Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1 Обзор литературы 14
1.1 Острый коронарный синдром как медико-социальная проблема общественного здоровья 14
1.2 Особенности организации медицинской помощи при остром коронарном синдроме 16
1.2.1 Создание системы специализированной медицинской помощи при остром коронарном синдроме в России 16
1.2.2 Современные подходы к оказанию медицинской помощи при остром коронарном синдроме в Европе и России 19
1.3 Новые формы организации экстренной медицинской помощи при болезнях системы кровообращения на этапе стационара 22
ГЛАВА 2 Материалы и методы исследования 29
2.1. Программа и план исследования 29
2.2 Объекты, объем и место проведения исследования 31
2.3 Методические основы и методы исследования 32
2.4 Характеристика проведения научного исследования 35
ГЛАВА 3 Анализ результативности кардиологической службы г. кемерово и основные предпосылки совершенствования специализированной медицинской помощи при остром коронарном синдроме в 2006-2007 годы 37
3.1 Особенности распространенности болезней системы кровообращения среди населения г. Кемерово в 2006-2007 годы 38
3.2 Особенности организации медицинской помощи при болезнях системы кровообращения в г. Кемерово в 2006-2007 годы 41
3.3 Кардиологический диспансер – основное звено в системе организации специализированной помощи г. Кемерово 44
ГЛАВА 4 Новые формы организации медицинской помощи при остром коронарном синдроме на этапе приемного отделения специализированного центра (инновационная модель) 50
4.1 Приемное отделение кардиологического стационара как координирующее звено оказания помощи пациентам с острым коронарным синдромом на этапе госпитализации 50
4.1.1 Взаимодействие приемного отделения со службой скорой медицинской помощи 53
4.1.2 Взаимодействие приемного отделения с многопрофильными лечебно-профилактическими учреждениями 55
4.1.3 Организация медицинской сортировки пациентов с острым коронарным синдромом на уровне приемного отделения кардиологического стационара 55
4.2 Динамика основных показателей работы приемного отделения кардиологического диспансера в новых условиях (2008-2011 гг.) 60
4.3 Медико-социальная характеристика пациентов с острым коронарным синдромом 66
ГЛАВА 5 Основные результаты внедрения новых форм оказания помощи при остром коронарном синдроме на этапе приемного отделения специализированного центра 71
5.1 Качество оказания медицинской помощи в приемном отделении кардиологического стационара . 71
5.1.1 Частота расхождения диагнозов 71
5.1.2 Частота и время проведения реперфузионной терапии при остром коронарном синдроме 81
5.1.3 Уровень госпитальной летальности пациентов с инфарктом миокарда 85
5.1.4 Медико-демографические показатели здоровья населения г. Кемерово в 2008-2011 92
Заключение 95
Выводы 104
Практические рекомендации 106
Список сокращений . 108
Список литературы .
- Создание системы специализированной медицинской помощи при остром коронарном синдроме в России
- Методические основы и методы исследования
- Особенности организации медицинской помощи при болезнях системы кровообращения в г. Кемерово в 2006-2007 годы
- Взаимодействие приемного отделения с многопрофильными лечебно-профилактическими учреждениями
Введение к работе
Актуальность темы исследования
Высокие уровни смертности населения Российской Федерации (РФ) от болезней системы кровообращения (БСК) расцениваются как катастрофа и предмет национальной безопасности, в связи с чем Президентом страны В.В. Путиным определена стратегическая задача - снизить смертность от БСК к 2018 году до 649,4 на 100 тыс. населения (Указ Президента РФ №598 от 07.05.2012 г.).
Группа болезней системы кровообращения, объединенная в понятие «острый коронарный синдром» (инфаркт миокарда и нестабильная стенокардия), имеет высокий риск внезапной смерти. Острый инфаркт миокарда (ИМ) рассматривается как причина предотвратимой смерти населения России в возрасте 35-64 лет (Михайлова Ю.В., Иванова А.Е., 2006).
Основой лечения острого коронарного синдрома (ОКС) является восстановление коронарной перфузии. Оптимальные результаты достигаются в первые два часа от начала болевого синдрома при условии соблюдения единых принципов диагностики и лечения на догоспитальном и госпитальном этапах (Руда М.Я., 2009).
Среди проблем снижения смертности от ОКС, наряду с профилактикой факторов риска, значительное место отводится качественной работе специализированного стационара, уровню подготовки врачей на этапе поступления пациента, наличию необходимой диагностической базы с последующей возможностью оказания адекватной терапии, включая высокотехнологичные медицинские вмешательства.
Для решения проблемы сверхвысокой смертности от БСК в России принята национальная программа по совершенствованию оказания медицинской помощи больным с сосудистыми заболеваниями. С 2008 года создаются первичные сосудистые отделения и региональные сосудистые центры.
