Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Современные проблемы охраны репродуктивного здоровья женщин 13
ГЛАВА II. Характеристика методики и баз исследования 57
Глава III Характеристика репродуктивного здоровья женщин Санкт-Петербурга 94
Глава IV. Характеристика состава пациенток, характера и объема их обследования и лечения на амбулаторном этапе и в стационаре 122
Глава V. Качество гинекологической помощи по результатам экспертной оценки 162
Глава VІ. Качество гинекологической помощи с позиции оценки пациентками 191
Глава VII. Современные проблемы организации акушерско-гинекологической помощи с позиции врачей и результаты хронометража их работы 220
Глава VIII. Медико-экономические аспекты оказания стационарной гинекологической помощи 265
Глава IX. Обоснование системы мероприятий по улучшению репродуктивного здоровья женщин 290
Выводы 313
Практические рекомендации 320
Список литературы 323
Приложения 351
- Современные проблемы охраны репродуктивного здоровья женщин
- Характеристика методики и баз исследования
- Характеристика репродуктивного здоровья женщин Санкт-Петербурга
- Характеристика состава пациенток, характера и объема их обследования и лечения на амбулаторном этапе и в стационаре
Введение к работе
Актуальность темы. Охрана и улучшение репродуктивного здоровья – задача, имеющая общегосударственное значение (Дармограй Н.В. и соавт., 2008), поскольку среди прочего репродуктивное здоровье можно рассматривать как фактор национальной безопасности (Засыпкин М.Ю., 2003).
Данная проблема актуальна в общемировом масштабе. Не случайно в 2004 г. Всемирная ассамблея здравоохранения на 57 сессии ВОЗ утвердила глобальную стратегию в области репродуктивного здоровья. Однако особо значима она для России, где уровень рождаемости не позволяет обеспечить простое воспроизводство населения (Белов В.В., Роговина А.Г., 2008; Щепин О.П. и соавт., 2009).
К тому же ряд авторов (Кротин П.Н., Куликов А.М., 2003; Фролова О.Г., Токова З.З., 2005; Михеенко Г.А., Баженова Е.Г., 2006; Кудрин В.А. и соавт., 2007) отмечает негативные тенденции в состоянии репродуктивного здоровья женщин всех возрастных групп. По данным Н.В. Мингалевой (2007) уровень гинекологической заболеваемости женщин составляет около 30%, причем в среднем на одну пациентку приходится 1,95 заболеваний.
На состояние репродуктивного здоровья влияет значительное число факторов: социально-экономические (Юрьев В.К. и соавт., 2001; Александров Р.И., 2005; Beebe-Dimnaer J. et all, 2004); экологические (Айламазян Э.К., Беляева Т.В., 2003; Тимофеев В.П. и соавт., 2005); особенности образа жизни (Петренко А.А. и соавт., 2002; Fetbers K. et all, 2000); уровень медицинской грамотности (Калинин Д.Е. и соавт., 2008); состояние организации и качество медицинской помощи (Фролова О.Г. и соавт., 2007; Шарапова О.В. и соавт., 2007; Закоркина Н.А., Банюшевич И.А., 2009; Серегина И.Ф. и соавт., 2009).
В последние годы появился ряд работ, посвященных различным аспектам оказания гинекологической помощи, включая оценку ее качества (Васильева Т.П. и соавт., 2001; Старченко А.А. и соавт., 2007), организации стационарного этапа лечения (Чхеидзе Н.С., 2003; Сахно А.В., 2005; Гюльхасян В., 2006; Игнатенко И.В., 2007); помощи подросткам (Кротин П.Н., 1998), а также некоторым более частным вопросам (Кулаков В.И. и соавт., 2005; Мингалева Н.В., 2007).
В то же время отсутствуют исследования, посвященные комплексной оценке уровня репродуктивного здоровья женщин во взаимосвязи с анализом системы организации и уровня качества оказания гинекологической помощи (на амбулаторном и стационарном этапе). Вместе с тем, такие исследования должны являться основой для разработки региональных программ демографического развития (в части, касающейся мер по повышению уровня рождаемости). Указанное и определяет актуальность данной работы.
Цель исследования: разработка системы мер по улучшению репродуктивного здоровья женского населения в крупном городе (на примере Санкт-Петербурга).
Задачи исследования:
-
Дать комплексную характеристику состояния репродуктивного здоровья женщин Санкт-Петербурга.
