Содержание к диссертации
ОГЛАВЛЕНИЕ 2
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ 4
ВВЕДЕНИЕ б
Актуальность темы б
Цель исследования 9
Задачи исследования 9
Научная новизна 9
Практическая значимость работы 10
Основные положения, выносимые на защиту 12
Апробация работы 12
Внедрение в практику 13
Публикации 13
Объем и структура работы 14
ГЛАВА I. СТРАТЕГИЯ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ГИПЕРПЛАЗИЕЙ ПРОСТАТЫ НА
РАЗЛИЧНЫХ ЭТАПАХ РАЗВИТИЯ МЕДИЦИНЫ 15
Краткое резюме главы 29
ГЛАВА 11. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ОБСЛЕДОВАННЫХ БОЛЬНЫХ II МЕТОДОВ
ИССЛЕДОВАНИЯ 31
Общая характеристика обследованных пациентов 31
Характеристика методов исследования 33
Изучение жалоб, сбор анамнеза и фпзикальное обследование 34
Лабораторные нсследованпя 38
Ультразвуковые исследования 39
Рентгенологические исследования 43
Маги итно-резопанспая томография 45
Уродинамические исследования 47
Уретроцистоскопня 48
Морфологические исследования 49
Кардиологическое обследование 49
Статистическая обработка 53
ГЛАВА III. ВОЗМОЖНОСТИ СОВРЕМЕННЫХ МЕТОДОВ ДИАГНОСТИКИ И
ОПРЕДЕЛЕНИЕ СТРАТЕГИИ И ТАКТИКИ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ДГПЖ 55
Сбор жалоб, анамнез, фпзикальное обследование, анкетирование больных, заполнение дневника мочеиспусканий, оценка общесоматического статуса и выбор метода лечения.... 56 Методы лабораторной диагностики. Простатический специфический антиген и определение
стратегии лечения у больных гиперплазией простаты 66
Ультразвуковые методы исследования и лечение больных гиперплазией простаты 68
Трансректальная ультрасонография простаты в режиме серой шкалы 69
Трансректальная ультразвуковая допплерография простаты и шейки мочевого пузыря78 Трансректалыюе ультразвуковое уродинамическос исследование - мнкционная
цнетоуретроскопия 96
Трансабдоминальные ультразвуковые исследования почек, мочевого пузыря и простаты
Рентгеновские методы исследования. Мультн-спиральная компьютерная томография.... 109
Магнитно-резонансная томография и лечение больных гиперплазией простаты 131
Уродинамические исследования н лечение больных гиперплазией простаты 146
Урофлоуметрия 147
Эхо-уродинамнческое исследование 148
Исследование давление-поток 148
Уретроцистоскопня и .течение больных гиперплазией простаты 150
Скрининг на предмет выявления клинически значимых форм гиперплазии простаты 151
Краткое резюме главы 165
ГЛАВА IV. ОПЕРАЦИОННЫЙ РИСК, ЗАБОЛЕВАНИЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ
СИСТЕМЫ И ВЫБОР МЕТОДА ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ДГПЖ 167
Краткое резюме главы 181
ГЛАВА V. ВОЗМОЖНОСТИ СОВРЕМЕННЫХ МЕТОДОВ ТЕРАПИИ ДГПЖ И
ОПРЕДЕЛЕНИЕ ЛЕЧЕБНОЙ ТАКТИКИ 183
Консервативные методы лечения: особенности, определяющие их использование у больных
ДГПЖ 183
Динамическое наблюдение 183
Медикаментозная терапия 185
Антагонисты адренергических рецепторов 1 типа - альфаі-адреноблокаторьі 186
Ингибиторы 5а-редуктазы 197
Растительные экстракты 212
Традиционные и минимально-инвазивные оперативные методы лечения: особенности их
использования у больных ДГПЖ 223
Традиционные оперативные вмешательства 223
Минимально-инвазивные оперативные вмешательства 236
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 256
ВЫВОДЫ 259
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 261
БИБЛИОГРАФИЯ 263
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
ДГПЖ - доброкачественная гиперплазия предстательной железы;
IPSS - International Prostate Symptom Score; международная система суммарной
оценки симптомов при заболеваниях простаты; BS - Bother Score; показатель беспокойства, причиняемого расстройствами
мочеиспускания (ранее - вопрос о качестве жизни QoL); BSFI - Brief Sexual Function Inventory; краткий опросник для оценки половой
функции; ЭКГ - электрокардиограмма; ИБС - ишемическая болезнь сердца;
ММЦУГ - мультиспиральная микционная цистоуретрография; МПР — мультипланарная реформация; МРТ - магнитно-резонансная томография ТЕ (Time Echo) - время появления эхо - интервал времени между центрами 900
импульса и пиком эхо-сигнала. SNR (Signal to noise ratio) - соотношение сигнал/шум. На получаемом МР-
изображении, означает зернистость этого изображения (зашумлёность). TR (Repetition Time) - период повторения - интервал времени между началом
