Введение к работе
Актуальность проблемы
Прогрессирование хронической болезни почек любой природы, в том числе и хронического гломерулонефрита (ХГН), определяется развитием тубуло-интерстициального фиброза (ТИФ), который сегодня рассматривают как патоморфологический субстрат почечной недостаточности (ПН) [Козловская Л.В. 2005, Eddy A.A. et al. 2004]. В этой связи особую актуальность приобретают изучение механизмов формирования ТИФ и разработка новых методов его торможения с целью пролонгирования додиализного этапа течения ХГН.
В последние годы убедительно показано, что в основе формирования ТИФ лежит дисбаланс между cинтезом и деградацией (протеолизом) компонентов экстрацеллюлярного матрикса (ЭЦМ). Главную роль в процессах расщепления компонентов ЭЦМ играют матриксные металлопротеиназы (ММП), протеолитическая активность которых регулируется системой ингибиторов, включающей тканевые ингибиторы металлопротеиназ (ТИМП) и ингибитор активатора плазминогена I типа (ПАИ-I) [Ahmed A.K. 2009, Eddy A.A. et al. 2006]. Субстратом действия ММП, помимо матриксных белков, являются цитокины, в том числе факторы роста и их рецепторы, молекулы клеточной адгезии, что обусловливает важную функцию ММП в процессах воспаления, в межклеточных и клеточно-матриксных взаимодействиях на территории нефрона [Ronco P. et al. 2008, Van Lint P. et al. 2007].
В ряде, главным образом, экспериментальных работ было выявлено нарушение экспрессии факторов протеолиза при различных морфологических вариантах ХГН [Catania J.M. et al. 2007, Sanders J.F. et al. 2004], однако в клинических условиях характер и степень выраженности изменений в системе ММП/ТИМП, их взаимосвязь с воспалительными и фиброзными изменениями в тубулоинтерстиции почки на разных этапах течения ХГН не до конца изучены. Между тем, оценка нарушений функционирования системы ММП/ТИМП, в том числе по уровню экскреции ее компонентов с мочой, в сопоставлении с клиническими признаками активности ХГН имеет важное значение для понимания механизмов прогрессирования заболевания, определения критериев прогноза и выбора тактики лечения.
Цель исследования
Оценить механизмы локально-почечного протеолиза у больных ХГН на основе определения экскреции с мочой и экспрессии в ткани почки матриксных металлопротеиназ и их ингибиторов, уточнить значение этих факторов как показателей активности и критериев прогноза ХГН.
Задачи исследования
У больных ХГН с разными клиническими вариантами течения:
-
Исследовать экскрецию с мочой основных компонентов системы протеолиза – матриксных металлопротеиназ 2 и 9 типов (ММП-2 и ММП-9) и факторов, регулирующих их активность – тканевого ингибитора матриксных металлопротеиназ 2 типа (ТИМП-2) и ингибитора активатора плазминогена I типа (ПАИ-I);
-
Изучить локализацию и степень экспрессии ММП-2, ММП-9 и ТИМП-2 в различных структурах почки;
-
Сопоставить уровень экскреции с мочой и экспрессии в ткани почки изучаемых биомаркеров с выраженностью воспалительной клеточной инфильтрации и площадью фиброза в интерстиции почки, оцененных с помощью морфометрии;
-
На основании проведенных клинико-морфологических сопоставлений уточнить значение выявляемых в моче ММП и их ингибиторов как показателей активности и критериев прогноза ХГН.
Научная новизна исследования
Впервые в клинических условиях на разных стадиях течения ХГН у больных с умеренной протеинурией (ПУ), нефротическим синдромом (НС), преходящим нарушением функции почек и стойкой ПН проведена комплексная оценка механизмов локально-почечного протеолиза на основе определения в моче матриксных металлопротеиназ и регулирующих их активность ингибиторов.
Впервые мочевые показатели системы протеолиза сопоставлены с признаками клинической активности ХГН и особенностями экспрессии этих факторов в ткани почки в зависимости от выраженности интерстициального воспаления и фиброза. Подтверждено локально-почечное происхождение экскретируемых с мочой ММП, ТИМП и ПАИ-I и показана возможность использования этих биомаркеров для оценки ТИФ в почке при ХГН и определения прогноза заболевания.
Практическая значимость
На основании полученных результатов исследования разработан неинвазивный метод мониторирования тубулоинтерстициального воспаления и фиброза в почке с использованием доступного материала – мочи, по уровню содержания в ней компонентов системы протеолиза – ММП, ТИМП и ПАИ-I.
Выявлен спектр мочевых биомаркеров, отражающий активность воспалительной реакции и интенсивность процессов фиброзирования в интерстиции почек, позволяющий выделять среди больных ХГН группу высокого риска формирования ТИФ и прогрессирования ПН и в зависимости от предполагаемой степени фиброза определять тактику лечения.
Внедрение результатов работы в практику
Разработанный на основе результатов настоящего исследования метод оценки выраженности воспаления и фиброза в почке с помощью изученных мочевых биомаркеров апробирован в клинике нефрологии, внутренних и профессиональных болезней имени Е.М. Тареева (Университетская клиническая больница №3) Первого МГМУ имени И.М. Сеченова; основные положения диссертации включены в лекционный курс на кафедре нефрологии и гемодиализа ФППОВ Первого МГМУ имени И.М.Сеченова.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ, в том числе 5 в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК.
Апробация работы
Апробация работы проведена 8 декабря 2010 года на совместном заседании кафедры нефрологии и гемодиализа ФППОВ, отдела нефрологии НИИ Уронефрологии и репродуктивного здоровья человека , кафедры терапии и профессиональных заболеваний медико-профилактического факультета Первого МГМУ имени И.М. Сеченова, кафедры внутренних болезней факультета фундаментальной медицины МГУ имени М.В. Ломоносова. Материалы работы доложены и обсуждены на VI конференции Российского диализного общества (РДО) с международным участием (г.Москва, июнь 2009 г.), на XLVIII и XLIX международных конгрессах Европейского общества нефрологов и Европейской ассоциации диализа и трансплантации (ERA-EDTA) (Милан, июнь 2009г., Мюнхен, июнь 2010г.), на итоговой научной конференции молодых исследователей с международным участием «Татьянин день» (Москва, январь 2010 г.), VII съезде научного общества нефрологов России (НОНР) (октябрь 2010г.), на ежегодной конференции Первого МГМУ имени И.М. Сеченова «Декабрьские чтения в клинике имени Е.М. Тареева» (декабрь 2010г.).
Основные положения, выносимые на защиту
-
У больных активными протеинурическими формами ХГН отмечается увеличение экскреции с мочой и экспрессии в ткани почки (преимущественно в тубулоинтерстиции) всех изученных компонентов системы протеолиза ММП-2, ММП-9, ТИМП-2 и ПАИ-I, коррелирующее с уровнем протеинурии и величиной клеточно-воспалительной инфильтрации интерстиция почки.
-
При прогрессирующем течении ХГН с развитием стойкой почечной недостаточности уровень экскреции с мочой и экспрессии в ткани почки ММП-2 и ММП-9 снижается пропорционально степени креатининемии и площади ТИФ, и одновременно значительно повышается уровень в моче ПАИ-I, обладающего профиброгенным эффектом.
-
Определение уровня «мочевых биомаркеров» - ММП, ТИМП, ПАИ-I, является информативным неинвазивным тестом, отражающим выраженность протеинурического ремоделирования тубуло-интерстициальной ткани почек, и может применяться для оценки прогноза течения и выбора тактики лечения ХГН.
Объем и структура диссертации
