Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы: Скрининг рака предстательной железы с последующим определением стадии до и после радикальной простатэктомии 11
1.1 Ранняя диагностика рака предстательной железы 11
1.2 Пальцевое исследование прямой кишки ..14
1.3 Ультразвуковое исследование 15
1.4 Определение уровня ПСА в скрининге рака предстательной железы 16
1.5 Гистоморфологическое исследование рака предстательной железы с использованием шкалы Глисона 23
1.6 Тонкоигольная биопсия простаты с оптимизацией техники биопсии ~ 25
1.7 Определение объема опухолевого поражения 27
1.8 Локализация объемного процесса 30
1.9 Периневральная инвазия 32
1.10 Инвазия в сосуды микроциркуляторного русла и лимфатические сосуды 32
1.11 Плотность микрососудов 33
1.12 Генетические факторы - плоидность ДНК 34
1.13 Радионуклидное сканирование костей скелета 35
1.14 Методики многофакторного анализа 36
1.15 Резюме 40
Глава 2. Общая характеристика наблюдений и методов исследования ..42
2.1 Общая характеристика исследуемых больных. 42
2.2 Общая характеристика применявшихся методов обследования...49
2.2.1 Сбор жалоб и анамнеза 49
2.2.2 Физикальное обследование 49
2.2.3 Ультразвуковые методы исследования 49
2.2.4 Компьютерная томография малого таза 50
2.2.5 Радионуклидное сканирование костей скелета 50
2.2.6 Лабораторные методы исследования 50
2.2.7 Определение уровня простат-специфического антигена...51
2.2.8 Другие методы исследования 53
2.2.9 Трансректальная биопсия предстательной железы 53
2.2.10 Радикальная позадилонная простатэктомия 60
2.2.11 Патоморфологическое исследование 61
2.2.12 Клинико-статистический метод 64
2.3 Резюме 65
Глава 3. Оценка результатов скрининга рака предстательной железы 66
3.1 Роль пальцевого ректального исследования в скрининге РПЖ 68
3.2 ТРУЗИ как метод скрининга РПЖ 69
3.3 Использование ПСА в скрининге рака простаты 69
3.4 Роль биопсии простаты в диагностике РПЖ 74
3.5 Динамика выявляемости рака простаты в зависимости от числа получаемых столбиков ткани и уровня ПСА 81
3.6 Динамика выявляемости рака простаты в зависимости от объема предстательной железы 85
3.7 Анализ результатов выявления рака простаты с использованием вышеописанных методов 90
Глава 4. Сравнение клинической стадии и результатов патом орфолої и ческою анализа рака предстательной железы 94
4.1 Сравнение до- и послеоперационных параметров 95
4.2 Корреляция степени дифференцировки опухоли по Глисону в биоптатах со степенью дифференцировки опухоли по Глисону в образцах простатэктомии и патологической стадией РПЖ 98
4.3 Корреляция выявления биоптатов со степенью дифференцировки опухоли 7 по Глисону с преобладанием опухоли 4-й градации с распространением РПЖ за пределы простаты после радикальной простатэктомии 102
4.4 Корреляция протяженности опухолевой ткани в биоптатах, числа позитивных биоптатов и уровня ПСА с вероятностью обнаружения позитивного хирургического края в образцах простатэктомии 104
4.5 Корреляция локализации позитивных биоптатов с местом выявления позитивного хирургического края по результатам РПП 106
4.6 Результаты 111
Глава 5. Стандартизация подходов в уточнении клинической стадии рака предстательной железы 117
Заключение 127
Выводы 138
Практические рекомендации 139
Список литературы
- Гистоморфологическое исследование рака предстательной железы с использованием шкалы Глисона
- Радионуклидное сканирование костей скелета
- Динамика выявляемости рака простаты в зависимости от числа получаемых столбиков ткани и уровня ПСА
- Корреляция выявления биоптатов со степенью дифференцировки опухоли 7 по Глисону с преобладанием опухоли 4-й градации с распространением РПЖ за пределы простаты после радикальной простатэктомии
Введение к работе
Актуальность темы.
