Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 12-49
1.1 Критерии и инструменты оценки результатов лечения 18-24
1.2 Кратковременные катамнезы 24 - 29
1.3 Отдаленные катамнезы 29-39
1.4 Противорецидивная терапия (факторы прогноза и оценка эффективности) 39-49
Глава 2. Материал и методы исследования 50 - 64
2.1. Общая характеристика клинического материала 50 -55
2.2 Характеристика методов исследования 55 64
Глава 3. Результаты собственного исследования 65-108
Глава 4. Обсуждение полученных результатов 109-120
Заключение 121-123
Выводы 124
Практические рекомендации 125
Список литературы 126 - 142
Приложение 143 - 149
- Кратковременные катамнезы
- Противорецидивная терапия (факторы прогноза и оценка эффективности)
- Характеристика методов исследования
- Результаты собственного исследования
Введение к работе
В ряду различных форм зависимого поведения особую общественную значимость представляют химические зависимости, среди которых опийные наркомании выделяются тяжестью и спецификой социальных и медицинских последствий. Кроме значительных экономических издержек обусловленных затратами системы здравоохранения, уголовного правосудия, снижением производительности труда и демографическими проблемами злоупотребление наркотиками создает дополнительные риски для здоровья и безопасности окружающих, влияет на моральный климат общества в целом.
В России среди прочих форм наркотической зависимости зарегистрированных в наркологических учреждениях опийные наркомании составляют 86% (Кошкина Е.А. и др., 2005). По данным Всемирной Организации Здравоохранения 75% лиц, страдающих от ВИЧ/СПИДа в России, являются потребителями инъекционных наркотиков в возрасте от 17 до 30 лет. Традиционными проблемами, связанными с зависимостью от опиатов являются общее ухудшение состояния здоровья, риск заражения сопутствующими инфекциями, высокая смертность, незанятость, нарушение семейных связей, криминальная активность (Пятницкая И.Н., 1994;Софронов А.Г., 1998; Рохлина М.Л., Козлов А.А., 2001; Сиволап Ю.П., Савченков В.А., 2005). В связи с этим целевыми задачами надлежащих мер терапевтической помощи наркозависимым пациентам следует считать улучшение ситуации во всех сферах жизнедеятельности, связанных с злоупотреблением наркотиков. Однако достижение консенсуса относительно целей и ожидаемых результатов лечения затрудняется несовпадением не только клинических, но и мировоззренческих подходов к проблеме зависимого поведения.
В отечественной наркологии доминирующее положение заняло представление о том, что стержневым расстройством синдрома зависимости является патологическое влечение к наркотику, представляющее собой самостоятельное психопатологическое образование (Альтшулер В.Б. , 1994; Иванец Н.Н., Винникова М.А., 2001; Чирко В.В., Демина М.В, 2002).
Развитие этой концепции определило опиоидную зависимость в ранг процессуального психотического расстройства. Результаты лечения стали связывать с подавлением патологического влечения как необходимой основы для достижения и стабилизации ремиссии и все другие, кроме психопатологических, критерии эффективности лечения отошли на второй план. Более того подходы ориентированные на улучшение социально-психологических характеристик состояния пациента стали восприниматься как неадекватные природе химической зависимости. Попытки расширения критериев результативности лечения с выходом за рамки клинических характеристик критиковались как подмена целей терапевтического вмешательства и препятствие патогенетическому лечению (Благов Л.Н., 2005).
С другой стороны выраженность негативных социальных последствий наркотизации способствовала расширению представлений о том, что наркотическая зависимость является скорее социальной, чем медицинской проблемой. Соответственно по-разному оценивалась степень ответственности пациента за неудовлетворительные результаты лечения и продолжение наркотизации. Принципиальная возможность сколь угодно длительного (пусть даже вынужденного) воздержания от употребления наркотиков лишь усиливало впечатление произвольности поведения больных и являлось оправданием необходимости более активного использования мер социального контроля и принуждения (Смирнов О.Г., 2006).
Существующие в отечественной практике программы лечения опиоидной зависимости ориентированы исключительно на полный отказ от употребления любых психоактивных веществ (ПАВ), как необходимого условия восстановления здоровья и улучшения социального функционирования (Бабаян Э. А., Гонопольский М.Х.,1987; Иванец Н.Н., 2000; Цетлин М.Г., Пелипас В.Е., 2000; Гофман А.Г., 2003). Сохраняющееся употребление ПАВ в любом виде рассматривается как неприемлемое, не
совпадающее с целями лечения и несовместимое с возможностью восстановления социального статуса пациента.