-
Изучить сложившуюся в современных социально-демографических условиях сеть медицинских учреждений акушерско-гинекологического профиля в Санкт-Петербурге и проанализировать показатели их работы.
-
Представить медико-социальную характеристику состава врачей акушеров-гинекологов, провести хронометраж их работы, изучить мнение врачей о состоянии и проблемах оказания акушерско-гинекологической помощи.
-
Проанализировать медико-социальную структуру пациенток гинекологического профиля в женских консультациях и стационарах, объем проводимых им лечебно-диагностических мероприятий.
-
Изучить мнение пациенток о качестве гинекологической помощи.
-
Проанализировать систему финансирования стационаров гинекологического профиля.
-
Провести экспертизу качества лечения больных с гинекологической патологией на амбулаторном этапе и в стационаре.
-
Разработать систему мероприятий по улучшению показателей репродуктивного здоровья женщин.
Научная новизна исследования состоит в том, что в нем впервые:
представлена комплексная характеристика репродуктивного здоровья женщин Санкт-Петербурга в современных условиях (на основании официальных статистических данных, результатов профилактических осмотров и социологического опроса);
проанализированы в динамике основные показатели работы учреждений гинекологического профиля, изучены организация, объем и качество помощи пациенткам с гинекологической патологией на амбулаторном этапе и в стационаре в условиях реформирования здравоохранения в ХХI веке;
проведен хронометраж работы врачей акушеров-гинекологов женских консультаций и стационаров;
изучены проблемы ценообразования и формирования медико-экономических стандартов при оказании гинекологических услуг в стационаре;
изучено мнение пациенток и врачей о состоянии организации и качестве гинекологической помощи, проанализированы их предложения по ее совершенствованию.
Практическая значимость работы заключается в том, что содержащиеся в ней данные могут служить основой для разработки региональных программ демографического развития, направленных на повышение уровня рождаемости, что является приоритетом государственной политики в условиях демографического кризиса.
Разработанная методика исследования (включая первичные учетные документы) может использоваться при проведении аналогичных исследований по анализу организации и качества других видов медицинской помощи, а предложения по формированию медико-экономических стандартов – при их разработке в рамках программ обязательного и добровольного медицинского страхования.
Ряд положений работы может использоваться в учебном процессе на кафедрах общественного здоровья и здравоохранения, акушерства и гинекологии при подготовке студентов на додипломном и последипломном уровнях.
Материалы исследования используются в практической деятельности ряда лечебно-профилактических учреждений гинекологического профиля Санкт-Петербурга и учреждений здравоохранения г. Екатеринбурга и Свердловской области, Ставропольского края; в деятельности Комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга и Ленинградской области. На их основе издано Информационное письмо, утвержденное Комитетом по здравоохранению Администрации Санкт-Петербурга. Кроме того, некоторые данные используются в работе ведомственные медицинских учреждений (окружной военный госпиталь Ленинградского военного округа, дорожная клиническая поликлиника ОАО «РЖД», поликлиника Петербургского метрополитена). Ряд полученных в исследовании данных используется в учебном процессе на кафедре общественного здоровья и здравоохранения СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова и на кафедре акушерства и гинекологии СПбГУ.
Апробация работы. Основные результаты исследования были доложены и обсуждены на:
научно-практической конференции, посвященной 85-летию Дорожной клинической больницы (Санкт-Петербург, декабрь 1999 г.);
конференции, посвященной 160-летию Александровской больницы (Санкт-Петербург, 2002 г.); на ежегодных конференциях больницы (2003-2009 гг.);
на конференции, проведенной кафедрой международного менеджмента Санкт-Петербургского финансово-экономического Университета (май 2002 г.);
семинаре Российской академии естественных наук «Научные открытия в области биологии и медицины» (Санкт-Петербург., 2003 г.);
заседаниях кафедры акушерства-гинекологии №2 СПбМАПО (2002; 2003; 2005; 2006; 2007;2008;2009гг.);
заседаниях кафедры акушерства-гинекологии медицинского факультета СПбГУ (2007; 2008; 2009 гг.);
конференции «Новые медицинские и организационные технологии в акушерстве и гинекологии» в НИИ акушерства и гинекологии им. Д.О. Отта (СПб., апрель 2003 г.);
семинаре РАЕН в области биологии и медицины (СПб., март 2005 г.);
конференции «Организация акушерско-гинекологической помощи женщинам-военнослужащим», проводимой Военно-медицинской академией им. С.М.Кирова (СПб., май 2005 г.);
конференции, посвященной итогам и перспективам работы акушерско-гинеколо-гической службы Санкт-Петербурга (СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова, май 2007 г.);
конференции «Инфекционные осложнения в акушерстве и гинекологии» (СПб., ноябрь 2007 г.);
международной научно-практической конференции «Роль здравоохранения в охране общественного здоровья» (Москва, апрель 2008 г.);
международной научно-практической конференции, посвященной 60-летию ВОЗ (Киев, апрель 2008 г.);
международной научно-практической конференции «Здоровье и охрана здоровья в XXI столетии: проблемы и пути решения» (Киев, декабрь 2008 г.).