Рак предстательной железы (РПЖ) - одно из наиболее часто встречающихся злокачественных новообразований у мужчин среднего и пожилого возраста [28]. За период с конца 70-х до начала 90-х годов частота выявления РПЖ почти удвоилась. Во многих промышленно развитых странах РПЖ становится наиболее частым раковым заболеванием у мужчин и наиболее частой причиной смерти от раковых заболеваний [124]. Так только в США в 2002 году было зарегистрировано 189 000 новых случаев рака предстательной железы и 30 200 человек умерло от этого заболевания [32]. В структуре онкологических заболеваний в ряде стран РПЖ выходит на 2-3 место после рака легких и желудка, а в США - на первое место. Вместе с тем среди причин смерти мужчин от злокачественных новообразований рак простаты в настоящее время занимает второе место после рака легких.
В России в 1999 г. зарегистрировано 10735 новых случаев РПЖ, а
заболеваемость составила 15,69 на 100 тысяч мужского населения. В Москве
заболеваемость выросла с 11,1 случаев на 100 тысяч мужского населения в
1996 г. до 26,8 случаев в 2000 году [18]. Смертность от РПЖ составляет 3,9%
в структуре общей смертности от онкологических заболеваний. На долю
локализованных форм РПЖ, когда возможно проведение радикального
противоопухолевого лечения, приходится только 31,5% всех выявленных
случаев болезни; у 68,5% больных диагностируются
местнораспространенные и генерализованные формы опухолевого процесса. По величине прироста в России (темп прироста - 31,4%) РПЖ занимает второе место после меланомы кожи (35,0%) и значительно превосходит злокачественные заболевания легких (5,0%) и желудка (10,2%) [19]. Внимание исследователей к проблеме РПЖ связано не только с увеличением общего количества больных, но и с ростом смертности от него. Летальность
на первом году жизни после установления диагноза составляет 32%, что свидетельствует о низкой выявляемости начальных стадий заболевания [19]. Однако при анализе заболеваемости РПЖ в России выясняется, что почти у 70% больных впервые выявляется рак в стадии ТЗ -Т4. Из этого становится совершенно очевидным факт, что заболеваемость раком простаты в России намного выше за счет не выявленного локализованного рака [30].
Столь широкое распространение рака предстательной железы ставит его в ряд наиболее важных социальных проблем современности. Болезнь практически не возникает раньше 40 лет и становится все более частым явлением с каждым последующим десятилетием жизни. Существует настоятельная необходимость в разработке методов, которые могли бы обеспечить раннее выявление заболевания и значительно повысить эффективность лечения. Несмотря на многие усилия, по крайней мере, в * ближайшем будущем ожидать полного предотвращения развития РПЖ или радикальных шагов в борьбе с болезнью на распространенных стадиях, к * сожалению не приходится. На данный момент способов полного излечения распространенного рака простаты нет. Надежды сократить число смертей от рака простаты основаны на 2-х тактиках - ранней диагностике и эффективном лечении болезни в ее начальной стадии.
Естественное старение населения в сочетании с все большим внедрением диагностических тестов (таких как определение уровня простат-специфического антигена (ПСА), трансректальное ультразвуковое исследование (ТРУЗИ), магнитно-резонансная томография (МРТ) с использованием ректального датчика и т. д.), привели к быстрому увеличению числа впервые диагностированных случаев заболевания РПЖ. При этом значительно возросло количество больных с локализованными формами РПЖ, причем задолго до того, как у них появятся клинические проявления болезни. Одним из основных способов избавления больного от рака простаты на ранних стадиях (сТ1 - сТ2) является оперативное лечение в объеме радикальной позадилонной простатэктомии (РГШ). В данном случае
очень важным является тщательный отбор пациентов по множеству критериев предварительного обследования, чтобы максимально снизить вероятность выполнения оперативного лечения больным с распространенным раком простаты (стадии сТЗ - сТ4).
