Введение к работе
Актуальность исследования. По данным Всемирной организации здравоохранения, в настоящее время в мире насчитывается 37 млн. слепых и 124 млн. слабовидящих, то есть более 160 млн. человек имеют серьезные нарушения зрения. Из них каждый четвертый утратил зрение в детстве. Среди детей младше 15 лет 1,5 млн. являются слепыми. Ежегодно слепыми становятся еще 1-2 млн. человек. Без принятия соответствующих мер, количество слепых к 2020 году возрастет до 75 миллионов. Ежегодно инвалидность по зрению в Российской Федерации (РФ) устанавливают более чем у 4000 детей. Следует также учитывать, что инвалиды по зрению с детства составляют 20,7% от общего числа инвалидов по зрению в РФ, а в возрасте 19 – 50 лет – 55,4% (Либман Е.С., 2008; Нероев В.В., 2009). Восстановление зрения и методы, целью которых является предупреждение слепоты, входят в число наиболее экономически эффективных мер в здравоохранении. Детская слепота, по мнению экспертов ВОЗ, в 40% случаев может быть предотвращена. Поэтому профилактика слепоты и инвалидизации вследствие зрительных расстройств, ликвидация устранимой слепоты являются одной из важных медико–социальных проблем государства и общества.
В подавляющем большинстве случаев тяжелые зрительные расстройства в детском возрасте являются следствием врожденно-наследственной патологии, в том числе обусловленной осложнениями перинатального периода, внутриутробными нарушениями или наследственными факторами.
Широко используемый в последние годы термин «перинатальная патология» подразумевает такие нарушения в состоянии здоровья новорожденных детей, которые развиваются в перинатальный период развития ребенка. В это время возникает большая часть расстройств, являющихся основой заболеваемости и инвалидности с детства. Поэтому среди проблем перинатальной и неонатальной медицины в последние годы особое внимание обращается на нарушения функционального состояния сенсорных органов, в том числе и на проблему снижения зрения у новорожденных детей (Володин Н.Н., Дегтярев Д.Н., Любименко В.А. и др., 2006).
По данным исследований, проведенных офтальмологами Москвы, перинатально пострадавшим был почти каждый второй слепой ребенок из числа всех слабовидящих – инвалидов по зрению (36,8%). В нозологической структуре причин слепоты ведущими являются патология сетчатки (29,6%) и зрительного нерва (26,8%). Среди причин слабовидения на первое место вышли заболевания зрительного нерва (Хватова А.В., Арестова Н.Н., Кравцов К.Г., 2008; Нероев В.В., Катаргина Л.А., 2009). В связи с этим исследование факторов риска развития патологии зрительно – нервного аппарата, разработка и внедрение в практику новых высокотехнологичных методов диагностики и организация проведения скрининга у новорожденных с высоким риском развития офтальмопатологии, раннее выявление и своевременное лечение заболеваний органа зрения являются одной из значимых задач современной неонатологии, детской офтальмологии и педиатрии в целом.
Современные отечественные исследования в области неонатальной офтальмологии в большей степени затрагивают проблему ретинопатии недоношенных (Катаргина Л.А., Коголева Л.В., 2002-2009; Володин Н.Н. и др., 2006; Фомина Н.В., Сомов Е.Е., 2006; Асташева И.Б., Сидоренко Е.И., 2004-2008; Коротких С.А., Степанова Е.А., Кулакова М.В., 2007). К сожалению, единичные работы посвящены изучению нозологической структуры и частоты развития офтальмопатологии у новорожденных высокого перинатального риска (Парамей О.В., Молчанова Е.В., 2008, 2009).
В настоящее время в РФ отсутствуют директивные документы органов здравоохранения различных уровней об организации специализированной офтальмологической помощи новорожденным и комплексном междисциплинарном подходе к решению проблемы профилактики ранней детской инвалидизации по зрению. В этой связи в условиях резкого снижения рождаемости особое значение приобретает качество здоровья новорожденных и детей первого года жизни и проведение данного исследования является актуальным.
Цель исследования. Разработать рациональную организационную модель офтальмонеонатальной помощи в условиях современного мегаполиса на основе изучения организационных и клинических аспектов оказания офтальмологической помощи новорожденным детям.
Задачи:
-
Изучить распространенность и структуру патологии органа зрения у детей в Санкт-Петербурге.
-
Провести ретроспективный анализ причин инвалидности по зрению в раннем детском возрасте в Санкт-Петербурге за период 2002-2007 гг.
-
Осуществить клинико-статистический анализ оказания специализированной медицинской помощи новорожденным с заболеваниями глаз в условиях детского многопрофильного стационара.
