Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Тенденции и основные меры снижения смертности в мире и в россии 10
ГЛАВА 2. Методика и организаіл1яиєследования, характеристика базы исследования 46
2.1. Методика и организация исследования 46
2.2. Характеристика базы исследования 57
ГЛАВА. 3. Анализ демографической ситуации в Тверской области 61
Глава 4. Анализ причин смертности населения тверской области 91
Глава 5. Организация и качество медицинской помощи больным, умершим в стационарах г. Твери и тверской области (по материалам,экспертной оценки) 131
5.1: Экспертная оценка медицинской помощи больным, умершимв стационарах г. Твери 131
5.2. Экспертная оценка медицинской помощи больным, умершим от болезней-органов пищеварения в стационарах ряда районов Тверской области 142
ГЛАВА 6. Результаты изучения мнения врачей и пациентов лпу г.твери и тверской области о факторах, влияющих на преждевременную смертность от болезней органов пищеварения 169
6.1. Результаты социологического опроса врачей и руководителей ЛПУ о факторах, влияющих на преждевременную смертность от болезней органов пищеварения 169
6.2. Результаты изучения мнения пациентов 179
ГЛАВА 7. Основные принципы и подходы к формированию комплексных Программ снижения смертности на территориальном уровне 198
Заключение 212
Выводы и практические рекомендации 223
Список литературы
- Характеристика базы исследования
- Анализ причин смертности населения тверской области
- Экспертная оценка медицинской помощи больным, умершим от болезней-органов пищеварения в стационарах ряда районов Тверской области
- Результаты изучения мнения пациентов
Введение к работе
Актуальность исследования
Здоровье населения является одним из важнейших показателей благополучия страны, а его охрана и укрепление – приоритетным направлением развития любого цивилизованного государства, что нашло свое отражение в ежегодных государственных докладах «О состоянии здоровья населения в Российской Федерации», материалах парламентских слушаний «О демографической ситуации в России и мерах Правительства Российской Федерации по ее оптимизации», Национальном проекте «Здоровье», «Концепции демографической политики России на период до 2025 года» и др.
В то же время изменения, происходившие в стране в конце ХХ века в условиях политического и социально-экономического кризиса, способствовали социальному расслоению общества, ухудшению качества жизни и жизненного уровня значительной части населения страны, нарастанию социальной напряженности и другим негативным последствиям, что не могло не сказаться на показателях общественного здоровья населения, к числу наиболее существенных из которых относится смертность населения.
На протяжении нескольких десятилетий показатели смертности населения РФ превышали аналогичные показатели в развитых странах мира.
В настоящий момент смертность – это самая болевая точка демографического развития России, причем в целом в ряде субъектов Российской Федерации демографическая ситуация требует незамедлительного реагирования. По прогнозу предположительной численности населения РФ, рассчитанному на основе динамики демографических процессов в 2000-2005гг. (без учета программ по улучшению здоровья населения), а также сокращения уровня смертности и увеличения рождаемости, население России сократится к 2015г. на 6,2 млн. человек (4,4%) и составит 136 млн. человек, а к 2025г. – 124,9 млн. человек.
Численные потери населения Тверской области за 1996-2010 гг. составили 15,6% (1612,3 тыс. человек против 1360,3 тыс. человек), а к 2025 г. предположительная численность населения составит 1268,6 тыс. человек, сократившись по сравнению с 2010 г. на 6,7%.
Сложившаяся ситуация обусловливает необходимость поиска оптимальных управленческих и организационных решений со стороны государства и его социальных институтов в плане принятия экстренных мер по проведению эффективной демографической политики, в том числе, по снижению смертности населения (О.П.Щепин, Ю.П.Лисицын, В.И.Стародубов, В.З.Кучеренко, В.О.Щепин, Т.М.Максимова, Р.А.Хальфин, Е.П.Какорина, А.А.Калининская, И.А.Купеева, В.Л.Красненков, А.Л.Линденбратен и др.).
Учитывая дифференциацию коэффициентов смертности в различных субъектах Российской Федерации, что во многом определяется возрастно-половым составом населения, различиями в уровне качества оказания медицинской помощи, организации системы оказания медицинской помощи населению на конкретной территории, внедрения в деятельность ЛПУ высоких технологий и др., представляется целесообразным основное внимание сконцентрировать на решении негативных проблем каждого региона. В частности, снижению смертности в регионе может способствовать реализация научно-обоснованных подходов к изучению и выявлению устранимых причин смерти, что, в свою очередь, может послужить основой при формировании целевых региональных программ с воздействием на наиболее важные факторы, определяющие уровень смертности населения, в том числе, от конкретных причин смерти на территориальном уровне.
