Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Организация оказания специализированной медицинской помощи при травмах и заболеваниях костно-мышечной системы (обзор литературы) 11
1.1. Специализированная медицинская помощь 11
1.2. Травматолого-ортопедическая помощь 14
1.3. Специализированная травматолого-ортопедическая помощь детям 25
Глава 2. Материал и методы исследования 43
2.1. Характеристика объекта исследования 43
2.2. Методика собственного исследования 45
Глава 3. Распространенность травм и болезней костно-мышечной системы у детей в новосибирской области 53
Глава 4. Результаты комплексной оценки травматолого-ортопедической помощи детям в новосибирской области 74
4.1. Нормативное правовое обеспечение травматолого-ортопедической помощи детям в новосибирской области 74
4.2. Оценка состояния травматолого-ортопедической помощи детям в новосибирской области 80
4.3. Результаты социологического опроса 111
4.4. Результаты экспертной оценки организации оказания травматолого-ортопедической помощи детям 124
Глава 5. Приоритетные направления совершенствования и оптимизационная модель специализированной травматолого-ортопедической помощи детям на региональном уровне 146
5.1. Приоритетные направления совершенствования и оптимизационная модель специализированной травматолого-ортопедической помощи детям на региональном уровне 146
5.2. Определение потребности в специализированной травматолого-ортопедической помощи детям в новосибирской области 158
Заключение 172
Список сокращений 184
Список литературы 185
- Травматолого-ортопедическая помощь
- Методика собственного исследования
- Нормативное правовое обеспечение травматолого-ортопедической помощи детям в новосибирской области
- Определение потребности в специализированной травматолого-ортопедической помощи детям в новосибирской области
Травматолого-ортопедическая помощь
В настоящее время специализированная медицинская помощь (СпМП) за-нимает особое место в системе здравоохранения РФ, в связи с тем, что является достаточно востребованным видом медицинской помощи (МП). Именно поэтому дальнейшему развитию и совершенствованию СпМП уделено особое внимание в Государственной программе РФ «Развитие здравоохранения» до 2020 года, Кон-цепции долгосрочного социально-экономического развития РФ на период до 2020 года и Концепции демографической политики РФ на период до 2025 года (Указ Президента РФ от 09.10.2007 № 1351; распоряжение Правительства РФ от 17.11.2008 № 1662-р; Щепин О.П., Медик В.А., 2011; распоряжение Правительст-ва РФ от 24.12.2012 № 2511-р).
Статьей 34 Основ охраны здоровья граждан в РФ установлено, что «Спе-циализированная медицинская помощь оказывается врачами-специалистами и включает в себя профилактику, диагностику и лечение заболеваний и состояний, требующих использования специальных методов и сложных медицинских техно-логий, а также медицинскую реабилитацию» (ФЗ РФ от 21.11.2011 № 323-ФЗ). Приказ Минздравсоцразвития России от 16.04.2010 № 243н и Программа государ-ственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи оп-ределяют, что «Специализированная медицинская помощь предоставляется граж-данам в медицинских организациях при заболеваниях, требующих специальных методов диагностики, лечения и использования сложных, уникальных или ресур-соемких медицинских технологий» (Постановление Правительства РФ от 21.10.2011 № 856).
Основополагающим при оказании СпМП является система этапного лече-ния, предусматривающая единство медицинских подходов, целей и задач, прин-ципов, форм и методов; обеспечивающая условия для единого руководства служ-бой, консультативных и контрольных функций; эффективность использования ле-чебно-диагностического оборудования, высококвалифицированных специали-стов; дифференцированные подходы к лечению больных. В системе оказания МП каждое учреждение должно занимать конкретное место и выполнять соответст-вующие задачи. Внедрение этапности в организацию специализированных видов МП способствует решению в оптимальном варианте организационно-функциональной структуры специализированной службы (Шевченко Ю.Л., 2001; Прусаков В.Ф., Зайкова Ф.М., Карпова Е.О., 2009).
