Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Теоретические и практические аспекты паллиативной помощи в системе организации здравоохранения (обзор литературы) 10
1.1. Исторические и философские аспекты паллиативной помощи 10
1.2. Организация оказания паллиативной помощи в практике зарубежного здравоохранения 20
1.3. Паллиативная помощь в системе отечественного здравоохранения 24
1.4. Роль и место специалистов сестринского дела
в оказании паллиативной помощи 36
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 44
2.1. Разработка дизайна исследования,
общая характеристика методов и расчет объема наблюдений 44
2.2. Методы социологического исследования 50
2.3. Методы статистической обработки полученных материалов 52
ГЛАВА 3. Анализ заболеваемости и инвалидности лиц пожилого и старческого возраста, нуждающихся в паллиативной помощи 56
3.1. Общие тенденции демографических процессов в Пермском крае и г. Перми 57
3.2. Анализ заболеваемости и инвалидности лиц пожилого и старческого возраста и оценка нуждаемости их в паллиативной помощи 64
3.4. Результаты социально-гигиенического опроса пациентов пожилого и старческого возраста 73
ГЛАВА 4. Концептуально-организационные подходы совершенствования паллиативной помощи в условиях крупного промышленного центра прикамья 79
4.1. Анализ состояния паллиативной помощи в г. Перми 80
4.2. Результаты изучения мнения населения 93
по вопросам организации паллиативной помощи 93
4.3. Оценка профессиональной компетентности специалистов сестринского дела по вопросам ухода за инкурабельными пациентами 98
4.4. Концептуально-методологические подходы 116
к разработке модели городского центра паллиативной помощи 116
Заключение 129
Выводы 136
Практические рекомендации 138
Список использованной литературы 139
- Организация оказания паллиативной помощи в практике зарубежного здравоохранения
- Методы социологического исследования
- Анализ заболеваемости и инвалидности лиц пожилого и старческого возраста и оценка нуждаемости их в паллиативной помощи
- Оценка профессиональной компетентности специалистов сестринского дела по вопросам ухода за инкурабельными пациентами
Введение к работе
Актуальность исследования. Демографическое постарение населения является одной из актуальных проблем многих развитых стран, включая и Россию. Изменение возрастного состава в сторону увеличения лиц старше трудоспособного возраста приводит к значительному повышению расходов общества на медико-социальное и пенсионное обеспечение [Величковский Б.Т., 2002; Подлужная М.Я., 2009; Эккерт Н.В., 2010; Мавликаева Ю.А., 2012; Ten Have & Janssen, 2002; Higginson I., 2004]. По прогнозам Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), к середине XXI века доля лиц пожилого и старческого возраста может составить более трети всего населения Земли.
В Российской Федерации с начала нового века около 12,9% жителей находятся в возрасте 60 лет и старше. По данным официальной статистики, численность населения г. Перми за последние 20 лет сократилась практически на 12,7%. Неуклонно растет количество лиц старших возрастных групп. За период 1990–2011 гг. их число увеличилось в 1,2 раза. По стандартам Организации Объединенных Наций население, в котором доля пожилых людей превышает 8,0% от общей численности, следует рассматривать как «демографически старое».
Постарение населения влечет за собой изменение структуры заболеваемости в сторону превалирования тяжелых хронических прогрессирующих патологий. Особое значение имеют заболевания сердечно-сосудистой системы и онкопатология.
В России, в том числе и в г. Перми, с 1990 г. распространенность новообразований увеличилась более чем в 2 раза, наибольший уровень онкологической заболеваемости приходился на старшую возрастную группу (85,5 на 1000 населения). Подобная тенденция имеет место в большинстве экономически развитых стран мира. Согласно прогнозам экспертов ВОЗ, к 2020 г. число вновь выявленных больных со злокачественными новообразованиями достигнет 16 млн человек, что неизбежно приведет к увеличению потребности в паллиативной помощи [Щепин О.П., 2005; Лисицын Ю.П. и соавт. 2006; Davies E., Higginson I.J., 2005].
