Содержание к диссертации
Введение
глава 1. Проблемы организации высокотехнологичной нейрохирургической помощи в российской федерации (обзор литературы) 24
1.1. Организационно-управленческие и финансово-экономические аспекты оказания высокотехнологичной нейрохирургической помощи 24
1.2. Клинические аспекты оказания высокотехнологичной онконейро-хирургической помощи 43
1.3. Проблемы восстановительного лечения больных, перенесших онконейрохирургические вмешательства 61
ГЛАВА 2. Материалы и методики исследования. клинико-статистическая характеристика наблюдений 67
2.1 Материалы и методики клинико-статистических исследований 70
2.2. Материалы и методики клинических исследований 78
2.2.1. Общая характеристика клинических наблюдений 78
2.2.2. Методики обследования больных с опухолями гипофиза 80
2.2.3. Техническое и инструментальное обеспечение малоинвазивных трансназосфеноидальных хирургических вмешательств при опухолях гипофиза 85
2.3. Методики статистической обработки 99
ГЛАВА 3. Эпидемиология нейроонкологических заболеваний в мире, россии и санкт-петербурге. заболеваемость, наблюдаемая и относительная выживаемость больных нейроонкологического профиля 101
ЗЛ Эпидемиология нейроонкологических заболеваний в мире, России и Санкт-Петербурге 101
3.2 Популяционное исследование злокачественных новообразований нервной системы в мире, России и Санкт-Петербурге 109
3.3 Популяционное исследование доброкачественных новообразований нервной системы в Санкт-Петербурге 139
ГЛАВА 4. Научное обоснование увеличения объемов и повышения доступности высокотехнологичной онконейрохирургической помощи населению мегаполиса (на примере санкт-петербурга) 151
4.1 Характеристика количественных параметров организации оказания высокотехнологичной нейрохирургической помощи в мегаполисах Российской Федерации 151
4.2. Анализ федеральных нормативных правовых и распорядительных документов, регламентирующих оказание высокотехнологичной нейрохирургической помощи населению Санкт-Петербурга в 2008-2011 гг. 165
4.3. Анализ нормативных правовых актов субъекта Российской Федерации - Санкт-Петербурга по организации оказания высокотехнологичной нейрохирургической помощи населению мегаполиса в 2008-2011 гг. 171
4.4. Анализ эффективности использования средств, выполнения нормативов финансовых затрат, а также организации учета стоимости оказания населению Санкт-Петербурга высокотехнологичной нейрохирургической помощи в 2008-2011 гг. 176
4.5. Анализ формирования и исполнения государственного задания на оказание высокотехнологичной нейрохирургической помощи населению Санкт-Петербурга в 2008-2011 гг. 190
4.6. Материально-техническое и кадровое обеспечение высокотехнологичной нейрохирургической помощи в Санкт-Петербурге в 2008-20И гг. 195
4.7. Организация учета, отчетности и мониторинга оказания высокотехнологичной медицинской нейрохирургической помощи населению Санкт-Петербурга в 2008-2011 гг. 199
4.8. Обоснование и внедрение системы мотивации и материального стимулирования медицинского персонала, выполняющего высокотехнологичные нейрохирургические операции в лечебных учреждениях, подведомственных Комитету по здравоохранению Санкт-Петербурга 203
ГЛАВА 5. Разработка, внедрение и мониторинг предварительных медико-экономических стандартов в целях управления качеством высокотехноло гичной онконейрохирургической помощи в Санкт- Петербурге 209
5.1. Стандартизация медицинской помощи в целях управления качеством высокотехнологичной онконейрохирургической помощи в Санкт-Петербурге 209
5.2. Анализ выполнения медико-экономического стандарта «Доброкачественные новообразования черепа, головного мозга и его оболочек, позвоночника, спинного мозга и его оболочек» 212
5.3. Анализ выполнения медико-экономического стандарта «Злокачественные новообразования черепа, головного мозга и его оболочек, позвоночника, спинного мозга и его оболочек» 222
5.4 Анализ выполнения медико-экономического стандарта «Консервативное лечение при злокачественных новообразованиях черепа, головного мозга и его оболочек, позвоночника, спинного мозга и его оболочек» 230
ГЛАВА 6. Технологические пути улучшения результатов онконеирохирургическои помощи (на примере лечения опухолей гипофиза) 237
6.1. Трансназальное удаление аденом гипофиза с использованием различных оперативных доступов и технического оснащения 237
6.1.1. Транссептально-сфеноидальное удаление аденом гипофиза с использованием интраоперационного эндовидеомониторинга 241
6.1.2. Трансназосфеноидальное бипортальное удаление опухолей гипофиза с сохранением перегородки носа и применением видеоэндоскопической, лазерной техники, высокооборотных моторных систем, компьютерной безрамной нейронавигации и электрофизиологического мониторинга зрительных вызванных потенциалов 252
6.2. Сравнительная характеристика результатов хирургического лечения аденом гипофиза с использованием различных оперативных доступов и технического оснащения 268
ГЛАВА 7. Научное обоснование совершенствования системы восстановительного лечения пациентов, перенесших высокотехнологичные онконейрохирур- гические вмешательства в лечебных учреждениях санкт-петербурга 283
7.1. Организация восстановительного лечения больных онконейро- хирургического профиля в условиях мегаполиса 283
7.1.1. Разработка и применение медико-экономических стандартов восстановительного лечения больных онконейрохирургического профиля в Санкт-Петербурге 284
7.1.2. Тарификация медико-экономических стандартов восстановительного лечения больных онконейрохирургического профиля 291
7.2. Организация восстановительного лечения больных онконейро хирургического профиля на этапах оказания медицинской помощи 293
7.2.1. Восстановительное лечение больных онконейрохирургического профиля в специализированном реабилитационном отделении стационара 298
7.2.2. Восстановительное лечение больных онконейрохирургического профиля в условиях санатория 306
7.2.3. Восстановительное лечение больных онконейрохирургического профиля в амбулаторно-поликлиническом учреждении 311
7.3. Оценка эффективности стандартизованного этапного восстанови тельного лечения больных онконейрохирургического профиля 318
Заключение
Выводы
Практические рекомендации
Список литературы
- Клинические аспекты оказания высокотехнологичной онконейро-хирургической помощи
- Техническое и инструментальное обеспечение малоинвазивных трансназосфеноидальных хирургических вмешательств при опухолях гипофиза
- Популяционное исследование доброкачественных новообразований нервной системы в Санкт-Петербурге
- Анализ эффективности использования средств, выполнения нормативов финансовых затрат, а также организации учета стоимости оказания населению Санкт-Петербурга высокотехнологичной нейрохирургической помощи в 2008-2011 гг.