В системе организации СпМП для населения огромную роль играет сеть медицинских организаций (МО) на различных этапах ее оказания, основными из которых являются: на первом этапе – территориальные МО, где представлены ос-новные виды МП (территориальные поликлиники, медико-санитарные части, цен-тры общей врачебной (семейной) практики, больницы скорой медицинской по-мощи, районные больницы (РБ), центральные районные больницы (ЦРБ)); на вто-ром этапе – МО, оказывающие более узкие специализированные виды помощи и обслуживающие население, проживающее на территориях, входящих в сферу дея-тельности нескольких территориальных поликлиник (консультативно-диагностические поликлиники, диспансеры, межрайонные кабинеты, крупные многопрофильные городские больницы (ГБ), центральные городские больницы (ЦГБ)); на третьем этапе – специализированные отделения на базах региональных и крупных ГБ; на четвертом этапе – межрегиональные центры; на пятом этапе – федеральные центры (Руководство по социальной гигиене 1987; Пруса-ков В.Ф., Зайкова Ф.М., Карпова Е.О., 2009; приказ Минздравсоцразвития России от 15.05.2012 № 543н; приказ Минздрава России от 06.08.2013 № 529н).
В настоящее время порядок оказания СпМП на территории РФ осуществля-ется в соответствии с приказом Минздравсоцразвития России от 16.04.2010 № 243н. Приказом определено, что СпМП населению могут оказывать МО раз-личных организационно-правовых форм собственности в соответствии с поряд-ками и стандартами оказания отдельных видов СпМП, имеющие соответствую-щую лицензию (Постановление Правительства РФ от 16.04.2012 № 291; приказ Минздрава России от 11.03.2013 № 121н). Вышеуказанный приказ также определяет порядок направления граждан РФ, нуждающихся в оказании СпМП (за исключением ВМП) в федеральные цен-тры за счет средств федерального бюджета, а также определяет состояния, при которых проводится направление пациентов для оказания СпМП.
По мнению Белостоцкого А.В. «ВМП – это наиболее эффективный вид по-мощи, приводящий к существенному и стойкому улучшению состояния здоровья, качества жизни пациента, пользующийся высоким спросом у населения, но до на-стоящего времени наименее доступный» (Белостоцкий А.В., 2011а). В связи с этим, повышение доступности и качества ВМП для населения, а также сокраще-ние времени ее ожидания, является одной из основных задач государственной по-литики в сфере здравоохранения (Точилова Н.Н., 2009). На повышение доступно-сти и качества оказания СпМП направлены мероприятия приоритетного нацио-нального проекта «Здоровье» и Программ модернизации здравоохранения субъ-ектов РФ (Направления, основные мероприятия …., 2005; Миронов С.П., 2006; письмо ФФОМС …., 2011). Однако, несмотря на проводимые мероприятия, потребность в разных видах СпМП растет. В распоряжении Правительства РФ от 24.12.2012 № 2511-р отмече-но, что до настоящего времени сохраняется высокая потребность в развитии СпМП для детей, в том числе, малодоступной остается травматолого-ортопедическая помощь. Такая ситуация требует разрешения, так как не позволя-ет в полной мере обеспечить доступность этого вида МП детям. В связи с этим, с учетом региональной потребности населения в различных видах СпМП необхо-димо развитие в субъектах РФ многопрофильных и специализированных стацио-наров.
Для современного этапа развития российского здравоохранения характерна специализация МП, выражающаяся в расширении сети специализированных МО, строительстве крупных многопрофильных и специализированных больниц, спе-циализированных центров; централизация СпМП; концентрация высокоинформа-тивных методов диагностики, ресурсоемких лечебных и реабилитационных тех-нологий в региональных многопрофильных и специализированных больницах, диспансерах, диагностических центрах, что способствует повышению доступно-сти и качества оказания МП, более рациональному использованию коечного фон-да повышению квалификации медицинского персонала (Колядо В.Б. и др., 2012).