Однако абсолютизация подходов, ориентированных исключительно на достижение полной и стабильной ремиссии в большинстве случаев делает их чрезвычайно уязвимыми с точки зрения достижения устойчивых результатов. Современные возможности лечения сами по себе не обеспечивают надежных перспектив полного выздоровления. Лишь небольшая часть наркозависимых пациентов способна прекратить употребление ПАВ в течение короткого времени. Большинство продолжает употребление на протяжении многих лет, а некоторые не могут отказаться от наркотиков до конца жизни. Полноценных терапевтических ремиссий продолжительностью более 1 года удается добиться лишь у 8% больных с героиновой зависимостью (Иванец Н.Н., Винникова М.А., 2001; Чирко В.В., Демина М.В.,2002; Кошкина Е.А. и др., 2007).
В мировой практике учет клинической реальности привел к расширению подходов основанных на концепции уменьшения вреда и определил тенденцию использования более широкого набора критериев эффективности лечения с выходом за рамки полной симптоматической ремиссии, как единственной цели терапевтических усилий. Программы лечения и реабилитации были ориентированы на сокращение социального отторжения и дискриминации лиц, злоупотребляющих наркотиками. Целями ставились: уменьшение тяжести симптомов заболевания, улучшение общего состояния здоровья и социального функционирования, исключение или снижение риска развития рецидива. Комитет экспертов по лекарственной зависимости Всемирной организации здравоохранения определил лечение как процесс использования последовательных специальных мер, ориентированных на достижение наиболее высокого уровня здоровья и благополучия.
Признание опиоидной зависимости хроническим рецидивирующим заболеванием стало основой для сближения его с другими заболеваниями с
хроническим течением, в плане подходов к оценке результатов лечения. Было установлено, что частота рецидивов и факторы, приводящие к неудовлетворительным результатам лечения хронических соматических расстройств в основном те же, что и в случае наркологических заболеваний (McLellan A. et al., 2000). Критерии ремиссии, вне зависимости от нозологической принадлежности, стали основываться не на отсутствии клинических проявлений, а на уменьшении степени тяжести симптомов заболевания. Хотя стойкое улучшение состояния оставалось главной целью лечения, длительность и полнота ремиссии перестала выступать определяющим во всех случаях показателем адекватности терапевтического вмешательства.
Обоснованные ожидания в связи с эффективным лечением наркотической зависимости должны предусматривать решение множества вопросов, в частности уменьшение симптомов заболевания, улучшение общего состояния здоровья и социального функционирования, исключение или снижение риска развития рецидива. Хотя лечение может по-разному влиять на разные аспекты состояния, они представляют собой связанные, но четко дифференцируемые компоненты заболевания. Такие подходы к оценке лечения на основе множественности результатов в медицине ранее не применялись. В то же время наркомании выделяются среди прочих хронических соматических и психических заболеваний многообразием и тяжестью не только медицинских, но и социальных последствий. В этих условиях совершенно очевидной представляется необходимость использования расширенной системы оценки результатов лечения, с выходом за рамки симптоматической дихотомии «рецидив — ремиссия».
Важным представляется взаимосвязь симптоматических (характер употребления) и функциональных (повседневная активность и качество жизни) характеристик состояния. По-видимому, необходимо расширить представление о связях разного уровня ремиссий с восстановлением функционирования. Более того функциональное улучшение может выступать
первичным критерием определения ремиссии. Симптоматические ремиссии часто неполные и кратковременные могут обуславливаться внешними сдерживающими факторами или неустойчивой мотивацией на преодоление зависимости. Долговременная симптоматическая стабильность является важным, но не абсолютным условием функционального улучшения. Например, у некоторых пациентов функциональное улучшение может возникнуть на фоне сохраняющихся умеренных симптомов зависимости в связи с развитием компенсаторных механизмов нейроадаптации и приспособлением к эффектам интоксикации. Внедрение критериев как симптоматической, так и функциональной ремиссии поддержит более широкий охват оценки результатов медицинской и социальной помощи. Следует также иметь в виду, что многие группы симптомов сопутствующих расстройств (например, депрессия и тревога) могут влиять на исход заболевания и самочувствие пациента. Таким образом, разные аспекты состояния могут оцениваться независимо друг от друга.
Необходимость использования универсальных критериев оценки терапевтической эффективности, затрагивающих разные аспекты заболевания, потребовало создания унифицированных инструментов такой оценки. В мировой наркологии широкое распространение получили структурированные и полуструктурированные интервью, ориентированные на выявление количественных характеристик состояния пациента в течение 30-ти дней предшествующих обследованию. Среди прочих, наиболее компактным и достаточно информативным инструментом является The Maudsley Addiction Profile, созданный английскими исследователями. В российской практике этот инструмент до сих пор не применялся.
В свете изложенного были определены цель и задачи настоящего исследования.