В современной системе организации госпитального этапа больным с ОКС начальным звеном является блок интенсивной терапии (БИТ) кардиологического отделения многопрофильной или специализированной больницы, где проводится диагностика и оказывается неотложная медицинская помощь. БИТ не выполняет функции координации работы бригад скорой
медицинской помощи (СМП) и врачей стационара, поэтому увеличивается время от момента наступления ангинозной боли до проведения пациенту адекватной терапии, в результате чего снижается эффективность работы и профильность коек.
Вопросы повышения структурной эффективности медицинской организации при оказании помощи пациентам с БСК в системе отечественного здравоохранения регулируются приказами Министерства здравоохранения. В то же время, нормативные акты не отражают сложившиеся региональные особенности организации помощи, поэтому в отдельных субъектах РФ разрабатываются перспективные механизмы повышения эффективности системы, особенно при ОКС.
Степень разработанности темы исследования
По мнению значительного числа авторов организация экстренной медицинской помощи при ОКС имеет общие проблемы: разобщенность учреждений и отсутствие преемственности этапов медицинской помощи (Кучеренко В.З., Вялков А.И., 2000; Тоцкая Е.Г., Новоселов В.П., 2008); неэффективная структура медицинской организации и система управления, низкий уровень профессиональной подготовки кадров и качества лечения, нерациональное использования ресурсов (Тоцкая Е.Г., Бабенко А.И., 2007; Матвеев Э.Н., Леонов С.А., Сон И.М., 2008; Улумбекова Г.Э., 2012).
Современная нормативная база для лечебных учреждений не предусматривает адекватного штатного и ресурсного обеспечения приемного отделения стационаров, что не позволяет им оказывать специализированную помощь ургентным пациентам своевременно и качественно (Логина Н.Ю., 2004; Багненко С.Ф. и др., 2005; Фролова Ю.В., 2011). Так, диагноз «острый коронарный синдром» подтвержден лишь у 58,6-66,2% больных кардиологических отделений многопрофильных лечебных учреждений (Хабалова И.М. и др., 2008; Багаутдинов Е.Р. и др., 2010).
Поэтому в Концепции развития системы здравоохранения до 2020 г. одним из путей обеспечения качества и доступности медицинской помощи являются совершенствование работы СМП (оптимизация маршрутов доставки больных в стационар в зависимости от вида патологии, тяжести состояния больного) и порядков оказания догоспитальной медицинской помощи, оптимизация работы учреждений стационарного уровня.
В России есть немногочисленный опыт по созданию отделения экстренной медицинской помощи (Рыбкин А.Ю., 1996; Багненко С.Ф., 2005), основными функциями которых являются: организация приема экстренно поступающих пациентов, проведение медицинской сортировки и определение дальнейшего маршрута пациента, верификация диагноза, динамическое наблюдение за пациентами в течение не более суток.
В большинстве крупных многопрофильных госпиталей Европы подобные отделения функционируют давно и лишь 30% пациентов, обратившихся в отделение экстренной помощи, в дальнейшем госпитализируются в стационар (Шестаков Г.С, Арсанукаева А.С, 2008).
Цель исследования
Разработка новых форм организации медицинской помощи при ОКС на этапе приёмного отделения специализированного центра.
Задачи исследования:
-
Изучение особенностей оказания медицинской помощи при БСК в отечественных и зарубежных системах здравоохранения как основы формирования программы и методики комплексного социально-гигиенического исследования по проблеме совершенствования медицинской помощи при ОКС.
-
Анализ деятельности кардиологической службы в административном центре субъекта РФ (г. Кемерово) и её основного звена - специализированного кардиологического центра.
-
Выделение основных медико-социальных характеристик пациентов с ОКС, госпитализированных в кардиологический стационар.
-
Формирование инновационной модели работы приёмного отделения специализированного центра при оказании медицинской помощи пациентам с ОКС.
-
Оценка эффективности новых форм работы приёмного отделения специализированного центра при оказании медицинской помощи пациентам с ОКС.
Научная новизна исследования:
представлена комплексная методика социально-гигиенического исследования, позволяющая разработать и оценить эффективность новых форм оказания медицинской помощи пациентам с ОКС на этапе приёмного отделения специализированного центра;
установлены основные медико-организационные предпосылки совершенствования медицинской помощи пациентам с ОКС;
изучены основные медико-социальные характеристики пациентов с ОКС, госпитализированных в кардиологический стационар;
разработаны новые организационные принципы структурного взаимодействия при выборе стратегии оказания медицинской помощи пациенту с ОКС;
показана роль самостоятельного приёмного отделения специализированного центра в системе госпитальной помощи пациентам с ОКС;
выделены медико-социальные индикаторы структурной эффективности новых форм оказания помощи пациентам с ОКС на этапе приёмного отделения специализированного центра.