Во многих европейских странах потребность в паллиативной помощи полностью удовлетворена за счет хосписов, которые в соответствии с международными нормативами организуются из расчета 25–30 коек на 300–400 тыс населения. По данным Министерства здравоохранения РФ, в 2011 г. в России имелось 1 952 койки, что в 6 раз меньше минимального и в 9 раз – максимального расчетного показателя ВОЗ. В связи с отсутствием надлежащего объема паллиативной помощи более 80,0% пациентов с тяжелыми стадиями онкологических заболеваний для купирования болевого синдрома вынуждены пользоваться услугами дорогостоящей медицинской помощи, в том числе стационарной и скорой [Комаров Ю.М., 1991; Герасименко М.Ф., 1997; Эккерт Н.В., 2005; Щепин В.О., 2006].
В исследованиях отечественных ученых А.К. Хетагуровой (2004), М.В. Малаховской (2005), В.Г. Григорьева (2005), Л.Ф. Молчановой, Г.М. Злобиной (2010), М.А. Поздняковой (2011) научно обоснована роль специалистов сестринского дела многоуровневой подготовки в повышении качества медицинской помощи пациентам разных возрастных групп.
В Концепции развития здравоохранения и в Программе развития сестринского дела в Российской Федерации на 2010–2020 гг. определены задачи по формированию условий для повышения эффективности и усиления роли сестринского персонала в оказании всех видов медицинской помощи, в том числе и паллиативной. Однако анализ имеющейся базы научных исследований показал практическое отсутствие работ по организации паллиативной помощи в крупном промышленном городе, оценке уровня профессиональной компетентности специалистов, обслуживающих инкурабельных пациентов пожилого возраста. Не обозначена роль городских центров паллиативной помощи в организационной структуре регионального здравоохранения, его интеграции с медико-социальной службой, муниципальными органами и общественными организациями. Предпринимаемые попытки разработки моделей оказания паллиативной помощи затрагивают клинический и лечебно-диагностические аспекты, не используя при этом принципы стратегического управления и системный подход.
Актуальность вышеизложенного и настоятельная необходимость разработки организационно-методических подходов к оказанию паллиативной помощи пожилым пациентам в условиях крупного центра Прикамья – города Перми, определило тему настоящего исследования.
Цель исследования: научно обосновать и разработать структурно-функциональную модель паллиативной помощи в условиях крупного промышленного города.
В соответствии с намеченной целью поставлены и решены следующие задачи:
-
Дать медико-демографическую и социально-гигиеническую характеристику пациентов старших возрастных групп крупного промышленного города.
-
Проанализировать фактическое состояние паллиативной помощи в городе Перми и определить потребность в её оказании.
-
Оценить уровень профессиональной компетентности медицинских сестер по уходу за инкурабельными больными.
-
Разработать структурно-функциональную модель паллиативной помощи пациентам старше трудоспособного возраста и критерии отбора для её оказания.
Научная новизна работы заключается в том, что впервые в условиях современного состояния здравоохранения:
- проведено комплексное социально-гигиеническое исследование по изучению заболеваемости и инвалидности лиц старших возрастов г. Перми, составлен медико-демографический «портрет» инкурабельных пациентов;
- изучены уровень компетентности специалистов сестринского дела в вопросах паллиативной помощи и мнение населения об организации помощи инкурабельным больным;
- проанализировано фактическое состояние паллиативной помощи в крупном промышленном городе и определена истинная её потребность;
- разработана структурно-функциональная модель городского центра паллиативной помощи на основе принципов интеграции и системного подхода.
Научно-практическая значимость работы. Полученные результаты комплексного социально-гигиенического исследования и экспертной оценки карт стационарного больного позволили разработать критерии отбора пациентов для оказания паллиативной помощи, принципы динамического наблюдения и оценки её эффективности.
Разработанная нами карта динамического наблюдения за инкурабельным пациентом, внедрена в деятельность отделения «Хоспис», что позволило повысить качество сестринского ухода.
Разработанная нами программа тематического цикла «Вопросы паллиативной помощи в деятельности специалистов сестринского дела» в объеме 144 часов, внедрена в учебный процесс Пермского краевого центра повышения квалификации работников здравоохранения, для обучения сестринского персонала, работающего с инкурабельными больными.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Увеличение демографической нагрузки и распространенности тяжелых, неизлечимых заболеваний у лиц старшего трудоспособного возраста повышают потребность в паллиативной помощи.
-
Фактическое состояние паллиативной помощи в г. Перми неспособно удовлетворить возрастающие потребности населения в данном виде помощи.
