Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 11
1.1. Комплаенс как медицинская проблема 11
1.2. Комплаенс и его нарушения в общесоматической практике 18
1.3. Комплаентность пациентов с психическими расстройствами 23
1.4. Нарушения комплаентности пациентов в наркологии 25
1.5. Теоретические модели комплаенса 32
ГЛАВА 2. Психотерапия больных наркологическими заболеваниями. Ее место в лечении и повышении комплаентности 36
2.1. Общая характеристика психотерапевтических подходов, используемых для лечения наркологических больных 36
2.2. Мотивационная психотерапия больных алкоголизмом 48
2.3. Комплайенс-психотерапия (compliance therapy) 53
ГЛАВА 3. Общая характеристика клинического материала и методов исследования 62
3.1. Общая характеристика обследованных больных 62
3.2. Использованные методы лечения 73
3.3. Характеристика методов и организация исследования 78
ГЛАВА 4. Результаты собственных исследований 83
4.1. Уровень комплаентности к терапии у больных алкоголизмом и его динамика в процессе лечения 84
4.2. Факторы комплаентности к терапии у больных алкоголизмом 92
4.3. Личностные факторы комплаентности к терапии у больных алкоголизмом 104
4.4. Исследование отдельных иррациональных убеждений по отношению к лечению у больных алкоголизмом 115
4.5. Исследование влияния специализированной комплаенс-психотерапии на уровень согласия к лечению у больных алкоголизмом 122
Выводы 129
Указатель литературы
- Комплаентность пациентов с психическими расстройствами
- Мотивационная психотерапия больных алкоголизмом
- Характеристика методов и организация исследования
- Исследование отдельных иррациональных убеждений по отношению к лечению у больных алкоголизмом
Комплаентность пациентов с психическими расстройствами
Термин «adherence» определяется как та степень, в которой пациент в реальном поведении соглашается на прием препаратов, диету, изменение стиля жизни, следуя данным ему врачебным рекомендациям (Haynes R.B., 1979.; Rand C.S., 1993). Отметим, что различия в терминах «compliance» и «adherence» не столь значительны, но определяются таким образом, что второй термин предполагает большую степень сознательного согласия пациента с врачебными рекомендациями, большую активность пациента при контакте с врачом, тогда как первое понятия ближе традиционно понимаемой патерналистической модели отношений. Иногда понимание термина приверженность к лечению близко к еще одному конструкту, введением которого мы обязаны в первую очередь психоаналитической терапии - терапевтический альянс (Frank Е., Kupfer D.J., Siegel L.R., 1995). Используется также термин «fidelity» -верность лечению, критикуемый за то, что слишком многозначен и поэтому нечеток. В работах западных авторов можно встретить близкий термин «maintenance» - поддержание лечения, который скорее отражает необходимое присутствие внешней поддерживающей среды, способствующей сохранению мотивации к лечению и, на уровне организации процесса лечения, предполагающей наличие соответствующей команды - как терапевтической, так и более широкой, включающей членов семьи больного. Несмотря на существование других терминов, нам ближе термин «комплаенс» - как с учетом традиций отечественного здравоохранения вообще, всегда отличавшегося отчетливой патерналистской установкой врача по отношению к больному, так и с учетом специфики выбранной клинической группы - больных наркологическими заболеваниями, в лечении которой активную роль врача трудно переоценить (World Health Organization. 2003).
