств мочеиспускания при опросе 502 мужчин в возрасте 55-74 лет составила 24% и 6% соответственно [56]. Среди 1804 испанских мужчин в возрасте 40 лет умеренной и тяжелой степени нарушения мочеиспускания, обусловленные ДГПЖ, установлены в 16,6% наблюдений [71]. Одним из крупных эпидемиологических исследований является работа P. Boyle et al. [57], в которую вошло 4979 мужчин из трех европейских стран (Великобритании, Голландии и Франции) и Южной Кореи в возрасте 40-79 лет. Данное исследование продемонстрировало, что умеренной и тяжелой степени нарушения мочеиспускания встречаются у 10,6% мужчин в возрасте 40-49 лет, 10% - 50-59 лет, 30,5% - 60-69 лет и 40,4% - 70-79 лет.
Помимо этого, существует ряд работ, где распространенность ДГПЖ в Европейских странах оценивали по определенным критериям, включавшим несколько параметров. Например, в Шотландии частота выявления ДГПЖ составила 25,3% среди 705 мужчин в возрасте 40-79 лет на основе такого критерия: объем предстательной железы 20 см3 в сочетании с мочевыми симптомами (IPSS 11 баллов) и/или максимальной скоростью мочеиспускания менее 15 мл/с [77]. В Испании было обследовано 1106 мужчин 40 лет, в результате чего наличие ДГПЖ установлено в 11,8% случаев (от 0,75% в возрасте 40-49 лет до 30% - старше 70 лет). Основанием для выставления диагноза служило сочетание нескольких признаков: IPSS 7 баллов, объем предстательной железы 30 см3 и максимальная скорость мочеиспускания менее 15 мл/с [60]. В Голландском исследовании, включавшем 3924 мужчины в возрасте 50-75 лет, были использованы более строгие критерии, чем в испанской работе: IPSS 7 баллов, объем предстательной железы 30 см3 и максимальная скорость мочеиспускания менее 10 мл/с. Применение данного подхода выявило ДГПЖ у 8% мужчин [55]. Особое место среди таких работ занимает ретроспективное исследование, которое проводили в Голландии и включавшее 80774 мужчины 45 лет. Случай относили к ДГПЖ при наличии одного из следующих признаков: документально подтвержденный диагноз ДГПЖ; лечение или операция по поводу ДГПЖ; мочевые симптомы, указывающие на ДГПЖ, которые не могли быть объяснены другими заболеваниями. Частота ДГПЖ составила 10,3%, а темпы роста заболевания – 15 случаев на 1000 человек в год [139].
В США также было проведено несколько исследований с целью изучения заболеваемости ДГПЖ. При использовании критерия 8 баллов по шкале IPSS частота выявления заболевания составила 33% (среди 2115 мужчин в возрасте 40-79 лет) в работе C.J. Girman et al. [79], 38,9% (среди 149 мужчин в возрасте 40-79 лет) - A.V. Sarma et al. [123], 46,2% (среди 5284 мужчин в возрасте 65 лет) – B.C. Taylor et al. [132]. В исследовании C.G. Chute et al. [64] отражена динамика нарастания частоты нарушений мочеиспускания умеренной и тяжелой степени от 13% в возрасте 40-49 лет до 28% - 70 лет и более. В одной из работ, выполненных в США, распространенность ДГПЖ изучали с использованием показателей обращаемости. В ней было выявлено, что обращаемость в связи с ДГПЖ составляет 34,4 на 1000 населения [99].
Характеристика второго уровня медицинской помощи
К настоящему времени подходы к оказанию лечебно-диагностической помощи при ДГПЖ в развитых странах мира базируются на результатах исследований, отвечающих требованиям позиций доказательной медицины. Они включены в рекомендации Европейской ассоциации урологов (EAU), Американской урологической ассоциации (AUA) и других национальных стандартов, а также утверждены на совещаниях Международного комитета по заболеваниям предстательной железы [35;37;44;122;129].