Введение к работе
Актуальность темы исследования. Инновационное развитие медицинских технологий в Российской Федерации (РФ) значительно расширило возможности предоставления высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП). Однако при этом повсеместно отмечен рост стоимости медицинских услуг, что при ограниченности финансовых, материальных ресурсов и недостаточной эффективности их использования усугубило проблему доступности весьма востребованной ВМП (Стародубов В.И., 2006, 2007, 2009; Фабрика Е.С., 2008; Хальфин Р.А., Кузнецов П.П., 2008; Перхов В.И., 2009; Филатов В.Н. с соавт., 2009; Рыбальченко И.Е., 2007, 2008, 2010; Вишняков Н.И., 2010).
В повседневной практической деятельности при оказании ВМП, в том числе нейрохирургического профиля, реальные затраты на лечение значительно превышают среднестатистические. Система здравоохранения даже экономически развитых государств не всегда в состоянии в полном объеме удовлетворить потребности населения этих стран в ВМП, прежде всего, по причине её высокой стоимости (Стародубов В.И., 2006, 2007, 2009; Рыбальченко И.Е., 2007, 2008, 2010; Хальфин Р.А., Кузнецов П.П., 2008; Перхов В.И., 2009, 2010). Несмотря на принятие ряда нормативных актов по оказанию ВМП, проблемы продолжают сохраняться, и лишь небольшое число научных исследований посвящено их осмыслению и анализу (Махорт А.Г., 2006; Гриненко О.А., 2008; Фабрика Е.С., 2008; Рыбальченко И.Е., 2007, 2008, 2010; Перхов В.И., 2009, 2010).
Высокотехнологичная онконейрохирургическая помощь (ВОНхП) является важнейшим разделом ВМП, использующим инновационные методы диагностики и лечения. Сложнейшие нейрохирургические вмешательства по удалению опухолей головного и спинного мозга требуют комплексного использования различных современных технологий, обеспечивающих высокое качество лечения. Классическим примером сочетанного применения передовых интраоперационных методик в нейроонкологии является хирургическое лечение новообразований хиазмально-селлярной области с использованием бипортальных трансназальных доступов и компьютерных нейронавигационных, лазерных, видеоэндоскопических и электрофизиологических технологий. Научные исследования, направленные на создание организационных условий для наиболее полного исполнения федеральными и региональными медицинскими учреждениями плановых показателей государственного задания на оказание ВОНхП, весьма ограничены, а в отношении реализации государственного задания совместно федеральными и городскими медицинскими учреждениями мегаполисов – ранее не проводились. Все эти обстоятельства определили актуальность и стали убедительным поводом для проведения данного диссертационного исследования.
Цель исследования – разработать комплекс мероприятий, направленных на повышение качества и увеличение эффективности высокотехнологичной онконейрохирургической помощи населению мегаполиса (на примере Санкт-Петербурга), на основе применения новых научно обоснованных методов совершенствования системы управления здравоохранением и современных интраоперационных нейрохирургических технологий.
Задачи исследования:
1. Изучить заболеваемость населения злокачественными и доброкачественными новообразованиями центральной нервной системы (ЦНС) по материалам Санкт-Петербурга по всем трехзначным рубрикам (С70-С72; D33) с учетом четвертого знака по Международной статистической классификации болезней, травм и причин смерти 10 пересмотра (МКБ-10), а также провести анализ показателей наблюдаемой и относительной 1-летней, 3-летней и 5-летней выживаемости больных со злокачественными новообразованиями (ЗНО) головного мозга (С71) и его оболочек (С70) в Санкт-Петербурге в целом и с учетом гистологической структуры опухоли.
2. Обосновать создание высокотехнологичной, ресурсосберегающей модели здравоохранения Санкт-Петербурга путем использования новых научно обоснованных методов совершенствования системы управления здравоохранением и совместного выполнения федеральными и городскими медицинскими учреждениями государственного задания на оказание высокотехнологичной онконейрохирургической помощи населению мегаполиса.
3. Обосновать возможность дополнительного финансового обеспечения высокотехнологичной онконейрохирургической помощи населению Санкт-Петербурга за счет средств системы обязательного медицинского страхования (ОМС), федерального и регионального бюджетов, внедрения современных медико-экономических стандартов (МЭС) и совершенствования тарифной политики.
4. Разработать и внедрить систему мотивации и материального стимулирования медицинского персонала, выполняющего высокотехнологичные онконейрохирургические операции в городских медицинских учреждениях Санкт-Петербурга.
5. Оценить эффективность комплексного применения современных интра- операционных технологий (видеоэндоскопия, компьютерная безрамная нейронавигация, электрофизиологический мониторинг зрительных вызванных потенциалов (ЗВП), лазерная техника, высокооборотные моторные системы) при удалении опухолей головного мозга (на примере оперативного лечения аденом гипофиза).
6. Научно обосновать и реализовать в условиях мегаполиса систему организации этапного стандартизованного восстановительного лечения, включающую этап санаторно-курортной реабилитации больных, перенесших высокотехнологичные онконейрохирургические вмешательства.