V научно-практической межвузовской конференции «Здоровье и образование» (Санкт-Петербург, сентябрь 2008 г.).
международной научно-практической конференции, посвященной Всемирному дню здоровья (Киев, апрель 2009 г.).
международном конгрессе «Здоровье и образование в XXI веке» (Москва, декабрь 2009 г.);
международном конгрессе ассоциации инфекционистов и акушеров-гинекологов Италии (Гаэте, Италия, сентябрь 2009 г.);
5-й научно-практической геронтологической конференции с международным участием «Пушковские чтения» (СПб., декабрь 2009 г.);
международной научной конференции «Урбанизация и здоровье» (Киев, апрель 2010 г.).
Личный вклад автора. Автором лично обоснована цель исследования, разработаны его план и программа (включая первичные учетные документы) (вклад – 100%). Вклад автора в сбор материала и его обработку – 90%. Обобщение полученных данных, их анализ, формулировка выводов и рекомендаций осуществлены лично автором (вклад – 100%). В целом вклад автора превышает 95%.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Имеют место негативные тенденции в состоянии репродуктивного здоровья женщин Санкт-Петербурга, обусловленные комплексом факторов объективного и субъективного характера.
-
Структура, организация и качества амбулаторной и стационарной гинекологической помощи не оптимальны и требуют совершенствования.
-
Комплекс мероприятий по улучшению гинекологической помощи, разработанный на основании результатов исследования и методологии системного подхода.
-
Предложены новые методические подходы по формированию медико-экономических стандартов оказания стационарной помощи больным гинекологического профиля.
Объем и структура диссертации. Основное содержание диссертации изложено на 300 страницах машинописного текста. Диссертация включает введение, 9 глав, выводы, практические рекомендации, список литературы из 273 источников (в т.ч. 216 отечественных и 57 зарубежных), приложения. Работа иллюстрирована рисунками и таблицами.
Современные проблемы охраны репродуктивного здоровья женщин
В условиях демографического кризиса в стране, проявляющегося в числе прочего в резком снижении уровня рождаемости, не обеспечивающем простого воспроизводства населения, первостепенное значение приобретает проблема сохранения репродуктивного здоровья нации (Гребешева И.И., 2004). По мнению М.Ю. Засыпкина (2003) репродуктивное здоровье можно рассматривать как фактор национальной безопасности.
Общую проблему охраны репродуктивного здоровья можно (хотя в некоторой степени и искусственно) разделить, на две составляющие: здоровье женского и мужского населения. Естественно, что в рамках данного обзора будет освещена главным образом первая составляющая, причем преимущественно через призму гинекологии как науки и области практической деятельности, призванной играть интегрирующую роль в системе охраны здоровья женского населения.
Гинекология (греч. gyne - женщина + logos - учение) - область клинической медицины, изучающая нормальную деятельность и заболевания организма женщины, связанные с организацией половой, системы во все периоды жизни - от детства до старости, а также разрабатывающая методы профилактики и лечения этих заболеваний (Персианинов Л.С., 1977).
Гинекология ведет свою историю от древнейших времен. Описания некоторых женских болезней встречаются в письменных памятниках Индии, Древнего Египта, Греции, в лечебниках славянских народов. В индийских «Ведах» сообщается о смещениях матки, аменорее, кондиломах. Египетский «гинекологический» папирус содержит описание способов лечения смещений матки, аменорреи, зуда, язв наружных половых органов. В сборнике Гиппократа в главе «О женских болезнях» содержится описание симптомов смещения, воспаления матки и влагалища, фибромиомы, рака матки. Ибн-Сина в каноне врачебной науки также описывает ряд женских болезней и их лечение (Макаров P.P., 1961).