К основным рекомендованным методам первичного обследования пациентов при ДГПЖ отнесены следующие: изучение жалоб и анамнеза заболевания; IPSS (QOL); физикальное обследование, в т.ч. пальцевое ректальное исследование; дневник мочеиспускания; лабораторные тесты анализ мочи, определение уровня сывороточного кретинина и простатического специфического антигена (ПСА); урофлоуметрия; определение количества остаточной мочи; трансабдоминальное и трансректальное ультразвуквое исследование (УЗИ) предстательной железы [35;37;44;122;129].
В многочисленных руководствах подробно представлена характеристика каждого диагностического метода с указанием показаний к их применению, поэтому считаем, что нет необходимости освещать в данной главе технические аспекты этих методик. Строгое соблюдение требований к применению указанных методов диагностики позволяет выявить заболевание на ранних стадиях, что позволяет, следовательно, проводить адекватное лечение на начальных стадиях. Именно при таком подходе эффективность лечения может быть максимально высокой. Однако, кроме обоснованного применения рекомендованных методов обследования, на состояние ранней диагностики ДГПЖ существенное влияние оказывает вышеупомянутая поздняя обращаемость или невнимательность пациентов к своему здоровью. Эта особенность отмечена в работе А.Л. Верткина и соавт. [9], по мнению которых пациенты после появления первых клинических признаков ДГПЖ, если не происходит утяжеление симптомов, примиряются с возникающими неудобствами и к урологу зачастую не обращаются. Такого рода особенности поведения пациентов нашли подтверждение еще в ряде работ. Так, T. Flam и V. Montauban [73] в своем исследовании выявили, что в 70% причиной нежелания обращаться к врачу служит восприятие пациентов нарушений мочеиспускания как следствие старения, 48% - страх перед возможной операцией. В другом исследовании не более половины мужчин с наличием СНМП осозновали, что они обусловлены ДГПЖ, причем менее трети из них предъявляли жалобы врачу на эти симптомы [50].
Об уровне ранней диагностики ДГПЖ можно судить по частоте осложнений заболевания, которые служат показателями запущенности болезни. В структуре осложнений ДГПЖ можно выделить следующие разновидности: острую задержку мочи, камни мочевого пузыря, дивертикул мочевого пузыря, цистит, пиелонефрит, уретерогидронефроз, пузырно-мочеточниковый рефлюкс, хроническую почечную недостаточность, уросепсис и др. Из них острая задержка мочи может быть использована в качестве главного индикатора осложненного течения заболевания, так как в силу ургентности состояния пациенты наиболее часто обращаются за медицинской помощью по данному поводу, и, следовательно, этот симптом учитывается чаще всего.
J.M. Fitzpatrick et al. [72] исследовали 6074 случая острой задержки мочи по всему миру. При сравнении представителей различных стран и регионов по объему предстательной железы, который может служить косвенным признаком запущенности заболевания и выступить как предрасполагающий к острой задержке мочи фактор, получены следующие особенности. Объем предстательной железы более 50 см3 был диагностирован у 49,3% пациентов с острой задержкой мочи во Франции, 28,4% - Азии (Южная Корея, Пакистан, Филиппины, Тайвань, Таиланд, Вьетнам), 46,1% - Латинской Америке (Колумбия, Мексика, Венесуэла), 56,4% - Алжире и 60,4% - странах Среднего Востока (Бахрейн, Катар, Кувейт, Объединенные Арабские Эмираты).
В другом эпидемиологическом исследовании также была выявлена взаимосвязь объема предстательной железы и острой задержки мочи. Увеличение объема предстательной железы более 40 см3 наряду с повышением уровня ПСА более 1,4 мг/мл приводит к возрастанию риска развития острой задержки мочи в четыре раза [103].
В подтверждение этих тезисов, работа M.S. Abomelha et al. [48] продемонстрировала, что частота тяжелых нарушений мочеиспусканий (или запущенных случаев) находится в прямой зависимости от объема предстательной железы. По их данным, в Саудовской Аравии из 403 пациентов, обратившихся по поводу ДГПЖ, малый объем предстательной имели 37,5% человек, средний – 58% и большой – 4,5%, а СНМП легкой степени отмечен в 31% случаев, средней - 67% и тяжелой – 2% соответственно.