Научная новизна результатов исследования. Автором впервые: проведена детальная разработка данных заболеваемости пациентов нейроонкогического профиля, достоверно изучена динамика заболеваемости населения мегаполиса-Санкт-Петербурга (СПб) доброкачественными новообразованиями (ДНО) головного мозга и других отделов ЦНС (D33) по МКБ-10; получены достоверные данные динамики наблюдаемой в городе-субъекте Федерации 1-летней, 3-летней и 5-летней повозрастной выживаемости больных со ЗНО головного мозга (С71) и его оболочек (С70); выполнено комплексное исследование показателей обеспеченности населения Санкт-Петербурга ВОНхП, впервые разработана и реализована методология совершенствования ее организации путем совместного выполнения федеральными и городскими медицинскими учреждениями государственного задания за счет консолидации трех источников финансирования из системы ОМС, федерального и регионального бюджетов; проанализированы фактические затраты федеральных и городских медицинских учреждений на оказание ВОНхП в расчете на 1-го больного по профилю «онконейрохирургия»; рассчитаны и внедрены в практику современные МЭС оказания ВОНхП и восстановительного лечения больных нейроонкологического профиля; создана и внедрена в практику научно обоснованная система мотивации и материального стимулирования медицинского персонала, оказывающего ВОНхП в городских медицинских учреждениях; доказаны высокая эффективность и улучшение результатов лечения больных с опухолями головного мозга на примере трансназосфеноидального бипортального удаления опухолей гипофиза с применением расширенных доступов и комплексным использованием на этапе хирургической коррекции видеоэндоскопической и лазерной техники, высокооборотных моторных систем, компьютерной безрамной нейронавигации и электрофизиологического мониторинга ЗВП; дано научное обоснование и внедрена усовершенствованная система этапного стандартизованного стационарного, амбулаторного и санаторно-курортного восстановительного лечения пациентов, перенесших высокотехнологичные онконейрохирургические вмешательства.
Практическая значимость исследования. Предложенные автором и реализованные в практике своевременная регистрация и полноценный учет больных со злокачественными и доброкачественными новообразованиями ЦНС повысили эффективность нейроонкологической службы мегаполиса и создали базу для формирования в Санкт-Петербурге Популяционного нейроонкологического регистра, соответствующего международным стандартам. Внедрение разработанных в ходе исследования положений и методик повысило обоснованность формирования государственного задания, позволило осуществлять рациональное планирование и прогнозирование потребности бюджетных расходов, сопоставлять объемы целевого бюджетного финансирования федеральных и городских медицинских учреждений с результатами его исполнения, использовать их для расчета объема субсидий из федерального бюджета региональным бюджетам, а также из регионального (городского) бюджета на цели софинансирования государственного задания на оказание ВОНхП. Внедрение в практику современных МЭС оказания ВОНхП и восстановительного лечения больных нейроонкологического профиля привело тарифы ОМС в соответствие с реальными расходами медицинских учреждений.
Использование кадрового и материально-технического потенциала городских медицинских учреждений расширило в целом объемы оказания ВНхП населению Санкт-Петербурга, повысило качество и увеличило эффективность ВОНхП, а также привело к необходимости переоснащения лечебных учреждений новой лечебно-диагностической аппаратурой и тематического усовершенствования медицинского персонала. Внедренная система мотивации и материального стимулирования существенно повысила уровень оплаты труда медицинского персонала, оказывающего ВОНхП. Комплексное интраоперационное использование методов компьютерной безрамной нейронавигации, видеоэндоскопии и электрофизиологического мониторинга ЗВП при трансназосфеноидальном бипортальном удалении опухолей гипофиза существенно улучшило результаты лечения больных с этой тяжелой патологией. Внедренная в условиях мегаполиса система комплексной этапной восстановительной терапии пациентов, перенесших высокотехнологичные онконейрохирургические вмешательства, существенно улучшила результаты их хирургического и реабилитационного лечения.
Благодаря внедрению результатов проведенного исследования, создана новая организационная ресурсосберегающая модель здравоохранения по оказанию ВОНхП населению Санкт-Петербурга, которая может быть использована в других мегаполисах, федеральных округах и субъектах РФ.
Положения, выносимые на защиту:
1. Структура заболеваемости злокачественными новообразованиями центральной нервной системы (С70-С72) в Санкт-Петербурге характеризуется преобладанием опухолей головного мозга и обратной корреляционной зависимостью между уровнем 1-летней, 3-летней и 5-летней наблюдаемой выживаемости и возрастом больных в зависимости от степени злокачественности новообразования. Наблюдаемая выживаемость пациентов со злокачественными опухолями головного мозга ежегодно повышается. Структура заболеваемости доброкачественными новообразованиями центральной нервной системы характеризуется преобладанием опухолей головного мозга и тенденцией к росту у лиц обоего пола.
2. Создание высокотехнологичной, ресурсосберегающей модели здравоохранения Санкт-Петербурга, обеспечивающей повышение качества и увеличение эффективности высокотехнологичной онконейрохирургической помощи и восстановительного лечения этой категории больных, основано на использовании четко функционирующей городской системы организации высокотехнологичной медицинской помощи, применяющей: а) новые организационные методики совместного выполнения федеральными и городскими нейрохирургическими клиниками государственного задания; б) многокомпонентное финансирование из средств системы обязательного медицинского страхования, федерального и регионального бюджетов, а также в) научно обоснованные медико-экономические стандарты лечения и современную тарифную политику.
3. Предложенная система мотивации и материального стимулирования медицинского персонала, выполняющего высокотехнологичные онконейрохирургические операции в городских лечебных учреждениях, способствует повышению качества и увеличению эффективности этого вида высокотехнологичной медицинской помощи населению мегаполиса.
4. Повышение радикальности оперативных вмешательств и улучшение результатов лечения больных при трансназосфеноидальном удалении опухолей гипофиза достигается, благодаря одновременной интраоперационной интеграции современных технологий (видеоэндоскопия, компьютерная безрамная нейронавигация, электрофизиологический мониторинг зрительных вызванных потенциалов, лазерная техника, высокооборотные моторные системы).
5. Комплексная этапная стандартизованная восстановительная терапия, включающая санаторно-курортное лечение больных, перенесших высокотехнологичные онконейрохирургические вмешательства, достоверно улучшает их функциональное состояние.
