Введение к работе
Актуальность проблемы. Здоровье детей и подростков имеет исключительное значение в деле сохранения генофонда нации, трудового и оборонного потенциала страны. В этой связи сокращение младенческой и детской смертности в регионах Российской Федерации (РФ) является общегосударственной задачей. Конвенция о правах ребенка, обязательства по которой взяли почти все страны мира, предусматривает осуществление государствами-участницами широкого спектра законодательных, административных и других мер для обеспечения интересов детей, в первую очередь, в области охраны их здоровья. Проблемы сохранения здоровья, сокращения смертности и инвалидизации детей названы приоритетными [Баранов А.А., Лапин Ю.Е., 2009].
В начале ХХI века в РФ сложилась тревожная ситуация в области детского здравоохранения, которая обусловлена недостаточным финансированием отрасли, недоступностью для части российских детей высоких медицинских технологий, неблагоприятным уровнем важнейших показателей состояния их здоровья [Филатов В.Н., Юрьев В.К., 2000;
Щепин О.П., 2003; Шабалов Н.П., Воронцов И.М., 2004; Стародубов В.И., 2005; Баранов А.А., Альбицкий В.Ю., 2007; Микиртичан Г.Л., 2007; Вишняков Н.И., 2009; Денисов И.Н., 2009]. Установившаяся в начале века естественная убыль населения страны представляет собой серьезную угрозу для национальной безопасности страны [Тишук Е.А., 2001; Лисицын Ю.П., 2009; Широкова В.И., Кочорова Л.В., Лучкевич В.С., Клюковкин К.С., 2009]. В последние годы еще более усилились такие негативные тенденции, как значительные территориальные различия в уровнях обеспеченности населения медицинской помощью, нерациональность в формировании сети учреждений здравоохранения, а, следовательно, и несоответствие ее потребностям населения в медицинской помощи [Щепин О.П., 2008]. Эти причины справедливы и для Дальневосточного федерального округа (ДВФО) и Республики Саха (Якутия) (РС (Я)) [Тырылгин М.А., 2008; Бурцева Т.Е., 2010]. Одной из существенных проблем демографического развития РС (Я) сегодня является высокая детская смертность [Вербицкая Л.И., 2011].
В деле сокращения смертности детей решающая роль принадлежит анестезиолого-реанимационной службе регионов. Совершенствование детской реанимационной службы и повышение качества оказания помощи детям, находящимся в критическом состоянии, является одним из наиболее приоритетных направлений здравоохранения страны [Цыбулькин Э.К.,
Иванеев М.К., 1994; Кузьменко А.П., 2002; Валиуллина С.А., 2004; Потапов А.Ф. и др., 2005; Казаков Д.П., 2006; Цымбал Д.Е. и др., 2006].
Условиями, определяющими качество оказания реанимационной помощи детям, находящимся в критическом состоянии, являются также экономические и географические особенности региона [Казаков Д.П., 2006;
Орел В.И. и др., 2007; Александрович Ю.С. и др., 2008]. Доступность и качество медицинской помощи на реанимационном этапе лечения, вне зависимости от местонахождения пациента во многом предопределяет исход основного заболевания [Девайкин Е.В., 2000, Елькин И.О., 2003]. Если в крупных мегаполисах и центральных областях страны качество оказания реанимационной помощи детям находится на достаточно высоком уровне, то в отдаленных регионах и сельской местности это далеко не так, причем в настоящее время эта проблема существенно усугубилась. Данная ситуация обусловлена, как недостаточным количеством специализированных лечебно-профилактических учреждений в сельской местности, так и отсутствием в них возможности использовать все современные методы интенсивной терапии, анестезиологии и реаниматологии [Middleton K.R., Burt C.W., 2006; Александрович Ю.С. и др., 2009; Гордеев В.И., 2009; Иванов Д.О. 2009]. Наиболее остро проблема доступности специализированной медицинской помощи стоит в регионах РФ с преимущественным проживанием населения на селе. В РС (Я) более 80% ЛПУ находятся в сельской местности, часть из которых имеет сезонную транспортную доступность. В таких условиях повышение эффективности системы неотложной педиатрии регионов Крайнего Севера, к каковым относится РС (Я), с присущей им низкой плотностью и дисперсностью расселения населения, на современном этапе невозможно без совершенствования системы организационно-административных решений.