Цель исследования.
Цель настоящего исследования изучить клинические и психосоциальные результаты лечения в их связи с изменением характера злоупотребления и тяжестью заболевания на основе многофакторной оценки динамики опиоидной зависимости.
Задачи исследования.
Дифференцировать характеристики результативности лечения опиоидной зависимости с выделением основных показателей клинической динамики и социального функционирования.
Адаптировать The Maudsley Addiction Profile (MAP) с целью его использования для получения унифицированных количественных характеристик, отражающих как симптоматический, так и функциональный характер проявлений опиоидной зависимости.
Определить значимость функциональных показателей для совокупной оценки эффективности лечения и прогностических характеристик состояния.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту.
1. В качестве дифференцированных показателей результативности
лечения, повышающих возможность достижения полной ремиссии, следует
учитывать уменьшение частоты рискованных форм поведения и
криминальной активности, улучшение состояния здоровья, уменьшение
проявлений конфликтности и увеличение занятости.
2. Количественные показатели, отражающие характеристики
симптоматического и функционального статуса пациента, являются важной
составляющей терапевтического результата. «Профиль аддикции»
идентифицирует эти показатели и представляется удобным и
информативным инструментом многофакторной квантифицированной
оценки результатов лечения.
3. Функциональные показатели улучшения состояния, наряду с
симптоматическими характеристиками употребления ПАВ, являются
значимыми критериями положительной динамики, способствуют
профилактике кризисных ситуаций и выступают необходимой предпосылкой
для формирования и стабилизации полноценной ремиссии.
4. Оценка результатов лечения опиоидной зависимости, основанная
лишь на формальных критериях продолжительности воздержания от
употребления наркотиков, не отражает всего многообразия содержательных
показателей состояния пациента и его потребностей. Промежуточные
позитивные результаты лечения могут включать в себя снижение
интенсивности и изменение характера наркотизации с уменьшением
медицинских и социальных последствий злоупотребления ПАВ.
Научная новизна.
Впервые в отечественной наркологии сформулировано диверсифицированное понятие терапевтического результата при опиоидной зависимости. Представлен и апробирован на собственном материале адаптированный вариант «Профиля аддикции» как стандартизированный инструмент количественной оценки клинических и социально-психологических характеристик состояния. Проведена многофакторная оценка результатов лечения наркомании на основе симптоматических и функциональных показателей заболевания. Предложена расширенная типология ремиссии опийной наркомании с выделением ее полного и частичных вариантов. Показана значимость относительных показателей положительной динамики таких как «улучшение от начального уровня». Продемонстрирована возможность оценки улучшения функционального состояния как первичного показателя положительной динамики при сохраняющихся признаках зависимости.
Практическая значимость.
Представлены данные для научного обоснования и организации дифференцированных программ лечения и социальной помощи, ориентированных на достижение максимального терапевтического результата в пределах потенциальных возможностей отдельных пациентов.
Адаптирован новый диагностический инструмент, расширяющий возможности практических врачей в определении количественных характеристик основных проявлений наркологического заболевания.
Апробация работы
Основные положения диссертации представлены на заседании проблемной комиссии НИПНИ им.В.М. Бехтерева. Материалы работы докладывались на межрегиональной научно-практической конференции «Общество против наркотиков» (Казань, 2006), украино-российской конференции «Фармакотерапия опиоидной зависимости» (Киев, 2007), международной конференции «Эффективная и доказательная наркология в эпоху ВИЧ» (Москва, 2008), российской конференции «Лечение и профилактика болезней зависимости» (Иваново, 2008), международной конференции «Наркомания, ВИЧ и беременность: проблемы сохранения здоровья матери и ребенка» (Казань, 2008).
По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ, перечень которых приводится в автореферате.
Внедрение результатов в практику
Оценка катамнеза с использованием «Профиля аддикции» внедрена в работу Московской Медицинской академии им. И.М. Сеченова и наркологической службы Ленинградской области. Оценка трехлетнего катамнеза с ежегодным обследованием по «Профилю аддикции» внедрена в работу Медицинского центра по лечению наркотической зависимости (г. Москва) в качестве обязательного компонента наркологического лечения.
ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ
Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, изложения полученных результатов, их обсуждения, заключения и выводов. Работа изложена на 149 страницах и включает в себя 19 коротких клинических иллюстраций, 8 таблиц, 9 рисунков, указатель цитируемой литературы (60 отечественных и 175 иностранных источников) и приложение (бланки адаптированного варианта «Профиля аддикции»).