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на VII Международном симпозиуме «Новые технологии в нейрохирургии» (Санкт-Петербург, 2004); на Всероссийской конференции "Современные аспекты диагностики и лечения заболеваний нервной системы" (Саратов, 2004); на VI Дальневосточной международной конференции нейрохирургов и неврологов "Современные технологии в нейрохирургии" (Хабаровск, 2004); на Международной научно-практической конференции «Малоинвазивная нейрохирургия-Санкт-Петербург, 2006» (Санкт-Петербург, 2006); на заседании Санкт-Петербургской ассоциации нейрохирургов им. проф. И.С. Бабчина (Санкт-Петербург, 2009); на XII и XIII Всероссийских медико-биологических конференциях молодых исследователей «Фундаментальная наука и клиническая медицина» (Санкт-Петербург, 2009, 2010); на Международной научно-практической конференции «Развитие научных исследований и надзор за инфекционными заболеваниями» (Санкт-Петербург, 2010); на Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Высокотехнологичные методы диагностики и лечения заболеваний сердца, крови и эндокринных органов» (Санкт-Петербург, 2010); на Научно-практической юбилейной конференции, посвященной 80-летию онкологической службы Свердловской области (Екатеринбург, 2010); на Научно-практической конференции с международным участием, посвященной 200-летию со дня рождения Н.И. Пирогова (Санкт-Петербург, 2010); на Всероссийском форуме «Пироговская хирургическая неделя» (Санкт-Петербург, 2010); на I ежегодной научной конференции молодых ученых и специалистов «Репродуктивная медицина: взгляд молодых» (Санкт-Петербург, 2010); на Юбилейной научно-практической конференции молодых ученых (Санкт-Петербург, 2010); на Всероссийских научно-практических конференциях «Поленовские чтения» (Санкт-Петербург, 2009, 2010, 2011), на IV, V и VI съездах нейрохирургов России (Москва, 2006; Уфа, 2009; Новосибирск – Сибирский международный нейрохирургический форум, 2012), на Международном научном конгрессе «Здравница-2012» (Москва, 2012), а также на заседаниях Правительства СПб (05.04.2011; 03.04.2012) и Коллегиях Комитета по здравоохранению (Комздрава) СПб (18.03.2010; 17.03.2011; 01.03.2012).
Реализация и внедрение результатов исследования в практику.
Материалы исследования и его результаты реализованы:
– при подготовке и утверждении двух Законов Санкт-Петербурга «О Территориальной программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи в Санкт-Петербурге» на 2011-2012 гг. (от 22.12.2010 № 766-9; от 30.11.2011 № 800-147);
– при подготовке и издании четырех постановлений Правительства СПб «О проекте закона Санкт-Петербурга «О Территориальной программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи в Санкт-Петербурге» на 2011-2012 гг. (от 07.12.2010 № 1616; от 08.11.2011 № 1535); «О реализации закона Санкт-Петербурга «О Территориальной программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи в Санкт-Петербурге» на 2011-2012 гг. (от 05.04.2011 № 417; от 03.04.2012 № 283);
– при подготовке и издании восьми распоряжений Комздрава СПб (от 16.10.2006 № 438-р; от 09.11.2006 № 468-р; от 11.06.2009 № 355-р; от 19.04.2010 № 197-р; от 30.06.2010 № 346-р; от 30.07.2010 № 400-р; от 23.05.2011 № 233-р; от 04.07.2011 № 338-р);
– при выполнении плановой научно-исследовательской работы № 012 «Научное обоснование формирования потоков пациентов для экстренной госпитализации в мегаполисе» в ГБУ «СПб НИИ СП им. И.И. Джанелидзе (2009-2012 гг.).
Теоретические и практические результаты исследований используются в
учебном процессе на кафедре общественного здоровья и здравоохранения и кафедре неврологии и нейрохирургии ГБОУ ВПО «СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова», на кафедре организации здравоохранения и кафедре нейрохирургии и неврологии ФГБОУ ВПО «СПбГУ», на кафедре нейрохирургии ФГБВОУ ВПО «ВМедА им. С.М. Кирова»; на кафедре нейрохирургии и кафедре детской невропатологии и нейрохирургии ГБОУ ВПО «СЗГМУ им. И.И. Мечникова», а также внедрены в работу ФГБУ «РНХИ им. проф. А.Л. Поленова», ГБУ «СПб НИИ СП им. И.И. Джа-нелидзе», СПб ГБУЗ «ГКОД», СПб ГБУЗ «КНпЦСВМП(о)», СПб ГБУЗ «ГМБ № 2», СПб ГБУЗ «Городская Мариинская больница», ГБУЗ «ДГБ № 1», ЗАО Санаторий «Северная Ривьера».
Публикации. По материалам диссертационного исследования опубликовано
73 печатных работы, в том числе 22 – в рецензируемых научных журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ.
Личный вклад автора. Диссертационное исследование осуществлялось
соискателем на протяжении 2004-2012 гг. Автором самостоятельно определена цель и сформулированы задачи исследования, изучены данные литературы, составлена программа исследования, выполнен сбор и обработка материалов, проведено их обобщение и осуществлен анализ результатов исследования. Вклад соискателя в сбор статистического материала – 95%, в проведение экспертной оценки – 90%, в обработку материала – 95%, в обобщение и анализ результатов исследования – 100%.
Соискателем лично проведено популяционное нейроэпидемиологическое исследование с комплексным анализом структуры нейроонкологической заболеваемости, показателей наблюдаемой и относительной 1-летней, 3-летней и 5-летней выживаемости больных со ЗНО головного мозга и его оболочек в Санкт-Петербурге в целом и с учетом гистологической структуры опухоли.
Диссертантом самостоятельно проанализированы данные мониторинга по оказанию ВНхП 4548 больным, включая 1797 пациентов онконейрохирургического профиля, в 5 федеральных и 6 городских медицинских учреждениях Санкт-Петербурга в 2008-2011 гг. На основании этого, соискатель, будучи членом
внештатной рабочей группы Комздрава СПб, лично разработал и предложил для организации оказания ВНхП населению мегаполиса современные технологии совместного выполнения государственного задания федеральными и городскими медицинскими учреждениями на основе консолидации федерального и регионального финансирования, а также использования средств системы обязательного медицинского страхования (ОМС), основанной на тарифах, соответствующих финансовым затратам медицинских учреждений. Диссертант лично разработал и внедрил на опыте самостоятельного ведения 144 больных современные МЭС для оказания ВОНхП, а также предложил систему мотивации и материального стимулирования медицинского персонала, выполняющего высокотехнологичные онконейрохирургические операции в городских медицинских учреждениях Санкт-Петербурга.