Теоретическая и практическая значимость работы
В результате проведённого исследования разработаны принципиально новые формы организации медицинской помощи пациентам с ОКС, создан механизм взаимодействия служб догоспитального (скорая медицинская помощь), госпитального (специализированный центр) уровней. Для приёмного отделения специализированного центра определены новые функции и задачи, ресурсное обеспечение. Проведена классификация пациентов с ОКС с учётом медико-социальных факторов риска развития неблагоприятных событий; сформирован клинико-организационный алгоритм диагностики, лечения и профилактики ИМ у пациентов на этапе приёмного отделения специализированного центра.
Настоящая работа является составной частью научного направления Научно-исследовательского института Комплексных проблем сердечнососудистых заболеваний Сибирского отделения Российской академии медицинских наук (утверждено Постановлением Президиума Сибирского отделения Российской академии медицинских наук от 13.11.2008 г.) «Научное обоснование и разработка перспективных моделей оказания медицинской помощи при болезнях системы кровообращения в промышленном регионе».
Методология и методы исследования
В настоящем комплексном социально-гигиеническом исследовании использовался системный подход к изучению здоровья населения,
деятельности кардиологической службы г. Кемерово, а также факторов, влияющих на качество работы главного её звена - муниципального специализированного кардиологического учреждения.
На различных этапах научного поиска использовались следующие методы исследования: исторический, монографическое описание, выкопировка данных, санитарно-статистическии, моделирования, системного подхода; а также логический и ситуационный анализ.
Положения, выносимые на защиту:
-
В кардиологической службе г. Кемерово в 2006-2007 годы основным учреждением по оказанию неотложной помощи при ОКС является Кемеровский кардиологический диспансер, в котором сосредоточено около 80% всего профильного коечного фонда города, современная материальная база и кадровые ресурсы позволяют проводить необходимые высокотехнологичные медицинские вмешательства значительному числу пациентов с ОКС, что требует использования эффективных форм работы кардиологического стационара.
-
Приёмное отделение специализированного кардиологического стационара наряду с организацией приема экстренно поступающих пациентов должно выполнять функцию координатора медицинской помощи пациенту с ОКС начиная с уровня скорой помощи, а также иметь ресурсные возможности для качественной верификации диагноза и динамического наблюдения за больным.
-
К основным медико-социальным характеристикам пациентов с ОКС, влияющих на результаты специализированной помощи, относятся: форма ОКС (инфаркт миокарда или нестабильная стенокардия), возраст и пол больного, способ реперфузионной терапии (тромболизис или чрескожные коронарные вмешательства (4KB)).
4. Эффективность новых форм работы приёмного отделения
кардиологического стационара характеризуется показателями: частота
расхождения диагнозов на этапах медицинской помощи, частота проведения
реперфузионной терапии, время от поступления пациента в приемное
отделение до выполнения 4KB, уровень досуточной летальности.
Степень достоверности и апробация результатов
О достоверности результатов диссертационного исследования свидетельствует представительность группы (сплошная выборка). Научная обоснованность и достоверность положений, выводов и рекомендаций, содержащихся в работе, основана на исследовании базы данных с числом наблюдений 35896 пациентов.
В диссертации представлены статистически значимые результаты, и показатели из официальных форм государственной статистики и региональной системы здравоохранения
Результаты исследования апробированы и одобрены на: Всероссийской конференции «Современная кардиология: эра инноваций» (Томск, 2010 г.), XIV ежегодной сессии Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева с Всероссийской конференцией молодых ученых (Москва, 2010 г.), VIII-IX городских научно-практических конференциях «Актуальные вопросы муниципального здравоохранения» (Кемерово, 2010-2012 гг.), Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы сердечнососудистой хирургии» (Кемерово, 2010 г.), Российском национальном конгрессе кардиологов «Кардиология: реалии и перспективы» (Москва, 2010 г.), первой и второй научных сессиях молодых ученых Кузбасса «Наука-практике» (Кемерово, 2011-2012 гг.), IV Съезде кардиологов Сибирского федерального округа «Сердечно-сосудистые заболевания: от первичной профилактики до высоких технологий в повседневной практике» (Кемерово, 2011г.).
По теме диссертационной работы опубликованы 22 научные работы, в том числе 5 статей в журналах, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией для публикаций основных результатов диссертационных работ на соискание ученой степени доктора и кандидата наук.
Результаты диссертационного исследования легли в основу методических рекомендаций «Организация многоуровневой медицинской помощи больным с острым коронарным синдромом на территории Кемеровской области» (утверждены Департаментом охраны здоровья населения Кемеровской области 06.08.2012 г.) и рационализаторского предложения «Алгоритм организации медицинской помощи пациентам с ОКС с подъёмом сегмента ST на
догоспитальном этапе» (зарегистрировано УРАМН НИИ КПССЗ СО РАМН 12.12.2010 г., удостоверение № 19).