Цель исследования: научно обосновать и разработать основные принципы формирования территориальных программ снижения смертности населения.
Задачи исследования:
- проанализировать опыт организации мероприятий по снижению смертности в мире и в Российской Федерации по данным научных публикаций;
- разработать программу и комплексную методику исследования;
- провести анализ демографической ситуации в Тверской области;
- изучить региональные особенности смертности населения в Тверской области в период с 1996 – 2008 гг.;
- провести анализ организации и качества медицинской помощи больным, умершим в стационарах г. Твери и Тверской области от наиболее значимых причин смерти;
- провести социологическое исследование с целью изучения мнения населения и медицинских работников о факторах, влияющих на уровень преждевременной смертности населения Тверской области от конкретных причин смерти и о путях ее снижения;
- сформулировать, по результатам проведенного исследования, основные принципы и подходы к формированию территориальных программ снижения смертности населения.
Объектом исследования являлась смертность, в том числе преждевременная.
Предметом исследования – факторы, влияющие на уровень смертности населения и пути ее снижения.
Базы исследования. Исследование проводилось в Тверской области – типичной области Центрального федерального округа. Конкретными базами исследования в соответствии с его задачами являлись ЛПУ г. Твери и Тверской области.
В соответствии с поставленными задачами была использована комплексная методика исследования, включающая следующие методы: изучение и обобщение опыта, статистический, социологический (интервьюирование и анкетирование), аналитический, метод экспертных оценок, сравнительного и экономического анализа и др.
Научная новизна исследования
В работе на основе комплексного подхода разработана программа и методика социально-гигиенического исследования по формированию территориальных программ снижения смертности населения; выявлены новые закономерности и особенности в показателях смертности населения в типичной области Центрального федерального округа за период с 1996 по 2008 гг.; представлена оценка влияния социально-гигиенических и медико-организационных факторов на смертность населения в Тверской области, определены управляемые факторы, влияющие на организацию и качество медицинской помощи больным, умершим в стационаре от конкретных причин смерти; проведено комплексное социологическое исследование по изучению мнения населения и медицинских работников о путях снижения преждевременной смертности населения в Тверской области; рассчитаны экономические потери от смертности населения в регионе, в т.ч. от конкретных причин смерти. По результатам исследования разработаны основные принципы и подходы к формированию территориальных программ снижения смертности населения.
Научно-практическая значимость исследования
Материалы диссертационного исследования были использованы при подготовке нормативных документов и информационных материалов Департаментом здравоохранения Тверской области, доложены на Всероссийских и международных научно-практических конференциях и совещаниях, посвященных вопросам общественного здоровья, и внедрены в практику лечебных учреждений Тверской, Курской, Рязанской и др. областей; используются в учебном процессе на кафедре социальной медицины, управления и экономики здравоохранения ФПДО Тверской государственной медицинской академии.
Материалы диссертации, изложенные в монографии «Пути снижения смертности населения на территориальном уровне», используются в работе Законодательного собрания Тверской области, Тверской городской Думы, в учебном процессе на кафедре общественного здоровья и здравоохранения ФПДО Курского государственного медицинского университета и кафедре общественного здоровья и здравоохранения Воронежской медицинской академии им. Н.Н. Бурденко.
Материалы, изложенные в информационном письме «Доступность и качество оказания гастроэнтерологической медицинской помощи (результаты социологического опроса врачей, руководителей ЛПУ и пациентов)» используются Департаментом здравоохранения Тверской области, Управлением здравоохранения г. Твери при подготовке методических рекомендаций и руководств регионального уровня, в работе учреждений здравоохранения Тверской области, в учебном процессе на кафедрах общественного здоровья и здравоохранения Российского университета Дружбы народов, Волгоградского государственного медицинского университета и Рязанского государственного медицинского университета.
Методические подходы, использованные в настоящем исследовании, полученные результаты и разработанные принципы к формированию целевых программ снижения смертности населения могут быть широко использованы в других субъектах Российской Федерации.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Региональные особенности смертности населения Тверской области.