Методика собственного исследования
Для изучения состояния, организации и проблем травматолого-ортопедической помощи детям; оценки травматизма и заболеваемости БКМС; оп-ределения потребности в первичной, специализированной, высокотехнологичной и реабилитационной травматолого-ортопедической помощи детям и научного обоснования организационных направлений ее совершенствования в МО и на ре-гиональном уровне разработаны экспертные карты и проведена экспертная оцен-ка.
Для оценки организации оказания травматолого-ортопедической помощи детям опрошено 95 экспертов по специально разработанной экспертной карте № 1 (приложение № 2). Распределение экспертов было следующим: организаторы здравоохранения – 22,1%; заместители главного врача по медицинской части региональных боль-ниц – 8,4%; заместители главного врача по медицинской части поликлиник (по-ликлинических отделений больниц) – 16,8%; главные травматологи-ортопеды (детские) субъекта РФ – 12,6%; главные хирурги (детские) субъекта РФ – 6,3%; заведующие травматологическими отделениями региональных больниц – 7,4%; заведующие травматологическими (хирургическими) отделениями городских (районных) больниц – 26,3%.
Для оценки влияния травматолого-ортопедической помощи на предотвра-тимую смертность детского населения опрошено 44 эксперта по специально раз-работанной экспертной карте № 2 (приложение № 3). Распределение экспертов было следующим: организаторы здравоохранения – 22,7%; главные травматологи-ортопеды (детские) субъектов РФ (СФО) – 77,3%. Для оценки кадрового обеспечения травматолого-ортопедической помощи детям опрошено 43 эксперта по специально разработанной экспертной карте № 3 (приложение № 4). Распределение экспертов было следующим: травматологи-ортопеды – 48,8%; хирурги (детские) – 51,2%.
Экспертная оценка проведена по стандартной методике (Шиган Е.Н., 1986). При проведении экспертной оценки в ходе настоящего исследования использова-лась модификация классического варианта метода «Дельфи», когда для после-дующих этапов опрашиваются группы разных экспертов, информированные о ре-зультатах предшествующих этапов. На первом этапе экспертами выступили руко-водители, заведующие травматолого-ортопедическими отделениями (детскими), заместители главных врачей по медицинской части (поликлинических отделений) МО, оказывающих травматолого-ортопедическую помощь детям в субъектах РФ, входящих в состав СФО. На втором этапе экспертами выступили руководители органов управления здравоохранением и главные травматологи-ортопеды (дет-ские) субъектов РФ, входящих в состав СФО, руководители крупных МО, оказы-вающих специализированную травматолого-ортопедическую помощь детям, в том числе ВМП.
Результаты экспертной оценки приведены в процентах и в баллах с исполь-зованием градации ответов по пятибалльной шкале (5 баллов – очень высокая оценка, 4 балла – высокая оценка, 3 балла – средняя оценка, 2 балла – низкая оценка, 1 балл – очень низкая оценка). Степень согласованности экспертов оцене-на с помощью коэффициента конкордации Кендалла (W) (Бешелев С.Д., Гур-вич Ф.Г., 1976, 1980).
Для оценки достоверности результатов исследования использованы стан-дартные методы: средняя величина, средняя ошибка средней величины (M±m), коэффициент конкордации Кендалла (W). Статистическая обработка результатов исследования проводилась с использованием программы STATISTICA 6.0.