Еще одной проблемой в научной литературе, посвященной изучению вопроса о готовности пациента лечиться, признаются трудности, связанные с попыткой количественно оценить эту готовность, тем более, что она динамична, зависит от множества факторов, в том числе - повышается благодаря участию в исследовании (Gordis L., 1979; Babiker I.E., 1986). Важно подчеркнуть, что самоотчеты больных, полученные в результате анкетирования или при использовании опросников, не свободны от искажений, а врачебные оценки степени готовности пациентов лечиться могут быть ненадежными. Нередко можно встретиться с переоценкой врачом степени согласия пациента на лечение, которая есть результат устных заявлений, деклараций пациента, существенно расходящихся с его реальным поведением. В западных исследованиях нередко используют весьма дорогостоящие методики оценки комплаентности пациентов. Есть метод подсчета таблеток, который требует много времени, при этом возможна неточность и диссимуляция, к тому же этот метод непригоден в условиях стационара. Более «жесткие» количественные оценки, например, определение концентрации лекарственного препарата в сыворотке крови и моче, дорогостоящи, инвазивны, иногда неприемлемы для пациентов, недоступны для всех использующихся в настоящее время препаратов и имеют ограниченное значение для оценки частичной готовности лечиться. Есть и более оригинальные методики, например, микроэлектронный мониторинг, в ходе которого регистрируется, сколько раз больной открывал упаковку лекарственного препарата. И все же наиболее распространенными остаются методы опроса больного в свободной или алгоритмизированной форме, анализ посещений врача, готовности взаимодействовать с ним, степени откровенности, то есть фактически ряд характеристик того, что обычно определяют как «терапевтический альянс». г Обзор большого числа наблюдений, сделанных в западных странах, позволяет утверждать наличие как минимум нескольких базовых моделей, в рамках которых рассматривается комплаенс больного, и применяемых при организации исследований. Так, можно говорить о биомедицинской модели, с фокусированием на таких аспектах, как лечебный режим и побочные эффекты; а также симптоматической эффективности терапии. Отдельно можно выделить бихевиоральную модель, с акцентом на средовых влияниях и развитии поведенческих навыков, причем эта модель близка такому обширному направлению в западной системе здравоохранения, как Public Health. Интересной представляется и образовательная модель, центрированная на достижении лучшего понимания больным сути патологического процессе, происходящего при данном расстройстве, и улучшении взаимоотношений между пациентом и врачом. Можно отдельно обозначить и модель популярных в обществе представлений о здоровье, основанных в первую очередь на рациональной оценке полезности предложенного больному лечения, а также препятствий к лечению, но не свободной от влияния распространенных стереотипов и заблуждений. Психологически ориентированной является модель саморегулирующихся систем, в рамках которых анализируются когнитивные и эмоциональные реакции на угрозу заболевания, а также личностные предикторы отношения к лечению. Анализ этих моделей показывает, что одни из них основаны на вере в выздоровление, другие - на альтернативной адаптации, а третьи - на когнитивных функциях, что, на наш взгляд, свидетельствует о чрезвычайной многогранности, сложности и самого понятия комплаенс, о необходимости его дальнейшего изучения.
Очень популярным в течение длительного времени является направление по исследованию факторов, определяющих уровень согласия к лечению. Так, на материале психопатологических состояний в известном исследовании (Fieischhacker W.W., Oehl М.А., Hummer М., 2003) были выделены следующие группы факторов:
Мотивационная психотерапия больных алкоголизмом
В обширном мета-анализе, проведенном с целью изучения различных вариантов повышения уровня комплаентности пациентов (Roter D., et al., 1998), и включившем данные 153 исследовательских проектов, показано, что наибольший эффект достигается при использовании комплекса мероприятий, повышающих комплаенс. Эфективными оказались сочетания особых режимов лечения с когнитивными стратегиями, поведенческими интервенциями, с учетом эмоциональной составляющей. Работа в этом случае возможна и с группой пациентов, с использованием средств связи (телефонного консультирования, инструктирования, напоминания о приеме препарата по телефону), письменных и аудиовизуальных материалов. Поведенческие интервенции использовали планирование, моделирование, заключение контракта, особые упаковки и дозирование препарата, напоминания, формирования навыков использования, известную модель «шейпинг» - то есть постепенного приближения к требуемому поведению (в данном случае -приема лекарств), подкрепление требуемых образцов поведения. Эмоционально-ориентированные интервенции использовали приемы обращения к чувствам, поддержку семьи, иные поддерживающие форматы работы. Отметим, что ранее применительно к пациентам с психиатрической патологией была доказана эффективность сочетания различных техник интервенции для повышения комплаентности (McDonald Н., Garg A., Haynes R., 2002; Haynes R., McDonald H., Garg A., 2002). Необходимо отметить, что применительно к лечению больных алкоголизмом мотивационное интервью по данным исследователей доказало свою эффективность для повышения уровня комплаентности (Connors G.J., Walitzer K.S., Dermen К.Н., 2002.), однако есть и обратные данные (Reid S.C, et al., 2005), кроме того, оно несущественно влияниет на терапию применительно к пациентам, страдающим другими химическими зависимостями (Carroll К.М., et al., 2006; Mullins S.M., et al., 2004). Интересными для нас стали данные о существенном влиянии на уровень комплаентности пациентов, страдающих алкоголизмом, таких факторов, как индивидуализация лечения (Nielsen В., Nielsen A.S., Wraae О., 1998) и заключение контракта (Keane Т.М., et al., 1984).
