Введение к работе
з
Актуальность исследования
Многочисленные исследования свидетельствуют о высокой распространенности йодного дефицита на большинстве территорий планеты (И.И. Дедов, 2001; F.M. Delange, 2003; М.И. Балаболкин, 2005; Э.П. Касаткина, 2009). В условиях йодной недостаточности проживает около 2 миллиардов человек, 500 миллионов из них испытывают йодный дефицит тяжелой степени. Недостаток йода является причиной серьезных нарушений в состоянии здоровья человека: эндемический зоб, гипотиреоз, осложненное течение беременности и родов, мертворождения, выкидыши, бесплодие, врожденные аномалии, умственная и физическая отсталость (И.И. Дедов, 2000; С.А. Догадин, 2000; М.В. Велданова, 2001; Г.А. Мельниченко, 2003; Э.П. Касаткина, 2006). В мире вследствие йодного дефицита 655 миллионов человек имеют эндемический зоб, у 43 миллионов нарушена функция мозга с признаками умственной отсталости, 1570 миллионов жителей планеты имеют риск развития йоддефицитных заболеваний (И.И. Дедов и др., 2000; N. Knudsen et al, 2002; M.L. Sebotsa et al, 2003; M.C. Захарова и др., 2004; E.A. Трошина и др., 2009).
Создавшаяся в мире ситуация с заболеваниями, обусловленными недостатком йода, послужила основанием для формирования Международного совета по контролю за йоддефицитными заболеваниями под эгидой ВОЗ и ЮНИСЕФ, для разработки методических рекомендаций «Оценка тяжести йоддефицитных заболеваний и контроль за ними путем всеобщего йодирования соли» (1994 г.), ставших главным руководством по ликвидации этой группы заболеваний (P. Laurberg et al, 1998; И.Р. Федак и др., 2007).
Внедрение разработанной программы позволило уже к 2002 году достичь должного уровня потребления йода во многих странах: Австрии, Болгарии, Хорватии, Чехии, Финляндии, Германии, Исландии, Македонии, Нидерландах, Норвегии, Словакии, Швеции, Швейцарии, Великобритании (И.Р. Федак и др., 2007). К 2008 году йодный дефицит ликвидирован в Грузии, Армении, Туркменистане (Г.А. Герасимов и др., 2006; З.Ш. Сехниашвили и др., 2008).
Для Российской Федерации проблема йодной недостаточности продолжает оставаться актуальной, поскольку она усугубляет демографическую ситуацию в
стране, отрицательно отражается на состоянии репродуктивного здоровья населения (Л.В Квиткова и др., 2005; Э.П. Касаткина и др., 2009). Ранее существовавшая эффективная система профилактики йоддефицита ныне разрушена; налицо негативные социально-гигиенические факторы: снижение уровня жизни населения, заметное уменьшение в питании доли продуктов, содержащих животный белок и йод (И.И. Дедов, 2005; В.В. Фадеев, 2006; Е.А. Трошина, 2006).
Оценивая состояние проблемы йодного дефицита, ведущий эндокринолог России академик И. И. Дедов неоднократно подчеркивал необходимость проведения эпидемиологических исследований на территории Российской Федерации и реализации мероприятий по профилактике йоддефицитных заболеваний (И.И. Дедов, 1997; И.И. Дедов и др., 2000; И.И. Дедов, 2005). Эндокринологическим Научным Центром РАМН с 1994 года выборочно проводились исследования йодного дефицита, а в начале текущего столетия при содействии Центра по йоддефицитным заболеваниям МЗ РФ стартовала программа «Тиромобиль», положившая начало крупномасштабному исследованию распространенности йоддефицитной патологии в России (И.И. Дедов и др., 2005).
Полученные результаты показали, что ни в одном из субъектов Федерации медиана экскреции йода с мочой не соответствует норме, а эндемический зоб имеют около 20 % жителей России (Е.А. Трошина и др., 2004). Однако проведенные исследования носили лишь выборочный характер из-за значительной протяженности нашей страны, и многие территории остались неизученными (Е.А. Трошина и др., 2004; И.И. Дедов, 2005). В значительной степени это касается сельской местности, где следует ожидать даже большую напряженность зобной эндемии вследствие низкого уровня жизни, определенных традиций питания, особенностей организации медицинской помощи на селе (И.И. Дедов, 2005; Д.И. Торопов, 2009). А между тем почти треть населения Российской Федерации проживает именно в сельской местности (Д.И. Торопов, 2009). До настоящего времени имеется недостаточно данных о степени йодного дефицита, распространенности и структуре тиреоидной патологии, о показателях временной и стойкой утраты трудоспособности при заболеваниях щитовидной железы у сельских жителей. Сведения о состоянии медицинской помощи на селе в условиях йодного дефицита малочисленны; не разработана система про-
гнозирования тиреоидной патологии; отсутствует дифференцированный подход к ее профилактике и лечению у различных групп сельского населения. Эти малоизученные и нерешенные вопросы явились предпосылкой для проведения настоящего исследования.