На завершающем этапе работы научно обоснованы приоритетные направ-ления совершенствования и разработана оптимизационная модель специализиро-ванной травматолого-ортопедической помощи детям на региональном уровне. Глава 3. РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ ТРАВМ И БОЛЕЗНЕЙ КОСТНО-МЫШЕЧНОЙ СИСТЕМЫ У ДЕТЕЙ В НОВОСИБИРСКОЙ ОБЛАСТИ Демографические тенденции в НСО близки к среднероссийским. Начиная с 2009 года отмечается положительная динамика демографических процессов. На 01.01.2013 г. рост численности населения НСО составил 1,8%, в том числе детей до 14 лет – 4,9%; снижение численности подростков в 1,8 раза с 2005 г. объясня-ется демографами сокращением рождаемости в 1990-е годы (таблица 5) (Блюм А.В., Захаров С.В., 1997, Суринов А.Е., 2001; Елизаров В.В.; Демография, 20052012; Российский статистический ежегодник …, 2012).
Проведенный анализ официальной статистической документации за 20052012 гг. свидетельствует о росте травм, отравлений и некоторых других по-следствий воздействия внешних причин (травмы и отравления) и снижении уров-ня первичной и общей заболеваемости БКМС у детей в НСО (Сборник … ЦИТО, 20052012; Основные показатели здоровья … 20052012; Основные показатели здравоохранения …. 20052012; формы №№ 12, 30, 20052012).
Динамика распространенности травм и отравлений у детей до 14 лет в НСО, СФО и РФ в 20052012 гг. представлена в таблице 6.
Показатель травм и отравлений в НСО в 2012 г. выше показателей по СФО и РФ – на 13,7% и 5,4% соответственно, в Новосибирске (154,5 на 1 000 детского населения до 14 лет) в два раза выше, чем в сельских районах и городах НСО (71,4). Рост показателя по Новосибирску за исследуемый период составил 24,4%, по сельским районам и городам НСО – 20,0%.
Нормативное правовое обеспечение травматолого-ортопедической помощи детям в новосибирской области
Большинство экспертов (66,4%) полагает, что более чем в 40% случаев ВМП травматолого-ортопедического профиля детям может быть оказана непо-средственно в регионах.
Наиболее востребованы населением следующие виды травматолого-ортопедической помощи детям (по пятибалльной шкале): СпМП – 4,5±0,8, меди-цинская реабилитация – 4,4±0,9 и ВМП – 4,0±1,1, менее востребованы: ПМСП – 3,9±1,3 и СМП – 3,9±1,2. Как показала экспертная оценка, одним из наиболее вос-требованных видов МП является СпМП. Эффективность травматолого-ортопедической помощи детям оценена сле-дующим образом (по пятибалльной шкале): СпМП – 4,2±0,7, ВМП – 4,1±1,0, СМП – 3,6±0,9, ПМСП – 3,3±1,1, медицинская реабилитация – 3,3±1,2. Таким об-разом, экспертами высоко оценена эффективность от оказания СпМП, обуслов-ленная, прежде всего, в большей части положительными исходами заболеваний.
Более всего нуждаются в оптимизации следующие виды травматолого-ортопедической помощи детям (по пятибалльной шкале): медицинская реабили-тация – 4,4±1,0, СМП – 4,1±1,1, ПМСП – 4,0±1,4, менее нуждаются: СпМП – 3,8±1,1, ВМП – 3,4±1,3. Таким образом, наименее эффективно организована ме-дицинской реабилитации и ПМСП, с учетом высокой потребности в медицинской реабилитации, именно этот вид МП нуждается в оптимизации.
Оценка организации оказания травматолого-ортопедической помощи детям (по пятибалльной шкале) в целом позволила получить следующие результаты: СпМП – 3,9, ВМП – 3,9, СМП – 3,4, медицинская реабилитация – 3,3, ПМСП – 3,1 (таблицы 71, 72).
По оценкам экспертов обеспеченность кадрами в ПМСП составила 2,6, в СМП – 3,0, в СпМП – 3,6, в ВМП – 3,7, в медицинской реабилитации – 2,8. Экс-перты отмечают низкую обеспеченность медицинскими кадрами в ПМСП и ме-дицинской реабилитации, среднюю – в СМП и более высокую – в СпМП и ВМП.