Из 187 больных с аденомами гипофиза 87 (47,0%), включая наиболее сложную группу пациентов с большими и гигантскими опухолями, у которых применялись расширенные трансназальные доступы, оперированы автором лично. Соискатель самостоятельно провел риноманометрическое обследование 40 больных, перенесших трансназальное удаление опухолей гипофиза. Диссертант лично сформировал 14 клинико-статистических групп, разработал и применил МЭС на каждый этап восстановительного лечения больных, получивших ВОНхП. Автором самостоятельно дана оценка эффективности предложенной им системы стандартизованного этапного восстановительного лечения больных нейроонкологического профиля.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 412 страницах машинописного текста, состоит из введения, 7 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, содержит 82 таблицы и 54 рисунка. Список литературы включает 565 источников, из которых 365 – отечественных и 200 – иностранных.
Клинические аспекты оказания высокотехнологичной онконейро-хирургической помощи
Применение подобного оборудования позволяет эффективно осуществлять эндоскопический видеомониторинг и создавать высококачественные видеодокументы проводимых оперативных вмешательств.
Анатомические условия для применения нейроэндоскопии определяются наличием многоуровневых щелевидных пространств, характеризующих специфические микротопографические взаимоотношения внутричерепных и спинальных структур (Барон М.А., Майорова Н.А., 1982; Коновалов А.Н. с соавт., 1990; Данчин А.А., 2007; Карахан В.Б., 1989, 2006, 2007; Черебилло В.Ю., 2007; Perneczky A. et al., 1993; Magnan J., Sanna M., 1999; Reisch R. et al., 2003; Cappabianca P., 2006; Punt J., 2006; Laws E.R., Lanzino G., 2010).
В 1986 г. H.B. Griffith, суммируя значительные достижения в создании нейроэндоскопической техники, а также успехи ее клинического применения, предложил термин "эндонейрохирургия". Вслед за этим в литературе все чаще стали использоваться новые термины "keyhole microneurosurgery" ("микронейрохирургия замочной скважины") и "endoscope-assisted microneurosurgery" ("эндоскопически-ассистируемая микронейрохирургия ").
Использование видеоэндоскопической техники наиболее перспективно при удалении новообразований хиазмально-селлярной области, боковых и III желудочков, оральных отделов сильвиевого водопровода, а на субтенто-риальном уровне при патологии IV желудочка, большой затылочной цистер 50 ны, боковой цистерны моста и мосто-мозжечкового угла. Проблеме вентри кулоскопии при опухолях головного мозга посвящены исследования многих зарубежных авторов
Лечение ОГМ экстрацеребральной локализации (аденом гипофиза, ме-нингиом, неврином, хемодектом) является, как правило, чисто хирургической задачей, решение которой состоит в разработке и применении современных малоинвазивных технологий, совершенствовании анестезиологического обеспечения операций и послеоперационного лечения больных (Олюшин В.Е. с соавт., 2009, 2011). О перспективности применения внутричерепной видеоэндоскопии в хирургии опухолей пинеальной области свидетельствуют работы A.R. Turtz с соавт. (1995), E.Ferrer с соавт. (1997), S.Robinson, A.R. Cohen (1997), G. Cinalli с соавт. (2005), J. Punt (2006), в которых описаны показания и техника выполнения эндоскопической вентрикулостомии III желудочка, биопсии и резекции опухолей пинеальной области, шунтирующих операций под эндоскопическим контролем.
Новой ступенью в развитии нейроэндоскопии стало использование бипортальной видеоэндоскопии для биопсии опухолей задних отделов III желудочка и тривентрикулостомии (Veto F. et al., 1997; Gaab M.R, Schroeder H.W., 1997; Yurtseven T. et al., 2003; Fratzoglou M. et al., 2005; CTBrien D.F. et al., 2006; Punt J., 2006). Особенно эффективна эндоскопическая хирургия кистозных опухолей и коллоидных кист задних отделов III желудочка: помимо быстрого удаления значительной части объемного очага, декомпрессия обеспечивается за счет освобождения входа в водопровод мозга (Yurtseven Т. et al., 2003; Fratzoglou М. et al., 2005; Charalampaki P. et al., 2005; ОЪпеп D.F. et al., 2006; Punt J., 2006). Весьма важным и актуальным для анатомического обоснования эндоскопических вмешательств при новообразованиях III желудочка послужило исследование W. Seeger (2006).
Эндокраниоскопия используется при опухолях задней черепной ямки с диагностической целью для уточнения характера и степени распространенности процесса, а также для биопсии опухолей - невриномы слухового нерва, менингиомы мосто-мозжечкового угла, глиомы оральных отделов мозжечка, тератомы (Шанько Ю.Г., Смеянович А.Ф., 1999; Гайворонский А.И., 2006; Sanna М. et ah, 1998; Magnan J., Sanna M., 1999; Reisch R. et al, 2003; Punt J., 2006; Stamm A.C., Pignatari S.S.N., 2007).
Проблема применения видеоэндоскопии при гидроцефалии, церебральных кистах и удалении глубинных опухолей головного мозга активно разрабатывается отечественными нейрохирургами. В публикации А.Г.Мели-кяна с соавт. (2012) представлен опыт эндоскопических вентрикулостомий III желудочка при гидроцефалии, выполняемых в НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко ежегодно в количестве 30-50 операций, начиная с 70-х гг. прошлого столетия. Эти же авторы обосновали проведение эндоскопических кисто-вентрикуло-цистерностомий при церебральных кистах (Меликян А.Г. с соавт., 2012).