-
Результаты изучения организации и качества медицинской помощи больным, умершим в стационарах г.Твери и Тверской области свидетельствуют о наличии целого ряда недостатков, влияющих на показатели смертности населения.
-
Управленческая деятельность органов учреждений здравоохранения должна использовать информацию социологических опросов населения и медицинских работников.
-
Основные принципы и подходы к формированию территориальных программ по снижению смертности населения.
Апробация работы и публикации
Результаты исследования доложены и обсуждены на:
- международной научно-практической конференции «Роль здравоохранения в охране общественного здоровья», Национальный НИИ общественного здоровья РАМН, г. Москва, 2008 г., 2010 г.;
- Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 145-летию образования Общества врачей Восточной Сибири (1863-2008) «Актуальные проблемы здоровья населения и развития здравоохранения на уровне субъекта Российской Федерации», Иркутск, 2008 г.;
- Всероссийской научной конференции с международным участием «Демографическая ситуация в современной России: состояние и перспективы», Тверь, 2008;
- международной научно-практической конференции «Роль профилактики и диспансеризации в охране общественного здоровья», Национальный НИИ общественного здоровья РАМН, г. Москва, 2009 г.;
- международном симпозиуме «Традиции и новаторство в истории отечественной медицины», г. Москва, 2010 г.;
- Всероссийской научно-практической конференции «Организационные основы кадровой политики в здравоохранении Российской Федерации и II Российском конгрессе «Управление качеством медицинской помощи и системой непрерывного образования медицинских работников», Москва, 2010;
- X Всероссийской научно-практической конференции «Социальные и экономические аспекты регионального развития», Тверь, 2010;
- научной кафедральной конференции Тверской медицинской академии, г. Тверь, 2010 г.;
- Всероссийской научно-практической конференции «Духовное воспитание и здоровье человека», г. Махачкала, 2010 г.;
- научной межкафедральной конференции Тверской государственной медицинской академии, г. Тверь, 2011 г.;
- международной научно-практической конференции «Роль здравоохранения в охране общественного здоровья», Национальный НИИ общественного здоровья РАМН, Москва, 2011 г.
По материалам исследования опубликованы 53 работы, в том числе 15 в журналах, включенных в утвержденный ВАК «Перечень периодических изданий».
Структура и объем работы
Диссертационная работа изложена на 279 стр. машинописного текста, состоит из введения, 7 глав, заключения, выводов и предложений, списка литературы, включающего 181 отечественный и 49 зарубежных источников, приложений. Диссертация иллюстрирована 38 таблицами и 41 рисунком.
Характеристика базы исследования
На современном этапе наиболее неблагоприятной чертой российской демографической и вообще социальной ситуации является затяжной кризис показателей здоровья и смертности.
Здоровье населения во всех странах мира относится к основным приоритетам общества. Значение общественного здоровья для экономического и социального статуса страны, ее места в мировом сообществе, отношения к ней других стран чрезвычайно велико. Кроме этого, здоровье как социально-экономическая категория — это экономический ресурс общества и главное условие воспроизводства трудового потенциала, значимый потребитель экономических ресурсов, наиболее значимый показатель уровня, образа и качества жизни людей. Выраженное в уровне средней продолжительности жизни, здоровье воспринимается в качестве универсального интегрального индикатора качества жизни в том или ином регионе, являясь показателем экономического прогресса и степени социальной зрелости общества (Вялков А.И., 2007).
По мнению специалистов, современное состояние и тенденции здоровья в России на фоне общей медико-демографической ситуации в стране таковы, что их можно рассматривать как реальную угрозу национальной безопасности (Михайлова Ю.В. с соавт., 2006).
Улучшение общественного здоровья населения (сокращение смертно-сти, инвалидности, заболеваемости, увеличение продолжительности жизни) является концептуальной целью и критерием оценки эффективности всех реформаторских преобразований в здравоохранении. В «Концепции программы демографического развития России до 2025 года», утвержденной Указом Президента РФ в 2007 г., в конкретных показателях по конкретным срокам намечены задачи по улучшению показателей общественного здоровья. В частности, к 2016 г. намечена стабилизация населения на уровне 142-143 млн. человек, к 2025 г. - увеличение до 145 млн. человек. Уровень смертности должен снизиться в 1,3 раза до 2016 г. и в 1,5 раза к 2025 г. Уровень материнской и детской смертности должен сократиться к 2025 г. не менее чем в 2 раза (Аганбегян А.А., 2007; Щепин О.П. с соавт., 2008).