Квалификация медицинского персонала оценена: в ПМСП – 3,2, в СМП – 3,3, в СпМП – 4,2, в ВМП – 3,9, в медицинской реабилитации – 3,5. Таким образом, квалификация медицинского персонала, оказывающего ПМСП и СМП по мнению экспертов ниже, чем персонала, оказывающего СпМП и ВМП.
Обеспеченность медицинским оборудованием оценена экспертами: в ПМСП – 2,7, в СМП – 3,1, в СпМП – 3,7, в ВМП – 3,9, в медицинской реабилита-ции – 3,0. Таким образом, эксперты считают, что ПМСП и медицинская реабили-тация обеспечены медицинским оборудованием хуже, чем СпМП.
По оценкам экспертов оснащенность материально-техническими ресурсами ПМСП составила: 2,8, СМП – 3,1, СпМП – 3,6, ВМП – 3,7, медицинской реабили-тации – 3,0. Таким образом, для ПМСП характерна недостаточная оснащенность материально-техническими ресурсами.
Эффективность существующей организации оказания травматолого-ортопедической помощи по мнению экспертов составляет: в ПМСП – 3,4, в СМП – 3,7, в СпМП – 4,1, в ВМП – 4,2, в медицинской реабилитации – 3,6. Та-ким образом, эффективно организована СпМП и ВМП, менее эффективно ПМСП.
Возможность улучшения организации работы оценена в ПМСП – на 3,6, в СМП – на 3,6, в СпМП – на 3,8, в ВМП – на 3,6, в медицинской реабилитации – на 3,7. По оценкам экспертов, улучшение организации работы в одинаковой степени возможно по всем видам МП. Таким образом, как показала экспертная оценка, основными проблемами оказания травматолого-ортопедической помощи детям являются низкая обес-печенность медицинским персоналом и его низкая квалификация, а также не-достаточное оснащение материально-техническими и информационно-техническими ресурсами ПМСП и медицинской реабилитации. Оценка степени соответствия основных параметров травматолого-ортопедической помощи детям требованиям нормативных правовых актов (в процентах) позволила получить следующие результаты: в целом ПМСП соот-ветствует требованиям нормативных правовых актов на 58,9%, СМП – на 62,9%, СпМП – на 72,1%, ВМП – на 70,1%, медицинская реабилитация – на 59,9% (таблицы 73, 74).
По мнению экспертов, обеспеченность кадрами соответствует требовани-ям нормативных правовых актов: в ПМСП – на 52,4%, в СМП – на 56,7%, в СпМП – на 64,1%, в ВМП – на 62,8%, в медицинской реабилитации – на 53,1%.
Определение потребности в специализированной травматолого-ортопедической помощи детям в новосибирской области
Подготовленные при нашем участии приказы Минздрава НСО от 27.09.2013 № 3308, от 09.10.2013 № 3460, от 27.12.2013 № 4609 определяют порядок госпи-тализации и направления детей с травмами позвоночника на реабилитацию. Ком-плекс реабилитационных мероприятий, оказываемый таким детям в АНО «Кли-ника НИИТО», вошел в стандарт оказания медицинской помощи и включен в сис-тему обязательного медицинского страхования НСО. Опыт работы детского ортопедического центра АНО «Клиника НИИТО» как одного из этапов амбулаторного восстановительного лечения свидетельствует о его высокой эффективности в части оказания консультативной помощи, прове-дения реабилитационных мероприятий и обеспечения преемственности с МО всех уровней по проведению лечебно-профилактических мероприятий детям с ортопе-дической патологией. Реализация приоритетных направлений совершенствования и внедрение оп-тимизационной модели специализированной травматолого-ортопедической по-мощи детям в НСО позволили создать замкнутый цикл медицинской помощи де-тям с травматолого-ортопедической патологией на базе ННИИТО, обеспечить преемственность на этапах оказания медицинской помощи, увеличить объем реа-билитационной помощи. За период 20102013 гг. увеличилось число детей полу-чивших консультации травматологов-ортопедов в 2,4 раза (с 11299 до 27412), комплексное реабилитационное лечение в 5,5 раз (с 438 до 2434). Определение потребности в СпМП (ВМП) травматолого-ортопедического профиля детям по-зволяет планировать подготовку кадров и необходимые объемы МП.