Имеется большое число работ, в которых сопоставляются различные параметры, применяемые для оценки клинической стадии РПЖ с последующей оценкой образцов простатэктомии, что позволяет улучшить отбор больных [21]. С этой целью подсчитывался процент и протяженность опухолевой ткани в биоптатах простаты, вовлеченных в опухолевый процесс [140], определялись уровень ПСА и его фракции [12,82,101,108], оценивалась степень дифференцировки опухоли по шкале Глисона [68,147], а также использовались другие параметры. Несмотря на активные исследования, проводимые в этой области за рубежом, в нашей стране эта проблема остается малоизученной, что вероятно связано с крайне низкой выявляемостью РПЖ на ранних стадиях, трудностями со стадированием, * малоинформированностью мужской части населения о необходимости ежегодного осмотра урологом со сдачей анализа крови на ПСА, начиная с 50 лет, а также с некоторыми другими причинами.
Исходя из вышесказанного, очевидна актуальность проблемы ранней диагностики и, соответственно, адекватного лечения рака предстательной железы. Одной из главных задач является правильное определение факторов прогноза стадии РПЖ, особенно у больных с локализованными формами заболевания, что побудило нас провести собственное исследование по данной проблеме.
Цель исследования:
Улучшение результатов определения стадии рака предстательной железы до и после оперативного лечения.
Для достижения указанной цели нами были поставлены следующие задачи:
Определить показатели, улучшающие выявляемость РПЖ.
Разработать методику биопсии, позволяющую улучшить выявляемость и определение стадии РПЖ.
Определить прогностическое значение показателей уровня ПСА при определении экстракапсулярной инвазии РПЖ.
Определить роль степени дифференцировки опухоли (шкала Глисона) в установлении стадии поражения до операции и в вероятности выявления местнораспространенных форм РПЖ.
Определить какие из параметров, полученных в ходе биопсии простаты, позволяют наиболее точно прогнозировать стадию РПЖ.
Разработать клинические рекомендации для урологов ^и патоморфологов, направленные на улучшение выявляемое и стадирования РПЖ.
Научная новизна.
На основании проведенного нами исследования были отобраны наиболее оптимальные параметры, способствующие ранней диагностике РПЖ, что позволило увеличить его выявляемость.
Установлено, что улучшение выявляемости рака при выполнении биопсии простаты по расширенной методике происходит в основном за счет локализованных форм заболевания. Это позволило разработать и усовершенствовать методику трансректальной биопсии простаты по расширенной схеме.
Анализ результатов биопсии простаты по расширенной методике показал ее преимущество при отсутствии возрастания частоты серьезных побочных эффектов. Выявляемость РПЖ зависит от уровня ПСА и объема предстательной железы.
На основании изучения показателей ПСА сыворотки крови, определена вероятность экстракапсулярной инвазии у больных раком простаты. Это позволило индивидуализировать лечебную тактику.
В ходе исследования отобраны наиболее прогностически значимые параметры, получаемые в ходе биопсии простаты, что способствовало правильному стадированию РПЖ до операции.
Полученные данные позволили разработать клинические рекомендации для урологов и патоморфологов, направленные на улучшение диагностики и стадирования РПЖ.
Практическая значимость.
Выявлены основные факторы прогноза стадии рака предстательной железы, доступные при стандартном урологическом обследовании мужчин." > Это позволят рекомендовать их использование в повседневной практике.
Выполнение трансректальной биопсии простаты по расширенной методике, а также снижение пороговых значений нормы ПСА ведет к повышению выявляемое РПЖ, при этом прирост обеспечивается в основном за счет локализованных форм. Это позволяет своевременно * провести адекватное лечение по радикальной программе чаще всего относительно молодым трудоспособным мужчинам.
На основании полученных данных разработаны клинические рекомендации для урологов и патоморфологов, направленные на улучшение диагностики и стадирования РПЖ.
Проведенная работа нашла свое отражение в ряде научных публикаций и в виде одной главы в монографии, что, как мы можем надеяться, окажется полезным для практикующих врачей.
Гистоморфологическое исследование рака предстательной железы с использованием шкалы Глисона
Степень дифференцировки опухоли один из сильнейших факторов прогноза благоприятного течения рака простаты, включающий инвазивность и метастатический потенциал, но он недостаточно надежен, когда оценивается отдельно с целью предсказания патологической стадии или отдаленных результатов для каждого пациента [3,4].