В последнее время выполнено немало работ по изучению состояния здоровья детского населения регионов Крайнего Севера России [Часнык В.Г., 2003; Лясковик А.Ц., 2004; Кулаков В.Н., 2004]. Кроме того, достаточно хорошо освещены вопросы организации реанимационно-анестезиологической службы взрослого и детского населения крупных регионов страны
[Садчиков Д.В., Лушников А.В., 1999; Кузьменко А.П., 2002; Левит А.Л., 2005;
Казаков Д.П., 2006]. В то же время исследования, посвященные проблемам организации педиатрической анестезиолого-реанимационной службы регионов
Крайнего Севера РФ в современных условиях, единичны [Капиносов А.А., 2009, Макарова Т.С., 2010].
Таким образом, проблема оптимизации педиатрической анестезиолого-реанимационной службы регионов Крайнего Севера РФ с низкой плотностью расселения населения приобретает актуальное значение. Создание современной, научно обоснованной системы организации службы неотложной педиатрии в РС (Я) может решить такую сложную государственную задачу как снижение детской смертности в регионе и повысить эффективность функционирования всей системы здравоохранения.
Необходимость комплексного решения этих вопросов определила цель и задачи настоящего исследования.
Цель работы.
Научное обоснование и разработка стратегии дальнейшего развития педиатрической анестезиолого-реанимационной службы в регионе
Крайнего Севера с низкой плотностью населения.
Задачи исследования.
-
Изучить основные показатели здоровья детского населения региона Крайнего Севера с низкой плотностью населения за 2000-2009 гг.
-
Провести комплексный анализ младенческой и детской смертности в РС (Я) за период 1999-2008 гг.
-
Изучить состояние материально-технических и кадровых ресурсов службы охраны материнства и детства в республике.
-
Оценить эффект для педиатрической реанимационной службы республики целевых программ в области здравоохранения региона.
-
На основании анализа деятельности системы неотложной педиатрии региона в 1999-2008 гг., изучить и сформулировать основные проблемы педиатрической анестезиолого-реанимационной службы РС (Я).
-
Учитывая особенности ЛПУ республики, разработать и внедрить технологию работы педиатрического реанимационно-консультативного центра с выездными бригадами.
-
Разработать региональную модель организации анестезиолого-реанимационной помощи детскому населению РС (Я) и оценить ее эффективность.
-
На основании полученных результатов исследования разработать современную концепцию развития детской анестезиологической и реанимационной службы РС (Я) на период до 2025 года.
Научная новизна.
-
Впервые, в условиях реформирования здравоохранения РФ, проведено комплексное изучение основных показателей здоровья детей региона Крайнего Севера с низкой плотностью населения.
-
Впервые изучены и сформулированы основные проблемы организации педиатрической анестезиолого-реанимационной службы Якутии.
-
Изучена структура критических состояний и разработана система оказания анестезиолого-реанимационной помощи детям республики, основанная на принципах этапности и преемственности.
-
Впервые обоснована необходимость организации специализированных подразделений анестезиолого-реанимационной службы в арктическом регионе и показана эффективность их работы.
-
Впервые в отечественной практике предложена новая концепция развития педиатрической анестезиолого-реанимационной службы РС (Я) на период до 2025 года.
Практическая значимость.
Проведенный комплексный анализ состояния здоровья детей, младенческой и детской смертности региона Крайнего Севера РФ с низкой плотностью населения, позволил выявить проблемные моменты существующей организации анестезиолого-реанимационной службы педиатрии Якутии. На основании полученных результатов разработана долгосрочная концепция развития анестезиолого-реанимационной службы арктического региона Российской Федерации, которая позволяет улучшить результаты интенсивной терапии при критических состояниях у детей, сократить общие затраты на интенсивную терапию, уменьшить младенческую и детскую смертность. Полученные результаты использованы при разработке Концепции реформирования здравоохранения РС (Я) и подготовке проекта ее реализации по разделу педиатрической помощи, республиканских целевых программ по развитию высокотехнологичной медицинской помощи новорожденным и детям республики. Результаты исследования легли в основу разрабатываемых алгоритмов этапного оказания специализированной медицинской помощи детям в критических состояниях, методических рекомендаций, направленных на снижение младенческой смертности, госпитальной летальности, сокращении ятрогений в службе педиатрической анестезиологии-реаниматологии региона Крайнего Севера страны.
Полученные данные использовались при составлении Государственных докладов «О положении детей в Республике Саха (Якутия)» за 2009, 2010 гг., подготовке приказов Министерства здравоохранения РС (Я) по совершенствованию службы педиатрической и неонатальной анестезиологии-реаниматологии.
Результаты экспертного и статистического анализов использовались при подготовке лекций и семинаров для врачей и медицинских сестер в процессе последипломной подготовки, а так же в обучении студентов медицинского института Северо-Восточного федерального университета им. М.К. Аммосова, Якутского базового медицинского колледжа.
Основные положения, выносимые на защиту.