1. Результаты проведенного исследования (20052012 гг.) позволили вы-явить устойчивую тенденцию роста травматизма у детей в НСО (на 31,1 %). Вклад бытового и уличного травматизма в прирост показателя за исследуемый период составил 84,8 %. Первичная заболеваемость болезнями костно-мышечной системы имеет тенденцию к снижению – на 26,0 %, что в определенной мере обу-словлено низкой выявляемостью и несвоевременной диагностикой данной пато-логии, в том числе при проведении профилактических осмотров. 2. Анализ ресурсного обеспечения и показателей деятельности травматолого-ортопедической службы позволил определить основные проблемы в организации оказания специализированной травматолого-ортопедической по-мощи детям на региональном уровне: неравномерное распределение ресурсов по территории, что обусловливает низкую доступность специализированной меди-цинской помощи сельским жителям; несбалансированность объемов медицинской помощи; высокий уровень госпитализации; несоответствие структуры коечного фонда рекомендуемым нормативам (дефицит коечного фонда ортопедического профиля); низкий уровень развития системы комплексной медицинской реабилитации пациентам с последствиями травм и болезнями костно-мышечной системы; низкий уровень выявляемости болезней костно-мышечной системы, свя-занный, в том числе, с недостаточным уровнем подготовки травматологов-ортопедов, хирургов и детских хирургов по детской травматологии и ортопедии.
3. Приоритетные направления совершенствования специализированной травматолого-ортопедической помощи детям на региональном уровне включают: разработку региональной межведомственной целевой программы по профилакти-ке детского травматизма; создание регионального регистра детей, нуждающихся в ВМП; организацию (создание) регионального центра детской травматологии и ортопедии на базе региональной больницы (детской) и подразделений, оказы-вающих специализированную медицинскую помощь детям в межрайонных трав-матологических центрах; развитие службы комплексной медицинской реабилита-ции; обеспечение постдипломной подготовки (повышение квалификации) по дет-ской травматологии и ортопедии врачам хирургического профиля (травматоло-гам-ортопедам, хирургам и детским хирургам), оказывающим медицинскую по-мощь детям с травматолого-ортопедической патологией.
4. Реализация приоритетных направлений совершенствования и внедрение оптимизационной модели специализированной травматолого-ортопедической по-мощи детям в Новосибирской области (на базе ННИИТО и медицинских органи-зациях реабилитационного профиля) показало ее эффективность. За период 20102013 гг. увеличилось число детей, получивших: консультации травматоло-гов-ортопедов в 2,4 раза (с 11299 до 27412), комплексное реабилитационное лече-ние в 5,5 раз (с 438 до 2434), что обеспечило преемственность в лечении пациен-тов травматолого-ортопедического профиля.
1. Органам управления здравоохранением субъектов РФ и медицинским ор-ганизациям различных организационно-правовых форм, оказывающим специали-зированную медицинскую помощь травматолого-ортопедического профиля де-тям, рекомендуется:
При формировании территориальных программ государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи по разделу «Травмато-логия и ортопедия», при расчете потребности детского населения в специализи-рованной медицинской помощи и ВМП травматолого-ортопедического профиля – использовать результаты эпидемиологического исследования распространенности травм и болезней костно-мышечной системы среди детского населения и ком-плексного анализа использования ресурсов травматолого-ортопедической служ-бы. - Для совершенствования детской травматолого-ортопедической службы в субъектах РФ – использовать результаты социологического исследования и экс-пертной оценки состояния, проблем и перспектив развития детской травматолого-ортопедической службы, приоритетные направления совершенствования и опти-мизационную модель специализированной травматолого-ортопедической помощи детям.