Наряду с делением карциномы простаты по степени дифференцировки на высоко-, умеренно- и низкодифференцированную, в последние годы широкое распространение получила оценка дифференцировки по схеме, предложенной D.F.Gleason (1977) [95]. Она основана, прежде всего, на гистологических критериях и проводится при исследовании препаратов на малом и среднем увеличении. При этом оцениваются преобладающая (первичная) и вторая по значимости (вторичная) структурная характеристика опухоли. Последняя должна занимать не менее 5% площади опухоли. Глисон отметил точную воспроизводимость шкалы в 50% игольчатых биопсий и незначительные расхождения в результатах в 85% биопсий.
Морфологическая оценка биоптатов, полученных с помощью игольчатой биопсии простаты, показывает завышение степени дифференцировки опухоли в 45% случаев и занижение в 32%. Совпадение морфологической оценки с оценкой опухоли по шкале Глисона имеет место только в 1/3 биопсий, а в 1/3 отмечена разница в 1 единицу. Ошибки в градации общие для биопсий с малым количеством опухолевой ткани и для опухолей низкой степени дифференцировки и, возможно, обусловлены разнообразием образцов ткани, гетерогенностью опухолей и завышением стадии при игольчатой биопсии. Точность биопсии наибольшая при оценке преобладающей (первичной) структуры опухоли. Но вторичная характеристика также дает информацию, используемую для прогнозирования, особенно в комбинации с первичной, создавая тем самым сумму баллов (шкалу) Глисона [68,169].
В одном из последних исследований M.A.Rubin и соавт. [147] показали, что каждый из двух предоперационных параметров биоптатов 4 и 5 градации по шкале Глисона позволяет предсказать наличие опухоли степени дифференцировки 4 и 5 по той же шкале в образце простатэктомии и, таким образом, отличить незначимый рак от клинически значимого. Они обнаружили, что биоптаты с карциномой 4-5 степени дифференцировки по шкале Глисона статистически значимы, сочетаясь с идентичными находками в образцах простатэктомии. Логические регрессивные модели для предсказания любого или более чем 10% содержания карциномы степени дифференцировки 4-5 по Глисону в образцах простатэктомии показали, что участки биоптатов градации 4-5 по шкале Глисона площадью более 0,01 см были лучшими факторами прогноза. Однако выявление подобных участков при прогнозировании наличия карциномы градации 4-5 по Глисону в образце простатэктомии имело чувствительность только 38%, при специфичности 96%. При прогнозировании вероятности более чем 10% содержания карциномы степени дифференцировки 4-5 по Глисону в образцах простатэктомии чувствительность и специфичность данного показателя равнялись 34 и 88% соответственно. Поэтому вследствие большой частоты ложноположительных результатов эти модели имеют ограниченную прогностическую ценность в каждом конкретном случае.
По данным исследования J.I.Epstein [85], включавшего 499 биопсий, соответствие в пределах одной суммы по Глисону встречается в 74 - 94% случаев. Увеличение суммы баллов по шкале Глисона в случае радикальной простатэктомии ассоциируется с ухудшением всех прогностических параметров. Оценка по шкале Глисона является также оптимальным методом предсказания прогрессирования после РПП. По мнению автора, ошибки при градации опухоли по данным биопсии и радикальной простатэктомии связаны с нарушением техники взятия проб, пограничными случаями дифференцировки опухоли и субъективизмом ее оценки.
Сумма по Глисону оказалась чрезвычайно точным прогностическим признаком, особенно значимым является показатель 7 и более, свидетельствующий о высоком проценте инвазии капсулы простаты, семенных пузырьков и метастатического поражения лимфатических узлов.
Таким образом, степень дифференцировки опухоли по шкале Глисона является очень важным прогностическим показателем, помогающим определить тактику лечения и предсказать ход послеоперационного течения болезни. Для повышения значимости этого показателя необходимо оптимизировать методику биопсии простаты, а также повысить качество работы патоморфологов с целью исключения неправильной интерпретации данных биопсии.
Радионуклидное сканирование костей скелета
Простат-специфический антиген (ПСА) по своей природе является гликопротеином, который вырабатывается секреторным эпителием простаты. На основании многочисленных исследований было доказано, что повышение уровня ПСА не всегда связано с раком предстательной железы, а также может быть обусловлено ДГПЖ, воспалительным или инфекционным процессом в простате [8,10,16,26].