По данным Росстата (2006), население России в 2006 г. составило 142,3 млн. человек. Началом убыли населения в России считается 1993 г. К 2000 г. потери составили уже 6,4 млн. человек, или 4,3%. При этом, потери населения за счет естественной убыли усугублялись резко возросшими потоками внешней эмиграции в страны дальнего зарубежья. Только за период 2002-2006 гг. население России уменьшилось на 3,5 млн. человек (сокращение в среднем на 0,7 млн. в год или на 0,48%). На рубеже столетий в России отмечалось сокращение доли детского населения. Доля детей и подростков в общей численности населения страны снизилась за последние десять лет с 24,1 до 18,6%). Начиная с 1998 г., отмечалось сокращение численности населения в возрастах старше трудоспособного — на 2,3%. В то же время, на фоне сокращения детского и подросткового населения доля лиц пожилого возраста увеличилась (Вялков А.И., 2007). В результате в стране сложилась депопуляция населения, которая охватила 67 из 89 субъектов РФ. При таких темпах депопуляции, по прогнозу Росстата, к 2016 году численность населения должна сократиться еще на 5 млн. человек.
Сокращение населения России с середины 1990-х годов обусловлено полуторакратным превышением его смертности над рождаемостью, причем в 14 субъектах РФ этот разрыв в 2006 г. достигал 2-2,6 раза. Несмотря на снижение его абсолютного значения до 687,1 тыс. человек с 846,5 в 2005 г. естественная убыль составила почти 5 человек на 1000.
Следует отметить, что в депопуляционных европейских странах (Австрия, Бельгия, Германия и др.) рождаемость уступает смертности всего на 0,1-0,7%о.
Общий коэффициент рождаемости достиг своего наименьшего значения - 8,3 %о в 1999 г. Затем последовал рост, и в 2006 г. общий коэффициент рождаемости составил 10,4 %о. Общий коэффициент смертности устойчиво возрастал, достигнув в 2003 г. 16,4 %о. Однако далее наметилось снижение, в результате чего общий коэффициент смертности составил в 2006 г. 15,4 %о. В итоге естественная убыль немного сократилась (Вишневский А.Г. с соавт., 2007; Щепин О.П. с соавт., 2008).
Картина депопуляции населения в России существенно отличается от промышленно-развитых стран. Согласно теории демографического перехода У.С. Томпсона, на третьей стадии процесса популяционного развития, на которой как индустриально развитая страна находится сейчас Россия, должно происходить снижение рождаемости и смертности. Снижение рождаемости вызвано общими условиями жизни в промышленном обществе, что наблюдается в США и странах Европы на протяжении последних 100 лет. Жители промышленных городов не желают иметь много детей, в отличие от тех, кто проживает в сельской местности. Снижение смертности происходит благодаря улучшению питания, медицинского обслуживания и технологий.
Однако Россия не вписывается в рамки данной теории: падение рождаемости не сопровождается снижением уровня смертности. В результате специалисты считают, что наблюдается не просто депопуляция, а настоящий демографический кризис (Моргайлик М.А., 2007).
В 1994 г. в России произошло существенное повышение смертности по сравнению с концом 80-х годов XX столетия (15,7% и 10,4-10,7% соответственно). По мнению специалистов, это было обусловлено тем, что к 1994 году умерли все те, кто не сумел приспособиться к новым жестким условиям жизни. Однако новый рост смертности, начиная с 2000 года, произошел за счет большей дифференциации населения по доходам. Смертность в 2006 г. в России составила 15,2 на 1000 человек. В последние годы смертность балансирует в пределах 16,0 - 16,4% (Комаров Ю.М., 2007). Показатели смертности в России практически самые высокие не только в Европе, но и в мире. По уровню смертности Россия уступает только бедным африканским странам - Анголе, Эфиопии," Танзании, более чем в 1,5 раза превышая- среднее значение по Европейскому Союзу.