-
Разработанная структурно-функциональная модель городского центра паллиативной помощи позволит повысить её качество и реализовать профессиональный потенциал специалистов сестринского дела многоуровневой подготовки.
Внедрение результатов исследования. Материалы диссертации используются в учебном процессе со студентами и руководителями системы здравоохранения на кафедре общественного здоровья и здравоохранения ФПК и ПП ГБОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им. ак. Е.А. Вагнера» Минздрава России, кафедре общественного здоровья, экономики и управления здравоохранением ФПК и ПП ГБОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия» Минздрава России; социологическом факультете Пермского государственного классического университета; в образовательной деятельности ГАОУ ДПО «Пермский краевой центр повышения квалификации работников здравоохранения» и Пермского базового медицинского колледжа, при проведении научно-практических конференций для преподавателей учебных заведений и медицинского персонала.
Публикации. По материалам диссертации опубликованы 22 научные работы, в том числе 4 – в изданиях, рецензируемых ВАК, подготовлены 2 учебных пособия с грифом УМО, 2 информационно-методических письма и получено свидетельство о регистрации интеллектуальной собственности.
Апробация работы. Основные положения диссертационной работы обсуждены на Межрегиональных научно-практических конференциях с международным участием (Пермь, 2009, 2010, 2011, 2012); II Межвузовской научно-практической конференции (Санкт-Петербург, 2008); IV Международной научно-практической конференции (Вьетнам, 2009); Межрегиональных научно-практических конференциях (Кемерово, 2009; Архангельск, 2009; Омск, 2012); V Международной научной конференции (Италия, 2010); I Конгрессе детских онкологов северо-западного региона России (Санкт-Петербург, 2011); XVI Международной научно-практической конференции (Франция, 2012).
Структура и объем диссертации. Работа изложена на 189 страницах компьютерного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы материалов и методов исследования, двух глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций и приложений. Диссертация иллюстрирована 14 таблицами, 30 рисунками. Список литературы включает 241 источник, в том числе 63 зарубежных.
Личный вклад автора. Автору принадлежит ведущая роль в выборе направления исследования, составлении программы, разработки методологических подходов к ее осуществлению, проведении аналитической и статистической обработки полученных результатов и их анализе. Автор непосредственно участвовал на всех этапах исследования: от постановки задач и их практической реализации до обсуждения результатов в научных публикациях и внедрения их в практику.
Организация оказания паллиативной помощи в практике зарубежного здравоохранения
В последние десятилетия в различных странах мира отмечается увеличение числа инкурабельных пациентов, нуждающихся в оказании паллиативной и медико-социальной помощи. Несмотря на наметившуюся в последние годы в Российской Федерации тенденцию к совершенствованию первичной и специализированной медицинской помощи, формированию фундаментальной базы высокотехнологичной медицинской помощи на уровне мировых стандартов, вопросы организации паллиативной помощи инкурабельным больным остаются недостаточно разработанными. В связи с этим считаем необходимым начать рассмотрение этой проблемы с истории становления и развития данного вида помощи в ракурсе общих тенденций современного состояния медицинской науки и здравоохранения, как в нашей стране, так и за рубежом.
Исторические и философские аспекты паллиативной помощи Уход за больными и умирающими людьми существовал издревле, но паллиативная медицина как один из разделов медицинской помощи стала активно развиваться во второй половине XX века.
Термин «паллиативная помощь» (palliative care) происходит от латинского «pallium», что в переводе означает «маска» или «плащ». Этимология этих слов позволяет сформировать исходное понимание смысла паллиативной помощи, которое можно трактовать следующим образом: «она маскирует проявления инкурабельного заболевания или покрывает плащом тех, кто оказался «на холоде», так как им не могут помочь средства исцеляющей медицины».