А.Н. Коновалов с соавт. (2012) обобщили результаты хирургического лечения 321 больного с коллоидными кистами III желудочка, 4 из которых оперированы с использованием эндоскопического метода. Сотрудниками НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко оперированы 42 пациента с новообразованиями пинеальной области, которым проведена эндоскопическая вен-трикулостомия III желудочка с биопсией опухоли (Коновалов А.Н. с соавт., 2012).
Техническое и инструментальное обеспечение малоинвазивных трансназосфеноидальных хирургических вмешательств при опухолях гипофиза
Большое значение придается анализу факторов риска. 1-2% церебральных опухолей развиваются в рамках наследственных синдромов (нейро-фиброматоз I и II типов, синдром базально-клеточного невуса, синдром семейных злокачественных новообразований Ли-Фраумени и др. (Лавров А.Ю., 2004; Collins V.P., 2004; Мс Kinney Р.А., 2004). Спорным является вопрос о влиянии экологических факторов на заболеваемость ОГМ. Единственным средовым фактором, однозначно повышающим риск их развития, является ионизирующее излучение; вместе с тем, лучевая нагрузка, связанная с рентгенологическими исследованиями, не повышает риск развития глиаль-ных опухолей (Мс Kinney Р.А., 2004). Что касается профессиональных факторов, то достоверно установлено, что работа с гербицидами и на атомных станциях повышает риск развития ОГМ в 1,2 раза (Hodges L.C. et al., 1992; Smith-Rooker J.L. et al., 1992). В то же время, учитывая современные представления о том, что опухоли индуцируются суммарным воздействием небольших доз многих канцерогенов, есть основания считать, что одной из причин онкологической предрасположенности является контакт с вредными факторами окружающей среды (Балязин В.А. с соавт., 2000; Сафонова И.А., 2000; Улитин АЛО. с соавт., 2005).
В Ростове-на-Дону частота встречаемости первичных ОГМ среди населения экологически неблагополучных районов города более чем в 2 раза выше, чем в районах с нормальной экологической обстановкой; распространенность ОГМ в районах, расположенных в пределах зон с опасным и высокоопасным уровнем загрязнений водных объектов, в 3-5 раз выше по сравнению с районами, удаленными от крупных водоемов. Распространенность первичных ОГМ среди взрослого населения Ростовской области в 3-6 раз выше в городах и сельских районах, связанных с территориально-промышленным комплексом области. Среди детей наиболее высокий уровень распространенности первичных ОГМ отмечен в шахтерских городах, а также в зонах природных аномалий и промышленных аварий (Балязин В.А. с соавт., 2000; Сафонова И.А., 2000). В Астраханской области наиболее высокая распространенность и коэффициенты злокачественности ОГМ определены в районах активного освоения нефте-газо-серосодержащих месторождений и военно-технической деятельности. На этом основании Ж.А. Адикаева (2001) констатирует прямую связь между нейроонкологической патологией и характером техногенного воздействия. В Республике Татарстан проведено сравнительное исследование заболеваемости первичными опухолями ЦНС лиц, занятых в различных отраслях экономики (Алексеев А.Г. с соавт., 2003). Наиболее высокая заболеваемость выявлена у работников электроэнергетики (14,96 на 100 тыс. занятых в отрасли), транспорта (14,44), химической и нефтехимической промышленности (11,44), топливной промышленности (11,23 на 100 тыс. занятых в отрасли). Авторы считают, что в этих отраслях, в первую очередь, необходимо усилить первичную профилактику онкологических заболеваний. А.В. Козлов (2003, 2007) считает ошибкой утверждения вышеуказанных авторов о более высокой заболеваемости опухолями ЦНС среди лиц определенных профессий. По мнению А.В. Козлова (2001, 2003, 2007), эти показатели следует объяснить более высоким уровнем диагностики в ведомственных ЛПУ, где выявляемость опухолей ЦНС приближается к 100%.
Ежегодно в России более 200 тыс. больных впервые признаются инвалидами по причине онкологического заболевания (13,5% от общего числа инвалидов) (Чиссов В.И. с соавт., 2009). К.М. Авоян и СМ. Муратова (2006) проанализировали контингент инвалидов вследствие ДНО головного и спинного мозга в Москве по данным бюро медико-социальной экспертизы за период с 1997 г. по 2003 г. (Авоян К.М., Муратова СМ., 2006). Более половины лиц, впервые признанных инвалидами, и 92,6% больных, признанных инвалидами повторно, находились в трудоспособном возрасте. При первичном освидетельствовании у 86,7%, а при повторном - у 74,8% пациентов установлены I и II группы инвалидности.
3.2. Популяционное исследование злокачественных новообразований нервной системы в мире, России и Санкт-Петербурге
ЗНО головного и спинного мозга представлены в государственной отчетной форме № 7 «Сведения о заболеваниях ЗНО» вместе двумя рубриками МКБ-10 (С71 и С72). В монографиях МАИР «Рак на пяти континентах» (Parkin D. et al., 1992, 2002) опухоли ЦНС представлены вместе всеми тремя рубриками: С70 - мозговые оболочки, С71 - головной мозг, С72 - спинной мозг и другие отделы ЦНС. Ведущей рубрикой является С71 - ЗНО головного мозга, составляющая 95,3%.
В Санкт-Петербурге сбор статистических данных о ЗНО ЦНС (С71,72) проводится с 1980 г. (Вагнер Р.И., Мерабишвили В.М., 1991; Мерабишвили В.М., 2006; Чиссов В.И. с соавт., 2010). Эти материалы включены в монографии, издаваемые Международным агентством по изучению рака (МАИР) «Рак на пяти континентах» - том VI, VIII и IX (Parkin D. et al., 1992, 2002; Curado M.P. et al, 2007).