Материалы исследования используются в практической работе МБУЗ «Кемеровский кардиологический диспансер» (акт внедрения № 523 от 09.08.2013 г.), ФГЛПУ НКЦОЗШ г. Ленинск-Кузнецкий (акт внедрения № 1462 от 13.09.2013 г.), МБУЗ Городская клиническая больница №11 (акт внедрения №243 от 19.08.2013 г.), ФГБУ НИИ КПССЗ СО РАМН (акт внедрения № 432 от 06.09.2013 г.), а также в образовательной последипломной деятельности на кафедрах ГОУ ДПО «НГИУВ» (акт внедрения № 536 от 09.09.2013 г.).
Результаты и основные положения диссертации представлены и обсуждены на заседании Проблемной комиссии ФГБУ НИИ КПССЗ СО РАМН (Кемерово, 2013).
Работа соответствует паспорту и формуле специальности 14.02.03 «Общественное здоровье и здравоохранение», полученные результаты -области исследования специальности пунктам 2 и 3.
Структура и объем диссертации
Создание системы специализированной медицинской помощи при остром коронарном синдроме в России
Современные клинико-организационные подходы к оказанию помощи при остром коронарном синдроме основаны на восстановлении коронарного кровотока (коронарная реперфузия) механическим (чрескожное коронарное вмешательство или аортокоронарное шунтирование) или медикаментозным путём посредством проведения тромболитической терапии [37, 59, 114, 123, 154].
Приоритетным фактором в успехе лечения острого коронарного синдрома является время проведения реперфузии, так как уже через 4-6 часов от начала заболевания большая часть миокарда некротизируется. Доказано, что в течение первых трех часов заболевания эффективность тромболизиса сопоставима с эндоваскулярной хирургией, а в более поздние сроки преимущество имеют чрескожные коронарные вмешательства [168, 172, 174, 180, 181].
Оптимальные результаты достигаются при проведении реперфузии в первые 2 часа заболевания, а восстановление кровотока по симптом-зависимой коронарной артерии в первый час в ряде случаев прерывает развитие инфаркта миокарда или делает размеры очага некроза минимальным [2, 159, 164, 175, 177]. При верификации высокого и среднего риска ранних сердечно-сосудистых осложнений показано проведение чрескожного коронарного вмешательства в срочном порядке [25, 26, 163, 166, 169].
В европейских странах частота использования чрескожных коронарных вмешательств варьирует от 5 до 85%. Экономические, территориальные, организационные и социальные причины не позволяют в большинстве стран Европы соблюдать приверженность стандарту. Для решения данной проблемы в 2008 г. в Европе запущена инициатива «Stent for Life», цель которой заключается во внедрении национальных программ по организации чрескожных коронарных вмешательств при остром коронарном синдроме для снижения смертности [10, 32, 170, 171, 178].
В пятерку стран, имеющих позитивный опыт инициативы «Stent for Life», относятся Чехия, Нидерланды, Швеция, Дания и Австрия, что обусловлено благоприятными геополитическими факторами, стабильной экономической ситуацией и наличием тесного взаимодействия между органами власти, страховыми компаниями, средствами массовой информации и системой здравоохранения.
В этих странах доля пациентов с инфарктом миокарда, доставляемых в клиники бригадами скорой помощи в ранние сроки, около 80%. В состав бригады входят специально обученные парамедики или опытные медицинские сестры, реже – врач; бригады оснащены аппаратом для записи электрокардиограммы в 12 отведениях, дефибриллятором и набором медикаментов. Записанная электрокардиограмма отправляется или в центр, выполняющий чрескожные коронарные вмешательства, или в центр телемедицины, где производится ее оценка и принимается решение о дальнейшей тактике лечения.
Чаще всего пациенты доставляются скорой медицинской помощью непосредственно в центры с возможностью выполнения первичного чрескожного коронарного вмешательства (в эндоваскулярную лабораторию). В случаях, когда больной доставлен в центр, не выполняющий первичное коронарное вмешательство, после постановки диагноза инфаркта миокарда он немедленно переправляется в эндоваскулярную лабораторию. Бригада ЧКВ-центра, обычно состоящая из одного врача и одной медсестры, заблаговременно информируется о предстоящем поступлении больного. Бригадой скорой медицинской помощи пациент доставляется непосредственно в рентгеноперационную, минуя отделение неотложной помощи и приемный покой. Каждый эндоваскулярный центр имеет договор с «неинвазивными» стационарами, регламентирующий порядок ведения пациентов с инфарктом миокарда. После выполнения первичного чрескожного коронарного вмешательства пациенты переводятся в блок интенсивной терапии эндоваскулярного центра. Продолжительность пребывания составляет 1 - 2 дня в зависимости от особенностей выполненной процедуры. В дальнейшем пациент госпитализируется в «неинвазивный» стационар [1, 161, 165, 167].