цикла импульсной последовательности и началом следующего цикла. ТРУЗИ - трансректальное ультразвуковое исследование; PCAR - Presumed Circle Area Ratio; коэффициент площади предполагаемого
круга; ДУВЛ - дистанционная ударно-волновая литотрипсия; МИВ - мишшально-инвазивные вмешательства; ТУРП - трансуретральная резекция простаты; ТУВП — трансуретральное выпаривание простаты; ТУИП - трансуретральная инцизия простаты; ДУВЛ — дистанционная ударно-волновая литотрипсия; TUMT - трансуретральная микроволновая термотерапия; HIFU - высокоинтенсивная ультразвуковая абляция; TUNA — трансуретральная игольная абляция; VLAP - лазерная абляция под контролем зрения; KTP-PVP - фотоселективная вапоризация простаты в зеленом свете титанил
фосфат калиевым лазером; ILC - интерстициальная лазерная коагуляция; HoLR - резекция гольмиевым лазером
Выражаю искреннюю признательность моим учителям Ю.Г.Аляеву и АЗ.Винарову за щедро даримые мудрость и поддержку, как на этапах вьшолнения данной работы, так и ежедневно в Клинике.
Считаю своим долгом отметить, что данная работа представляет собой попытку обобщения огромного практического и научного опыта, накопленного коллективом клиники урологии ММА имени И.М. Сеченова в результате большого многолетнего труда, и я благодарен своим коллегам за бесценную помощь, без которой проведение этой работы было бы невозможным.
Введение к работе
Актуальность темы
Вопрос лечения больных гиперплазией простаты занимает врачей с момента появления знаний о данном заболевании. Несмотря на то, что за последние десятилетия сделаны качественные прорывы в диагностике и лечении больных гиперплазией простаты, данная проблема не перестала быть актуальной. Академик Н.А.Лопаткин во введении к монографии «Доброкачественная гиперплазия предстательной железы» [27] отмечал, что диагностика и лечение ДГПЖ «...представляет собой не только серьезную медицинскую, но и большую социальную проблему».
Результаты эпидемиологических исследований свидетельствуют об очевидной тенденции к старению населения. Так, если в XVIII веке ожидаемая средняя продолжительность жизни мужчины была 45 лет, то сейчас в Европе и Северной Америке она составляет 72 года, продолжая расти [102]. Динамика роста такова, что с 1980 по 2050 гг. население в возрасте более 65 лет должно удвоиться и достигнуть 15% от всей человеческой популяции [76, 77]. Доля людей среднего, пожилого и старческого возраста становится в человеческой популяции все больше. Между тем известно, что гиперплазия простаты является одним из самых распространенных заболеваний мужчин именно упомянутых возрастных групп [13, 14]. Так, данная морфологическая нозология встречается у 70-75% пациентов старше 60 лет и у 85-90% старше 80 лет [184]. Неудивительно, что больных, страдающих гиперплазией простаты, становится все больше, а значит, вопросы, касающиеся оптимальной терапии данного заболевания, приобретают еще большую значимость. Более того, крупномасштабные популяционные исследования последних лет убедительно доказали, что гиперплазия простаты является заболеванием, имеющим прогрессирующий характер [122, 126]. Появление и увеличение с возрастом степени выраженности симптомов заболевания, присоединение различных, порой тяжелых, осложнений течения
болезни, крайне отрицательно сказываются на качестве жизни пациентов и делают её во многих случаях просто невыносимой [47]. Своевременное оказание лечебной помощи пациентам с гиперплазией предстательной железы имеет огромное значение и позволяет не только избавить их от мучительных симптомов заболевания, улучшив качество их жизни, но в некоторых случаях и сохранить им жизнь [46]. Именно ранняя диагностика клинически значимых форм гиперплазии предстательной железы позволяет надеяться на наиболее успешное лечение больных, а также, что немаловажно, на профилактику осложнений и предотвращение снижения качества жизни пациентов. В связи с этим, чрезвычайно актуально решение вопроса о том, когда, в каком объеме необходимо начинать обследование мужчин на предмет гиперплазии простаты, и какие параметры первичного обследования могут лечь в основу определения показаний к тому или иному варианту ведения пациента.
