Содержание к диссертации
ВВЕДЕНИЕ 5
ГЛАВА I. УСЛОВНО - ПАТОГЕННЫЕ МИКРООРГАНИЗМЫ КАК ЭТИОЛОГИЧЕСКИЙ 11 ФАКТОР НОЗОКОМИАЛЬНЫХ ИНФЕКЦИЙ И ИХ
БИОЛОГИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА (обзор литературы)
1 / ' >
Нозокомиальные инфекции и их роль в клинической 11 патологии
Нозокомиальные инфекции в родовспомогательных 13 учреждениях
Этиологическая структура и биологические свойства 19 возбудителей нозокомиальных инфекций
Особенности антибиотикочувствительности УПБ - 29 возбудителей нозокомиальных инфекций
ГЛАВА II. СОБСТВЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ. 42
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Материалы 41
Объекты исследования 41
Исследуемые материалы 42
Питательные среды 43 2.1.4 Диагностические тест-системы 43 2.1.5. Антибактериальные препараты 43
Методы исследования 44
2.2.1. Бактериологическое изучение исследуемого 44
материала
Методы исследования объектов внешней среды 46
Идентификация условно-патогенных 47 микроорганизмов
Определение чувствительности микроорганизмов к 51 антибиотикам
Статистическая обработка результатов 52
ГЛАВА III. МОНИТОРИНГ УСЛОВНО- 56
ПАТОГЕННОЙ МИКРОФЛОРЫ РОДОВСПОМОГАТЕЛЬНЫХ УЧРЕЖДЕНИЙ
Микрофлора объектов внешней среды 57 родовспомогательных учреждений
Микрофлора ВДП и кожи рук медперсонала 62 родовспомогательных учреждений
Результаты мониторинга ГВЗ и инфицированности 68 стафилококками в родовспомогательных учреждениях
Сравнительная характеристика 84 микробиологического пейзажа учреждений родовспоможения
ГЛАВА IV. ВИДОВОЙ СПЕКТР И ФАКТОРЫ 87
ПАТОГЕННОСТИ УПБ, ВЫДЕЛЕННЫХ В РОДОВСПОМОГАТЕЛЬНЫХ УЧРЕЖДЕНИЯХ
ГЛАВА V. ОПРЕДЕЛЕНИЕ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ 103 К АНТИБИОТИКАМ STAPHYLOCOCCUS SPP., ВЫДЕЛЕННЫХ В РОДОВСПОМОГАТЕЛЬНЫХ УЧРЕЖДЕНИЯХ
ВЫВОДЫ 123
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
РД - Республика Дагестан
НИ - нозокомиальные инфекции
ГВЗ - гнойно-воспалительные заболевания
УПБ - условно-патогенные бактерии
МРД № 2 - Муниципальный родильный дом № 2
ПЦ - Перинатальный центр
РКБ - Республиканская клиническая больница
ОРИТ - отделение реанимации и интенсианой терапии
ЛПУ - лечебно-профилактическое учреждение
КП - коагулазоположительные
КО - коагулазоотрицательные
ВДП - верхние дыхательные пути
Введение к работе
Интерес к проблеме нозокомиальных инфекций не ослабевает во всем мире, несмотря на предпринимаемые меры борьбы и профилактики [30, 54, 57, 76, 106, 120, 138, 140, 145, 178, 180, 185, 189]. По данным ВОЗ показатель летальности у больных на фоне развившихся нозокомиальных инфекций увеличивается до 10 раз [97].
Определение микробиологического спектра возбудителей нозокомиальных инфекций и изменений их соотношения с целью выделения «проблемных» возбудителей для конкретного стационара является важной задачей. Участие различных микроорганизмов в общей , структуре возбудителей нозокомиальных инфекций обозначается рядом факторов: локализацией патологического процесса, профилем стационара, характером и уровнем лабораторного обследования.
Этиологическая структура нозокомиальных инфекций представлена широким спектром условно-патогенных бактерий (УПБ), вирусов, грибов, простейших, вызывающих инфекционный процесс на фоне иммунодефицитного состояния макроорганизма, обусловленного родовой деятельностью.