Появление в 16-17 в.в. трудов анатомов А. Везалия, К. Бартолина, Г. Фаллопия, Р. Граафа, посвященных описанию половых органов женщины, создало анатомо-физиологическую базу и явилось важным этапом развития научной гинекологии (Бергер Е.Е., Пронин А.В., 2006). Первое обширное руководство по женским болезням было издано проф. Мерка до из Толедо в 16в. В последующем многие вопросы анатомии, физиологии, диагностики, гигиены женщин освещались в трудах J.L. Baudelaque (Франция) и Н.М. Амбодик-Максимовича. До 19 в. гинекология была частью акушерства, а впоследствии выделилась в самостоятельную дисциплину с появлением гинекологических клиник в высших медицинских школах. Первое в России гинекологическое отделение было открыто в Петербургской медико-хирургической академии в 1842г. К 70-ым г.г. 19в. в России и за рубежом появилась особая врачебная специальность - врач-гинеколог (эти врачи занимались преимущественно производством гинекологических операций). Большой вклад в развитие отечественной гинекологической школы внесли А.Я. Крассовский, К.Ф. Славянский, В.Ф. Снегирев, Д.О. Отт. Международная ассоциация акушеров-гинекологов была организована в 1892г., а международная ассоциация гинекологов — в 1954г. В рамках проблемы оказания гинекологической помощи можно выделить ряд субпроблем научного, практического и организационного характера: - анализ частоты встречаемости-гинекологических заболеваний (в целом,,их отдельных форм, в разных возрастных и- социально-профессиональных группах); - изучение этиопатогенетических механизмов отдельных заболеваний и факторов, способствующих их развитию (прогрессированию); - оценка потребности женщин в различных видах медико-социальной помощи; - обоснование оптимальных форм и методов диагностики и лечения гинекологических заболеваний; - анализ состояния организации и качества гинекологической помощи и поиск путей их оптимизации. Остановимся на некоторых из указанных проблем более подробно. По данным-Доклада о состоянии здоровья детей в Российской Федерации (сделанного по итогам- Всероссийской- диспансеризации 2002г.) до, 25% девушек школьного возраста страдает различными заболеваниями репродуктивной сферы, а гинекологическая- заболеваемость девочек-подростков составляет 114%о.
В структуре гинекологической патологии преобладают (составляя 61,4-84,5%) нарушения менструального цикла (которые при профилактических осмотрах выделяются в 25,2-54,4%) случаев).
По данным обращаемости наиболее частыми заболеваниями являются воспалительные заболевания половых органов, отклонения формирования репродуктивной системы (Фролова О.Г., Тонова 3.3., 2005). Причем девочки дошкольного и школьного возраста чаще болеют воспалением нижних отделов половых путей, старшеклассницы — нарушениями менструального цикла. В 90-ые годы тенденции в состоянии гинекологического здоровья подростков были самыми неблагоприятными среди всех возрастных групп населения (Гуркин Ю.А., 1998; Кротин И.Н., Куликов A.M., 2003). За 10 лет показатели заболеваемости детей увеличились на 42,5%, подростков на 64% (ежегодный прирост заболеваемости у подростков - 64%). В Мурманской области за пятилетие частота воспалительных заболеваний у девушек -подростков увеличилась в 5,4 раза (Ким А.Ю., 2004). У 75-86% девушек имеются хронические соматические заболевания; у 10-15% - гинекологические расстройства, ограничивающие их фертильность. Частота гинекологических заболеваний за 10 лет увеличилась в 3 раза. В возрасте 14 лет она составляет 116,2%о, в 17 лет - 297,0%о. Среди факторов медицинского и социального характера, определяющих уровень и негативную динамику репродуктивного здоровья девушек-подростков можно выделить (Хамошина М.Б., 1997; Банникова Р.В., Санников» А.Л., 1998; Михеенко Г.А., Баженова Е.Г., 2006): вредные привычки (причем как у самих подростков, так и у их матерей в соответствующем периоде жизни) производственные вредности (у матерей), алиментарные погрешности, ранние и неупорядоченные половые связи, незащищенный секс (приводящие к развитию инфекций, передающихся половым путем, абортам, которые, в свою очередь, являются-факторами риска развития гинекологической патологии), а также общесоматические заболевания (расстройства здоровья), которые по данным Е.В. Уваровой (2006) имеют место у 50-75% девочек-подростков.