Кратковременные катамнезы
В течение первой половины прошлого века прогноз на выздоровление в случаях морфинизма выглядел довольно сомнительным (Корсаков С.С., 1901). Э. Крепелин (1910) указывал, что лишь 6 - 8% морфинистов достигают стойкого излечения. Е. Bleuler (1920) отмечал, что участь этих больных большей частью печальна, «окончательные излечения наблюдаются, но они составляют ничтожное меньшинство». Однако в 60-е годы появились сенсационные работы С. Winick (1962, 1964), где сообщалось, что почти 2/3 аддиктов, если они доживают до 30-ти лет, в течение последующего десятилетия прекращают наркотизацию «по взрослению» (maturing out). Позже D. Waldorf и P. Biernacki (1979), подвергли сомнению достоверность этих данных, так как С. Winick использовал в основном полицейскую статистику и включил в число «избавившихся от аддикции» лиц, не попавших в официальные отчеты. Дальнейшие исследования показали, что истина, относительно исходов наркотической зависимости, находится посередине между неоправданно пессимистическим и избыточно оптимистическим прогнозом.
Е. Staehelin (1967) указывал, что даже после многолетней (более 30 лет) наркотизации настойчивое лечение может приводить к выздоровлению. По его данным годовой терапевтической ремиссии достигали 38% морфинистов, а «по истечении не меньше 3 лет было 30% выздоровевших».
В плане оценки эффективности лечения в отечественной наркологи наиболее часто прослеживаются годичные катамнезы и подсчитывается процент больных, находившихся в полной абстиненции весь этот период.
Так среди больных героиновой наркоманией госпитализированных в НИИ наркологии МЗ России лишь около 8% преодолели одногодичный порог ремиссии (Иванец Н.Н., Винникова М.А., 2001; Чирко В.В., Демина М.В., 2002). Приблизительно такие же показатели (5-9%) получены и другими исследователями терапевтических ремиссий у наркозависимых пациентов (Рохлина М.Л., Воронин К.Э., 1991; Киткина Т.А., 1993; Кошкина Е.А. и др., 2007). Неудовлетворительные результаты традиционно связываются с недостаточной продолжительностью лечения и отсутствием реабилитационного звена в системе наркологической помощи (Цетлин М.Г., Пелипас В.Е., 2000; Рохлина М.Л., Козлов А.А., 2001). Однако даже при добровольном годичном пребывании в терапевтической коммуне в ремиссии более 1 года после выписки удерживаются не более 15% наркозависимых пациентов (Шабанов П.Д., Штакельберг О.Ю., 2000; Darke S. et al., 2005). При этом остается неясным является ли сама продолжительность лечебно-реабилитационных мероприятий предиктором положительных результатов или собственная мотивация на отказ от наркотиков помогает пациентам длительное время оставаться в лечебных программах. Указывалось, что сам феномен длительного пребывания в реабилитационной программе требует специального рассмотрения (De Leon G., Schwartz S., 1984), а длительность ремиссии нередко ограничивается временем удержания в программе (Darke S. et al., 2005).
Существуют и другие сроки для оценки эффективности лечения: 3-х, 6-ти месячные и 2-х годичные катамнезы. В.В. Чирко и М.В. Демина (2002) приводят следующие результаты: полные ремиссии через 3 месяца после стационарного лечения отмечались у 69% больных. Через 6 месяцев в ремиссии оставалось менее 13,5%, через год менее 8,5%, а через 2 года -6,7% больных. Более оптимистичные данные по шестимесячным катамнезам 242 больных приводит М.В. Винникова (2004), указывая, что 32% оставались в ремиссии. Автор отмечает, что за период с первого по третий год катамнестического наблюдения отмечается отчетливая тенденция к уменьшению общего количества рецидивов.
Хорошие краткосрочные (до 3-х месяцев) результаты при проведении амбулаторной поведенческой терапии в сочетании с расширенной социальной поддержкой приводят американские авторы (Gruber К. et al., 2000). Наоборот, французское исследование 257 наркозависимых пациентов, из которых более 80% принимали героин, показало, что только 14% через 3 месяца после лечения оставались в ремиссии. У 40% исследуемой когорты были выявлены коморбидные психические расстройства (депрессии, расстройства личности, расстройства шизофренического спектра), которые ухудшали прогноз. Наличие предшествующего лечения также ухудшало результаты. Эффективность лечения положительно коррелировала с мотивацией на лечение, семейной поддержкой и профессиональной психологической помощью (Goelb J. et al., 2000). Швейцарское исследование 6-месячного катамнеза 73-ех пациентов, прошедших двухнедельную детоксикацию метадоном выявило 50%-ый уровень рецидивов (Broers В. et al., 2000). Наличие терапевтической ремиссии у 14% пациентов отметили австралийские исследователи при оценке годичных катамнезов у 570 героиновых наркоманов (Darke S. et al., 2005).