В контексте выбора и планирования оптимального лечения больного гиперплазией простаты представляется целесообразным изучение возможностей имеющихся сегодня методов исследования нижних мочевых путей и предстательной железы. Очевидно, что с точки зрения лечения индивидуального пациента, важно знать как дифференциально-диагностическую ценность существующих методов исследования, так и их возможности в уточнении тех особенностей заболевания, которые имеют прогностическое значение для разных видов лечения. К тому же, за последние 10-15 лет разработаны и внедрены в клиническую практику новые высокоинформативные и мииимально-инвазивные диагностические методики, такие как трансректальная эходопплерография, ультразвуковая микционная цистоуретроскопия, мультнспиральная микционная цистоуретрография и динамическая магнитно-резонансная томография. В настоящее время приобрела актуальность проблема определения места этих новейших методик в выборе лечения больных гиперплазией простаты и в разрешении сложных клинических ситуаций, к примеру, у больных с сохраняющимися расстройствами мочеиспускания после уже проведенного оперативного лечения.
При наличии показаний к проведению лечения, выбор того или иного метода терапии в первую очередь основывается на его прогнозируемой эффективности и безопасности. Современная консервативная терапия больных ДГПЖ используется уже достаточно продолжительный период времени (с конца 80-х - начала 90-х), в связи с чем представляется возможным и целесообразным оценить ее исходы при длительном применении. Также, заслуживают внимания и изучения особенности использования различных медикаментозных препаратов у отдельных категорий больных, например, с ишемической болезнью сердца, с высоким риском интраоперационной кровопотери или острой послеоперационной ишурии.
Немаловажен и тот факт, что методы оперативного лечения больных гиперплазией предстательной железы в последние декады также претерпели существенные изменения, став менее инвазивными, более эффективными и безопасными. Это создает предпосылки для коренных изменений в выборе оперативных пособий с доминированием эндоурологических и минимально-инвазнвных вмешательств. Оценка современных методов лечения у пациентов с гиперплазией простаты большего объема, с осложнениями данного заболевания (камнями, ишурией и т.п.) и с тяжелым интеркуррентным фоном также представляет большой интерес в рамках определения современных основ выбора лечения больных гиперплазией простаты. Хотелось бы также отметить, что подтверждением актуальности и важности проблемы выбора метода лечения у больных гиперплазией простаты является ее активное и регулярное обсуждение практически на всех крупных научных урологических конгрессах, как за рубежом, так и в нашей стране.
Наша работа представляет собой попытку систематизации и обобщения клинического опыта урологической клиники ММА имени И.М. Сеченова с целью изложения современной концепции и определения критериев выбора терапии у больных гиперплазией простаты. Планируя данное исследование, мы осознавали, что анализ всех существующих методов диагностики и лечения гиперплазии предстательной железы едва ли возможен, поэтому сочли необходимым
остановиться на изучении наиболее актуальных и важных, на наш взгляд, аспектов данного вопроса.
Цель исследования
Улучшить диагностику и результаты лечения больных гиперплазией простаты.
Задачи исследования
Изучить диагностические возможности современных методов исследования и установить их место в выработке лечебной тактики у больных гиперплазией простаты.
С учетом факторов риска прогрессирования заболевания разработать схему скрининга с целью раннего выявления и лечения клинически значимых форм гиперплазии предстательной железы.
Определить особенности сердечно-сосудистой системы, играющие роль при выборе лечения пациентов с гиперплазией предстательной железы.
Провести анализ возможностей консервативных методов терапии с последующим определением ряда показаний к их использованию.
Исследовать возможности современных оперативных методов лечения и установить некоторые показания к их использованию.
Научная новизна
Впервые в комплексе произведена оценка всех современных методов исследования в выборе метода и разработке плана лечения больных гиперплазией простаты.
Впервые установлена взаимосвязь между степенью нарушений мочеиспускания и расстройствами сердечной деятельности у больных
гиперплазией простаты в сочетании с ишемической болезнью сердца, в связи с чем, определены новые показания к применению ссі-адреноблокаторов у данной группы больных.
Впервые разработана концепция профилактического лечения ДГПЖ и, на основании известных факторов риска прогрессирования разработана научно обоснованная программа скрининга, целью которого является раннее выявление клинически значимых форм гиперплазии предстательной железы.
Впервые определены возможности современных консервативных и оперативных методов лечения, а также определен ряд показаний к их использованию.