В ряде случаев исследователи обращались к использования только поведенческого формата терапии для повышения комплаентности наркологических больных (Rowan-Szal G., et al., 1994; Villano С. L., et al., 2002; Kidorf M., et al., 1994). Обычно речь идет о метадоновых программах, в качестве оперантного подкрепления использовались непосредственные небольшие денежные премии, либо аналогичные им «экономические ваучеры», и эффективность программ оказалась удовлетворительной. Аналогичная организация терапии использовалась и для больных алкоголизмом, принимающих налтрексон (Preston К. L., et al., 1999), и эффективность в сравнении с традиционным, не использующим специального подкрепления лечением очевидна. В любом случае, эффективность поведенческих, когнитивных интервенций более заметно повышает уровень комплаентности больных алкоголизмом в сравнении с только организационными мероприятиями и изменением режима лечения (Sterling R.C., et al., 1997; Marlowe D.B., et al., 2003.). Но особенно отчетливы эффекты повышения комплаентности пациентов при специализированной комплаенс-психотерапии (Lash S.J., Blosser S.L., 1999). Поскольку вопрос оценки эффективности психотерапии традиционно актуален для зарубежных исследователей, комплаенс-психотерапия не стала исключением. В целом ряде работ эффективность комплаенс-психотерапии выявлялась с использованием разных методов, начиная от рандомизированных исследований с использованием контрольной группы, до обширных мета-обзоров. Комплаенс-психотерапия с точки зрения ее эффективности наиболее изучена для больных шизофренией. Начиная с наиболее известной, часто цитируемой статьи (Kemp R., et al., 1996), работа в данном направлении проводилась и в последующие годы (Healey A., et al., 1998; Roter D., et al., 2002). В большинстве случаев таковая эффективность признавалась высокой или достаточно высокой, хотя отдельные критические замечания по поводу комплаенс-терапии также имели место (Byerly M.J., et al., 2005; O Donnell С, et al., 2003). Для нас особенно важно, что данный вид интервенции признается достаточно оправданным для больных алкоголизмом (Cramer J., et al., 2003; Reid S.C., et al., 1992).
В целом ряде работ, опубликованных в последние годы, комплаенс-психотерапия предлагается пациентам разных клинических групп не просто наряду с другими распространенными форматами, но без акцента на ее новизне, особом и требующем расшифровки характере (Ziedonis D.M., 2004). Для нас это является свидетельством того, что сообщество клиницистов полностью приняло не только идею важности собственно комплаенса в процессе лечения больных и достижения положительной динамики, но и общепринятость формата комплаенс-психотерапии, уже утратившего свою новизну. В этой связи мы полагает еще более обоснованным интерес к данной теме применительно к наркологическим пациентам, чему и посвящена следующая глава настоящей работы.
Характеристика методов и организация исследования
При поступлении всем обследуемым больным проводились необходимые клинические консультации (терапевта, невролога, окулиста, дерматолога, хирурга и др.), клинико-лабораторные и инструментальные исследования, назначалось комплексное психофармакологическое лечение. С учетом интенсивности и тяжести проявлений патологического влечения к алкоголю, на стационарном этапе превалировало использование психофармакологических средств воздействия на силу патологического влечения.