Среди зарубежных публикаций превалируют работы, в которых успешность терапии химической зависимости рассматривается в более широком контексте, чем просто полное воздержание от употребления ПАВ. Так, С. O Brien и A. McLellan (1996) проанализировали успешность лечения разных аддиктивных расстройств (полугодовые катамнезы). Оказалось, что наибольшие успехи были достигнуты при лечении опиоидной зависимости, а наименьшие
Противорецидивная терапия (факторы прогноза и оценка эффективности)
В настоящее время в области лечения опиоидной зависимости существует как минимум три основных подхода, направленных на прекращение употребления нелегальных наркотиков и стабилизацию состояния: 1) медикаментозная терапия прямого действия (заместительная поддержка агонистами или налтрексон); 2) терапевтические и реабилитационные программы, ориентированные на личностные и социальные аспекты проблемы; 3) психофармакотерапия, нацеленная как на первичные аддиктивные феномены так и на коморбидные психические расстройства.
Введение в большинстве стран программ заместительной терапии в последние десятилетия существенно изменило подходы к оценке эффективности лечения опиоидной наркомании. Большинство западных специалистов считают сегодня заместительную поддерживающую терапию одним из наиболее эффективных средств решения проблем, связанных с опиоидной зависимостью (Совместная позиция.., 2004; Effective medical treatment.., 1998). Эта терапия, в сравнении с другими подходами, позволяет более успешно удерживать пациентов в программе лечения и снизить потребление ими героина (Mattick R. et al., 2003). В своем докладе 2005 года ВОЗ определила метадон в основной список лекарственных препаратов, гарантирующих современные стандарты эффективной медицинской помощи. Официальной точкой зрения отечественной наркологии, тем не менее, является категорическое неприятие заместительных подходов к лечению опийной наркомании (Краснов В.Н. и др., 2005). Проведя сравнительный анализ данных отдаленного катамнеза пяти программ метадоновой терапии и шести программ лечения основанного на принципах drug free, J. Maddux и D. Desmond (1992) не обнаружили существенного различия в результатах. Примерно одинаковое количество пациентов со временем полностью освобождалось от употребления наркотиков. В одном из недавних исследований трехлетних катамнезов 144 аддиктов сообщается о достижении полной абстиненции в 23% случаев, 57 % продолжали метадоновую терапию, а остальные возобновили прием нелегальных наркотиков (Smith J. et al., 2005). В то же время М. Gossop с коллегами (2001) сообщили, что реально удается снизить дозу метадона (до выхода в полную абстиненцию) лишь 1/3 заявивших о таком желании. В одном из последних обзоров двенадцати работ, посвященных завершению пациентами поддерживающей терапии метадоном и бупренорфином показано, что основным фактором, способствующим выходу в полную абстиненцию является сознательное и мотивированное участие в программах медикаментозной детоксикации. В этих условиях от 22% до 86% клиентов программы полностью прекращают употребление ПАВ (Kornor Н., Waal Н., 2005). По данным P. Flynn с соавторами (2003), кроме мотивированности, достижению положительного результата способствуют также предшествующий опыт лечения, уровень духовного развития, занятость и поддержка семьи.
В сравнительном рандомизированном исследовании эффективности метадоновой заместительной терапии и 180-ти дневной детоксикации метадоном с психосоциальным сопровождением Sees К. с соавторами (2000) обнаружили, что удержание пациентов в поддерживающей метадоновой программе в среднем почти в три раза выше, чем при шестимесячной метадоновой детоксикации. При этом нелегальный героин употреблялся реже в группе заместительной поддерживающей терапии, в связи с чем уменьшался риск заражения ВИЧ и реже фиксировались случаи асоциального поведения. Количество потребляемого алкоголя, уровень занятости и качество семейных отношений не различались в обеих группах. Авторы указывают на преимущества заместительной терапии по сравнению с шестимесячной детоксикацией по критериям частоты употребления героина и риску заражения ВИЧ. Другие авторы обращают внимание на то, что метадоновая терапия через год после ее начала достоверно не снижает уровень потребления кокаина у тяжелых опийных наркоманов (Hser Y., et al., 1998). Данные изучения отдаленных катамнезов дополняют картину. Так двадцатидвухлетнее катамнестическое исследование 1019 героиновых наркоманов в Альбукерке (штат Нью-Мексико, США), принятых на лечение метадоном в 1969-1971 гг., показало, что через указанный срок обследованию были доступны 76%, включая умерших (их было около 1/3 от выборки, причем смертность среди женщин была выше, чем среди мужчин). Из 428 живых меньше половины (48%) оставались на метадоновой терапии. Они меньше употребляли героин, алкоголь и другие ПАВ (за исключением никотина) и были менее подвержены криминальному поведению, чем лица, покинувшие метадоновую программу (Goldstin A., Herris J., 1995). Более сдержанные подходы к заместительному лечению предполагают, что метадоновая поддержка может назначаться лишь ограниченному контингенту резистентных к терапии ориентированной на достижение ремиссии наркозависимых пациентов с целью патронажа и продления жизни (TaschnerK., 1996).