В экономически развитых странах в настоящее время реперфузионная терапия при остром коронарном синдроме выполняется в 70% случаев, из них чрескожные коронарные вмешательства – в 43%, догоспитальный тромболизис – в 23%, госпитальный тромболизис – в 4% случаев [147]. В большинстве регионов России лечение пациентов с острым коронарным синдромом осуществляется в муниципальных лечебно-профилактических учреждениях (ЛПУ). Рентгенэндоваскулярные и кардиохирургические отделения, как правило, расположены на базах региональных лечебных учреждений и/или федеральных научно-исследовательских центров, что ограничивает применение эндоваскулярных процедур при остром коронарном синдроме. В виду низкой их доступности основным видом реперфузии в России является тромболизис (догоспитальный или госпитальный) [19, 40, 79, 99, 129].
Например, в Сибирском федеральном округе в 2009 г. из 12 регионов только в 7 выполнялись первичные чрескожные коронарные вмешательства, из них 4 интервенционных центра работали в круглосуточном режиме. Без реперфузионной терапии осталось большинство пациентов с острым коронарным синдромом (71,5%), тромболизис проведен в 18,8% случаев, первичное чрескожное коронарное вмешательство – в 9,7% случаев [32, 76].
Методические основы и методы исследования
Город Кемерово – административный центр Кемеровской области (2,8 млн. жителей), высоко урбанизированного промышленного региона с развитой химической, угольной промышленностью, в котором проживает свыше 0,5 млн. жителей.
Система оказания помощи при болезнях системы кровообращения в городе Кемерово является значимой частью системы здравоохранения Кемеровской области, её формирование происходило в 1995-2005 годах и характеризуется инновационным развитием. Система кардиологической помощи основана на обеспечении преемственности медицинской помощи (скорой медицинской, стационарной, амбулаторной, санаторной; кардиологической и кардиохирургической), с использованием многоуровневого и многоэтапного подходов. Ведущим учреждением системы выступает единственное в Кемеровской области специализированное учреждение здравоохранения Кемеровский кардиологический диспансер (г. Кемерово). Анализ результативности кемеровской модели кардиологической службы проведён в научном исследовании Макарова С.А. [63]. 3.1 Особенности распространённости болезней системы кровообращения среди населения г. Кемерово в 2006 – 2007 годы
В период 2006-2007 годы численность населения г. Кемерово значительно не меняется и составляет 520,1 – 519,8 тыс. человек соответственно. Общий коэффициент рождаемости за указанный период увеличился на 5,5%, общий коэффициент смертности снизился на 2,1%. В результате естественная убыль населения г. Кемерово уменьшилась на 25% с 3,6% до 2,7% (таблица 1).
В структуре причин смертности на первом месте стоят болезни системы кровообращения, на них приходится 49,3% (2006 г.) – 50,0% (2007 г.); второе и третье место занимают соответственно внешние причины (17,5-17,8%) и злокачественные новообразования (16,0-17,0%). Среди болезней системы кровообращения доля смертности от ишемической болезни сердца составляет 40,1-40,3%, в том числе при инфаркте миокарда – от 4,1 до 5,4% соответственно.
Анализ показал, что уровень смертности населения г. Кемерово от болезней системы кровообращения с 2006 по 2007 годы снизился на 4,2%. Наиболее значимо это проявилось в трудоспособном возрасте (на 12,6%). Аналогичные особенности по ишемической болезни сердца: снижение на 4,8%, в том числе среди трудоспособного населения – на 8,2%. Обращает внимание, что при этом за 2006-2007 годы происходит увеличение смертности от инфаркта миокарда на 25,8%, в том числе среди трудоспособного населения – на 19,7% (таблица 2). Таблица 2 – Показатели смертности населения г. Кемерово на 100000 населения 2006-2007 гг. Общая заболеваемость взрослого населения за два года уменьшилась на 6,0% (соответственно с 1407,9 до 1323,9), первичная заболеваемость - на 3,0% (соответственно с 523,3 до 507,7).
На долю болезней системы кровообращения в структуре общей заболеваемости взрослого населения соответственно в 2006-2007 гг. приходится 20,2-19,6%; на втором месте - болезни органов дыхания (12,9-13,5%). Далее следуют болезни костно-мышечной системы (11,4-10,8%), травмы и отравления (10,3-10,6%), беременность, роды и послеродовый период (9,6-10,6%).
Среди болезней системы кровообращения больший удельный вес имели церебро-васкулярные болезни (ЦВБ) (39,2-43,6%) и ишемическая болезнь сердца (22,9-23,5%), доля инфаркта миокарда в структуре ишемической болезни сердца составила 4,8% (2006 г.) - 5,0% (2007 г.).
Уровень заболеваемости болезнями системы кровообращения в 2006-2007 гг. равен соответственно 267,2 - 247,1 на 1000 населения (снизился на 7,5%), преимущественно за счёт ишемической болезни сердца (-5,0%) и инфаркта миокарда (-1,7%). Обращает внимание прирост в 2007 г. относительно 2006 г. уровня церебро-васкулярных болезней (на 3,0%) (таблица 3). Таблица 3 – Общая заболеваемость болезнями системы кровообращения взрослого населения по данным обращаемости в поликлиники г. Кемерово в 2006 2007 гг. (на 1000 населения)
Уменьшились в 2007 году по сравнению с 2006 годом уровни первичной заболеваемости болезнями системы кровообращения в целом на 12,4%, по ишемической болезни сердца – на 14,9% и артериальной гипертензией (АГ) – на 40,0% (таблица 4).