В сыворотке крови ПСА находится в двух формах: свободной (10% от общего количества) и связанной в большей степени (до 90%) с альфа-1-антихимотрипсином. Показано, что содержание свободной фракции ПСА в сыворотке крови при РПЖ значительно ниже по сравнению с концентрацией свободного ПСА при ДГПЖ. Именно на этой особенности основан принцип дифференциальной диагностики рака и гиперплазии простаты. На рисунке 1 показаны варианты циркуляции ПСА в организме. si помощью набора фирмы CIS bio international (регистрационные удостоверения № 97/1293 и № 97/1300). Технические характеристики наборов этой фирмы представлены в таблице 12.
Принцип метода основан на "сэндвич" - технологии с применением моноклональных антител к стерическим детерминантам ПСА.
Характеристики радиоиммунного анализа, определяющие его информативность и качество, включают: а) чувствительность - способность обнаружения наименьших: концентраций антигена из практически встречающихся; б) специфичность - способность определять только одну, строго определенную субстанцию; в) точность - воспроизводимость получаемых результатов; г) надежность — способность определять истинное количество вещества.
В нашем исследовании всем пациентам определялось соотношение "свободный/общий ПСА", выраженное в процентах. Уровень свободного ПСА 15% позволял значительно улучшить специфичность исследования, особенно при уровне ПСА от 3 до 10 нг/мл и уменьшить количество отрицательных биопсий. Особенно ценен этот показатель был у пациентов в возрасте до 55 лет при отсутствии изменений по данным ПРИ и уровне ПСА от 3 до 4 нг/мл.
Немаловажную роль в определении необходимости биопсии простаты у этой же группы пациентов играло определение плотности ПСА (ПСА D). При отношении уровня общего ПСА к объему простаты по данным ТРУЗИ более 0,15 нг/мл/см3, больные подвергались биопсии простаты.
Чтобы исключить возможность ложноположительных результатов, забор крови на исследование производился либо до, либо не ранее, чем через 7 дней после таких манипуляций, как ПРИ, ТРУЗИ, тепловые процедуры, а также любые другие механические воздействия на предстательную железу.
При подготовке к оперативному лечению для уточнения анатомо-функционального состояния верхних и нижних мочевых путей пациентам выполнялись экскреторная урография, радиоизотопная ренография, динамическая нефросцинтиграфия, урофлоуметрия, уродинамическое исследование.
В течение 7 дней до биопсии пациентам рекомендовали не принимать следующие лекарства: аспирин или аспирин-содержащие препараты, гепарин, неодикумарин, фепромарон, синкумар, фенилин или другие средства, влияющие на свертываемость крови. При беседе с пациентом особое внимание обращали на имевшие место нарушения свертывающей системы крови (длительное кровотечение после удаления зуба, образование подкожных кровоизлияний или гематом после незначительных ударов и травм и др.).
За 3 дня до биопсии рекомендовали также прекратить прием противовоспалительных препаратов: ибупрофена, бутадиона, метиндола, ортофена, вольтарена, диклофенака, индометацина и т.п. (пациенты
возобновляли прием вышеуказанных препаратов через 2-3 дня после биопсии при благоприятном течении).
На кафедре урологии МГМСУ были составлены также специальные т.н. «информационные листки» для пациентов, которым предстоит биопсия простаты (как в стационарных, так и в амбулаторных условиях), где в доступной для больных форме объясняется, как проходит биопсия, как к ней надо готовиться, как вести себя после процедуры и т.д. Указанные листки мы выдавали пациентам за несколько дней до биопсии, что избавляло больных от ряда сомнений и вопросов и позволяло правильно подготовиться к исследованию.
Динамика выявляемости рака простаты в зависимости от числа получаемых столбиков ткани и уровня ПСА
С целью сравнения диагностической ценности трансректальной биопсии простаты при получении образцов ткани из различного числа точек мы проанализировали результаты биопсии у 7 условных групп пациентов (в соответствии с количеством пункций) - всего было 436 больных (таблицы № 7-8). Уровень ПСА 20 нг/мл выбран нами «пограничным», поскольку в большинстве случаев именно у таких пациентов при обнаружении рака опухоль является локализованной и им выполняется Р1111.