Но, как повествует многовековая история медицины, отношение общества и самих медицинских работников к неизлечимому больному в различные периоды эволюции человечества было неоднозначным. Так, в научных исследованиях J.Mitford (1963), R.M. Veatch, Ch.A. Yarfield (1978), И. Мейер-Линденберг (1992), Field and Cassell (1997), П.Д. Тищенко (2000), А.Я. Ива-нюшкина, А.К. Хетагуровой, С.А. Полишкис (2003), Н.В. Эккерт (2010), А.В. Сучкова (2011) показано, что многие врачи в античные времена следовали принципу помогать только тем больным, которые имели какие-либо шансы на выздоровление. В связи с этим они не оказывали медицинскую помощь умирающим больным, ссылаясь на то, что врач «не должен протягивать свои руки» безнадежно больным, так как помощь обреченному могла «оскорбить богов», которые уже вынесли этим людям «смертельный приговор». Данный факт находит подтверждение и в книге Гиппократа «Об искусстве», в которой говорится о цели медицины: «Она совершенно освобождает больных от болезней, притупляя силу болезней, но к тем, которые уже побеждены болезнью, она не протягивает своей руки». Данная философия существовала достаточно долгое время, пока на смену ей не пришло новое понятие - хос-писное движение [Миллионщикова В.В., Лопанов П.Н., 2003].
Новая философия помощи инкурабельным больным формировалась на протяжении нескольких столетий и была четко определена во второй половине XX века. В основе философии, как отмечено в работах С. Сондерс, (1982), Ф. Арьес (1992), Е.В. Беляевой (2000), В.А. Лопатникова (2001), Г.А. Новикова, В.И. Чиссова, Б.М. Прохорова (2004), В.Г. Ведерниковой (2009) лежит признание того, что неизлечимый или умирающий больной -это не биологический объект, для которого больше ничего нельзя сделать, или существо, которое нуждается лишь в обезболивании, и чью жизнь продлевать не имеет смысла. Это личность, которая способна слышать, чувствовать и понимать до самого конца. Умирающий человек нуждается в особой помощи, ему должно и можно помочь пройти через границу жизни и смерти.
Данная концептуальная точка зрения заняла главенствующее место в организации паллиативной помощи на рубеже эпохи Возрождения и Нового времени и даже существовала в то время, когда английский философ Френсис Бэкон ввел понятие «эвтаназия». Рассуждая в своем труде «О достоинстве и приумножении наук» (1605), о целях медицины, Ф. Бэкон останавливается на проблеме отношения к неизлечимым больным: «Я совершенно убежден, что долг врача состоит не только в том, чтобы облегчить страдания и мучения, причиняемые болезнями, и это не только тогда, когда такое облегчение боли как опасного симптома болезни может привести к выздоровлению, но даже и в том случае, когда уже нет совершенно никакой надежды на спасение и можно лишь сделать смерть более легкой и спокойной, потому что эта эвтаназия .. . уже сама по себе является немалым счастьем».
В 1826 г. Carl Friedrich Heinrich Marx, профессор клиники университета Goettingen, опубликовал статью о медицинской эвтаназии. То, что доктор Marx в XIX веке называл медицинской эвтаназией, в настоящее время именуется паллиативной медициной. Он говорил об эвтаназии как о науке, оценивающей тяжесть состояния больного, облегчающей боли и позволяющей трансформировать последнее и неминуемое событие в тихое и спокойное. В XIX веке идея Ф. Бэкона о необходимости обязательной помощи умирающим стала этической нормой, что подтверждается цитатой из книги немецкого врача А. Моля (XIX-XX вв.): «Теперь рассмотрим вопрос, что врач должен делать для облегчения больному мучений, связанных со смертью, что ему позволено предпринять для достижения так называемой эвтаназии, т.е. приятного умирания».
Проблемы смерти, в том числе эвтаназии, все больше привлекают внимание философов, медицинских и социальных работников, юристов, психологов, средств массовой информации, всего населения. Юридические, социальные, медицинские, этические и другие аспекты эвтаназии будут решаться в мировом и медицинском сообществе еще долгие годы. В настоящее же время реальной альтернативой эвтаназии является паллиативная помощь, которая реализует право человека па достойную смерть, без сокращения жизни, используя медико-деонтологические, психологические и социальные ресурсы [Smith P. Nowell, 1989; Кюблер-Росс Э. 2001; Кэмпбелл А., Джиллетт Г., Джонс Г., 2007; Ведерникова В.Г., Касьянова Л.Н., 2009; Сучков А.В., 2011].
Методы социологического исследования
Согласно данным ВОЗ, рекомендуемый норматив числа хосписных коек составляет 25-30 на 300-400 тыс. населения. Использование данных рекомендаций привело к тому, что в развитых странах уже более трех десятилетий потребность пациентов в паллиативной помощи полностью удовлетворяется в условиях хосписов [Новиков Г.А., Шарафутдинов М.Г. 2008].