По мнению большинства авторов, метадоновая заместительная терапия должна сочетаться с психотерапией, а также широким набором программ медицинской и социальной помощи, что существенно повышает приверженность пациентов лечению и улучшает его результаты (Woody G., . et al., 1983, 1989; Mutasa H., 2001; Amato L. et al., 2004).
В последнее десятилетие в отечественной наркологии для поддержания ремиссии опиоидной наркомании довольно широко используется антагонист опиоидных рецепторов - налтрексон, показавший также свою умеренную эффективность в противорецидивной терапии алкоголизма (Крупицкий Е.М., 2003; O Brien С, McLellan А., 1996). Некоторые отечественные авторы склонны придавать самостоятельное значение клинической эффективности этого препарата (Крупицкий Е.М. и др., 2005); другие подчеркивают непопулярность этого лечения среди пациентов (Сиволап Ю.П., Савченков В.А., 2005). Зарубежные исследователи, обладающие многолетним опытом применения налтрексона, склонны сдержанно оценивать его эффективность (Kosten Т., Kleber Н., 1984). Проанализировав опубликованные с 1973 по 2002 гг. работы по использованию налтрексона для стабилизации ремиссий при опиоидной наркомании, U. Kirchmayer с коллегами (2002) пришли к выводу, что не существует строгих доказательств того, что назначение налтрексона после детоксикации способствует предотвращению рецидивов.
Характеристика методов исследования
В работе использовались клинико-психопатологический, психометрический, клинико-катамнестический и статистический методы исследования.
В соответствии с задачами исследования для регистрации полученных данных на каждого из 200 пациентов заполнялись бланки «Амбулаторной карты больного» и «Профиля аддикции» (см. Приложение). Первичное обследование всех пациентов проводилось с предоставлением гарантий конфиденциальности после получения согласия на участие в проспективном исследовании. Повторное плановое интервьюирование пациентов по «Профилю аддикции» проводилось при личном общении и по телефону, спустя 12-18 месяцев, в среднем 14,3±2,1 месяцев.
В амбулаторную карту вносились анамнестические сведения, собранные с использованием самооценки больных, информации полученной от родственников и из представленной медицинской документации. Оценивались клинико-динамические и психосоциальные особенности на всем протяжении наркотизации, а также клинико-психопатологическая картина наркомании на момент обследования. Такой клинически ориентированный способ сбора и оценки данных является традиционным для отечественной наркологии и в значительной степени обеспечивает цельное представление о характере аддиктивного расстройства. Однако в таком виде полученные данные не поддаются количественной и статистической обработке, что затрудняет сравнительную оценку и анализ результатов лечения. Для решения этой задачи как наиболее удобный для практического применения был выбран «Профиль аддикции» (The Maudsley Addiction Profile) - структурированное интервью, состоящее из 60 вопросов ориентированных на выявление изменений в четырех основных проблемных областях, связанных с медицинскими и социальными последствиями наркотизации. Общей характеристикой, объединяющей разные инструменты и позволяющей сохранить сопоставимость результатов является то, что оценивается 30-дневный период предшествующий обследованию. Такой подход обусловлен представлением о типичности флюктуирующей динамики наркотизации с изменением паттерна злоупотребления и возможностью спонтанных ремиссий. Тридцатидневный временной отрезок является компромиссом между более коротким (недельным) периодом, в течение которого типовых наркоманических эпизодов могло не возникнуть и более длительным (например, шестимесячным) периодом, когда бывает трудно вспомнить многие подробности. При первом заполнении опросника исследуются 30 дней до начала детоксикации, при последующих заполнениях в период ремиссии — 30 последних календарных дней. Стандартным полем оценки состояния, предшествующего лечению и последующей динамики являются не только характер злоупотребления ПАВ, но и проблемы связанные с состоянием здоровья, а таюке личностного и социального функционирования включая характер микросоциальных связей, занятость и криминальную активность. Методика отличается информативностью содержания и доверительной валидностью, минимальной трудоемкостью (12 — 15 минут), простотой получения числовых показателей и ясностью их интерпретации. Её надежность неоднократно подтверждалась специальными исследованиями, проведенными в разных странах (Marsden J. et al., 1998; Marsden J. et al., 2000; Bacskai E. et al., 2005).