При увеличении числа пункций простаты более шести дополнительные вколы всегда располагались латеральнее, то есть более тщательно выполнялась биопсия периферической зоны предстательной железы. Возникает вопрос, однозначный ответ на который до сих пор дать очень сложно: за счет чего в первую очередь возрастает частота обнаружения рака предстательной железы - за счет увеличения количества получаемых столбиков ткани простаты, или из-за того, что добавочные пункции в большей степени охватывают периферическую зону простаты?
Так, в рамках нашей работы проведено исследование динамики выявляемости рака предстательной железы при получении дополнительных столбиков ткани из периферической зоны простаты: были проанализированы результаты трансректальных биопсий предстательной железы у 118 пациентов.
Средний уровень ПСА у них составил 17,4 нг/мл (2,5 - 98 нг/мл). Помимо забора образцов ткани из стандартных мест (основания, средней части и верхушки обеих долей) выполнялась биопсия периферических отделов простаты (основания и средней части). Дополнительная пункция апикальной зоны производилась при объеме простаты более 50 см . Полученные при дополнительных пункциях столбики помещались в отдельные контейнеры.
Рак предстательной железы был обнаружен у 38 (32,2%) пациентов. Среди них при секстантной биопсии было бы выявлено 30 (78,9%) случаев РПЖ. При исследовании ткани только из периферической зоны выявлено 33 (86,4%) случая РПЖ. В целом же использование дополнительной биопсии периферических отделов привело к увеличению выявляемое аденокарциномы простаты на 21,1% в основном за счет локализованных форм.
При анализе результатов исследования биопсийного материала, полученного при биопсии, выполненной по расширенной методике с забором материала из периферических отделов простаты, в ряде случаев мы получали заключения патоморфологов, которые свидетельствовали о том, что опухолевые клетки вышли за пределы капсулы простаты. Об этом говорило обнаружение в биоптатах адипоцитов наряду с участками ракового поражения (рис. 11). Так как жировая ткань не характерна для ткани предстательной железы, обнаружение подобных участков свидетельствовало о наличие экстракапсулярной инвазии. Количество больных с подобными находками в нашей работе невелико (2 пациента),, однако, опираясь на данные зарубежной литературы [72,80,132,138,140], можно сказать, что эта группа пациентов должна быть более тщательно обследована. При выполнении РПП больным с наличием признаков ЭКИ в биоптатах, велик риск обнаружения ПХК а также биохимического рецидива при дальнейшем наблюдении, что ставит под сомнение целесообразность радикального оперативного лечения у этой группы пациентов.
Не вызывает сомнений, что выявляемость РПЖ зависит не только от уровня простат-специфического антигена и числа пункций простаты при биопсии, но и от объема предстательной железы.
Как указано выше объем простаты менее 50 см3 отмечен у 211 пациентов, более 50 см - у 225. При этом среди 283 больных с уровнем ПСА менее 20 нг/мл объем простаты составлял менее 50 см у 136 и более 50 см у 147 мужчин. Среди 153 пациентов с уровнем ПСА более 20 нг/мл простата имела объем до 50 см у 70 и выше 50 см" - у 83 больных (табл. 24).
Корреляция выявления биоптатов со степенью дифференцировки опухоли 7 по Глисону с преобладанием опухоли 4-й градации с распространением РПЖ за пределы простаты после радикальной простатэктомии
В рамках нашей работы было оценено влияние выявления РПЖ в биоптатах с преобладанием участков 3-й градации по сравнению с преобладанием биоптатов 4-й градации при сумме Глисона 7, на вероятность выявления ЭКИ, ИСП и обнаружения ПХК по результатам радикальной простатэктомии.