На существенные недостатки в организации работы по раннему выявлению ДГПЖ в РФ указывает довольно высокая доля пациентов с 3 стадией заболевания, которая составляет до 25,3% [1]. Позднее выявление заболевания закономерно проявляется в виде высокой частоты его осложнений. Например, частота острой задержки мочеиспускания у пациентов с ДГПЖ, по данным мировой литературы, варьирует в пределах 0,5-7% случаев, тогда как в РФ она встречается до 30,9% [14;66;82;83;93]. Высокая частота такого осложнения приводит и к перегруженности стационаров. Так, у 44,5% пациентов с ДГПЖ, поступающих в стационары Московской области, имело место наличие данного осложнения [25]. Другим примером такой ситуации служат данные о том, что в структуре плановой госпитализации ДГПЖ занимает всего 7,2% [45].
Финансирование и материально-техническое обеспечение
В рамках реализации модуля ДГПЖ были выделены дополнительные средства на материально-техническое дооснащение. Средства выделялись из различных источников, их объём составил: - в 2011 году – 5 800 тыс. рублей; - в 2012 году – 7 150 тыс. рублей; - в 2013 году – 5 800 тыс. рублей. В 2011 году финансирование осуществлялось из средств областного бюджета: 1 800 тыс. рублей - за счет средств программы «Развития здравоохранения Воронежской области на 2011-2015 гг.» (800 тыс. рублей - на оборудование для МУЦ, БУЗ ВО ВОКБ № 1; 1 000 тыс. рублей - на расходные материалы и медикаменты); 4 000 тыс. рублей - за счет программы «Модернизации здравоохранения на 2011-2012 гг.» (все средства на оборудование для МУЦ). Средства программы «Развития здравоохранения Воронежской области на 2011 – 2015 г.» освоены следующим образом: - средства на оборудование для МУЦ, БУЗ ВО ВОКБ № 1 освоены полностью – 800 тыс. рублей; - средства на расходный материал и медикаменты для МУЦ, БУЗ ВО ВОКБ № 1 освоены полностью – 250 тыс. рублей; - аукцион не состоялся - на сумму 173,7 тыс. рублей; - контракты заключены, но не оплачены - на сумму 514,662 тыс. рублей. Средства программы «Модернизации здравоохранения на 2011-2012 гг.» освоены следующим образом: - средства на оборудование для МУЦ Аннинской ЦРБ освоены полностью – 800 тыс. рублей; - средства на оборудование для МУЦ Россошанской ЦРБ освоены полностью – 800 тыс. рублей; - средства на оборудование для МУЦ, БУЗ ВО ВГКБСМП № 1 освоены -200 тыс. рублей, контракты расторгнуты - на сумму 600 тыс. рублей; - МУЦ, БУЗ ВО ВГКБСМП № 10 – контракты расторгнуты на сумму 800 тыс. рублей - МУЦ Лискинской ЦРБ – контракты расторгнуты на сумму 800 тыс. рублей. Кроме того, в Воронежскую областную больницу в 2011 году был закуплен УЗИ сканер за 7 500 000 рублей.
В 2012 году финансирование велось из средств областного бюджета следующим образом: - 350 тыс. рублей на расходный материал для нужд БУЗ ВО ВОКБ №1; - 2 000 тыс. рублей на ремонт операционных БУЗ ВО ВОКБ № 1; - 2 400 тыс. рублей на закупку оборудования БУЗ ВО ВОКБ № 1; - 2 400 тыс. рублей на закупку оборудования для нужд БУЗ ВО ВГКБСМП № 10;
Кроме того выделены дополнительные средства из премиального фонда программы «Модернизация здравоохранения Воронежской области на 2011-2012 гг.» на приобретение эндоскопических стоек для всех МУЦ, дистанционного литотриптора для БУЗ ВО ВОКБ № 1, УЗ-сканеров для выполнения оперативных вмешательств под УЗ-наведением для Лискинской и Новохоперской ЦРБ, урофлуометра и резектоскопа для БУЗ ВО ВОКБ № 1. В 2013 году средства распределялись следующим образом: - по 800 тыс. рублей в 6 МУЦ (БУЗ ВО ВОКБ № 1, БУЗ ВО ВГКБСМП № 1, БУЗ ВО ВГКБСМП № 10, МУЦ Аннинской ЦРБ, МУЦ Лискинской ЦРБ, МУЦ Россошанской ЦРБ) - итого 4800 тыс. рублей; - 1000 тыс. рублей на медикаменты и медицинский инструментарий (БУЗ ВО ВОКБ № 1 - 400 тыс., БУЗ ВО ВГКБСМП № 1, БУЗ ВО ВГКБСМП № 10 по 140 тыс. каждой, МУЦ Аннинской ЦРБ, МУЦ Лискинской ЦРБ, МУЦ Россошанской ЦРБ, МУЦ Новохоперской ЦРБ по 80 тыс. рублей в каждый).