Цель исследования - изучение распространенности и структуры тиреоидной патологии у сельского населения йоддефицитного района с последующей оптимизацией клинико-организационных технологий медицинской помощи и оценкой ее эффективности.
Задачи исследования предполагали:
проведение анализа отечественных и зарубежных систем организации помощи населению в условиях йодного дефицита; формирование программы и методики комплексного социально-гигиенического исследования, позволяющего разработать перспективную модель оказания помощи сельскому населению при тиреоидной патологии;
изучение распространенности и структуры заболеваний щитовидной железы у сельских жителей в зависимости от социально-гигиенических и клинических факторов, установление причинно-следственных связей между ними;
проведение анализа стойкой утраты трудоспособности при тиреоидной патологии у сельского населения;
научное обоснование, разработку и внедрение в практическое здравоохранение перспективной модели медицинского обслуживания сельских жителей, имеющих заболевания щитовидной железы, обусловленные йоддефицитом;
оценку эффективности внедрения модели охраны и укрепления здоровья сельского населения йоддефицитных территорий.
Научная новизна исследования заключается в том, что впервые:
сформирована методика комплексного социально-гигиенического исследования, одновременно позволяющая в условиях сельской местности йоддефицитного района оптимизировать профилактику и организацию медицинской помощи при патологии щитовидной железы;
проведено комплексное углубленное изучение распространенности и структуры тиреоидной патологии у сельского населения в зависимости от соци-
6 ально-гигиенических и клинических факторов;
выявлена зобная эндемия, оценена ее тяжесть; выявлено несоответствие между средней степенью тяжести зобной эндемии и легкой степенью йодного дефицита, обусловленное влиянием многих факторов на развитие зоба: йодного дефицита, характера питания, отягощенной наследственности, количества беременностей (у женщин), наличия соматических заболеваний и др.;
оптимизирована система прогнозирования тиреоидной патологии у селян путем разработки оценочно-прогностической таблицы риска развития зоба;
представлена технология дифференцированного подхода к профилактике зоба с учетом степени риска его развития;
научно обоснована, разработана и внедрена в практическое здравоохранение перспективная модель медицинского обслуживания сельских жителей с заболеваниями щитовидной железы, обусловленными йоддефицитом, основанная на принципах прогнозирования и дифференцированного подхода к профилактике зоба и способствующая снижению заболеваемости и инвали-дизации при патологии щитовидной железы;
проведена оценка эффективности разработанной системы оказания медицинской помощи сельскому населению в условиях йодного дефицита.
Практическая значимость работы
В результате проведенного анализа йодной обеспеченности и распространенности тиреоидной патологии среди взрослого населения сельской местности разработана и внедрена перспективная модель организации медицинской помощи жителям йоддефицитной сельской местности, направленная на лечение и профилактику тиреоидной патологии. Разработаны нормативно-методические документы, ставшие базой для практического внедрения стандартов медицинских технологий, способствующих повышению качества медицинской помощи в условиях йодного дефицита.
Материалы исследования используются в деятельности органов управления здравоохранением, лечебно-профилактических учреждений, а также для повышения квалификации врачей и средних медицинских работников.