На этапе купирование алкогольного абстинентного синдрома проводилось традиционное для отечественной наркологии дезинтоксикационное лечение, витаминотерапия, общеукрепляющая терапия, а также использовалась психофармакотерапия. При наличии пароксизмальных симптомов (включая как собственно судорожные проявления, так и приступы дисфории, аффективные вспышки), при терапии алкогольного абстинентного синдрома мы использовали антиконвульсанты. Так, применялся карбамазепин в дозе от 400 до 600 мг в сутки - по 1 таблетке (200 мг) 2-3 раза в день, или ламотриджин в суточной дозе 200 мг - по одной таблетке (100 мг) утром и днем, или вальпроат натрия 900 мг в сутки, (по 300 мг в таблетке) - по 1 таблетке 3 раза в день, или финлепсин по 600 мг/сутки. При наличии показаний применялся нейролептик неулептил в суточной дозе от 3 до 5 мг - для коррекции поведенческих нарушений. Транквилизаторы применялись в индивидуальном режиме. Наиболее часто использовался раствор реланиума 0,5% или феназепама 0,1% до 4ml 2-3 раза в день внутримышечно. Также назначались таблетки феназепама 0,0005 до 8-10 mg в сутки. Транквилизаторы назначались коротким курсом (5-7 дней) в соответствии с рекомендациями ВОЗ в связи с высокой вероятностью развития зависимости. В ряде случаев у больных (больше у женщин) наблюдались аффективные расстройства депрессивного спектра, в этом случае уже на этапе развития абстинентного синдрома назначались антидепрессанты преимущественно сбалансированного действия. Использовались циталопрам в дозе от 40 до 60 мг в сутки, или пиразидол в суточной дозе от 75 до 250 мг, или моклобемид в таблетках по 150 мг, суточная доза -300-450 мг, или миртазапин 30 мг в сутки.
Отдельной задачей в терапии больных алкоголизмом является купирование патологического влечения к алкоголю. Для этих целей мы включали в терапевтические схемы нейролептики, корректоры поведения. Использовались такие препараты как аминазин, трифтазин, галоперидол, этаперазин, зуклопентиксол, неулептил. Так, галоперидол (5-20 мг в течение дня) назначался в случаях генерализованной формы патологического влечения к алкоголю с сенсорными расстройствами. Если в структуре патологического влечения к алкоголю преобладали идеаторные представления, мы применяли нейролептики этаперазин в суточной дозе от 16 до 40 мг на три или четыре приема, трифтазин от 5 до 20 мг в сутки. При этом одновременно использовались антиконвульсанты с нормотимическим действием, что также повышало эффективность купирования патологического влечения к алкоголю. Как выше указано, у отдельных пациентов отчетливо звучала аффективная депрессивная окраска настроения, с пониженным настроением, тревогой, тоской. В Антидепрессанты сбалансированного действия здесь оказывались предпочтительными, но использовались и препараты стимулирующего эффекта. Так, мы назначали циталопрам в дозе 20 или 40 мг в сутки, пиразидол в суточной дозе от 75 до 250 мг, миртазапин 30 мг в сутки, или мелипрамин в суточной дозе 150-250 мг.
С пациентами после купирования проявлений абстинентного синдрома и сглаживания психопатологических расстройств, характерных для абстинентного состояния, проводилось психологическое обследование с целью определения степени дефекта когнитивных функций, а также преморбидных особенностей личности и обусловленных алкоголизацией личностных изменений. В этот же период проводилась и основная часть методик, вошедших в исследовательскую программу, причем выбор данного этапа обусловлен именно выходом больного из состояния интоксикации, улучшением соматических показателей и уже возникающим настроем на выписку. Мы полагали, что именно в это период показатели проводимого обследования, в том числе комплаентности, наиболее приближены к фоновым, обычным для больных (по крайней мере, более, нежели в первые дни пребывания в стационаре).
Курс лечения в среднем составлял 28 дней. После прохождения стационарного курса лечения больные наблюдались амбулаторно и получали поддерживающую терапию. При организации поддерживающей терапии в ремиссии в первую очередь назначалась противорецидивная терапия. Для части больных (по показаниям) назначались антиконвульсанты и нейролептики пролонгированного действия, где дозы препаратов подбирались индивидуально, иногда несколько ниже обычных терапевтических. На этапе формирования ремиссии успешным было использование пролонгированных форм нейролептиков (модитен депо, пипортил, галоперидол-деканоат, зуклопентиксол-депо). В ряде случаев использовались курсы дисульфирам содержащих препаратов (тетурам, лидевин, эспераль). Нередко применялись и курсы пролонгированного приема антидепрессантов - для коррекции аффективных нарушений.