Среди всех причин первичного выхода на инвалидность трудоспособного населения г. Кемерово доля болезней системы кровообращения в 2006-2007 годы составляет соответственно 23,9-22,2%. В структуре болезней системы кровообращения на долю ишемической болезни сердца приходится большая часть (43,3-39,4%). Уровень первичной инвалидности трудоспособного населения г. Кемерово в 2006-2007 гг. снижается в целом на 23,9%, от ишемической болезни сердца – на 35,8% и от церебро-васкулярных болезней – на 14,5% (таблица 5).
Следовательно, большинство показателей, характеризующих медико-демографическую ситуацию в г. Кемерово за период 2006-2007 годы имеют положительную динамику, за исключением острых форм болезней системы кровообращения (инфаркта миокарда).
Особенности организации медицинской помощи при болезнях системы кровообращения в г. Кемерово в 2006-2007 годы
Муниципальная система здравоохранения г. Кемерово имеет развитую сеть многопрофильных и специализированных лечебных учреждений для взрослых и детей, включает 23 муниципальных лечебных учреждений, 12 стационаров для общесоматических больных, 1 специализированный кардиологический диспансер (ККД), 18 поликлиник для взрослых и другие медицинские организации.
На догоспитальном этапе оказание экстренной медицинской помощи пациентам с острым коронарным синдромом осуществляется муниципальным бюджетным учреждением здравоохранения «Городская клиническая станция скорой медицинской помощи», в структуре которой организованы подстанции, располагающиеся в разных районах города. Медицинскую помощь пациентам оказывают как специализированные, так и общепрофильные бригады скорой медицинской помощи. Служба скорой помощи осуществляет передачу информации в территориальные поликлиники о причинах вызова прикрепленного населения.
На госпитальном этапе кардиологическую помощь оказывают: в специализированных отделениях ККД; в кардиологическом отделении городской клинической больницы (ГКБ) №11; в терапевтическом отделении (кардиологические койки) ГКБ № 3; в гериатрическом отделении (кардиологические койки) ГКБ № 2.
В 2006-2007 годы маршрут больных с острым коронарным синдромом определялся с учётом его формы (инфаркт миокарда или нестабильная стенокардия), степени сложности курации больного, возраста пациента. Все пациенты в возрасте до 70 лет с инфарктом миокарда или нестабильной стенокардией, старше 70 лет с инфарктом миокарда направлялись в ККД, пациенты с нестабильной стенокардией старше 70 лет - в ГКБ №11 или ГКБ №2.
Обеспеченность кардиологическими койками за 2006-2007 гг. населения г. Кемерово увеличилась на 5,2% за счёт прироста на 7,4% числа профильных коек. В результате снизились уровень госпитализации на кардиологическую койку на 6,0%, среднегодовая занятость койки - с 359 до 295 дней. Оборот койки и длительность одной госпитализации имели незначимый прирост (таблица 6).
Основные показатели работы амбулаторного звена кардиологической службы в 2006-2007 гг. стабильны, отмечается незначительное увеличение абсолютного количество посещений к кардиологам (+4,1%) и на 1 должность врача-кардиолога - (+4,2%) (таблица 7).
Особенности организации медицинской помощи при болезнях системы кровообращения в г. Кемерово в 2006-2007 годы
Сформированная к 2006 году организационная структура кардиологической службы г. Кемерово имела региональные особенности, свидетельствующие об уникальности, к ним относятся: все кардиологи амбулаторно-поликлинического звена введены в штат ККД, и их рабочие места находятся в территориальных поликлиниках с целью обеспечения доступности первичной медико-санитарной помощи; введены должности районных кардиологов (по административным районам города), как штатные сотрудники ККД, с целью координации и оценки качества работы кардиологов; основные виды и объемы стационарной помощи при болезнях системы кровообращения сконцентрированы в ККД (77% кардиологических коек города) с целью обеспечения широкого спектра специализированной помощи; реабилитация кардиологических пациентов после госпитального этапа осуществляется в центре санаторно-восстановительного лечения «Меркурий», являющимся структурным подразделением ККД (расположен в загородной зоне в 20 км от г. Кемерово).
Кемеровский кардиодиспансер осуществляет круглосуточную госпитализацию пациентов, направленных скорой медицинской помощью, терапевтами и кардиологами поликлиник города, при самообращении граждан, а так же переведённых пациентов из лечебных учреждений города и области. В организационной структуре ККД представлены стационарные подразделения, амбулаторно-поликлиническая и лечебно-диагностическая службы (рисунок 2).