Анализ причин смертности населения тверской области
Таким образом, жители, умирающие в трудоспособных возрастах (по крайней мере, крупных городов), в подавляющем большинстве своем относятся к маргинальным и полумаргинальным слоям общества. Именно, они имеют наиболее высокие, шансы умереть не только от эндогенных (новообразования) и квазиэндогенных (сердечно-сосудистые заболевания), но неполностью экзогенных, предотвратимых средствами современной медицины и здравоохранения, причин - инфекционных заболеваний (туберкулез) и болезней органов дыхания, (пневмонии). С возрастом эта группа- расширяется. Именно они являются носителями определенного типа смертности — смертности бедных, которая- и обусловила снижение продолжительности жизни- в. России в период реформ.
Проведенное исследование привело к крайне тревожному выводу: возрастной градиент смертности определяется социальным градиентом: смерть в молодом возрасте с высокой степенью вероятности определяется низким социальным статусом ее жертвы. Тем выше эта вероятность, если смерть наступила от соматической причины, предотвратимой силами современной медицины и здравоохранения (Михайлова Ю.В. с соавт., 2006).
К аналогичному выводу приходит и Е.В. Дубровина (2007): в целом смертность в трудоспособных группах почти на 90% определяется- неработающими и работниками с низкой квалификацией, то есть лицами социально дезадаптированными либо слабо адаптированными. При этом отличительной чертой социально адаптированных слоев является высокая доля ДТП среди причин смерти. Особенно это касается женщин. У мужчин удельный вес социально адаптированных, погибших от ДТП, ниже, но значительнее вклада этой группы в других рубриках внешних причин смерти. Напротив, для рубрик с самым значительным приростом смертности характерно преобладание социально дезадаптированных и слабо адаптированных слоев населения. Социальный портрет умерших от алкоголя и алкогольных заболеваний, отравлений определяется социально дезадаптированными и слабо адаптированными группами населения.
Таким образом, основной прирост смертности от внешних причин произошел за последние 17 лет от смертей, характерных для дезадаптированных (маргинальных) и слабо адаптированных слоев населения. В рубриках, касающихся смерти от ДТП, наблюдается снижение на фоне сравнительно низкого представительства социального дна (Дубровина Е.В., 2007).
А.А. Аганбегян (2007) предлагает систему взаимосвязанных мер, направленных на преобразование сложившейся ситуации со здоровьем и смертностью в России.
В1 первую очередь, по мнению автора, должен быть осуществлен переход на программно-целевое управление по сокращению смертности, инвалидности и болезней по основным причинам: ишемической болезни сердца, заболеваниям сосудов головного мозга, злокачественным новообразованиям, травм (по видам), ВИЧ-инфекции и некоторых других.
С этой целью предлагаетсяфяд целевых программ по «радикальному сокращению смертности, инвалидности, заболеваемости по основным направлениям. Целевая программа борьбы с заболеваниями кровеносной системы и две подпрограммы: 1. - борьба с ишемической болезнью сердца — инфарктами; 2. - борьба с заболеваниями сосудов головного мозга — инсультами.
По каждой выделенной программе назначается головной центр — институт или клиника, научный руководитель, совет директоров Лрограммы из ведущих специалистов, который формирует профессиональная ассоциация соответствующих врачей-специалистов. На осуществление программы выделяется бюджетное финансирование, которое прирастает за счет средств медицинских учреждений и спонсоров. В Минздравсоцразвития правительст 36 вом назначается высокопоставленный административный координатор программы с небольшим аппаратом специалистов.
Сердечно-сосудистые заболевания — главный «убийца» населения страны. На них приходится 56% всех смертей — более 1300 человек в год. Этот показатель втрое выше, чем в развитых странах. Он сокращает среднюю продолжительность жизни россиян примерно на 7 лет.
Из первичных причин смерти наибольшее значение имеет гиперхоли-стеринемия, из-за которой в России, по данным ВОЗ, происходит 23% всех смертей и 15% всех заболеваний. На втором месте — высокое кровяное давление. В качестве превентивных мер основное значение имеют просвещение и диспансеризация населения, в первую очередь трудоспособного, а также медикаментозное лечение под постоянным контролем пациентов с высоким уровнем риска.
