Введение к работе
Актуальность работы. Вопросы диагностики нефрогенной арте-альной гипертензии, выбора тактики ее лечения, прогноза результатов оперативного лечения продолжают оставаться в последние годы предметом исследований и дискуссий.
В центре этих исследований и дискуссий лежат проблемы доказательства связи гипертензии с наличием заболевания почек или почечных сосудов, проблемы выработки наименее инвазивных методик, доказывающих или отвергающих эту связь, а*также проблемы выработки прогностических гостов эффективности оперативного лечения.
Наряду с традиционными методами диагностики нефрогенной гипертензии (анамнестические факторы, аускультация, рентгенологические методы исследования) все большее значение в последние годы приобретают методы диагностики, ставящие своей целью доказать непосредственную связь гипертензии с заболеванием почек или почочпых сосудов,
В ряду этих методов определение активности ренина плазмы пориферической крови, разовая проба с каптоприлом (сочетаемая как о измерением АД, так и о определением активности ренина плазмы (АРП) до и после приема каптоприла), определение АРП крови из почечных вен и инфраренального отдела нижней полой вены. Последний метод в настоящее время считается наиболее достоверным а диагностике как вазоренальной, так я паренхиматозной фор*ы нефрогенной гипертензии (Покровский А.В., 1979, Yaughan E.D., 1985).
Одновременно в последние годы интенсивно разрабатываются альтернативные методы диагностики нефрогенной гипортеяэиа, в частности, радиоизотоплая ренография, совмещенная о приемом ингибитора антиотензинконвертирующего фермента - каптоприла. Изотопное исследование можно производить о применением как гломерулотрошпсс, так и тубулогрошшх пропаратов. Изменения ренографичес—-х показа-
телей, возникающие после приема каптоприла у больных вазореналь-ной формой нефрогенной гипергензии, патогномоничны и поэтому этот метод может использоваться для диагностики данной формы КефрогеННОЙ ГИПертеНЗИИ ( Sfeklanakie Q.H.,1987; Oeyskes 0.,1987).
Известно, что регуляция почкой системного АД происходит не только посредством ренин-ангиотензин-альдостероновой оиотемы. Не менее важной оистемой, участвующей 1в регуляции АД, является сиотема почечных простагландинов.
В почечной паренхиме синтезируются 4 простагландине (ДТ): >; ?2«Ь' *2 и гРм(5оксан А2» Синтез почечных простагландинов происходит, в основном, в мозговом слое (в интеротициальных клетках, в собирательных канальцах), к, в незначительной степени, -а корковом слое (в артериолах клубочков).
Простагландини, синтезированные в почке - ато гормоны внутрипочечной эндокринной регуляции, координирующие биологический ответ почки на различные физиологачеокие воздействия. Доказано '» , что содержание ПГ в венозной крови, оттекащзй от почки, соответствует уровню их внутрипочечного синтеза..
Физиологические воздействия проотагландинов на почку весьма разнообразны.
-
ПГЕ2 обладает оильным нагрнйуретическш действием. Выступая .антагонистом альдостерона, этот простагландин угнетает роабоорбщш натрия и воды в восходящей части петли Генле.
-
ПГЕз модулируют воздействие вазопрессина на почки.
-
ПГЕ^ и ^ облэДОяг прямым вазодяллтаторным эффектом.
-
ПГІ2 в громбоксан к^, синтезируемые в корковом вещество почки, являются медиаторами механизмов регуляции оокроцпи ренина клетками ИГА.
Таким образом, система почечных простаглакдиков по характеру своого воздействия на почку являагоя антагонистом регшн-ан-гиотонзин-альдоотороновой системи.
Изучение роботи отой системи имеет важное значение потому, что по интенсивности синтеза ПГ, как показали лсследоваїшя Х.М.Маркова, М.А.Пальцева, Л.А.Некрасовой, M.J.Dunn и других, можно судить о том, как далеко зашел патофизиологический процеоо в паренхиме почки, вызванный ее ишемией и" насколько обратимым он является.
Различные авторы, изучавшие уровни содержания ПГЕ^ л ПГР^ в плазме крови из почечных вен (а они отражают интенсивность синтеза почкой этих простагландннов) пришли к противоречащим друг другу результатам. Одни очлгают, что ишемия почечной паренхимы подавляет секрецию ПГЕ^, другие придерживаются противоположного мнения. Однако ил в одной работе эта проблема не рассматривается в связи о давноотыо заболевания и о точки зрения прогноза оперативного лечения. Не изучена также секреция почкой основных медиаторов секреции ренина - простациклина и громбоксака А2 у больных нефрогенной гипертензией.