Нозокомиальные гнойно-воспалительные заболевания (ГВЗ) стафилококковой этиологии остаются актуальной проблемой здравоохранения. «Стационарами риска» по-прежнему являются хирургические и родовспомогательные учреждения [52, 54, 109]. Коагулазоположительные стафилококки (КП), и, в первую очередь, Staphylococcus aureus, традиционно служат наиболее значимыми индикаторами санитарно-эпидемиологического неблагополучия в медицинских учреждениях, так как они остаются одними из ведущих возбудителей гнойно-воспалительных заболеваний у больных хирургического профиля, а так же воспалительных процессов у родильниц и новорожденных [32, 100, 133]. Однако в последние годы в возникновении ГВЗ возрастает роль и коагулазоотрицательных стафилококков (КО), которых до недавнего времени считали непатогенными [23, 33, 39, 96, 142]. При этом из числа последних наибольшее внимание уделяется лишь Staphylococcus epidermidis, тогда как роль других КО стафилококков, число которых в настоящее время достигает 30 видов, остается малоизученной [50, 151].
Родовспомогательное учреждение - это многокомпонентная экосистема (младенцы, родильницы, персонал, внешняя среда), наиболее уязвимым звеном, которой являются новорожденные. Вплоть до настоящего времени дискутируется вопрос об основных источниках их инфицирования [45, 97, 101, 161]. Для его решения необходима комплексная микробиологическая оценка всех составляющих этой экосистемы.
Распространение антибиотикоустойчивых штаммов стафилококков значительно осложняет лечение и профилактику стафилококковых заболеваний [2, 40, 74, 78]. Метициллин (оксациллин) - резистентные (MR) варианты занимают особое место среди таких стафилококков [132, 156]. Они не только устойчивы ко всем бета-лактамам, но у них часто наблюдается и ассоциированная резистентность к другим антибиотикам [35, 183]. Лишь в последнее время стало очевидным, что MR микроорганизмы встречаются и среди КО стафилококков. Отсутствие достаточного внимания к КО стафилококкам, недооценка их MR форм, с одной стороны может отражаться на качестве лечения, с другой - способствовать формированию госпитальных штаммов возбудителей, и, несомненно, снижать эффективность контроля за эпидемиологической обстановкой стационара [11, 96, 147]. Антибиотиком резерва для лечения стафилококковых инфекций является ванкомицин. Считается, что это единственный антибиотик, к которому сохраняют чувствительность даже MR стафилококки [100]. Однако еще в 1996 г. были описаны MR штаммы Staphylococcus aureus, устойчивые к ванкомицину [35]. Сообщения подобного рода пока единичны, а в отношении КО стафилококков отсутствуют вообще. Систематический контроль степени чувствительности стафилококков к используемым антибактериальным препаратам должен стать существенным элементом в комплексе мероприятий по борьбе с гнойно-воспалительными нозокомиальными инфекциями.
Широкая распространенность УПБ, высокий уровень заболеваемости и смертности среди госпитализированных больных от внутрибольничных осложнений, отсутствие тенденции к снижению нозокомиальных инфекций приобретает высокую социально-демографическую значимость, особенно в современных условиях, характеризующихся низкой рождаемостью [47, 55, 74, 84, 184, 187].
Цель исследования - определить этиологическую структуру и изучить биологические свойства УПБ, возбудителей нозокомиальных инфекций, выделенных в родовспомогательных учреждениях г. Махачкалы.
Задачи исследования:
Провести анализ этиологической структуры УПМ циркулирующей в родовспомогательных учреждениях г. Махачкалы (МРД №2 и ПЦ) и установить их роль в развитии НИ.
Изучить биологические свойства выделенных штаммов и выявить у них наличие основных факторов патогенности.
Провести ретроспективный анализ видового состава микрофлоры, изолированной из объектов госпитальной среды, от медицинского персонала, новорожденных и родильниц.
Изучить антибиотикорезистентность выделенных штаммов с целью определения препаратов для рационально-эмпирической терапии нозокомиальных инфекций.
Показать целесообразность применения 4-х секторных чашек с комплексом дифференциально-диагностических и селективных питательных сред, и микротест-систем для ускоренного выделения и биохимической идентификации штаммов, изолированных из объектов окружающей среды, медицинского персонала, родильниц и
новорожденных.
6. Предложить рациональную схему микробиологического мониторинга с целью изучения циркуляции УПБ в родовспомогательных учреждениях. Научная новизна
Впервые в республике Дагестан научно и экспериментально обоснована целесообразность проведения центрового исследования по изучению микробного пейзажа госпитальной среды родовспомогательных учреждений.