Характеристика методики и баз исследования
Главным методологическим принципом при проведении данного исследования являлся системный подход, предусматривающий в данном случае: - изучение как генеральной, так и выборочных статистических совокупностей; - выявление максимального числа факторов, влияющих на уровень гинекологического здоровья женщин, рассмотрение его во взаимосвязи с общесоматическим статусом; - анализ качества гинекологической помощи с использованием всех критериев (статистические показатели, стандарты, экспертные оценки, уровень удовлетворенности пациенток); применение разнообразных методов исследования (аналитический, статистический, экспертный, экономический, социологический, клинического наблюдения, фотохронометража); - изучение и амбулаторного (включая дневной стационар), и стационарного этапов оказания гинекологической помощи. Как видно из рис. 2.1, исследование проводилось в несколько этапов. На первом этапе изучались состояние, динамика и тенденции репродуктивного здоровья женщин. Для этого, во-первых, по данным медицинского информационно-аналитического Центра Комитета по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга были изучены сведения о заболеваемости женщин различными болезнями женских половых органов за десятилетний период (с 1998 г. по 2007 г.). При этом были составлены динамические ряды и рассчитаны их показатели (показатель наглядности, роста, темп прироста). Т.е., фактически была проанализирована генеральная совокупность. В случае неотчетливой или разнонаправленной динамики проводилось выравнивание динамических рядов методом наименьших квадратов. Полученные данные были сопоставлены с расчетными показателями: (по женской:консультации№ 22 которая, обслуживает 36 800 женского населения): Расчет показателей производился на основании отчетной формы.№ 12!
Общеизвестно, что официальные показатели заболеваемости не: отражают общей картины и являются заниженными по сравнению с истинным уровнем распространения той или иной патологии. Поэтому сведения о заболеваемости по обращаемости-были дополнены данными о результатах профилактических осмотров: Осмотры проводились в базовой женской консультации в рамках Национального, проекта «Здоровье», а также в соответствию с имеющимися: договорами, (с рядом учреждений и предприятий); Из общего числа осмотренных методом: случайного отбора была сформирована; выборка;. включающая? 300СИ женщин:. Из, первичнош документации (карт и- журналов, осмотра) данные выкопировывались. на специально разработанную «Карту изучения результатов- профилактического; осмотра» (Приложение 1); которая включал а сведения; о возрасте женщин; месте и характере их работы, выявленных заболеваниях (гинекологических и экстрагенитальных); а также о рекомендациях, данных женщинам:
Кроме того; с целью изучения влиянияфяда.факторовшаздоровье женщины (в целом и репродуктивное в частности) соответствующие вопросы (наряду с другими); были включеныв «Карту социологического- опроса» (приложение 2): Она предполагала анализ, взаимосвязи уровня здоровья с такими факторами, как возраст, социальное положение, уровень дохода, семейный статус, гинекологический анамнез (с начала менструаций и до момента опроса; в.т.ч.в соответствующих случаях - до наступления менопаузы, включая, сведения о половотжизни), наличие вредных: привычек, стрессовых ситуаций. Кроме того; ряд вопросов преследовал цель изучить уровень санитарной грамотности и медицинской активности женщин. Опрос проводился на базе женской консультации и стационара: Общее число опрошенных составило 305 чел. I этап
Методы исследования: аналитический, статистический, экономический, экспертный, социологический, фотохронометража. Рис. 2.1 Схема проведения исследования. На втором этапе в соответствии задачами исследования изучались вопросы организации И качества медицинской помощи на амбулаторном этапе (в женской консультации и-дневном стационаре). Для этого, во-первых, была составлена» «Карта изучения пациентки, лечившейся в женской консультации» (приложение 3), которая включала данные о возрасте, социальном и семейном положении женщин, характере имеющейся у них гинекологической патологии, наличии или отсутствии диспансерного наблюдения, а также о характере и объеме проведенных лечебно-диагностических мероприятий. Данные на карту выкопировались из амбулаторных историй болезни, отбор которых проводился методом случайной механической выборки. Всего было заполнено 2000 таких карт.
Отдельно у каждого врача ведется картотека диспансеризуемых больных. Из имеющихся там» контрольных карт диспансерного наблюдения на специальную карту (приложение №4) были выкопированы сведения в возрасте, причине диспансеризации (диагнозе), сопутствующих заболеваниях, длительности наблюдения и характере проведенных обследований и лечения за последние 3 года. Кроме того, экспертам предлагалось, оценить их адекватность в пятибалльной системе. Общее число единиц наблюдения по данному блоку составило 1000.