Отделение детской кардиологии Физиотерапевтическое отделение Рисунок 2 - Организационная структура ККД в 2006-2007 годы Согласно типовой схеме кардиологического стационара пациенты с острым коронарным синдромом должны госпитализироваться либо в инфарктное отделение с блоком интенсивной терапии, либо в кардиологическое отделение. Учитывая, что основной коечный фонд г. Кемерово сосредоточен в ККД, в его структуре вместо блока интенсивной терапии создано самостоятельное отделение реанимации.
В оказании экстренной медицинской помощи пациентам с острым коронарным синдромом в стационаре ККД участвуют: отделение реанимации, отделение рентгенхирургических методов диагностики и лечения, инфарктное отделение и три отделения неотложной кардиологии (рисунок 3).
Рисунок 3 – Организация помощи пациенту с острым коронарным синдромом в ККД в 2006-2007 годы
В динамике с 2006 по 2007 гг. отмечается увеличение штатных должностей в целом по ККД на 11,8%, в том числе врачей – на 16,2%, среднего медицинского персонала - на 13,9%. Соотношение врач / средний медицинский персонал в диапазоне 1 /1,47 -1 /1,44 (таблица 9).
Аналогичная положительная тенденция отмечается по числу физических лиц: увеличение физических лиц в целом по учреждению произошло на 6,5%, в том числе врачей – на 6,4%, среднего медицинского персонала - на 11,8% (таблица 10).
Коечный фонд ККД в динамике с 2006 по 2007 гг. увеличился на 78 коек, соответственно выросло количество пролеченных пациентов – на 964 человека. Профильные койки используются интенсивно, о чем свидетельствует превышение фактических показателей над плановыми, в частности по обороту койки; среднегодовой занятости койки. В 2006 году среднее пребывание на койке больше норматива на 1,6%, а в 2007 году меньше планового значения на 4,4% (таблица 11). Таблица 11 – Показатели использования коечного фонда ККД в 2006-2007
В структуре госпитализированной заболеваемости в 2006-2007 годы 97,2% составляют болезни системы кровообращения, среди которых доля ишемической болезни сердца – 69,8%, артериальной гипертензии – 9,7%, других болезней сердца – 7,2%, церебро-васкулярных болезней – 4,0%. В структуре ишемической болезни сердца на долю острого коронарного синдрома приходится 80,9% (инфаркт миокарда – 35,7%, нестабильная стенокардия – 45,2%), других форм ишемической болезни сердца – 19,1% (рисунок 4). инфаркт миокарда 35,7% другие формы ИБС -19,1% нестабильная стенокардия
Структура ишемической болезни сердца в 2006-2007 годы Резюме. Анализ показателей здоровья населения города Кемерово за 2006-2007 годы свидетельствует о положительной тенденции в улучшении здоровья: снижается смертность населения, в том числе от болезней системы кровообращения, особенно среди трудоспособного населения. В первую очередь это связано с системными преобразованиями в здравоохранении и кардиологической службы, в том числе в предшествующие годы (1995-2005).
Кардиологическая помощь в системе муниципального здравоохранения характеризуется многоуровневой (многоэтапной) организацией: догоспитальный (скорая медицинская помощь - амбулаторно-поликлиническое звено); госпитальный (стационар, санаторная реабилитация). Основные виды и объёмы специализированной кардиологической помощи предоставляются населению в муниципальном учреждении здравоохранения - Кемеровском кардиологическом диспансере. В 2007 году по сравнению с 2006 годом произошёл прирост числа профильных коек в учреждении, штатной и фактической численности персонала кардиологического диспансера, а также увеличение числа пролеченных больных на койках ККД.
Наряду с положительными тенденциями в здоровье населения и организации помощи при болезнях системы кровообращения обращают внимание следующие факты: увеличение смертности населения г. Кемерово от инфаркта миокарда, особенно в трудоспособном возрасте; работа коечного фонда ККД с повышенной нагрузкой.
Факты следует рассматривать как основные предпосылки к разработке новых форм работы основного звена кардиологической службы - Кемеровского кардиологического диспансера, направленные на своевременную диагностику и адекватное лечение пациентов с острым коронарным синдромом на этапе их поступления в стационар.
Взаимодействие приемного отделения с многопрофильными лечебно-профилактическими учреждениями
За период 2008-2011 гг. в структуре госпитальной летальности от инфаркта миокарда доля досуточной летальности составила от 33,9% до 38,8% (в среднем 33,6±4,3%; р=0,001). Средний уровень досуточной летальности равен 4,1±1,0%, в динамике (2008-2011 гг.) отмечается рост показателя в 1,5 раза с 3,4% до 5,3% (р=0,02) соответственно. В частности, уровень досуточной летальности пациентов с повторным инфарктом миокарда в 3,4 раза выше, чем с первичным (р=0,0001). Важно, что в первой группе показатель увеличивается за исследуемый период (в 1,6 раза; р=0,035), во второй – без существенной динамики (р=0,15) (таблица 27).