Важная роль отводится контролю за возникающими и увеличивающимися бляшками в сосудистой системе. При необходимости выполняется ан-гиопластическое вмешательство - прочистка сосудов при коронарографии с постановкой стентов в нужных случаях. Подобное вмешательство в развитых странах осуществляется в амбулаторных условиях для огромного- количества пациентов, нуждающихся в этом. В России подобное вмешательство.приравнивается к операции, происходит в крупных кардиоцентрах и осуществляется в ничтожно малых количествах при миллионной потребности. Своевременная ангиопластика способна предотвратить или отсрочить инфаркт при последующем медикаментозном лечении и систематическом контроле.
Не менее важное значение имеет операция шунтирования, восстанавливающая кровообращение в области сердца. В США осуществляется около 600 тысяч таких операций, при нуждаемости в них 700 тысяч. Для сравнения в России в них нуждаются около 300 тыс.человек, а выполняется всего несколько десятков тысяч операций. Следовательно, погибают 200-250 тыс. человек, не получив соответствующей помощи.
Экспертная оценка медицинской помощи больным, умершим от болезней-органов пищеварения в стационарах ряда районов Тверской области
В,качестве инструментария для проведения экспертной оценки была разработана «Карта экспертной оценки случая смерти» (Приложение 2), которая содержала 30 основных пунктов с разбивкой каждого из них на подпункты, что дало возможность оценить широкий спектр вопросов. Данный информационно-регистрационный документ позволил представить возрас-тно-половую и социальную характеристику умерших, оценить медико-организационные факторы, а также детально исследовать возникающие дефекты в оказании медицинской помощи на различных этапах ведения больных и степени их влияния на летальный исход.
В частности блоки специальных вопросов карты были посвящены: - установлению места наступления смерти; -изучению видов госпитализации в стационар; - установлению причины смерти; - наличию патологоанатомического вскрытия; - оценке степени совпадения клинического и патологоанатомического диагнозов; - изучению количественных и качественных характеристик первоначальных причин?смерти, осложнений хронизации,патологии, непосредственно приводящих к смерти состоянишисопутствующей: патологии; - оценке своевременности- и адекватности тактики; оперативного вмешательства;. -установлению причин необоснованности диагноза; - оценке возможностишредотвращения летального исхода; - выявлениюшричин, повлекших предотвратимую смерть больного. Кроме этого в карту былишключены вопросы, касающиеся социально обусловленных, факторов, оказывающих влияние на смертность населения области: наркомания избыточное потребление алкоголя.
В ходе: проведения; исследования был разработан специальный инструментарий; включающий карты сбора необходимой информацишдляюсущестг вления оценки экономического ущерба; от преждевременной смертности? населения, в т.ч. от болезней органов, пищеварения, на. базовой территории и определения возможного экономического І эффекта от формирования и реализации целевых территориальных программ по снижению смертности населения.
Более подробно специфика методических подходов к расчету данных показателей освещена в соответствующем разделе диссертации.
Одним из этапов настоящей работы явилось изучение по специальной программе с помощью социологического метода мнения руководителей учреждений здравоохранения, практикующих врачей и населения о факторах, влияющих на уровень преждевременной смертности от конкретных причин смерти, и путях ее снижения.
Для сбора материала использовался специально разработанный статистический инструментарий - анкеты пациентов, страдающих заболеваниями органов пищеварения, и- получающих медицинскую помощь в базовых ЛПУ (Приложение 4). Анкета включала блоки вопросов, позволяющие получить информацию от респондентов: Для расчета необходимой случайной выборочной совокупности ис-пользовалась максимальная величина дисперсии (5") равная 0,25, что позволяет рассчитывать завышенную численность выборки, гарантирующую меньшую ошибку выборочной совокупности. Предельная ошибка выборки (А) и коэффициент достоверности (t) устанавливались в зависимости от требуемой точности и надежности проводимого социологического исследования. Наиболее употребимыми значениями в социологических исследованиях в здравоохранении являются: А = 0,05 и t = 2, что обеспечивает достоверность результатов в 95 случаев из 100 с предельной ошибкой + 5%. Всего было опрошено 482 пациента.
В ходе проведения опроса врачей и руководителей ЛПУ Тверской области изучалось их субъективное мнение о факторах, которые в настоящее время оказывают прямое или опосредованное влияние на преждевременную смертность от болезней органов пищеварения, в т.ч. на организацию медицинской помощи пациентам с данной патологией.