-
Изучить причины, частоту и тяжесть зрительных расстройств в раннем детстве у недоношенных новорожденных с экстремально низкой массой тела при рождении.
-
Изучить ранние и отдаленные офтальмологические осложнения у новорожденных с внутрижелудочковыми кровоизлияниями головного мозга в зависимости от особенностей лечебной тактики.
-
Провести углубленный анализ современного состояния организации офтальмологической помощи новорожденным детям в условиях мегаполиса.
-
Разработать рациональную организационную модель оказания высоко технологичной офтальмологической помощи новорожденным детям на базе детского многопрофильного стационара в условиях мегаполиса.
Научная новизна исследования. Впервые в нашей стране разработаны принципы организации офтальмонеонатальной помощи в условиях мегаполиса. В современных социально-экономических условиях впервые представлен комплексный анализ патологии органа зрения у детей за последние пять лет в Санкт-Петербурге и проанализированы перинатальные причины слепоты и слабовидения у младенцев (в возрасте до 1 года). Определены значимые факторы риска развития офтальмопатологии у новорожденных и оценены своевременность и качество оказания специализированной медицинской помощи. Впервые проведено катамнестическое исследование состояния здоровья, в том числе зрительных функций и качества жизни детей с неонатальными ВЖК в зависимости от лечебной тактики. Изучены особенности и предложены пути оптимизации офтальмологической помощи новорожденным в условиях крупного города.
Практическая значимость исследования. В результате исследования установлены распространенность, структура офтальмопатологии и основные причины детской инвалидности по зрению, начиная с периода новорожденности. Реализация поставленных в исследовании задач позволила сформулировать основные направления совершенствования организации офтальмологической помощи новорожденным в условиях многопрофильного детского стационара современного мегаполиса. Разработаны и апробированы адаптированные к потребностям клинической практики алгоритмы диагностики и лечения заболеваний глаз по основным нозологическим формам в неонатальном возрасте. Предложены основные направления интенсивного внедрения данных алгоритмов в широкую клиническую практику перинатальных центров, неонатальных отделений и многопрофильных детских стационаров. Разработаны и внедрены в практическое здравоохранение стандарты офтальмологического обследования недоношенных новорожденных и лечения ретинопатии недоношенных. Внедрение разработанных в диссертации положений реально способствует совершенствованию офтальмологической помощи новорожденным детям в РФ, снижению ранней инвалидизации по зрению и сокращению материальных затрат общества и семьи на реабилитацию слепых и слабовидящих детей.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту:
-
Результаты анализа офтальмологической помощи новорожденным детям в условиях детского многопрофильного стационара свидетельствуют о неуклонном росте числа новорожденных с заболеваниями глаз в структуре неонатальной патологии.
-
Уровень оказания плановой и неотложной помощи новорожденным с офтальмопатологией в современном детском многопрофильном стационаре детерминировался оптимизацией структуры оказания специализированной неонатальной помощи, вовлечением в лечебный процесс высококвалифицированных специалистов различного профиля (реаниматологов, неонатологов, офтальмологов, неврологов, нейро- и кардиохирургов, специалистов УЗ диагностики, медицинских генетиков и др.), доступностью высокоинформативных современных многоплановых лечебно-диагностических манипуляций в управляемой из единого центра структуре детского стационара.
-
В условиях современного мегаполиса (с учетом выявленной структуры офтальмопатологии у новорожденных) наиболее оптимальной клинико-организационной моделью помощи является детский многопрофильный стационар (III-й уровень оказания неонатальной помощи новорожденным).
-
В детской офтальмологии сформировалось новое самостоятельное направление – перинатальная офтальмология. За последнее десятилетие в оказании медицинской помощи новорожденным, в том числе и офтальмологической, произошли существенные изменения как в клинических, так и в организационных подходах. Их внедрение позволило уменьшить число осложнений и неблагоприятных исходов, инвалидность, добиться экономической эффективности лечения.
-
Разработанная в настоящем исследовании многоуровневая поэтапная система оказания помощи новорожденным с патологией органа зрения, включающая предложенные лечебно-диагностические алгоритмы для основных (значимых) нозологических форм, доказала свою эффективность и может быть рекомендована к использованию во всех регионах РФ.
Внедрение результатов исследования в практику. Основные результаты исследований и рекомендации, вытекающие из них, используются в практической работе Комитета по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга. Правлением Территориального фонда обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга утверждено финансирование Городской программы по профилактике и лечению ретинопатии недоношенных детей.