Несколько иначе обстоит ситуация в Российской Федерации. Анализ годовых отчетов Минздравсоцразвития России показал, что ежегодно заболеваемость населения онкопатологией составляет около 500 тыс. человек, 75,0% из них имеют 3-4-ю стадию заболевания и нуждаются в оказании паллиативной помощи, но не могут её получить из-за отсутствия должного количества хосписных коек. По данным Росстата за 2008 г. (за последующие годы информация в годовых отчетах отсутствует), их число составляло 847, что в 11 раз меньше по минимальному и в 17 раз по максимальному расчетному критерию ВОЗ.
Научные исследования в области болевого синдрома, рекомендации ВОЗ, новая ситуация в системе здравоохранения России, как и в целом в обществе, определили существенные изменения общественного мнения по отношению к развитию паллиативной помощи. В Российской Федерации за последнее десятилетие был проведен ряд научных исследований, посвященных вопросам оказания паллиативной и медико-социальной помощи инкурабель-ным, в т.ч. онкологическим, больным.
В 2000г. А.Н. Великолуг проводил исследование психотерапевтических аспектов паллиативной помощи онкологическим больным. В ходе исследования автором было установлено, что 41,29% инкурабельных пациентов хосписа нуждались в коррекции астено-депрессивного состояния, 31,05% - в по мощи семейного психолога и т.д. На основании оценки психологических особенностей личности онкологических больных А.Н. Великолугом разработаны методологические подходы к психотерапии больных с распространенными формами злокачественных новообразований и выявлена роль позитивной психотерапии в медико-социальной реабилитации пациентов хосписа.
В 2000 г. В.И. Соловьевым была проанализирована работа хосписной службы г. Смоленска и предложены пути оптимизации оказания паллиативной помощи пациентам. Результаты проведенного исследования показали, что практически у каждого четвертого онкологического больного заболевание было выявлено в поздней стадии, не подлежавшей радикальному лечению, 36,3%о пациентов умерли в течение года с момента установления диагноза, 46,3% больных злокачественными новообразованиями, которым было проведено радикальное лечение, в последующие пять лет нуждались в паллиативной помощи. Среди инкурабельных пациентов стационара хосписа жители сельских районов составляли лишь 30% , т.к. из-за тяжести их состояния и удаленности от областного центра транспортировка больных была крайне затруднена. При этом в стационарах центральной районной больницы необходимую паллиативную помощь получали всего лишь 30% больных с новообразованиями.
В ходе проведенного Т.В. Моисеевой (2001) социологического исследования удалось установить, что в 95% случаев уход за инкурабельными больными в амбулаторных условиях осуществляли близкие родственники. Преобладающее большинство респондентов (90% ) отметили, что они нуждаются в посторонней помощи при удовлетворении ежедневных жизненных потребностей, 10%) инкурабельных пациентов из числа опрошенных отметили, что нуждаются в постоянном квалифицированном уходе.
Наибольший интерес вызывает исследование А.К. Хетагуровой (2004), в котором был обобщен мировой и отечественный опыт оказания паллиативной помощи, представлены материалы собственного исследования по обозначенной проблематике. На основании проведенного анализа автором были изложены медико-социальные, организационные, этические проблемы современной паллиативной помощи, тщательно изучена роль сестринского персонала при оказании помощи инкурабельным онкологическим больным, представлены перспективы развития паллиативной помощи в контексте реформы сестринского дела в Российской Федерации. Автором разработан Образовательный стандарт последипломной подготовки специалистов по специальности «Сестринское дело» (цикл «Паллиативное лечение пациентов с онкологическими заболеваниями») и программа элективного курса «Паллиативная помощь» для базового и повышенного уровня системы среднего профессионального образования.
Аспекты паллиативной помощи больным с хроническими обструктив-ными заболеваниями легких были рассмотрены Б.И. Козловым (2005). Автор исследовал особенности состояния пациентов с тяжелыми стадиями хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ). В ходе исследования было доказано, что данная группа пациентов имеет сочетанную патологию с развитием синдрома полиорганной недостаточности, нуждающихся в оказании необходимой медико-социальной помощи на финальной стадии болезни.