Опрос проводился по следующей схеме. Сначала, в ходе интервью, были названы те факторы, которые, по мнению респондентов, влияют на смертность и оказание медицинской помощи в современных условиях. В интервьюировании приняли участие 24 руководителя различных типов ЛПУ и 62 врача. Затем был проведен опрос методом анкетирования, но респонденты в нем выступали уже в роли экспертов. Им было предложено ответить на во 56 просы специально разработанной анкеты, которая содержала перечень факторов (Приложение 3).
При ответе на вопросы анкеты респондентам предлагалось оценить значимость указанных в ней факторов по 5-ти балльной шкале: от 1 (фактор не имеет значения) до 5 (фактор имееъ максимальное значение). Всего было опрошено 382 врача и 74 руководителя городских больниц г. Твери и ЦРБ Тверской области.
В ходе обработки данных анкетного опроса1 была проведена систематизация указанных факторов с условным распределением их по группам, а также были определены ранговые значения отдельных факторов. Степень значимости факторов (X) определялась по формуле: При разработке методики и последующем анализе материала принималось во внимание и то обстоятельство, что использование современных методических приемов медико-организационного и социологического исследования на территории типичной области Центрального федерального округа по целому ряду параметров, позволяет надеяться на возможность экстраполирования полученных данных на другие регионы.
Таким образом, в период происходящих в стране социально-экономических преобразований, охватывающих все стороны жизни общества и функционирования народного хозяйства и здравоохранения, существенно возрастает актуальность проблемы преждевременной смертности. В этой связи методикой настоящего научного исследования была предусмотрена разработка принципов и подходов к формированию комплексной программы снижения смертности в Тверской-области с акцентированием внимания, на управляемые, поддающиеся воздействию факторы зависящие преимущественно от организации, и качества оказания медицинской, помощи;, а.также социально обусловленные факторы, связанные с созданием объективных условий для оптимизации образа жизни населения региона.
В целом, использование изложенных методических подходов, позволило решить все поставленные в исследовании.задачи-.
Тверская область является одним из субъектов Российской Федерации и входит в состав Центрального экономического района страны. Географическое положение области характеризуется расположением- в центральной части Восточно-Европейской равнины, является самой крупной среди областей европейской зоны России по занимаемой площади, ее протяженность с запада на восток более чем 450 км, с севера на юг — примерно 350 км, она граничит с Вологодской, Новгородской, Псковской, Смоленской, Московской и Ярославской областями. Область расположена в южно-таежной и подтаежной зоне, поверхность территории в основном равнинная, лесные массивы охватывают 67% от ее общей площади. Край расположен в пределах уникального в экологическом отношении региона — Главного водораздела Русской равнины, богат водными ресурсами.
Область занимает выгодное географическое положение на пересечении международных и внутренних транспортных путей (железнодорожных, автомобильных и водных), соединяет два наиболее развитых экономических региона России - Центральный и Северо-Западный. Регион обладает развитой транспортной инфраструктурой, мощной промышленной базой и высококвалифицированными кадрами.
Результаты изучения мнения пациентов
Несмотря на более позитивные изменения показателя мужской- смертности в сравнении с женским показателем, в-среднем он продолжал оставаться более высоким. Если в 1996г. превышение составляло 13,3%, то к 2008г. оно выросло до 19;0% (по стандартизированному коэффициенту в 1996г. превышение соответствовало 46,4%, в-2008г. оно достигало 54,5%). Почти во всех возрастных группах сохранялся перевес мужской смертности; исключение составила группа от 1 года до 4 лет. В половине возрастных групп (от 20 до.64 лет) разница достигала 66% и более.
Во многом высокий уровень смертности на территории Тверской области за исследуемый период определяется избыточной смертностью населения в трудоспособном возрасте. Доля умерших в рабочих возрастах за 12 лет увеличилась с 24,2 до 27,8%, среди мужчин с 41,5 до 44;3%, среди-женщин с 7,7 до 11,5%.