-
Основные медико-организационные проблемы педиатрической анестезиолого-реанимационной службы арктического региона РФ связаны с региональными особенностями этой территории, несовершенством нормативной базы службы, отсутствием системного подхода, медицинского и экономического анализа интенсивного этапа лечения пациентов.
-
Успешное лечение подавляющего большинства критических состояний у детей РС (Я) возможно только в условиях специализированных реанимационных отделений республики.
-
Создание педиатрического реанимационно-консультативного центра, выездных педиатрических и неонатальных реанимационных бригад позволяет снизить больничную летальность в большинстве районов республики.
-
Система организационно-административных решений при оказании педиатрической анестезиолого-реанимационной помощи исходит из структуры критических состояний, объективной оценки тяжести состояния пациентов и основана на принципах этапности и преемственности.
Апробация работы.
Материалы диссертации доложены и обсуждены на:
-
III междисциплинарном Конгрессе «Ребенок, врач, лекарство», посвященной памяти профессора Гундобина Н.П. (Санкт-Петербург, февраль, 2008 г.);
-
Всероссийской заочной научно-практической конференции с международным участием, посвященной 70-летию со дня рождения и 50-летию трудовой деятельности д.м.н., проф., Засл. деят. науки РФ, чл.-корр. РАЕН, акад. МАНЭБ И.В. Полякова (Санкт-Петербург, май, 2008 г.);
-
Всероссийском Конгрессе анестезиологов и реаниматологов и ХI съезде Федерации анестезиологов и реаниматологов России (Санкт-Петербург, сентябрь, 2008 г.);
-
На ХVI Российском Конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, апрель, 2009 г.);
-
Третьем Беломорском симпозиуме межрегиональной Ассоциации общественных объединений анестезиологов Северо-Запада России (Архангельск, июнь, 2009 г.);
-
На VI Байкальском конгрессе «Актуальные проблемы анестезиологии и реаниматологии» (Иркутск, июнь, 2009г.);
-
V российском Конгрессе «Педиатрическая анестезиология и интенсивная терапия (Михельсоновские чтения)» (Москва, октябрь, 2009 г.);
-
ХIV международном Конгрессе по циркумполярному здравоохранению (Йеллоукнайф, Канада, июль, 2009 г.);
-
I съезде детских врачей (Якутск, апрель, 2010);
-
ХII съезде Федерации анестезиологов и реаниматологов России (Москва, сентябрь, 2010 г.);
-
Республиканских научно-практических конференциях по актуальным вопросам педиатрии и детской хирургии (Якутск, 2007, 2008, 2009, 2010, 2011 гг.).
Личный вклад автора
Автором произведены аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы по теме исследования, составлена программа исследования, разработаны протоколы, анкеты-опросники и Карты экспертных оценок. В ходе исследования создана электронная база и проведена статистическая обработка полученных данных (личное участие 100%). Математическое моделирование и биометрический анализ, интерпретация, формулировка выводов и практических рекомендаций, в основном, выполнены автором лично (доля личного участия 90%).
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 49 печатных работ, в том числе:
1 монография, 3 методических рекомендации, 11 публикаций в журналах, рекомендованных ВАК для опубликования работ при защите диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук.
Внедрение результатов работы
Система оказания неотложной педиатрической помощи на основе функционирования педиатрической РКЦ и ПРКБ внедрена в повседневную работу головных учреждений педиатрического здравоохранения РС (Я).
В работу педиатрических отделений анестезиологии и реанимации республики внедрены современные протоколы антибактериальной терапии, на основе программного комплекса «Whonet 5.5» внедрена система инфекционного контроля. Разработаны и внедрены локальные стандарты анестезиологических вмешательств при целом ряде операций и исследований у детей с учетом возможностей службы на местах.
Результаты работы используются при подготовке лекций и семинаров для врачей и медицинских сестер в процессе последипломной подготовки, а так же в обучении студентов медицинского института Северо-Восточного федерального университета им. М.К. Аммосова на кафедрах анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии с курсом скорой медицинской помощи, педиатрии и детской хирургии, Якутского базового медицинского колледжа. Результаты исследования используются в учебном процессе на кафедре анестезиологии-реаниматологии и неотложной педиатрии ФПК и ПП, а также на кафедре социальной педиатрии и организации здравоохранения ФПК и ПП ГБОУ ВПО СПбГПМА Минздравсоцразвития РФ при проведении циклов усовершенствования и последипломной подготовки врачебных и организаторских кадров различных регионов РФ.
Структура и объем диссертации
Общий объем работы составляет 380 стр. машинописного текста. Диссертация состоит из введения, 9 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций для внедрения в практику и списка литературы. Библиографический список состоит из 285 отечественных и 105 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 85 рисунками и 98 таблицами.