Исследование отдельных иррациональных убеждений по отношению к лечению у больных алкоголизмом
Завершающим этапом нашего исследования стало эмпирическое изучение возможностей и эффективности предлагаемой нами модели комплаенс-психотерапии, как высоко специализированного вмешательства, направленного прицельно на повышение уровня комплаентности пациентов с алкогольной зависимостью, включая наиболее тяжелых, терапевтически резистентных, имеющих отчетливые антитерапевтические установки. Исследование эффективности психологической интервенции — достаточно сложная и комплексная задача и мы провели ее оценку на основе двух групп данных. Во-первых, использовались клинические данные, определяющие сравнительную динамику клинической картины у пациентов из основной и контрольной группы, во-вторых, изучались данные психологического тестирования, в первую очередь - алкогольных установок (тест MGAA) и уровня комплаентности (тест DAI). Рассмотрим полученные данные более подробно.
Первоначально рассмотрим данные, отражающие уровень комплаентности у пациентов, страдающих алкоголизмом в период выписки из стационара после курса обычного лечения. Нами сравнивались две группы: экспериментальная - пациенты, прошедшие курс высоко специализированной комплаенс-психотерапии, и контрольная - пациенты, такого рода интервенции не получившие. По своим клиническим характеристикам, психологическим параметрам, полу, возрасту и собственно уровню комплаентности группы не различались между собой, так как отбор в основную экспериментальную группу производился на основе случайного выбора. Однако пациенты из экспериментальной группы знали о своем участии в «Программе повышения готовности к лечению» (как она именовалась для пациентов) и давали письменное согласие на такое участие. Важно отметить, что, несмотря на преимущественно средний уровень комплаентности к медикаментозной терапии, согласие на участие в «Программе» дали все пациенты, которым было это предложено, отказов не было. Согласие больные алкоголизмом давали на среднем этапе пребывания в стационаре - приблизительно на 6-10 день.
Формат самой комплаенс-психотерапии описан отдельно (см. Приложение), определены цели и пути вмешательства. Важно подчеркнуть, что никто из больных не возражал против самих сеансов, в большинстве своем они выражали удовлетворение и даже удовольствие от желания врача или психолога, проводивших данный вид вмешательства, «лучше понять пациента, оптимально организовать его лечение, обеспечить индивидуальный подход к лечению» (эта формулировка предлагалась для объяснения целей терапии при подписании согласия на нее).
Как видно из рисунка 5, проведение комплаенс-психотерапии сразу и значительно повышает уровень комплаентности пациентов, причем именно за счет повышение числа лиц с высоким и устойчивым желанием лечиться. Очевидно, что при этом некоторая часть группы сохраняют мало заинтересованное и скептическое отношение к лечению, но число таких пациентов много ниже, чем в контрольной группе, и мы глубоко убеждены, что даже у таких резистентных пациентов происходит та или иная инвентаризация деструктивных установок, имеющихся по отношению к лечению, и их сопротивление терапии смягчается.
Дополнительно к анализу динамики комплаентности мы провели повторное обследование всех пациентов с помощью теста аддиктивных установок Мак-Маллана - Гейлхар (MGAA) перед выпиской из стационара. Как видно из таблицы, уровень наличествующих у больных алкоголизмом аддиктивных установок является практически постоянной величиной в тех случаях, когда эти установки не подвергаются специализированному воздействию. Важно отметить, что формат комплаенс-психотерапии не был собственно направлен на преодоление именно аддиктивных установок, но как вторичный результат достигал их изменения, поскольку часть таких установок непосредственно предопределяет отношение к лечению, и они-то и подвергались в первую очередь положительному изменению. Подчеркнем также, что сохранение показателей по тесту MGAA на уровне высоких значений, отвечающих диапазону, обычному для больных алкоголизмом, в данном случае не видится нам отрицательным результатом, так как даже формирование положительного согласия к лечению не изменяет автоматически клинической принадлежности больного к группе страдающих алкоголизмом (и ожидание резкого снижения показателей по тесту аддиктивных установок MGAA было бы чрезмерно оптимистичным). Для подтверждения значимости различий сдвигов по основным показателям