Показатель смертности населения в трудоспособном возрасте в 2005г. составлял 11,9 на 1000 соответствующего населения, являясь самым высоким за период с 1996г. (8,6%о), к 2008г. показатель снизился до 9,6%о, но продолжал оставаться, достаточно высоким. Смертность, в рабочих возрастах в области за анализируемый период увеличилась на», 11,6%, если среди мужчин рост показателя составил 8,7 %, то среди женщин наблюдалось более интенсивное повышение, составившее к 2008г. 37,9%. При этом отмечается сверхсмертность мужчин трудоспособного возраста от всех причин смерти, в несколько раз превосходящая смертность женщин. Социально-экономическая обстановка, криминогенная ситуация, алкоголизм — вот далеко не полный перечень причин, по которым в настоящее время область несет столь ощутимые потери. В настоящее время фактор миграции населения оказывает все меньшее влияние на формирование численности трудоспособного населения, все большую роль играют показатели высокой смертности населения и за 80 мещения поколений (разница между числом вступивших в трудоспособный возраст и вышедших за его пределы).
Младенческая смертность относится к числу ведущих индикаторов не только здоровья населения, но и в целом уровня жизни, а также качества работы системы здравоохранения. На протяжении нескольких десятилетий в ряду регионов с самым высоким уровнем младенческой смертности находилась Тверская область, и не только по Центральному округу, но и России в целом.
В Тверской области за исследуемый период произошло значительное сокращение младенческой смертности. Если ранее областной показатель превышал среднероссийские уровни, то в 2008г. впервые его величина перешла рубеж среднего показателя по стране, при этом разница составила 10,6% (по РФ - 8,5 на 1000 родившихся) (рис. 3.3).
Изменение младенческой смертности в Тверской области и России (число детей, умерших в возрасте до 1 года на 1000 родившихся) Уровни младенческой смертности в Тверской области за последние 18 лет колебались в пределах от 7,6 до 22,1 на 1000 родившихся детей (2008 и 1993гг., соответственно). Начиная с 1999г., в области в динамике показателя наблюдается позитивная, достаточно устойчивая тенденция, а именно - поступательное сокращение младенческой смертности (исключение составил 2005г.). В целом по области с 1996г. показатель сократился на 58,2% (табл. 3.11).
Подобная же тенденция с 1999г. прослеживается в городских поселениях, в сельской местности данный процесс начался несколько позже, с 2002г. Сравнивая смертность городских и сельских детей до 1 года в Тверской области за анализируемый период, можно сказать, что показатели на селе в основном превышали городские (исключение составили 1998, 2000, 2006гг.), при этом уровень младенческой смертности в городских поселениях колебался от 7,096о, (2008г.) до 19,9 (1998г.), в сельских - от 9,2%о (2008г.) до 24,1 (1996г,).
Таким образом, произошедшие в области положительные изменения за исследуемый период в уровнях младенческой смертности, примерно в равной мере коснулись как города, так и села, показатели относительно 1996г. здесь сократились в 2,3 и 2,6 раза соответственно, при этом более интенсивная динамика наблюдалась на сельских территориях с 1996 по 2006г.
Территориальное распределение показателей младенческой смертности Тверской области выявляет более высокие значения коэффициентов в муниципальных районах, чем в городских округах, кроме того в структуре детей, умерших в возрасте до 1 года большинство относилось к муниципальным районам: в 1996г. - 66,5% и в 2008г. - 71,2%. Необходимо1 отметить, что при поступательном сокращении абсолютного1 числа умерших детей в возрасте до 1 года за исследуемый период в 2 раза, доля умерших в данном возрасте в муниципальных районах выросла на 4,7%.
В городских округах Тверской области средние за 2007-2009гг. показатели младенческой смертности были в рамках от 4,0 (г. Кимры) до 6,4%о (г. Торжок), относительно средних показателей за 1995-1997 гг. здесь в основном происходил процесс сокращения показателей и убыль в итоге составляла от 15,8% (г.Торжок) до 5,1 раза (г.Ржев) (табл. 3.12).
Среди муниципальных районов диапазон средних значений младенческой смертности составлял от 2,6 до 39,0%о, при этом произошедшие изменения показателей по территориям области за исследуемый период были неоднозначны: - в 6 районах был зафиксирован рост младенческой смертности от 2,9% до 2,9 раза относительно базового показателя (Вельский, Западнодвинском, Зубцовском, Калязинском, Конаковском, Кувшиновском районах); - в 25 районах уровень младенческой смертности снижался от 14;7% (Торжокский) до 7,5 раза (Бежецкий) относительного базового показателя; - в 5 районах случаи младенческой смертности не были зафиксированы (Весьегонском, Кашинском, Кимрском, Молоковском, Торопецком районах).