Одной из современных форм организации медицинской1 помощи является дневной стационар, который имеется в базовой женской консультации. Для изучения контингента лечившихся в нем, объема и характера проведенных им лечебно-диагностических мероприятий и оценки эффективности лечения нами была составлена «Карта изучения пациентки, лечившейся в дневном стационаре (Приложение №5). Всего были заполнены и проанализированы 1000 таких карт.
Для разработки мероприятий по оптимизации работы врачей женской консультации необходимым условием является анализ структуры их трудозатрат в течение рабочего дня. Для его проведения была составлена специальная «Карта фотохронометража...» (приложение 6), предусматривающая учет времени на непосредственный прием пациенток (в т.ч., времени опроса, осмотра и заполнения документации), на дополнительные виды работы (в т.ч. заполнение других документов, участие в собраниях, совещаниях, проведение манипуляций и пр.), а также свободного времени. В первом случае учитывались как суммарные трудозатраты, так и дифференцированные с учетом возраста и диагноза пациентки. Хронометраж проводился в течение 21 рабочего дня. Общее число принятых пациенток за этот период составило 504.
Важным средством контроля качества являются .экспертные оценки. Нами с участием высококвалифицированных специалистов Санкт-Петербургского Государственного Университета была проведена, экспертиза 200 случаев ведения женщин в женской консультации. Она проводилась в соответствии со специально.разработанной «Картой-экспертной оценки...» (приложение №7). В соответствии с возрастом, диагнозом и характером сопутствующей патологии экспертами в пятибалльной системе оценивались адекватность сбора жалоб и анамнеза, описания объективного статуса (т.е; полноты осмотра), объема лабораторного и инструментального обследования, консультативной помощи, проведенного медикаментозного и немедикаментозного лечения, качества заполнения медицинской документации.
В-соответствии с существующими-в настоящее время подходами качество помощи нельзя считать высоким, если не достигнут определенный уровень удовлетворенности пациентов. Указанные вопросы нашли отражение в упоминавшейся выше «Карте социологического опроса», предусматривавшей оценку степени удовлетворенности (работой женской консультации в целом и отдельных ее подразделений), уточнение причин неудовлетворенности, а также влияния на удовлетворенность ставшего практически общепринятым факта оказания платных медицинских услуг.
Характеристика репродуктивного здоровья женщин Санкт-Петербурга
Динамика общей заболеваемости женщин болезнями женских половых органов приведена в табл. 3.1. Как видно из таблицы, наиболее часто регистрируемым заболеванием являются эрозия и эктропион шейки матки, частота которых за десятилетний период изучения отличается почти вдвое (колеблясь от 11,5%одо 21,6%о). Темп снижения показателя был наибольшим в 2006 г., его прироста - в 2005 г. Поскольку динамика носит неотчетливый характер, мы провели выравнивание показателей методом наименьших квадратов (рис. 3.1), которое свидетельствует об общей тенденции к небольшому росту заболеваемости данной патологией.
На втором месте по частоте заболеваемости — расстройства менструального цикла (причем до 2001 г. они занимали лидирующее положение). «Пик» заболеваемости пришелся на 2000-2001 г., когда показатель соответственно составлял 20,3%о и 20,0%о. Темп снижения показателя был наибольшим в 2002 г., а темп его роста - в 2005 г. При выраженных колебаниях в динамике в целом имеет место тенденция к росту показателя .
Обычные и выравненные показатели заболеваемости женщин расстройствами менструального цикла, %о. 3-4 ранговые места (в разные годы соотношение меняется) занимают нарушения, возникающие в менопаузе, частота которых (за исключением 2001 и 2006 гг.) имеет достаточно устойчивую тенденцию к росту (с 1998 по 2008гг.. она увеличилась почти вдвое, составив 14,6%о), и воспалительные заболевания - сальпингит и оофорит, уровень которых мало меняется в динамике (заметный прирост отмечается только в 2007-2008 гг., когда показатель составил 9,1%о).
Практически одинакова (3,1%о и 2,8%о в 2008 г.) частота женского бесплодия и эндометриоза. Уровень женского бесплодия колеблется за десятилетний период наблюдения с 1,1 до 2,8%о. Отчетливой динамики показателя не наблюдается (с 1998 по 2008 г. он увеличился на 0,6%о, что статистически незначимо, р 0,05). Более устойчивой является? тенденция к росту частоты эндометриоза (с 1998 по-2007 г. показатель увеличился почти вдвое).