На основании комплексного клинического, физического, клинико-пси-хопатологического, клинико-динамического и экспериментально-психологического исследования Н.И. Шахуровой (2009) изучены структура и типология аффективных расстройств у больных с инкурабельными злокачественными новообразованиями и соматическими заболеваниями на этапе оказания паллиативной помощи. Исследование показало, что аффективные расстройства у пациентов IV клинической группы со злокачественными новообразованиями встречаются в 69,39% случаев, что значительно превышает распространенность депрессий у больных, находящихся на этапе специализированного лечения в профильном онкологическом отделении. У больных позднего возраста отделения сестринского ухода, ассоциированные с соматическими заболеваниями, расстройства депрессивного спектра выявляются в 65,35% случаев. Автором предложен комплексный подход к оказанию паллиативной помощи больным позднего возраста в конце жизни, нуждающимся в полноценном медицинском и социальном уходе, с целью снижения степени выраженности их страданий, обусловленных коморбидной соматической и психической патологией, определяющей целесообразность координированного взаимодействия медицинских и социальных работников.
Кроме онкопатологии, одной из приоритетных задач в области здравоохранения в настоящее время является решение проблем возрастающего числа пациентов, нуждающихся в паллиативной помощи. Это обусловлено изменением демографической ситуации в сторону постарения населения [Чи-сов В.И., Новиков Г.А., Прохоров Б.М., 2006].
По мере возникновения новых потребностей, связанных со старением населения, меняется тактика оказания помощи в финальном периоде жизни. В ряде стран в настоящее время осуществляется разработка национальных и местных стратегий организации паллиативной помощи, и каждая страна определяет приоритетные варианты ее оказания в целях адекватного планирования и предоставления соответствующих услуг. Для российской системы здравоохранения наиболее оптимальным вариантом решения проблемы является развитие внебольничной паллиативной помощи [Davies Е., Higginson Т., 2005].
Анализ заболеваемости и инвалидности лиц пожилого и старческого возраста и оценка нуждаемости их в паллиативной помощи
В качестве психологических проблем были обозначены паника, одиночество, депрессия (23,46±2,23; 27,93±2,37; 8,93±1,50; 39,66±2,58 соответственно на 100 опрошенных). Следовательно, практически каждый третий из числа опрошенных находится в депрессивном состоянии и испытывает одиночество, каждый четвертый находится в паническом настроении.
Результаты исследования показали, что у пациентов имеются духовные проблемы. Так, из 100 опрошенных 32,4±2,3 испытывали потребность в переоценке прожитой жизни, 3,7±0,8 нуждаются в покаянии, 59,3±2,4 испытывают страх перед неизвестностью и смертью.
Среди основных социальных проблем респонденты указывают на материальные затруднения, отсутствие перспективы, ощущение обузы для семьи, соответственно 44,4±2,4; 33,3±2,3; 22,2±2,0 из 100 опрошенных. Практически все респонденты (91,6±2,6 из 100 опрошенных) считают, что необходимо открывать учреждения для инкурабельных больных, в случае неизлечимой болезни большаячасть пациентов предпочла бы находиться в условиях стационара (42,6±4,7 из 100 опрошенных - в хосписе, 20,4±3,8 - в больнице) и только 37,0±4,6 на 100 опрошенных хотели бы остаться дома.
На основании проведенного исследования нами составлен типичный «портрет» пациентов старше трудоспособного возраста, нуждающихся в паллиативной помощи. Это чаще женщины, чем мужчины, фактически каждый третий из них - одинокий человек. Пациенты имеют тяжелые хронические прогрессирующие заболевания системы кровообращения, костно-мышечной системы, онкологические заболевания. Каждый третий житель пенсионного возраста - инвалид, причем 75% от общего числа инвалидов имеют I и II группы инвалидности. Полученные результаты исследования, позволили нам совместно с группой экспертов в составе специалистов медико-социальной экспертизы; врачей терапевтов, реаниматологов, онкологов; специалистов службы скорой медицинской помощи, паллиативной помощи, амбулаторно-поликлинической службы, разработать критерии отбора пациентов для оказания паллиативной помощи (рис. 3.16). Коитеиии отбора пациентов для паллиативной помощи
Критерии отбора пациентов для паллиативной помощи Адекватная и своевременная паллиативная помощь способствует повышению качества жизни больного и поддержание ее на достойном уровне. Предлагаемые критерии отбора пациентов позволят объективизировать направление пациентов в специализированные учреждения паллиативной помощи, сформировать регистр, нуждающихся в данном виде помощи.