Максимальный уровень досуточной летальности пациентов с инфарктом миокарда отмечен в старческом возрасте (8,0±2,5%) и минимальный - в работоспособном возрасте (1,6±0,4%). В старческом возрасте в динамике выявлена тенденция роста летальности (р=0,06) (таблица 28). ) 1,6±0,4 4,4±0,9 8,0±2,5 У пациентов-инвалидов досуточная летальность равна 4,5±1,4% и достоверно не отличается от пациентов не инвалидов (3,9±0,9%, р=0,26). В группе пациентов-инвалидов наблюдается достоверный прирост показателя с 3,3% до 6,7% (р=0,017) в 2008-2011 годы.
Уровень досуточной летальности у мужчин ниже (2,9±0,6%), чем у женщин в два раза (5,9±1,6%, р=0,0001). Достоверный прирост показателя в 1,7 раза (р=0,032) наблюдается только у женщин с 4,5% (2008 г.) до 7,9% (2011 г.).
Анализ досуточной летальности пациентов с использованием реперфузионной терапии показал, что она почти в два раза ниже, чем у пациентов без реперфузии (соответственно 2,7±0,3% и 5,3±2,1%, р=0,0001). В динамике за 2008-2011 гг. в первой группе пациентов летальность достоверно не изменилась и находилась в диапазоне 2,4-2,9% (р=0,89), а во второй – выросла более, чем в два раза с 3,7% до 8,1% (р=0,0006). Досуточная летальность при использовании чрескожных коронарных вмешательств составила 1,4±0,3% без значимых колебаний по годам исследования.
Средний уровень всей госпитальной летальности пациентов с инфарктом миокарда в 2008-2011 гг. составил 12,3±2,0%, в том числе с первичным – 7,4±1,6%, с повторным – 23,8±4,5%. В динамике отмечается рост госпитальной летальности на 27,7% (р=0,005) за счёт повторного инфаркта миокарда (+56,0%, р=0,0001), пациентов старческого возраста (в 1,6 раза, р=0,0001) (соответственно таблицы 29 и 30).
Уровень госпитальной летальности в 2008-2011 гг. у женщин выше (16,3±3,2%), чем у мужчин в 1,7 раза (9,6±1,4, р=0,0001) с приростом у женщин в 1,5 раза (с 12,0 до 18,9%, р=0,005). Однако у мужчин работоспособного возраста летальность больше, чем у женщин в 2,4 раза (соответственно 5,0±1,0% и 2,1±2,5%, р=0,017) (таблица 31).
Инфаркт миокарда с кардиогенным шоком в среднем за 2008-2011 гг. в 82,7±9,6% случаев закончился фатально. В группе пациентов с использованием реперфузионной терапии летальность в 2 раза меньше, чем без неё (8,0±1,1% и 16,0±4,2%, р=0,0001) и показатель стабильный в исследуемый период. При использовании чрескожных коронарных вмешательств летальность составила в среднем 5,2±1,5% без значимых изменений по годам наблюдения.
В целях идентификации значимости предикторов в развитии летального исхода от инфаркта миокарда построены модели смертности по изучаемым факторам.
В первой модели единственным предиктором дифференциации пациентов на живых и умерших явился фактор «отсутствие/наличие кардиогенного шока»: наличие кардиогенного шока характеризуется как значимый предиктор смертельного исхода (100 у.е.). Влияние других факторов в прогнозе смертельного исхода колеблется от 0 у.е. до 21 у.е. Модель характеризуется прогностической эффективностью (0,940) и высокой специфичностью (0,989); имеет высокую предсказательную значимость положительного (0,875) и отрицательного (0,945) тестов, хотя чувствительность модели составляет лишь 0,578.
Удаление из выборки пациентов с кардиогенным шоком и проведение анализа без учета данного фактора обусловливает построение второй модели развития смертельного исхода с двумя значимыми предикторами: «возраст» и «первичный/повторный инфаркт миокарда» (рисунок 19). На первых двух уровнях дерева классификации пациенты дифференцируются на основании возраста, на третьем уровне – по типу инфаркта миокарда (первичный/повторный). При этом, более молодые пациенты без учета фактора «первичный/повторный инфаркт миокарда» классифицируются как живые, более старые пациенты – как умершие. Прогностическая эффективность второй модели ниже, чем первой и составляет 0,687. При относительно хорошей чувствительности (0,722) и специфичности (0,685), а также предсказательной значимости отрицательного теста (0,977), предсказательная значимость положительного теста крайне низкая – 0,118. Из рассматриваемых факторов максимальная значимость в прогнозе развития смертельного исхода наблюдается по фактору «возраст» (100 у.е.), более низкая – по факторам «первичный/вторичный инфаркт миокарда» (61 у.е.) и «не проводилось/проводилось чрескожное коронарное вмешательство» (15 у.е.). Значимость других факторов (пол, социальный статус, хронобиологические данные) составляет от 1 у.е. до 6 у.е.