Определены абсолютные и относительные показатели числа грамположительных и грамотрицательных бактерий, изолированных из проб воздуха, объектов внешней среды, рук и верхних дыхательных путей медперсонала Муниципального роддома №2 и Перинатального центра РКБ г. Махачкалы.
Получены данные о превалировании во внешней среде обследованных родовспомогательных учреждений грамположительных бактерий. Выявлены доминирующие виды УПБ, определена чувствительность их в отношении широкого спектра антибиотиков.
Впервые изучены биологические свойства и факторы патогенности выделенных клинических штаммов, определяющих возможность их участия в патогенезе ГВЗ новорожденных и родильниц.
Впервые показана эффективность использования микротест-систем для биохимической идентификации различных групп микроорганизмов - возбудителей нозокомиальных инфекций. Предложен ускоренный метод выделения возбудителей НИ с использованием 4-х секторных чашек и комплекса дифференциально-диагностических и селективных питательных сред и микротест-систем, позволяющих сократить время проведения бактериологического исследования и уменьшить материальные расходы.
Теоретическое и практическое значение работы
Впервые в респеблике Дагестан проведены комплексные научно- экспериментальные исследования родовспомогательных учреждений г. Махачкалы, необходимые для микробиологического мониторинга за распространением нозокомиальных штаммов.
Результаты серии экспериментальных исследований позволили установить этиологическую структуру и изучить биологические свойства УПБ, выделенных в родовспомогательных учреждениях
г. Махачкалы.
Экспериментально обоснована целесообразность использования набора дифференциально-диагностических и селективных питательных сред и микротестсистем для выделения и идентификации УПБ при бактериологической диагностике НИ.
В работе определена степень распространенности антибиотикорезистентных штаммов УПБ, циркулирующих в родовспомогательных учреждениях г. Махачкалы, эти данные использованы при антибиотикотерапии и определении мероприятий по профилактике нозокомиальных инфекций.
Результаты исследований позволили предложить рациональную схему бактериологического исследования НИ и сократить сроки выделения и идентификации возбудителей ГВЗ у новорожденных и родильниц.
Основные положения, выносимые на защиту:
По результатам экспериментальных исследований и ретроспективного анализа установлена этиологическая структура УПБ, циркулирующих в родовспомогательных стационарах и определена их роль в развитии ГВЗ у новорожденных.
В условиях акушерского стационара циркулируют представители различных видов микроорганизмов, в том числе Staphylococcus aureus и Staphylococcus epidermidis, являющихся типичными
возбудителями гнойно-воспалительных заболеваний. > Культуры стафилококков, выделенные из различных источников
в акушерских стационарах, характеризуются множественной
лекарственной устойчивостью. Апробация работы и публикации
Основные результаты диссертационной работы были представлены и обсуждены на Всероссийской научно — практической конференции «Антибиотикорезистентность и антимикробная химиотерапия», Махачкала, 2006; Юбилейной XII Российской научно-практической конференции «Инфекционные болезни: Актуальные вопросы в клинике и эксперименте», Махачкала, 2007; Всероссийской научной конференции «Современные проблемы медицинской микробиологии» (ХХХХ научная конференция «Хлопинские чтения»), СПб., 2007; XV Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» М., 2008; Всероссийской научной конференции «Теоретические основы эпидемиологии. Современные эпидемиологические и профилактические аспекты инфекционных и массовых неинфекционных заболеваний» СПб., 2008; IV международной конференции «Идеи Пастера в борьбе с инфекциями», Санкт-Петербург, 2008; 2-й Научно - практической конференции «Антибиотикорезистентность и антимикробная
химиотерапия», 2008.
Диссертационная работа апробирована на расширенном заседании кафедры микробиологии, вирусологии и иммунологии ГОУ ВПО «Дагестанская Государственная медицинская академия» и рекомендована к защите.
По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ.
Работа выполнена на базе кафедры микробиологии, вирусологии и иммунологии ГОУ ВПО «Дагестанская Государственная медицинская академия» МЗ СР РФ и лаборатории «Клиническая микробиология» ФГУП «Микроген» НПО «Питательны среды» в период с 2004 по 2007 гг.