Критерии разрабатывались в соответствии с требованиями международной классификации функционирования (МКФ), предложенной ВОЗ в 2003 г.
МКФ принадлежит к группе классификаций, разработанных ВОЗ, которые применимы к различным аспектам здоровья и, что особенно валено, характеристикам жизни человека, связанным с его здоровьем. МКФ дает возможность получить более полную и значимую картину состояния здоровья пациентов, с учетом конкретной жизненной ситуации и его возмоленостей.
Во всем мире МКФ работает совместно с МКБ, дополняя друг друга. Изменения здоровья (болезнь, расстройство, травма и т.п.) классифицированы в МКБ -10, которая определяет их этиологическую структуру. Функционирование и ограничения жизнедеятельности, связанные с изменениями здоровья, классифицируются в МКФ. Совместная информация, относящаяся к диагнозу и функционированию, дает более широкую и значимую картину здоровья людей или популяций, которая может быть использована при принятии решений.
Физический и функциональный аспекты тесно связаны между собой, но у некоторых пациентов они могут быть и независимыми друг от друга. Изменение активного образа жизни и потеря способности выполнять простые ежедневные функции самообслуживания в результате прогрессирования болезни или проведенного лечения могут иметь разрушительные последствия для личности.
Предлагаемые критерии отбора пациентов для паллиативной помощи разделены на три большие группы:
1) медицинские - определяют клиническое состояние пациента, наличие проблем связанных с заболеванием и его последствиями; 2) функционирования - рассматривается с двух позиций - функционирование отдельного органа или системы, а также функционирование всего организма т.е. возможность осуществлять какие-либо действия по обеспечению самоухода, самостоятельного передвижения и пр.;
3) социальные - рассматриваются с двух позиций - условия пребывания пациента, наличие близких родственников, способных грамотно осуществлять уход, а-также возможность осуществлять социальные функции -взаимоотношение в семье, трудовая деятельность, воспитание детей и т.д.
Таким образом, анализ состояния здоровья старших возрастных групп населения Пермского края и г. Перми свидетельствует об ухудшении общественного здоровья в регионе. Рост заболеваемости и инвалидности среди лиц старше трудоспособного возраста способствует не только увеличению объемов медицинской помощи, но и потребности в расширении её видов в частности за счет паллиативной, так как пациенты на ряду с физиологическими проблемами имеют множество медико-социальных, психологических и духовных трудностей. Ведущей медицинской проблемой является боль, ее испытывают более половины всех пациентов. Среди психологических проблем следует отметить депрессию и одиночество. Из-за нежелания быть обузой для семьи, пациенты предпочитают находиться в условиях стационара, в хосписе и больнице, что приводит к необходимости развития новых более рентабельных форм медико-социальной и паллиативной помощи в виде стационаров круглосуточного пребывания, дневных стационаров, выездной службы, патронажной службы, мобильного хосписа, что реально может быть осуществлено через создание центра паллиативной помощи.
Оценка профессиональной компетентности специалистов сестринского дела по вопросам ухода за инкурабельными пациентами
На рисунке видно, что из 100 опрошенных каждый третий (33,3±2,3), считает идеальным вариантом стажировку за границей, в тех странах, где паллиативная помощь хорошо развита; 27,4±2,2 из 100 специалистов -утверждают, что это должна быть отдельная самостоятельная специальность; 24,8±2,1 медицинских сестер высказывают мнение о том, что паллиативная помощь должна быть включена в образовательный стандарт как базовой, так и последипломной подготовки специалистов - врачей и медицинских сестер; 14,5±1,7 из 100 респондентов считают, что это должна быть специализация в рамках основной специальности. Однако даже после дополнительной подготовки только 17,5±1,8 из 100 специалистов желали бы работать с инкура-бельными пациентами.