Практическая значимость работы
У больных гиперплазией простаты установлены возможности и даны рекомендации к использованию современных методов исследования. Благодаря этому стали возможными обоснованное принятие решения о показанности терапии, выбор оптимального метода лечения и индивидуальное планирование хода лечения (в частности, планирование оперативного вмешательства). Так, установлены:
высокая диагностическая ценность эхо-уродинамического исследования и корреляция его данных с данными традиционных уродинамических исследований;
допплерографические прогностические критерии интраоперационных кровотечений, которые стали основой показаний к применению предоперационной терапии ингибиторами 5а-редуктазы и позволившие целенаправленно корректировать план оперативных вмешательств;
высокая информативность микционной мультиспиральной цистоуретрографии в определении анатомических особенностей строения нижних мочевых путей у больных ДГПЖ в сложных клинических
ситуациях, когда проведенное оперативное лечение оказывается неэффективным;
ценность магнитнорезонансной компьютерной томографии при
планировании оперативного и медикаментозного лечения.
На основании холтеровского мониторирования у больных гиперплазией простаты с сопутствующей ишемической болезнью сердца определены показания к применению терапии, направленной на восстановление мочеиспускания.
Разработана схема скринингового обследования мужчин, целью которого является раннее выявление и лечение клинически значимых форм гиперплазии предстательной железы.
Исследованы особенности консервативных и оперативных методов лечения, в результате чего определен ряд показаний к их использованию. Определены:
эффективность и безопасность длительной медикаментозной терапии у больных ДГПЖ;
эффективность и безопасность аі-адреноблокаторов в профилактике острой задержки мочеиспускания;
эффективность и безопасность ингибиторов 5а-редуктазы в снижении степени кровопотери в ходе трансуретральной резекции простаты;
эффективность и безопасность трансуретральной резекции в сочетании с выпариванием при любых формах гиперплазии простаты, в том числе и при гиперплазии предстательной железы больших размеров;
эффективность и безопасность комбинирования дистанционной ударно-волновой и/или контактной цистолитотрипсии с трансуретральным удалением аденомы у больных гиперплазией простаты;
эффективность и безопасность использования интрапростатических стентов у больных ДГПЖ с высокой степенью операционного риска, выработаны показания к их применению.
Основные положения, выносимые на защиту
Современные методы диагностики характеризуются минимальной инвазивностью и высокой точностью. Они позволяют установить диагноз гиперплазии простаты; распознать клинически значимые формы заболевания; выявить особенности гиперплазии простаты, определяющие индивидуальный план лечения больного и осуществить рациональное планирование оперативных вмешательств по поводу ДГПЖ, в том числе повторных, когда имеются выраженные изменения анатомии мочевых путей.
У больных гиперплазией простаты в сочетании с ишемической болезнью сердца восстановление мочеиспускания может способствовать улучшению показателей работы сердца.
Мужчинам целесообразно проведение скрининга с целью выявления клинически значимых (с риском прогрессирования, причиняющих беспокойство или осложненных) форм гиперплазии предстательной железы. Ряду больных без субъективных проявлений заболевания, но имеющих факторы риска прогрессирования ДГПЖ, показано проведение профилактического лечения.
Современные методы лечения ДГПЖ, при их использовании в соответствии с разработанными нами принципами выбора лечения, позволяют предотвратить прогрессирование заболевания или улучшить состояние и повысить качество жизни любого пациента, страдающего ДГПЖ.
Апробация работы
Материалы диссертации представлены:
на Московском обществе урологов, г. Москва, 1999 г., 2001 гг.
на 3-м Съезде Ассоциации Специалистов Ультразвуковой Диагностики в медицине, г. Москва, 1999 г.
на 17-м Международном Конгрессе по эндоурологии и экстракорпоральной литотрипсии, г. Родос, 1999 г.
на 19-м Конгрессе Чешского и Словацкого Урологического Общества, Штребске Плесо, 2000 г.
на 25-м Конгрессе Международного Общества Урологов (SUI), Сингапур, 2000 г.
на 3-м Международном Конгрессе по стентам в урологии, г. Глазго, 2000 г.
на 1-ом Конгрессе Ассоциации Андрологов и Генитальных Хирургов, г. Кисловодск, 2001 г.
на Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство», г. Москва, 2002 г.
на международной конференции по УЗ диагностике в медицине, г. Москва, 2002 г.
на московском областном обществе урологов, 2003 г.
Внедрение в практику
Практические рекомендации, предложенные в диссертации, применяются в урологической клинике ММА имени И.М. Сеченова при обследовании и лечении больных с гиперплазией предстательной железы. Результаты исследования используются при обучении студентов и ординаторов на кафедре урологии ММА имени И.М. Сеченова.
Публикации
Основные результаты работы опубликованы в 30 научных работах, 6 из них - в зарубежных изданиях, 1 из них - монография.
Объем и структура работы
Диссертация написана по монографическому типу, изложена на 293 страницах машинописного текста и состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Содержит 107 иллюстраций и 29 таблиц. Список литературы содержит 319 источников, из них отечественных - 55, зарубежных - 264.