На основе положений диссертации разработаны следующие документы:
методические рекомендации «Йоддефицитные заболевания, гипотиреоз в условиях Западной Сибири: диагностика, лечение» (утверждены администрацией Кемеровской области 05.10.2009 г.). Акты внедрения: Департамента охраны здоровья населения Кемеровской области от 12.04.2010 г.; Кемеровской государственной медицинской академии от 30.12.2009 г.; Кемеровского института социально-экономических проблем здравоохранения от 27.04.2010 г.;
«Оценочная таблица риска зоба» и «Шкала риска зоба». Акты внедрения: Центральной районной больницы Тисульского района» от 18.06.2008 г.; Центральной районной больницы Чебулинского района от 11.08.2008 г.; Тяжинской центральной районной больницы от 19.08.2008 г.; Центральной городской больницы г. Мариинска от 12.11.2008 г.;
стандарты медицинских технологий профилактики, диагностики, лечения и реабилитации (утверждены администрацией Кемеровской области 15.08.2007 г.). Акты внедрения: Департамента охраны здоровья населения Кемеровской области от 07.04.2010 г.; Территориального фонда обязательного медицинского страхования от 13.04.2010 г.;
руководство «Основные требования, предъявляемые к деятельности государственных и негосударственных учреждений, предприятий и организаций различных форм собственности медицинского профиля при сертификации» (утверждены Департаментом охраны здоровья населения Кемеровской области 11.01.2010 г.). Акт внедрения Кемеровского института социально-экономических проблем здравоохранения от 27.04.2010 г.
На защиту выносятся следующие научные положения:
сформированная методика комплексного социально-гигиенического исследования позволила провести углубленное изучение заболеваний щитовидной железы у сельского населения йоддефицитной территории, и установить высокую частоту диффузного, узлового зоба и гипотиреоза;
изучение проблемы с использованием разработанной методики свидетельствует, что в сельской местности зобная эндемия является следствием интеграции многих факторов: йодного дефицита, несбалансированного питания, отягощенной наследственности, многократных беременностей и др.;
оценка состояния медицинского обслуживания сельского населения в условиях йодного дефицита свидетельствует о необходимости его оптимизации путем интеграции организационных технологий медицинской и социальной помощи;
формирование перспективной модели оказания помощи сельским жителям йоддефицитной территории осуществляется на основе доказанной эффективности интеграции организационных технологий медицинской и социальной помощи с использованием принципов прогнозирования тиреоидной патологии и дифференцированного подхода к ее профилактике.
Материалы диссертации были апробированы и получили одобрение на:
научно-практической конференции «Роль здравоохранения в охране общественного здоровья» (Москва, 2005 г.);
Всероссийской научно-практической конференции «Медицина и качество -2005» (Москва, 2005 г.);
научно-практической конференции в рамках Международной выставки ярмарки «Мединтекс» (Кемерово, 2006 г.; 2007 г.);
III Всероссийской научно-практической конференции «Медицина и качество
2007» (Москва, 2007 г.);
43-й ежегодной Всероссийской конференции студентов и молодых ученых «Актуальные проблемы теоретической экспериментальной, клинической медицины и фармации» (Тюмень, 2007);
IV Всероссийском форуме «Здоровье нации - основа процветания России» (Москва, 2008 г.);
V научно-практической конференции «Ведомственная медицина: наука и практика» (Кемерово, 2008 г.);
VI научно-практической конференции «Актуальные вопросы здравоохранения» (Кемерово, 2008 г.);
I Международной конференции студентов и молодых ученых «Проблемы и перспективы развития современной медицины» (Гомель, 2008);
XIII Международном медицинском конгрессе студентов и молодых ученых (Тернополь, 2009);
межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых и студентов «Проблемы медицины и биологии» (Кемерово, 2009);
межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых и студентов «Актуальные проблемы медицинской науки и образования» (Пенза, 2009);
XI научной конференции молодых ученых и студентов с международным участием «Молодежь и медицинская наука в XXI веке» (Киров, 2009);
IX Всероссийской научной конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении» (С-Пе-тербург, 2009);
Всероссийской научно-практической конференции «Современные технологии профилактики, диагностики и лечения основных заболеваний человека» (Ленинск-Кузнецкий, 2009).
Публикации
Основные результаты исследования опубликованы в 14 печатных работах, в том числе две работы - в изданиях, рецензируемых ВАК РФ, две работы являются методическими рекомендациями, одна - руководством.
Объем и структура диссертации
Диссертационная работа состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического списка, приложения. Работа изложена на 151 странице машинописного текста, содержит 39 рисунков и 16 таблиц. Библиографический список включает 244 источника (182 отечественных, 62 зарубежных).
Личный вклад автора заключается в формировании рабочей гипотезы, в самостоятельном сборе информации, ее обработке, составлении оценочно-прогностической таблицы риска зоба и в создании дифференцированной программы его профилактики, в разработке рекомендаций, направленных на создание и внедрение перспективной модели оказания помощи сельским жителям йоддефицитного региона с последующей оценкой ее эффективности.