Результаты просветительской, образовательной и консультативной деятельности в рамках реализации модуля ДГПЖ
В процессе реализации модуля ДГПЖ были достигнуты следующие результаты в области просветительской работы среди населения, обучения и подготовки медицинских работников региона и консультативной помощи всем звеньям медицинской помощи. За период работы модуля ДГПЖ с участием сотрудников НИИ урологии и региональными специалистами было проведено 34 теле- и радиопередач, издано более 50 статей, в местных средствах массовых изданий о содержании и преимуществе модуля ДГПЖ, а также неоднократно организованы Дни открытых дверей по консультативно-диагностическому приему населения. Сотрудниками НИИ урологии о результатах функционирования модуля ДГПЖ было доложено более чем на 80 российских и международных конференциях. На базе созданного сотрудниками НИИ урологии дистанционного образовательного портала Uroedu.ru в период с 2011 по 2013 годы прошли обучение 160 врачей из Воронежской области, из 120 урологов и 40 врачей общей практики: в 2011 году – 40 человек, в 2012 году – 50 человек, 2013 – 70 человек. Образовательный курс по ДГПЖ и основам реализации модуля ДГПЖ составлял 72 часа и включал цикл занятий по следующим тематикам:
Изменение структуры медицинской помощи пациентам с ДГПЖ
Оценка результатов использования модуля ДГПЖ в Воронежской области показала целый ряд преимуществ ее внедрения. Применение подходов по активному выявлению заболевания (по принципу «выявляемости») позволило существенно изменить структуру заболеваемости ДГПЖ. Так, доля лиц с ранними стадиями заболевания значительно увеличилась, а лиц с запущенными формами – наоборот, уменьшилась. Эта тенденция закономерно отразилась на снижении частоты госпитализаций по неотложной помощи, служащей основным индикатором распространенности осложненных случаев заболевания. Подтверждением обоснованности и целесообразности создания такой этапной системы оказания медицинской помощи стало то обстоятельство, что основная масса пациентов стали получать медицинскую помощь на уровне МУЦ. Это означает, что цель по максимально раннему обнаружению и адекватному лечению основного заболевания до возникновения его осложнений у большинства пациента была достигнута. Следовательно, отмеченные положительные изменения в системе оказания медицинской помощи при ДГПЖ привели к снижению потребности в более сложных и дорогостоящих вариантах лечения. Безусловно, указанным успехам по раннему выявлению и лечению заболеванию, снижению частоты осложненного течения соответствовали и экономические показатели эффективности модуля ДГПЖ. Они выражались как в снижении удельных затрат на оказание медицинской помощи пациентам с ДГПЖ в целом, так и снижении удельных затрат на оперативное лечение пациентов с ДГПЖ.
Таким образом, внедрение подобной системы организации медицинской помощи позволит повысить рациональность использования финансовых средств в сфере здравоохранения, улучшит качество и доступность специализированной медицинской помощи.
Глобальная тенденция старения населения приводит к увеличению доли лиц пожилого и старческого возраста и тем самым выдвигает на передний план болезни инволюционного генеза, в том числе и такое заболевание, как доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ) [47;92;135;124].