Статистика ЗНО головного и спинного мозга ранее и в настоящее время характеризуется недостаточной степенью надежности. Это в значительной степени связано с трудностями диагностики, а также с человеческим фактором - низкой ответственностью врачей по передаче первичной медицинской документации в онкологические диспансеры, центры и раковые регистры. Проблема надежной диагностики и достоверного учета опухолей ЦНС характерна не только для России, но и для многих других стран (Чиссов В.И. с соавт., 2010; Curado M.P. et al, 2007). Средний уровень стандартизованного показателя заболеваемости мужского населения ЗНО ЦНС (С70-72) в мире (по данным популяционных раковых регистров) находится в пределах 5-6 /ооось Для женщин - в пределах 4,5-5,5 /оооо (Чиссов В.И. с соавт., 2010). Максимальный показатель для мужского населения отмечен в Ирландии, Австралии и США (белые), минимальный - в Зимбабве и Алжире, у женщин - та же закономерность (Curado М.Р. et al, 2007).
В государственной отчетности РФ (ф. № 7) вместе представлены только две рубрики - С71 и С72. Ежегодно в России по этим рубрикам регистрируется 6 578 новых случаев ЗНО, а в Санкт-Петербурге - 300-350 (1994-2010 гг.).
Стандартизованный показатель заболеваемости ЗНО головного и спинного мозга (С71/72) по России для мужчин составляет 4,51/00оо, для женщин Максимальный уровень стандартизованного показателя среди мужского населения выявлен в 2008 г. в Чукотском автономном округе - 12,98/0ооо, Псковской - 7,52/оооо и Мурманской областях - 7,08%ооо- Минимальный -около 2 /оооо - во Владимирской области, республике Адыгея и Чеченской республике.
Среди женского населения наивысшие показатели более 5/00оо - в Карелии, Пермском крае и Челябинской области, 1 /оооо - в Чеченской республике и Калмыкии (Чиссов В.И. с соавт., 2010).
Важной характеристикой качества регистрации является индекс достоверности учета. Однако, при этом в отношении ЗНО нервной системы надо учитывать, что при расчете смертности в него включается рубрика С70, а при расчете заболеваемости - нет.
По данным Популяционного ракового регистра Санкт-Петербурга рубрика С70 - опухоли мозговых оболочек составляет среди всех ЗНО нервной системы всего 3,37%.
Популяционное исследование доброкачественных новообразований нервной системы в Санкт-Петербурге
При проведении анализа основными критериями оценки эффективности работы считались полнота и своевременность принятия нормативных правовых актов, регулирующих вопросы формирования, финансирования за счет средств федерального и городского бюджетов, а также выполнения государственного задания по предоставлению населению Санкт-Петербурга ВНхП в 2008-2011 гг.
В 2008 г. правовые отношения по оказанию населению Санкт-Петербурга ВНхП регулировались Федеральным законом от 24.07.2007 № 198-ФЗ, в соответствии с которым Правительством были предусмотрены бюджетные ассигнования на финансовое обеспечение государственного задания на оказание ВНхП гражданам РФ и Постановлением Правительства РФ от 05.05.2007 №266, утверждившим Правила формирования в 2008 г. государственного задания на оказание ВНхП и Правила его софинансирова-ния для ЛПУ, находящихся в ведении субъектов РФ и муниципальных образований, а также гарантированный объем ВНхП, финансируемой за счет средств федерального бюджета в рамках Программы государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи.
ВНхП предоставлялась в соответствии со стандартами ФМУ Санкт-Петербурга, находящимися в ведении Федерального агентства по ВМП, Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию, ФМБА и РАМН и имеющими лицензию на медицинскую деятельность в части выполнения работ (услуг) по оказанию ВНхП, а также ГМУ, находящимися в ведении Комздрава СПб, участвующими в выполнении государственного задания на условиях софинансирования и имеющими лицензию на медицинскую деятельность в части выполнения работ (услуг) по оказанию ВНхП.
Комздравом СПб была представлена заявка на оказание ВНхП населению Санкт-Петербурга, утвержденная приказом Минздравсоцразвития России от 11.09.2007 № 590. Приказами Минздравсоцразвития России от 28.12.2007 № 812 и 27.08.2008 № 458н были утверждены государственное задание на оказание ВНхП гражданам РФ за счет средств федерального бюджета в 2008 г. для ФМУ и ГМУ Санкт-Петербурга и их перечень. Финансовое обеспечение расходов на выполнение государственного задания по оказанию ВНхП ГМУ Комздрава СПб осуществлялось путем предоставления субсидий из федерального бюджета бюджету города на основании Соглашения от 24.11.2008 № ВМП-СУ-29/08, заключенного с Минздравсоцразвития России. Комздрав СПб ежеквартально, не позднее 10-го числа месяца, следующего за отчетным периодом, систематически представлял в Минздравсоцразвития России отчет о выполнении государственного задания, использовании субсидий и расходах бюджета Санкт-Петербурга, источником финансового обеспечения которого являлись субсидии. Формы отчетности о выполнении государственного задания и об использовании целевых средств федерального бюджета на финансирование государственного задания по оказанию ВНхП и инструкции по их заполнению были утверждены приказом Минздравсоцразвития России от 11.09.2007 № 590.
В 2009 г. правовые отношения по оказанию ВНхП населению Санкт-Петербурга регулировались Федеральным законом от 24.11.2008 № 204-ФЗ, в соответствии с которым Правительство определило бюджетные ассигнования на финансовое обеспечение государственного задания на оказание ВНхП гражданам РФ, а также Постановлением Правительства РФ от 31.12.2008 № 1097 (в редакции Постановления Правительства РФ от 03.12.2009 № 798), утвердившим Правила финансового обеспечения за счет ассигнований федерального бюджета государственного задания на оказание в 2009 г. ВНхП гражданам РФ.
Минздравсоцразвития России осуществляло в 2009 г. финансовое обеспечение расходов ФМУ Санкт-Петербурга, находящихся в ведении Минздравсоцразвития России, ФМУ Санкт-Петербурга, находящихся в ведении иных федеральных органов исполнительной власти и организаций, а также ГМУ Комздрава СПб. Финансирование последних осуществлялось на основании Соглашения о предоставлении субсидий из федерального бюджета бюджету Санкт-Петербурга, заключенного с Минздравсоцразвития России. Форма этого Соглашения была утверждена приказом Минздравсоцразвития России от 29.01.2009 № 28н.