Результаты работы внедрены в практическую деятельность детских ЛПУ Санкт-Петербурга (детских городских больниц №1, 5, 17, 22; консультативно-диагностического центра №7 (глазной)) и ряда учреждений РФ (Барнаул, Воронеж, Екатеринбург, Курган, Москва, Тюмень, Уфа, Челябинск).
Научные выводы и практические рекомендации включены в монографии «Ретинопатия недоношенных детей» (Уфа, 2000), «Избранные лекции по неонатальной офтальмологии» (СПб, 2006) и использованы в 4-х методических рекомендациях: Российской Ассоциации специалистов перинатальной медицины: «Принципы ранней диагностики, профилактики и лечения ретинопатии у недоношенных детей» (М, 2006); Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию, Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии: «Диагностика патологии органа зрения у новорожденных детей» (СПб, 2008); Комитета по Здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга, Санкт-Петербургской государственной медицинской академии последипломного образования: «Формуляр лекарственных средств (детский многопрофильный стационар) (СПб, 2008) и «Инфекционные заболевания глаз у новорожденных детей» (СПб, 2009).
Материалы диссертации включены в учебную программу кафедры детской офтальмологии СПб МАПО, где в 2008 г. организован тематический цикл «Ретинопатия недоношенных детей: патогенез, диагностика и лечение», продолжительностью 108 учебных часов.
Личный вклад автора в проведенное исследование. Автор работы принимал личное непосредственное участие в организации оказания и выполнения лечебно-диагностических мероприятий новорожденным детям с заболеваниями органа зрения в течение 9 лет. Автором самостоятельно проведен аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме, составлена программа исследования, разработаны статистические учетные формы, проведен сбор медико-социальной и клинико-статистической информации. Планирование, составление программы математико-статистической обработки материала и сама обработка проводились с личным участием автора. Промежуточные результаты исследования систематически проверялись научными консультантами. Анализ, интерпретация, изложение полученных данных, формулирование выводов и практических рекомендаций полностью выполнены автором лично. Доля участия автора в накоплении информации – до 100%, математико-статистической обработке – более 80%, в обобщении и анализе материала – 100%.
Апробация работы. Основные материалы диссертации неоднократно доложены на заседаниях детской секции Санкт-Петербургского научного медицинского общества офтальмологов (2006, 2008, 2009, 2010); ежегодных конгрессах Европейской ассоциации детских офтальмологов (EPOS) (Регенсбург, 2001; Фигера-де-Фос, 2002; Регенсбург, 2003; Варшава, 2005; Порторош, 2007; Париж, 2009); конгрессах Европейской ассоциации офтальмологов (SOE) (Берлин, 2005; Вена, 2007); VIII съезде офтальмологов России (Москва, 2005); юбилейной научной конференции, посвященной 70-летию основания первой в России кафедры детской офтальмологии «Современные проблемы детской офтальмологии» (Санкт-Петербург, 2005); V, VI съездах РАСПМ (Российской ассоциации специалистов перинатальной медицины) «Современная перинатология: организация, технологии и качество» (Москва, 2005, 2008); Всемирном конгрессе по ретинопатии недоношенных «ROP – is blindness preventable?», (Вильнюс, 2006); Всероссийской научно-практической конференции «Детская офтальмология: итоги и перспективы развития» (Москва, 2006); VII межрегиональной Западно-сибирской научно-практической конференции «Новое в офтальмологии» (Новосибирск, 2007); Всероссийской научно-практической конференции «Федоровские чтения - 2007» (Москва, 2007); I Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Роль и место фармакотерапии в современной офтальмологической практике» (Санкт-Петербург, 2007); международной научно-практической конференции «Современные технологии лечения заболеваний переднего и заднего сегментов глаза» (Уфа, 2008); XV международном офтальмологическом конгрессе «Белые ночи» (Санкт-Петербург, 2009); Российском общенациональном офтальмологическом форуме (Москва, 2009); IV Всероссийской междисциплинарной конференции с международным участием по акушерству, перинатологии и неонатологии «Здоровая женщина - здоровый новорожденный» (Санкт-Петербург, 2009), межкафедральном заседании кафедр офтальмологии, детской офтальмологии, социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением, общественного здоровья и управления здравоохранением, педиатрии и неонатологии СПб МАПО (Санкт-Петербург, 2010).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 57 научных работ, в том числе – 17 за рубежом, 7 - в рецензируемых изданиях, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией. Изданы 2 монографии, 4 методические рекомендации.
Объем и структура работы. Диссертация изложена на 304 страницах и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 5 глав результатов собственных исследований и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Библиографический указатель включает 316 источников, в том числе 188 отечественных и 128 зарубежных. В работе представлено 39 таблиц и 29 рисунков.