Наиболее выраженным является, увеличение частоты нарушений в менопаузе и эндометриоза, значительным - также: при расстройствах. менструального цикла. Среди» подростков; наиболее распространенной патологией являются расстройства менструации, частота которых, в 2008 г. составила 97,0%о (увеличившись за пять лет на 28,5%). Частота сальпинита и оофорита составила в 2008 . 14,4%о (темп-прироста за пятилетие - 53,2%).
Динамика первичной заболеваемости приведена в; табл. 3.2. , из которой видно, что наиболее частыми заболеваниями являются расстройства менструального цикла, эрозия и эктропион шейки матки (частота которых в 2007 г. соответственно составила 8,1%ои 7,5%о). В первом случае динамика носит волнообразный характер (темп изучения показателя за отдельные годы колеблется от 39,7% до 32,5%); в целом же за десятилетие его уровень практически не изменился (показатель наглядности в 2007 г. по сравнению с 1998 г. составил 101,5%).
Сопоставление динамики общей и первичной заболеваемости показывает, что особенно неблагоприятна динамика (увеличивается как число первичных случаев, так и происходит накопление в популяции) нарушений; возникающих в менопаузальном периоде.
Проводя анализ частоты распространенности той или иной патологии, нельзя не отметить то обстоятельство, что показатели заболеваемости по обращаемости отражают не только действительный уровень распространенности патологии, но и состояние санитарной грамотности женщин. Они зависят также от доступности, качества медицинской помощи, степени развития параллельных (коммерческих) структур. Доказательством указанному является тот факт, что анализ соответствующих показателей на базе одной из крупных женских консультаций города показал, что показатели как общей, так и первичной заболеваемости оказались выше приведенных общегородских данных.
При изучении характера выявленной патологии было установлено, что хронические воспалительные заболевания (преимущественно наружных половых органов) имелись у каждой девятой-(11,4%) женщины, в наибольшем проценте случаев (Г5,4%) - среди женщин 20-29 лет (табл. 3;4). Почти у каждой четвертой женщины (23,4%) имела место эктопия шейки матки, а среди женщин 20-29 лет.- более чем-у трети (38,2%). Почти в каждом шестом случае (14,5%) были-выявлены доброкачественные новообразования женских половых органов (преимущественно фибромиома матки). В-возрасте 40-49 лет и 50 лет и старше данная патология выявляется более чем в-четверти случаев (27,8% и 25,5% соответственно). Значительно реже выявлялись другие патологические нарушения: нарушения менструального цикла (4,6%), опущение половых органов (2,5%), патология яичников (1,9%). Нарушения менструального цикла чаще всего обнаруживались в возрасте старше 40 лет, а опущения - только в этом возрасте. Патология яичников выявлялась в возрасте 20-49 лет.
У 40% женщин в ходе осмотра были выявлены и другие (соматические) заболевания, в т.ч. у 11% - болезни системы кровообращения; у 4,4% - органов пищеварения; у 7,5% - ожирение; у 1,4% - костно-мышечной системы (преимущественно - остеохондроз), у 15,6% - прочие. Как и следовало ожидать, процент женщин с сопутствующей патологией увеличивается с увеличением их возраста, составляя: 22,4% в возрасте 20-29 лет; 31,0% - в 30-39 лет; 45,7% - в 40-49 лет; 60,7% - в 50 лет и старше. Доля женщин с заболеваниями системы кровообращения и ожирением максимальна в возрасте старше 50 лет, по остальным видам патологии она отличается недостоверно (р 0,05) в отдельных возрастных группах.
Характеристика состава пациенток, характера и объема их обследования и лечения на амбулаторном этапе и в стационаре
Среди пациенток женской консультации 30,8% составили женщины моложе 30 лет; 17,5% - 30-39 лет; 29% - 40-49 лет; 17% - 50-59 лет; 4,1% - 60. лет и старше. Большинство (77,6%) из них работало; 11,5% были неработающими (8% женщин моложе 30 лет; 11,8% - 30-39 лет; 14,9% - 40-49 лет; 5,7% - 50-59 лет); 5,5% учились; 5,3% были пенсионерами.
Почти половина (49,6%) состояла в зарегистрированном браке (наибольшим был показатель в возрастных группах 40-49 - 82,4% и 50-59 лет - 91,7%); 15,5% не состояли в зарегистрированном браке (гражданский брак или разведены) (женщины 20-29 - 29,4% из них и 30-39 лет - 31,6%); 29,3% никогда не состояли в браке (в. возрасте моложе 20 лет показатель достигал 87,5%); 5,7% были вдовами (18,3% женщин 50-59 и 66,7% - 60 лет и старше).