«Профиль аддикции» был адаптирован для целей нашего исследования в русскоязычной версии с дополнением двух интегративных (вторичных) индексов оценки. В предлагаемом бланке адаптированной версии профиля аддикции (см. Приложение), предусматривается четырехкратная оценка основных показателей: до начала лечения (графа 0) и ежегодно в течение трехлетнего катамнеза (соответственно по годам графы 1,2,3). Вместе с тем опросник, как инструмент проспективного исследования, может использоваться неограниченное количество раз, через любые промежутки времени. Адаптированный «Профиль аддикции» представлен следующими разделами:
Этот раздел включает минимальный объем анкетных данных, особенности проведения интервью, а также национальную идентификацию и религиозную принадлежность респондента. Такой объем информации не удовлетворял целям нашего исследования. Однако этот раздел не расширялся, так как недостающие сведения были отражены в «Амбулаторной карте больного».
Сам перечень ПАВ включает алкоголь и другие, наиболее распространенные наркотические и психотропные средства, злоупотребление которыми наиболее часто обнаруживается у лиц с наркотической зависимостью. Этот перечень был нами дополнен и расширен в соответствии с особенностями российской наркосцены.
Вначале определяется общее количество дней, в течение которых имело место употребление указанных субстанций (см. карта 1). Так как воспроизведение по памяти деталей употребления разных ПАВ, особенно в случае их эпизодического употребления может вызывать затруднения, используется календарь и другие вспомогательные способы опроса.
В отношении употребления ПАВ существует общее понимание необходимости фиксировать два основных показателя: частоту употребления этих веществ в течение суток и количество их суточного употребления (Wells Е. et al., 1988). Такой подход отражает представление о том, что более интенсивный характер употребления связан с более тяжелыми медицинскими и социальными последствиями. В условиях меняющегося качества уличного наркотика и трудностей в определении дозировок суточная кратность потребления может быть более информативным показателем. Тем не менее, разовая доза остается важным критерием, т.к. даже при сохраняющейся частоте употребления может отражать снижение интенсивности злоупотребления.
Потребители инъекционных наркотиков в связи с известной практикой использования общих шприцев и принадлежностей для приготовления растворов для инъекций остаются группой риска заражения ВИЧ и вирусными гепатитами В и С (Gossop М. et al., 1997; Butler.W., 2003). В России парентеральное употребление наркотиков является главным источником распространения ВИЧ-инфекции, поэтому уменьшение частоты инъекционного употребления и случаев использования нестерильного инструментария является важным показателем эффективности программ медицинской помощи.
В связи с тем, что большинство потребителей ПАВ сексуально активны, число эпизодов проникающего (вагинального и анального) секса без средств защиты также должно включаться оценку риска вирусного заражения (Кошкина Е.А. и др., 2004; Magura S. et al. 1990; Donoghoe M., 1992).
Существует широкий круг соматических и психических расстройств как связанных со злоупотреблением ПАВ, так и сопутствующих этому злоупотреблению (Пятницкая И.Н., 1994; Сиволап Ю.П., Савченков В.А., 2005; Rubin J., Benzer D., 1997). Среди психических расстройств, тревожные и депрессивные проявления транзиторного и хронического характера представлены наиболее часто (Ross Н. et al., 1988). Несмотря на значимость этих составляющих в общей картине алкогольной и наркотической зависимости, их динамика недостаточно учитывается при общей оценки эффективности лечения.
Результаты собственного исследования
Первичное обследование, включая структурированное интервью по «Профилю аддикции», во всех случаях проводилось врачом при очном общении. Вместе с гарантиями конфиденциальности пациенты информировались о том, что ежегодно в течение трех лет, для консультативной поддержки, выяснения их потребностей и оценки результативности лечения, планируется проведение повторных интервью в форме личного общения или по телефону. При этом акцентировался добровольный характер участия в программе исследования. В ходе беседы с пациентами согласовывался круг лиц из их ближайшего окружения, у которых, в последующем, врач может справляться относительно состояния пациента. При первичном обследовании не было ни одного отказа от интервью, все пациенты выражали готовность участвовать в катамнестическом обследовании и даже обещали звонить через год и сообщать о себе сведения, независимо от результатов лечения.
Через 12 - 18 месяцев после первичного обследования (средняя длительность катамнеза 14,3±2,1 месяцев), удалось получить сведения о 183 (91,5%) из 200 пациентов, при этом только 16 (8%) позвонили сами. Во многих случаях получение информации от самих пациентов и их родственников было сопряжено с трудностями их поиска, многократными и многодневными усилиями, направленными на завершение интервью. В целом доступных катамнестическому обследованию с использованием адаптированного «Профиля аддикции» оказалось 148 человек, что составило 74% первичной выборки.