Связь с планом нагчннх иооледований. Работа выполнена по плану НИР П МОЛШИ им. Н.И.Пирогова (номер государственной регистрации ОІ890082776), а также в соответствии о планом НИР проблемной комиссии 40.03. Научного Совета по уронвфрологии АМН СССР.
Цель и задачи. Целью нашей работы являлооь выявление диагностического и прогностического значения определения уровней секреции почечных ПГ для выбора тактики лечения больных нофро-гешюй артериальной гипортензиэй.
Аля достижения отой цеди нам было необходимо выделить из всей, группы больных с гипертензией и заболеваниями почек тех больных, у которых заболевание почек являлось причиной ги-пертензии (т.о. имелась нефрогенная артериальная гішартеїізия). Поэтому нами были поставлены сяадуюцие запачи:
-
Определить роль фармакоронографии с каптоприлом в диагностике нзфрогенного генеза артериальной гипертензии.
-
Анализируя результати определения АРИ крова аз почечных вен, установить или отвергнуть у больных нефрогеннцй гекоз артериальной гипертензии. Установить возможную роль опродолошія содержания альдостерона в крови из почечных вон для диагностики нефрогенной артериальной гипертензии.
-
Установить возможность взаимосвязи уровней секреции почками просгагландиноа с обратимостью патологического процесса в почке.
ЩУШИ КРЭДзнд.
-
Доказана возможность замены инвазивного метода диагностики вазоренальной гипертензии - забора крови из почечных вен для определения АРП на менее инвазивный метод - фармакоре-нографию с каптоприлом о применением глоыерулотропного препарата "Го-ДГПА.
-
Установлена зависимость уровней содержания альдостерона а крови из почечных вен у больных нефрогенной гипертензией от стороны поражения.
-
Изучена секреция почкой проогагландинов Eg» Fi»A. *2 я ТхА2 у больных нефрогенной артериальной гипертензией (как вазоренальной, гак и паренхиматозной) с различными сроками заболевания.
Практическая ценность работы.
-
Определено значение фармакореиографии о капгоприлом с применением гломерулотропного препарата ^Тс-ДТПА в диагностике ва зорена лыюй гипертенэии.
-
Определены показания к забору крови из почечных вен для определения содержания ПГЕ? и значение результатов этого исследования для выбора тактики лечения больных о" нефрогенной артериальной гипертензией.
OcRQfliffi? ДОЛРВДНДЯ,, внноодгаде на, за,щдту;
-
Положительная фармакоренографичоская проба о капгоприлом указывает на нефрогенный генез артериальной гнпертензпи. В этом случав на имеет смысла производить забор крови из почечных вен для определения АРП. Применять эту пробу следует только при подозрении на вазоренальную форму нефрогенной гипертензии.
-
У больных нефрогенной гипертензией (как вазоренальной, так и паренхиматозной), вызванной заболеванием левой почки,оо-доржаниэ альдоотерона в крови из левой почечной вены достоверно впив, чем из правой.
-
В случае, если со стороны заболевания содержание 111 выше, чем с контрлатеральной стороны, патологический процесс в почке обратим, показана оргапосохраняицая операция. В оотальных случаях надо орионтироваться на результаты определения АРП,других методов обследования, на возраст больного.
-
Уровни содержания простагландинов Р2<^; Igi ТхЛ^, а также уровни содержания почочных простагландинов в инфрарепаль-ном отделе никпей полой вены не имеют диагностического и прогностического значения для больных о нофрогенной артериальной гипортонзиой.
Внедрение в практику. Разработанные методы внедрены в клиническую практику в урологичесдоы отделении Городской клинической больницы її I им. Н.И.Пирогова, в городской клинической урологической больнице № 47 г. Москвы, на базе которых 'работает клиника урологии и оперативной нефрологии П МОЛШй им. Н.И.Пирогова и НИИ урологии Минздрава РСФСР.
Апробация работы. Диссертационная работа апробирована на совместной научно-практической конференции кафедры урологии и опо ративной нефрологии 2-го МОЛГМИ им. Н.И.Пирогова и НИИ урологии МЗ РСФСР (апрель 1991 г.).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 2 печатные работы.
Объем и структура таборы. Диссертация изложена на 118 страницах машинописного текста и состоит из введения; обзора литературы; глав, посвященных характеристике клинических наблюдений и методов оболедования больных, диагностическим возможностям фарыакореиографии о каптоприлом в дифференциальной диагностике нефрогенной гипертензии, анализу результатов определения АРП и уровня альдоогерона плазмы крови из почечных вэн, анализу результатов определения уровней содержания ПГ в плазме крови из почечных вен; заключения; выводов, практических рекомендаций и указа-толя литературы. Диссертация иллюстрирована 20 таблицами и 13 рисунками. Библиография включает 36 отечественных и 94 иностранных источника.