Среди обследованной совокупности женщин 63% состояли под диспансерным наблюдением. Среди диспансеризуемых 48,6% наблюдались по поводу доброкачественных новообразований, в первую очередь, фибромиомы матки; 9,7% - по поводу нарушений менструального цикла; 12% - по поводу других заболеваний. Все женщины моложе 20 и большинство (66,7%) - 20-29 лет наблюдались в связи с эктопией шейки матки. Доля наблюдавшихся-по поводу доброкачественных опухолей была наибольшей в. возрастных группах 40-49 (75,7%) и 50-59 лет (78,6%).
Можно отметить также, что среди не состоявших в браке достоверно (р 0,01) выше, чем среди других категорий женщин, была доля пациенток с острыми воспалительными процессами придатков (17,7%), а среди никогда не состоявших в браке - с кольпитом (42,9%).
По поводу имеющихся заболеваний 30,6% женщин обращались в консультацию (в течение года) однократно; 21,4% - дважды; 16,2% - трижды; 31,8% - более трех раз (максимально - до 8). Среднее число посещений составило 2,51+0,06. Ниже оно было среди пациенток моложе 20 (1,7+0,2) и старше 60 лет (2,0+0,2); наиболее высоким - в возрастных группах 30-39 (2,71±0,09) и 40-49 лет (2,73±0,09).
Более трех раз посетили консультацию 19,7% женщин, состоящих в зарегистрированном браке; 17,7% - в незарегистрированном (разведенные); 23,7% никогда не состоявших в браке и 33,3% вдов. Мало отличался показатель среди работающих (30,1%) и неработающих (39,2%) женщин, будучи выше (57,1%) среди студенток и ниже (16,7%) - среди пенсионеров.
Среди женщин с различными заболеваниями минимальным было среднее число посещений при кольпите (2,0+0,1) и нарушениях менструального цикла (2,1+0,1); наиболее высоким (2,9+0,3) - при кисте яичника, а также при эктопии шейки матки (2,8+0,1).
В консультации женщины достаточно активно обследовались. Лишь 11,3% из них было проведено 1-2 обследования; 14,8% - три, а 73,9% - более трех (до 23 максимально). Среднее число исследований составило 6,64+0,19. Ниже оно было в возрасте до 20 (3,5+0,8) и старше 60 лет (5,2+0,6) и колебалось от 6,4 до 7,0 в остальных возрастных группах.
Примерно каждой третьей женщине был сделан клинический анализ крови (35,6%) и микрореакция на сифилис (31,4%), каждой четвертой — различные исследования на скрытые инфекции, передающиеся половым путем (26,8%), кольпоскопия (25,8%), клинический анализ мочи (22,7%), исследования на Вич-инфекцию (24,5%), В меньшем проценте случаев проводились исследования на гепатит (В - 15,4% и С - 14,3%), гормонов (12,1%), среднее число которых составило 1,58+0,14, биохимические исследования (11,6%).
Мало отличается в разных возрастных группах процент женщин, у которых брались мазки на цитологические исследования и на гонококки (будучи ниже только в возрасте до 20 лет). Ультразвуковое исследование чаще всего проводилось женщинам 30-59 лет (особенно - 50-59 лет); кольпоскопия -пациенткам 20-39 лет; клинический анализ крови, мочи, реакция на сифилис, биохимические исследования - женщинам 40-49 лет; исследования на гепатит - пациенткам до 40 лет. За исключением первых двух исследований и кольпоскопии минимальным был процент обследованных женщин в возрасте 60 лет и старше. Реже по сравнению с другими возрастными группами обследовались и пациентки моложе 20 лет.
Отличался объем исследований и при разной патологии (табл. 4.3). В частности, ультразвуковое исследование в наибольшем проценте случаев проводилось пациенткам с патологией яичников, миомой матки, с наличием постменопаузальных расстройств; исследование на. инфекции, передающиеся половым путем, - при эктопии шейки матки и воспалении придатков (а также женщинам, признанным здоровыми); кольпоскопия - при эктопии шейки матки; клинический анализ крови и мочи - при миоме матки; исследования на сифилис и наличие Вич-инфекции - при полипах цервикального канала, миоме, эктопии шейки матки; на гепатит - при эктопии шейки матки; гормональные исследования — женщинам с постменопаузальными расстройствами и нарушениями менструального цикла; биохимические исследования -пациенткам с постменопаузальными расстройствами и патологией яичников.