Из оставшихся 52 пациентов, не вошедших в повторное обследование, 12 находились в местах лишения свободы, 8 на лечении и реабилитации, 4 погибло (из них 3 от передозировки и 1 в ДТП), 2 почти постоянно пребывали в наркотической или алкогольной интоксикации, что исключало возможность их интервьюирования, 9 человек отказалось от интервью и 17 человек не удалось отыскать по указанным ими телефонам и адресам (рис. 1).
Смертность по данным катамнеза составила 2% в год, что соответствует среднеевропейским показателям для популяции потребителей инъекционных наркотиков (Annual Report..., 2005).
Среди 12 человек, осужденных к лишению свободы в период катамнестического наблюдения, на момент первичного обследования трое уже находились под следствием за совершенные правонарушения. По свидетельству родителей они отправились отбывать наказание, находясь в состоянии ремиссии. Остальные 9 человек были осуждены за вновь совершенные преступления, при этом наличие предшествующего рецидива по данным родственников было отмечено у шестерых пациентов, по трем другим пациентам достоверных сведений получить не удалось.
Из 8 пациентов, находившихся на лечении и реабилитации на момент сбора катамнеза, у семерых был предшествующий рецидив и один пошел на реабилитационную программу, находясь в ремиссии.
Сложными для оценки их состояния были 9 человек, отказавшихся от повторного интервьюирования. Пятеро из них указывали, что находятся в обстановке не подходящей для общения с врачом, но обещания перезвонить в ближайшее время самим не выполняли и в последующем всячески избегали контактов. Например, отказывались идентифицировать себя при общении с врачом по телефону, называясь другим именем. Относительно двоих родственники не сомневались, что имеет место возобновление наркотизации, по остальным трем пациентам содержательной информации получить не удалось. В четырех случаях было очевидным, что контакт с пациентами блокируют родители. При этом в двух случаях это мотивировалось опасениями, что обсуждение этих проблем может спровоцировать возобновление наркотизации, еще две матери утверждали, что не имеют контактов со своими детьми и не могут оказать помощь в их нахождении.
Относительно 17 пациентов, контакт с которыми по телефону установить не удалось, как и определить место их пребывания, создавалось впечатление, что таким образом они старались обеспечить свою анонимность. Лишь в трех случаях респондентов не удалось отыскать из-за перемены ими места жительства.
Таким образом, исключив 17 «потерянных пациентов», среди остальных 35 человек, не вошедших в катамнестическое обследование, лишь у 20 была достоверно отмечена неблагоприятная динамика с развитием рецидива заболевания. Из 148 пациентов, прошедших повторное интервьюирование 26 (18%) человек были опрошены при очном общении и 122 (82%) по телефону. Контролируемое употребление ПАВ
Вопреки распространенным представлениям о быстром и неизбежном возникновении зависимости при употреблении героина при первичном обследовании 200 пациентов было выявлено два десятка случаев (10%) довольно длительного (до нескольких лет), наркотизма с эпизодическим употреблением без признаков зависимости. Частота употребления опиоидов при этом варьировала от одного раза в неделю, до одного раза в квартал.
Наблюдение 1. Т-ко Сергей, 27 лет. Общий стаж внутривенного употребления суррогатов опия кустарного приготовления и героина 10 лет. Первые 9 лет употреблял опиаты в основном не чаще одного раза в неделю, обычно 1-2 раза в месяц. Спонтанные периоды полного воздержания от употребления наркотиков возникали неоднократно и продолжались от нескольких месяцев до года. Все это время был социально адаптирован, работал водителем, за медицинской помощью не обращался. Среди ближайшего окружения никто никаких отклонений в его поведении не замечал. Периодически наркотизация приобретала характер ежедневного употребления от нескольких дней до двух недель. Прерывал употребление всегда самостоятельно, «никогда не кумарило». Незначительные преходящие изменения сна и настроения переносил легко, как проявления абстинентного синдрома их не воспринимал. Отчетливые признаки, в том числе физической, зависимости появились год назад. За это время, в связи с развернутыми клиническими признаками абстинентного синдрома, несколько раз госпитализировался для проведения детоксикации. Из остаточной абстинентной симптоматики наиболее долго сохранялись «познабливание и потливость», при удовлетворительных характеристиках сна и настроения. После выписки почти сразу возобновлял наркотизацию.
Период времени от начала употребления опиоидов до появления признаков зависимости при первичном обследовании в группе из 200 пациентов составил в среднем 1,2±0,4 лет. При этом инъекционное употребление опиатов без признаков зависимости и при отсутствии очевидных негативных социальных последствий, в соответствии с критериями МКБ - 10, могло квалифицироваться как употребление с вредными последствиями из-за причинения вреда здоровью.