К сожалению, в России до сих пор паллиативная помощь не выделена в самостоятельную специальность. По мнению зарубежных специалистов, подготовка кадров и просвещение населения является одним из обязательных условий для развития паллиативной помощи. Во многих странах образование проводится на трех уровнях: базовом - для подготовки всех медицинских работников на додипломном уровне (медицинский вуз, медицинский колледж); среднем - для повышения квалификации врачей и медицинских сестер различных специальностей по вопросам паллиативной помощи, которые продолжат работу по имеющейся специальности; высшем - для тех, кто хочет получить специализацию и работать в области паллиативной помощи. Для успешного решения проблемы кадров паллиативной помощи, а также проведения научных исследований необходимо признать паллиативную помощь на академическом уровне.
В данной работе предпринята попытка возможности воздействия на профессиональный уровень специалистов, работающих с инкурабельными больными.
В Пермском краевом центре повышения квалификации с 2006 года осуществляется подготовка специалистов сестринского дела по паллиативной помощи. Всего прошли обучение 150 человек из г. Перми, Пермского
края, Свердловской области и Ханты-Мансийского автономного округа. Была разработана структурированная программа цикла усовершенствования «Вопросы паллиативной помощи в деятельности специалистов сестринского дела» в объеме 144 часов (приложение 4).
Программу обучения составляют четыре основных модуля, включающие вопросы общемедицинских знаний, а также медицинские, психологические, социальные и духовные аспекты паллиативной помощи.
Предусмотрены теоретический блок и практические занятия, которые проходят как в кабинетах доклинической практики, так и у постели больного в отделении «Хоспис». Подобная форма занятий является наиболее оптимальной: с одной стороны, слушатели имеют возможность побывать в хосписе, пообщаться с пациентами, понять специфику работы с инкурабельными больными, с другой - это волонтерская помощь хоспису.
Особое внимание уделяется психологическому аспекту оказания помощи инкурабельным больным. Профессиональная деятельность медицинских работников, оказывающих паллиативную помощь, как никакая другая сфера деятельности, связана со значительными психоэмоциональными нагрузками, приводящими к развитию синдрома эмоционального выгорания. По мнению специалистов, в паллиативную медицину идут врачи и медицинские сестры, обладающие определенными положительными качествами характера (доброта, интеллектуальность, открытость, тонкость восприятия эмоционального состояния окружающих, способность понимать поступки людей, повышенное чувство ответственности, стремление быть нужным, высокая степень нравственного долга и др.), именно эти люди более подвержены эмоциональному истощению (Эккерт Н.В. Методические рекомендации по организации паллиативной помощи, 2008).
Работа с инкурабельными больными и их родственниками чрезвычайно сложна и требует больших душевных затрат. У медицинских работников происходит переосмысление собственной системы жизненных ценностей. Меняется направленность работы. Надо научиться находиться рядом с пациен том, а не просто выполнять свои функциональные обязанности. Очень сложно прийти к пациенту не для того, чтобы сделать инъекцию или проверить его состояние, а просто находиться рядом (дать пациенту чувство уверенности, сопереживания) всегда, когда пациенту это присутствие необходимо.
Родственники пациента также нуждаются в поддержке, забота о них является неотъемлемой частью заботы о пациенте. Необходимо помочь семье избавиться от чувства вины и беспомощности, которые могут сохраняться на протяжении всей оставшейся жизни. В достижении этой цели проводятся беседы с родственниками пациента, что требует дополнительной знаний по психологии. На психологический блок отведено 20 академических часов, обсуждаются такие темы, как «Механизмы устойчивости медперсонала», «Работа командой», «Особенности общения с умирающими», «Помощь скорбящим». Занятия проводятся малыми группами в виде тренингов и семинаров.
Нередко специалистам, осуществляющим уход за безнадежно больными, приходится отвечать на вопросы, касающиеся жизни и смерти, поэтому в программу включены вопросы духовной помощи пациенту и его семье.
Ведущей проблемой инкурабельных пациентов является боль, эта тема нашла свое отражение в программе обучения.
По окончании обучения слушателям предлагается высказать свое мнение об организации цикла, о форме проведения занятий и их содержании, возможности применения полученных знаний на практике.
Все респонденты отмечают новизну, актуальность, своевременность информации, а также считают, что полученные знания и навыки будут востребованы в профессиональной деятельности: «Цикл своевременный, необходимый, возможно его расширение в терапии, неврологии», «Необычный цикл, была возможность подумать, переосмыслить свое отношение к больным людям, думаю, что сейчас буду к ним более внимательна, ведь они так нуждаются в помощи и понимании».