Как и в 2008 г. Комздрав СПб ежеквартально, не позднее 10-го числа месяца, следующего за отчетным периодом, систематически представлял в Минздравсоцразвития России отчет о выполнении государственного задания и расходах бюджета Санкт-Петербурга, источником финансового обеспечения которого являются субсидии, полученные из федерального бюджета.
Приказом Минздравсоцразвития России от 29.12.2008 № 786н были утверждены порядок формирования и само государственное задание на оказание в 2009 г. ВНхП гражданам РФ за счет ассигнований федерального бюджета; перечень ФМУ и ГМУ Санкт-Петербурга, участвующих в его выполнении; перечень видов ВНхП, а также порядок направления граждан в ЛПУ для ее оказания. Был установлен гарантированный объем ВНхП, финансовое обеспечение которой осуществлялось за счет ассигнований федерального бюджета в рамках Программы государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи на 2009 г., утвержденной Постановлением Правительства РФ от 05.12.2008 № 913. ВНхП в рамках государственного задания в 2009 г. предоставлялась в соответствии с принятыми стандартами.
Анализ эффективности использования средств, выполнения нормативов финансовых затрат, а также организации учета стоимости оказания населению Санкт-Петербурга высокотехнологичной нейрохирургической помощи в 2008-2011 гг.
Распоряжением Комздрава СПб от 20.05.2006 № 209-р были утверждены состав и положение о комиссии Комитета по отбору и направлению больных для получения ВМП в федеральные медицинские учреждения. В состав комиссии включены сотрудники Комитета по здравоохранению, его главные специалисты по медицинским профилям, при которых регламентировано оказание ВМП, а также представитель городского организационно-методического отдела по ВМП.
Согласно положению комиссия организована для коллегиального обсуждения и принятия решений по использованию квот, определения оптимальных лечебных учреждений для оказания ВНхП, а также рассмотрения конфликтных ситуаций, претензий пациентов, юридических и частных лиц, возникающих в процессе их направления в медицинские учреждения для оказания ВНхП. Протоколы и информация, полученная из медицинских учреждений, концентрируется в организационно-методическом отделе по ВМП СПб ГУЗ «МИАЦ» (рис. 4.1), заседания комиссии проводятся по мере поступления документов, но не реже одного раза в неделю, заседание и решение комиссии оформляются протоколом. Решение комиссии является основанием для выдачи направления на лечение в медицинское учреждение.
Распоряжением Комздрава СПб от 29.11.2006 № 492-р утверждено Положение о порядке организации оказания ВМП в Санкт-Петербурге. В соответствии с распоряжением Комздрава СПб от 30.06.2008 №361-р пациенты, направленные в ГМУ с талоном на оказание ВНхП и не имеюіцие в наличии отдельных клинико-диагностических исследований, проходят первичный прием и клинико-диагностические исследования на безвозмездной основе за счет средств ОМС.
Распоряжением Комздрава СПб от 08.07.2010 № 363-р утверждена форма протокола заседания комиссии по отбору и направлению жителей Санкт-Петербурга для оказания ВНхП.
Распоряжением Комздрава СПб от 20.05.2011 № 228-р утверждены обновленный порядок отбора и направления жителей Санкт-Петербурга для оказания ВНхП, а также состав и положение о комиссии Комитета по отбору и направлению жителей Санкт-Петербурга для оказания ВНхП.
Новое положение о городском организационно-методическом отделе по оказанию ВМП СПб ГУЗ «МИАЦ» утверждено 07.06.2011. В протоколах, оформленных в 2009-2011 гг. на заседаниях комиссии регистрировались сведения о жителях Санкт-Петербурга, нуждающихся в оказании ВНхП. В представляемых документах указывалось количество жителей, нуждающихся в оказании ВНхП за счет федерального и городского бюджета и имеющих пакет документов, регламентированных действующим законодательством.
Комиссия принимала решение о включении пациентов, согласно прилагаемым спискам, в реестр больных, нуждающихся в оказании ВНхП. Списки больных, нуждающихся в оказании ВНхП за счет городского и федерального бюджета, велись раздельно.Списки больных, нуждающихся в оказании ВНхП за счет средств городского и федерального бюджета, содержали следующие сведения: фамилия, имя, отчество больного, год его рождения, код и наименование медицинского учреждения, в которое направляется больной, профиль ВМП, дата создания талона.
Список больных, которым должна быть оказана ВНхП за счет средств федерального бюджета, включает в себя медицинские учреждения, которые оказывают ВНхП на условиях софинансирования. Разница между количеством выданных «Талонов на оказание ВМП» и израсходованными объемами ВМП (ВНхП) составляет численность граждан, ожидающих оказания ВМП (ВНхП). Анализ количества ежемесячно выдаваемых «Талонов на оказание ВМП» свидетельствовал, что на первый квартал текущего года обычно приходилось самое большое количество выданных талонов.
Медицинское учреждение, в которое направлялся пациент с «Талоном на оказание ВМП» нейрохирургического профиля определялось лечащим врачом, главным специалистом - нейрохирургом или комиссией Комздрава СПб по отбору и направлению пациентов на оказание ВНхП (рис. 4.1).
Коды видов и профилей ВМП на 2011 г. были определены приказом Минздравсоцразвития России от 31.12.2010 № 1248н.
Сведения о количестве граждан, находящихся на листе ожидания в 2008-2011 гг. по профилю «Нейрохирургия» представлены в таблице 4.21. Данные этой таблицы подтверждают, что количество граждан, нуждающихся в оказании ВНхП и зарегистрированных в листе ожидании, в 2008-2011 гг. постоянно увеличивалось и на 01.01.2012 достигло 764. Среди этих пациентов преобладали больные, нуждающиеся в высокотехнологичных оперативных вмешательствах по поводу артериальных аневризм и артерио-венозных мальформаций головного мозга, окклюзии и стенозов экстракраниальных отделов церебральных артерий, гидроцефалии, эпилепсии, спастических, болевых синдромов, болезни Парсинсона и вторичного паркинсонизма, дефектов и деформаций свода и основания черепа, патологии позвоночника.