Из 26 пациентов, перенесших РПП, у которых сумма баллов по Глисону в биоптатах равнялась 7, у 12 преобладающей градацией являлась 3 и у 14-4. Соответствие между шкалой Глисона в биоптатах и образцах простатэктомии выявлено в 9 (75%) случаев при преобладании 3-й градации и в 5 (36%) — 4-й. Среди пациентов первой группы (преобладание участков 3-й градации) ЭКИ выявлена у 4 (28%), а ИСП - у 1(8%). ПХК отсутствовал. В группе пациентов с преобладанием 4-й градации опухоли ЭКИ обнаружена в 8 (57%), ИСП в 3(21%) и ПХК - в 1 (7%) случаев. Полученные результаты отражены в таблице 35.
На основании полученных результатов можно сделать вывод, что при выявлении в биоптатах РПЖ степень дифференцировки которого по шкале Глисона равна 7 с преобладанием участков 4-й градации, вероятность обнаружения опухоли, вышедшей за пределы органа значительно повышается. При этом целесообразность оперативного лечения спорна, а прогноз течения болезни менее благоприятен.
С увеличением объема опухоли увеличивается риск ее распространения за пределы предстательной железы. Существующие возможности диагностики ограничивают точность предсказания объема опухоли. Распространенность опухолевого процесса может быть оценена посредством измерения протяженности опухолевой ткани в биоптатах (ПОТБ). ПОТБ зависит от многих факторов, таких как: объем предстательной железы; объем и распространенность ракового поражения; технические аспекты биопсии; количество биоптатов. Объединенные результаты нескольких исследований говорят о том, что ПОТБ имеет прогностическую ценность для предсказания патологической стадии РПЖ. Однако в-отношении отдельно взятого пациента прогностическая ценность данного показателя ограничена [49,72,88,141,160,182].
Мы провели анализ данных 58 пациентов, перенесших радикальную простатэктомию по поводу РПЖ клинической стадии ТІ - Т2. Ретроспективно оценивались следующие параметры: возраст; клиническая стадия; предоперационный уровень ПСА сыворотки крови; плотность ПСА (ПСА D); число позитивных биоптатов (ЧПБ); протяженность опухолевой ткани в биоптатах (ПОТБ); топография позитивных биопсий (одно/двухстороннее поражение).
По результатам исследования 26 (45%) из 58 пациентов имели экстракапсулярное распространение опухоли (рТЗ) с наличием ПХК у 3 (5%) из них. Средний возраст пациентов составил 64,3 года, средний уровень ПСА равнялся 11,4 нг/мл (1,9 - 64,5), средний ПСА D - 0,33 нг/мл/см3 (0,09-2,4), среднее значение ЧПБ - 33% (10-100), ПОТБ - 20% (2,6-92,2), средняя степень дифференцировки опухоли по Глисону равнялась 6,6 (4-8). Средние значения возраста, уровня ПСА, ПСА D, ЧПБ (%), ПОТБ (%), степени дифференцировки опухоли по Глисону в соответствии с патологической стадией (рТ) и наличием ЭКИ + ПХК продемонстрированы в таблице 36.
Все полученные данные были статистически обработаны. Однофакторный анализ выявил, что ПОТБ (р 0,001), ЧПБ (р=0,0023), уровень ПСА (р=0,0039) и данные шкалы Глисона (р=0,0136) оказались наиболее точными показателями для предсказания патологической стадии. Среди них наиболее ценным для прогноза оказался показатель ПОТБ, что также было подтверждено данными многофакторного анализа (р 0,001).
НА основании статистического анализа, прогнозирующего вероятность обнаружения ЭКИ + ПХК было выявлено, что такие показатели, как ПОТБ (р=0,009), уровень ПСА (р=0,003) и ЧПБ (р=0,007) явились наиболее статистически значимыми по результатам одновариантного анализа, а по результатам многовариантного анализа статистически значимым оказался только показатель ЧПБ (р=0,02).
Исходя из вышеизложенного можно сделать вывод, что патоморфологическое заключение по результатам биопсии простаты содержит решающую информацию, позволяющую прогнозировать патологическую стадию РПЖ и вероятность обнаружения ЭКИ или ПХК после радикальной простатэктомии. Протяженность опухолевой ткани в биоптатах, число позитивных биоптатов и уровень ПСА являются наиболее важными параметрами. Однако стоит отметить, что эти параметры показательны при ретроспективной оценке данных на больших группах пациентов, и достаточно часто ведут к ошибкам при применении к каждому конкретному больному.