В соответствии с геронтологической концепцией, здоровье и качество жизни мужчин старше 50 лет зависят от четырех неонкологических заболеваний: кардиоваскулярной патологии, гиперплазии предстательной железы, эректильной дисфункции и депрессии [92;119]. При этом на долю ДГПЖ приходится более 40% от числа всех заболеваний мужчин данного возраста [70;102]. По данным зарубежных эпидемиологических исследований, клинические признаки ДГПЖ обнаруживаются у 14% мужчин в возрасте 40-49 лет и к 80 годам достигают 80-90% [58;77]. Согласно данным Минтруда население трудоспособного возраста к 2016 году сократится на 4,6% ( 4 миллиона человек), а это приведёт к необходимости повышения доли работающих пенсионеров до 11% к 2016 году [39]. Выше обозначенный факт ещё раз свидетельствует о важности сохранения здоровья мужского населения.
Именно поэтому, в настоящее время в условиях продолжающейся модернизации здравоохранения одной из главных задач остается снижение предотвратимых потерь здоровья мужчин от ДГПЖ и сокращение неэффективных расходов отрасли на оказание медицинской помощи данной категории пациентов. Однако, существующие проблемы организации медицинской помощи при ДГПЖ в РФ такие, как отсутствие единых стандартов обучения специалистов, материально-технического оснащения рабочих мест, методов диагностики, лечения и наблюдения пациентов, отсутствие комплексного подхода к профилактике и проблеме раннего привели к росту числа запущенных или осложненных случаев. Следствием такой ситуации стали снижение качества медицинской помощи при ДГПЖ и рост нерациональных затрат на нее. Другим проблемным вопросом, служащим серьезным препятствием для улучшения подходов к организации медицинской помощи при ДГПЖ, является отсутствие популяционных данных о распространенности этого заболевания. В результате этого становится невозможным создание этапов и стандартов медицинской помощи, а также планирование государственных расходов на нее.
Таким образом, ряд серьезных недостатков в изучении эпидемиологических особенностей ДГПЖ в системе оказания медицинской помощи при данном заболевании в нашей стране обусловил необходимость и востребованность исследований, направленных на поиск оптимальных путей решения указанных проблем. Только на основе всестороннего изучения этого вопроса возможно создание такой системы медицинской помощи, которая позволит обеспечить высокую клиническую, экономическую и социальную эффективность.
Модуль своевременного выявления и стандартизированного лечения ДГПЖ имел своей целью решение вышеуказанных проблем. Она предусматривала изменение подходов к организации системы оказания медицинской помощи при ДГПЖ во всех аспектах. Предложенные изменения в организационной структуре позволили обеспечить максимальную доступность населению самого востребованного вида специальной медицинской помощи – раннего выявления и лечение заболевания. Эта задача была реализована за счет создания МУЦ. Другим важным составляющим достижения эффективности стала организация образовательного процесса как одного из ключевых условий реализации задач повышения эффективности оказания медицинской помощи пациентам с ДГПЖ. Образование было призвано обеспечить формирование единых подходов к диагностике и лечению заболевания, соблюдение предложенных алгоритмов ведения пациентов и стандартов применения специальной техники и методик.
Оценка результатов внедрения модуля ДГПЖ в Воронежской области показала целый ряд преимуществ ее внедрения. Применение подходов по активному выявлению заболевания (по принципу «выявляемости») позволило существенно изменить структуру заболеваемости ДГПЖ. Так, доля лиц с ранними стадиями заболевания значительно увеличилась, а лиц с запущенными формами – наоборот, уменьшилась. Эта тенденция закономерно отразилась на снижении частоты госпитализаций по неотложной помощи, служащей основным индикатором распространенности осложненных случаев заболевания. Подтверждением обоснованности и целесообразности создания такой этапной системы оказания медицинской помощи стало то обстоятельство, что основная масса пациентов стали получать медицинскую помощь на уровне МУЦ. Это означает, что цель по максимально раннему обнаружению и адекватному лечению основного заболевания до возникновения его осложнений у большинства пациента была достигнута. Следовательно, отмеченные положительные изменения в системе оказания медицинской помощи при ДГПЖ привели к снижению потребности в более сложных и дорогостоящих вариантах лечения. Безусловно, указанным успехам по раннему выявлению и лечению заболеванию, снижению частоты осложненного течения соответствовали и экономические показатели эффективности внедрённых алгоритмов. Они выражались как в снижении удельных затрат на оказание медицинской помощи пациентам с ДГПЖ в целом, так и снижении удельных затрат на оперативное лечение пациентов с ДГПЖ.
